De la etiología de la Ética a la identidad del Psicólogo
I
El rol social del psicólogo contempla una polisemia de significados y alteregos constituyentes a la construcción de su identidad. Investida por la sabiduría popular como por la sabiduría científica, dicha identidad transita cargada de sentidos, deviniendo del juego y resultado de fuerzas instituidas e instituyentes que tienden a establecer límites; a delinear el horizonte del accionar del psicólogo.
La vida que nos habita es un proceso de cambio, en la cual vamos cambiando de cuerpo, nuestra mirada sobre la vida, nuestro sistema de creencias; y en la conjunción de aquello que logramos deconstruir junto con lo nuevo, lo resignificamos y le vamos dando otros sentidos.
De la multiplicidad de lógicas de sentido que definen y van dando significados a la identidad del psicólogo, resulta una que es particular a todas, que sé territorializa y hace cartografía existencial entre los intersticios más íntimos de la persona, del psicólogo: la dimensión ética. Dimensión presente en la persona, en el encuentro, en la forma determinada de intervención diagnóstica. Pilar en la construcción del rol, en la conformación y confirmación de una identidad profesional al son de una identidad personal.
II
Para recurrir a los posibles orígenes del significado de la Ética, logramos precisar sus raíces en la cultura griega, donde la lengua castellana encuentra origen en el latín; lengua predominante de los griegos.
En esos tiempos, los griegos encontraban dos formas para referirse a las acciones humanas: una denominada Ëthos (con una e prolongada), el cual refería a una forma de ser o una rasgo de carácter. La otra forma se refería al Ethos (e breve), aludiendo a una posible costumbre o hábito de las personas de ese entonces. Esta última no tiene nada que ver con la Ética que conocemos hoy; referían a cuestiones más cotidianas y formas más autómatas de conducta. La que nos interesa a nosotros es la primera forma que alude a una reflexión de la persona. Inclusive la evolución del lenguaje sigue haciendo referencia a este término, el cual dicho significado se ha usado a lo largo del tiempo para hacer mención a una manera de actuar coherente, constante y permanente de la persona para llevar a cabo "lo correcto".
III
Hoy podemos encontrar dos formas de uso para la palabra Ética, una como adjetivo (usada con minúscula), la cual juzga la cualidad de determinadas acciones de las personas haciendo referencia al modo subjetivo que tiene una persona o grupo de abordar los valores morales. La otra forma alude a lo sustantivo (usada con mayúscula) y tiene que ver con una disciplina que tiene como objeto de estudio la fundamentación racional de lo que debe ser la responsabilidad del ser humano para alcanzar lo correcto.
Esta disciplina es la Ética o filosofía Moral, siendo la disciplina filosófica que reflexiona de manera sistemática y metódica sobre el sentido, validez y licitud de los actos personales y sociales a lo largo de la historia; utilizando para ello la elaboración racional.
En este sentido consideramos pertinente realizar una aclaración entre lo ético y lo moral ya que no hay un criterio unificado para distinguir entre ambos conceptos y muchas veces se usan indiscriminadamente. Para ello acudimos a una noción de J.L. Rebellato que entiende la Ética como "un proyecto, una apuesta" (1999; 7). Podemos consignar, de acuerdo a este autor, a la Moral como un conjunto de normas propuestas por los diversos grupos que conforman una sociedad, para llevar a cabo el proyecto de la Ética; lo que sería a nuestro entender la herramienta indispensable para establecer valores éticos. La Moral podría ser el elemento que le da el carácter de intencionalidad a la Ética; sería todo aquello que refiere a los valores asumidos y vividos por la gente, como dimensión subjetiva, propia de las instituciones que nos habitan y conforman la cultura que nos atraviesa. Apunta a lo que Rebellato entiende como un proceso dialógico entre las reglas acordadas y la virtud de la "Phronesis" de Aristóteles. Este concepto (mal traducido como prudencia) sería la capacidad de ver cómo actuar en las situaciones conflictivas concretas, un "actuar" que se va construyendo con el sujeto en tanto adquisición; una preparación que, teniendo margen de error se cuestiona constantemente sobre el propio accionar.
IV
En esta búsqueda de sentido sobre la comprensión de la Ética también encontramos que G. Deleuze realizando un estudio de la filosofía de Spinoza (Deleuze: 1984; 27) marca la diferencia entre Ética y Moral; aproxima la Moral a un sistema de juicio, juicio de Dios; la moral es la ley que tiene objetivo el obedecer, ley que determina la oposición bueno-malo, lo que hay que hacer sin entender un porque, es un mandato. La Ética refiere al conocimiento, a la comprensión de los modos de existencia bueno – malo, a lo que uno experimenta y vive como un modo de estar, de ser bueno o malo a lo que potencia el alma. Spinoza apunta a una ética que libere y potencie el alma, que nos haga dueños de nuestro destino.
Desde la posición de este autor, consideramos que una ética crítica y reflexiva es la que se debe tener al estar frente a un paciente, frente a una persona; una ética que potencie la libertad de sí, del paciente, y a su vez en el encuentro refuerce nuestro espíritu. Lejos debería estar el psicólogo, de la moral, de proponer en el encuentro valores históricos, instauradores de culpa tales como bien y mal, favoreciendo a la creación de hombres de pasiones tristes que odian a la vida sino que, debería ser propiciador de hombres libres, potentes y autores de sus propias decisiones, permitir abrir lugares de pensar a ese otro para que se redescubra en cada encuentro.
V
En tanto Omar França considera que la Ética sería la disciplina filosófica que se encarga de la fundamentación racional del comportamiento del ser humano; por tanto tiene como objeto valorar la objetividad de las acciones humanas a la luz de los valores morales. Intenta buscar criterios universales, evitando la "arbitrariedad de las relaciones humanas" (França: 2012; 3); en este sentido lo que impone la cultura en la sociedad es lo contrario al concepto de ética. Por tanto la Ética se ocupa de lo que es "bueno" o conveniente para la condición humana; independientemente de que sea acostumbrado o legislado mayoritariamente por una determinada sociedad.
"… No existe una ética profesional que pueda ser entendida como una ética exclusiva de una determinada profesión, es decir, teniendo valores, principios o normas éticas exclusivas de esa profesión. Todo lo contrario; hay que decir que lo que existe es una ética de la relación interhumana en general que reúne características particulares cuando esa relación se da en ámbitos determinados" (Franca: 2009; 11.
VI
En el recorrido bibliográfico sobre la sustancia de lo que hace a la Ética encontramos que el eje común a la temática al que se le otorga el valor máximo es la dignificación de la persona humana; y en los caminos éticos presentes en la interacción entre el profesional y la persona que consulta, este valor supremo puede concretizarse a través de los principios y normas éticas que posibilitan su articulación y desarrollo.
Estos principios básicos serían el respeto a la autonomía de la persona, el deber de la beneficencia y el deber de justicia. En tanto que las normas serían la confidencialidad, la veracidad y la fidelidad; resultando algunas normas de carácter fundamental (aquellas ineludibles en cualquier relación interpersonal) y otras de carácter particular (aquellas que solo tiene aplicación a ciertas circunstancias.
Los principios básicos mencionados nacen luego de la Segunda Guerra Mundial, frente a la necesidad de establecer una serie de pautas éticas para salvaguardar la vida y la dignidad de las personas. Fueron establecidos para quienes participaran en investigaciones científicas pero hasta cierto punto las mismas se han extrapolado a la práctica clínica.
El Código de Nuremberg (1946) redactado luego del juicio a los científicos Nazis; la Declaración de Helsinki (1964) realizada por la Asociación Médica Mundial y el Informe Belmont (1979) redactado por la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductual son los antecedentes más significativos al respecto.
Los principios éticos básicos son el fundamento para los diferentes códigos de ética profesionales. Actualmente se considera que el principio de no-maleficencia estaría integrado dentro del principio de beneficencia, aunque en la redacción original del Informe Belmont se plasma independientemente.
Principios de la Ética:
– Principio de no-maleficencia, significa no hacer daño intencionalmente.
– Principio de beneficencia (él deber de hacer el bien) quiere decir hacer el bien activamente. Implica que el profesional esencialmente debe hacer el bien por el hecho de tratar con una persona. Esto implica fomentar la dignidad humana, el desarrollo de conciencia y libertad para que esta persona pueda convivir confraternizando con sus pares.
– Principio de autonomía (darse a sí mismo la ley) hace referencia al derecho de las personas a tomar sus propias decisiones. Este principio si bien encuentra sus raíces en la cultura griega, la noción más contemporánea proviene del discurso kantiano y sugiere entender la capacidad que la persona tiene de gobernarse sin coerción externa. Esta aptitud encuentra las bases para el derecho a ser respetado en aquellas decisiones que la persona tome sobre sí sin perjudicar a terceros. La autonomía sería entonces la capacidad que la persona tiene de auto-determinarse.
– Principio de equidad (justicia interpersonal) se refiere a la equidad en la distribución de bienes y cargas sociales. Este principio concatena algunos tópicos de la justicia vista como igualdad; en tanto que, igualdad de oportunidades para el desarrollo de sus necesidades básicas como el respeto por todos los seres humanos.
Otro aspecto que cobra sentido, pasa por considerar la noción de paternalismo para ciertos casos de la práctica profesional. Dicha noción se la considera una actitud ética justificando obrar contra o sin el consentimiento del paciente, para maximizar el bien y evitar el perjuicio de dicho paciente o de algún tercero. La dificultad surgiría cuando dicha acción está justificada o no; estos casos serían para evitar la pérdida de libertad de la persona o cuando su capacidad de elegir autónomamente se ve limitada.
VII
En el año 1971, Van Rensselaer Potter, oncólogo estadounidense, introduce por primera vez el término bioética en la literatura científica con el título de su libro: Bioética, un puente al futuro, intentando unir los conceptos de ética y biología a través de la creación de puentes que permitan al hombre sobrevivir ante las amenazas (sobre todo ambientales) que implican el progreso técnico.
De acuerdo a lo que nos plantea R. Mendoza (2005) en su artículo Ética y Psicología: El surgimiento de la bioética constituye un cambio de paradigma en la relación profesional de la salud-paciente o cliente ya que, la misma pasa a ser menos vertical y más horizontal; retoma la idea de Suazo M. (2002), el cual plantea el pasaje del arte mudo al arte hablado en el sentido de que se reconoce el derecho del paciente a saber lo que tiene y a tomar las decisiones que crea más conveniente.
La bioética surge como una necesidad de humanizar los avances científicos y tecnológicos presentes en las ciencias de la salud, pero se ha extendido a todas las profesiones, y a nuestro entender no es sólo una disciplina sino, una forma de ver la vida y nuestra relación con los demás. Mendoza es un precursor de la idea de Gracia (1996) la cual ayuda a sintetizar nuevas preocupaciones provenientes de la bioética en la práctica de las ciencias de la salud mental. Propone dos principios más a considerar (aparte de las ya trabajadas anteriormente):
• De la no lesión a través de la negligencia, la ignorancia, la impericia o la ruptura de la confidencialidad.
• De la no discriminación, marginación o segregación de los pacientes, refiriéndose a la equidad en la distribución de los recursos escasos.
VIII
En lo que concierne a las normas Éticas en la práctica profesional, estas resultan imprescindibles para que se puedan poner en práctica los principios anteriormente mencionados.
a- Norma de confidencialidad- Históricamente esta norma comienza con el juramento hipocrático (Siglo V a. c.); a su vez la tradición católica le dio un puesto central a esta norma al defender el deber del sacerdote de guardar un secreto, aún ante riesgo de muerte; aunque vale destacar que en estos tiempos los códigos ya no afirman la confidencialidad como obligación ante cualquier circunstancia. En un sentido estricto la confidencialidad sería la protección de la comunicación entablada entre el profesional y el paciente. En un sentido amplio sería el derecho a controlar la información referente a uno mismo. Podrían existir dos situaciones en la cual esta norma entra en contradicción con el fin último de la Ética (la dignidad de la persona); puede ocurrir que el profesional puede verse obligado a liberar algo confidencial en contra de la voluntad de la persona (en el Código de Ética para Psicólogos en nuestro país lo avala el Art.18) o que, la misma persona sea quien pida la liberación de cierta información que está en manos del profesional. La confidencialidad derivaría del principio de respeto a la autonomía personal; por tanto en ocasiones el profesional no solo tiene el derecho de romper con el secreto sino que tiene el deber cuando hay riesgos probados de suicidio, homicidio, maltrato a niños, etc. En suma es una regla universal pero no absoluta.
b- Norma de veracidad- El deber ético de cumplir con la norma de veracidad no consiste en decir la verdad absoluta (ya que resulta inalcanzable) sino aquella que estamos en condiciones de afirmar en un determinado tiempo y lugar. La obligación de comunicar la verdad debe cumplirse cuando esta no entre en conflicto con el deber profesional de respetar los principios básicos que, en este caso serían el de autonomía y beneficencia.
c- Norma de fidelidad- Cuando el profesional y el paciente acuerdan una relación, se establece de mutuo acuerdo expectativas y una promesa implícita de cumplir este acuerdo. La norma de fidelidad siempre se la debe considerar subordinada al principio de beneficencia (no debe conspirar contra este), además de servir como posibilitador del principio de autonomía.
IX
Otra forma de expresión de la Ética es la deontología; este término proviene del griego deontos = deber y logía = saber. Refiere a los deberes del profesional e implica una perspectiva unidireccional, la de quien ejerce la profesión.
La misma no agota la cuestión de la ética profesional, se propone entonces que ésta incorpore por una parte el estudio y análisis del corpus normativo y por otra, la reflexión sobre la articulación y diferencias entre ese campo y la dimensión clínica de la práctica. Es decir, la "Ética profesional supone atender a la dimensión deontológica y su filiación a la normativa jurídica, en tanto encuadre normativo de la práctica, al tiempo que deberá considerar las exigencias a las que la dimensión del sujeto nos compromete". (Salomone, G. Domínguez, M. A. 2006)
Estos dos aspectos a su vez, constituyen lo propio de la responsabilidad profesional. Se nos presenta así un punto de gran complejidad en tanto estos dos campos (campo normativo y dimensión clínica) conllevan tramas conceptuales disímiles (noción de sujeto, noción de norma, noción de ley, noción de responsabilidad). Pero sobre todo deberíamos enfatizar el hecho de que, el sujeto sobre el cual trabaja el Derecho es uno y el sujeto que trabaja el campo Psi es otro, lo cual lleva a cada disciplina a pararse sobre diferentes posiciones frente al sujeto y sus situaciones. Claro está que este planteo se sostiene fundamentalmente en la disposición subjetiva a interpretar las normas para hacerle lugar a la dimensión del sujeto.
Los deberes y obligaciones profesionales, plasmados en los llamados códigos de ética, tienen como correlato la protección de los derechos de las personas. De allí su sustento en las leyes del Derecho positivo y su referencia última en los Derechos Humanos. En términos de los derechos protegidos, los códigos de ética profesional velan por el derecho a la privacidad, a la confidencialidad, la autodeterminación y la autonomía de las personas. Las diferentes normativas tomarán predominantemente algunos de ellos.
X
Además de nuestra necesidad de comprender, como interrogante constitutiva de nuestra identidad y cómo parte central de este trabajo, hacemos foco en la postura ética que nos concierne y nos implica en nuestro quehacer que se realiza a partir de quienes somos en un vínculo con otra persona.
Desde esta interrogante nos preguntamos si es un compromiso y un posicionamiento ético derivados de las normativas que forman parte de las técnicas y teorías presentes en nuestra formación y aprendizaje o, si es algo más amplio y complejo que nos involucra como sujetos inmersos en una sociedad, una cultura y una historia que nos determina en tanto sujetos comprometidos con los derechos al bien y la salud de todos los involucrados.
De la forma en que inferimos la Ética, la entendemos como una constante, una dimensión del proceso que conforma nuestra identidad. Como una motivación interna nos habita y nos determina en nuestra forma de vida jugando un papel capital en las decisiones de nuestras acciones. La construcción de un rol que se juego en dos planos al menos, uno referido a una trama comunicativa donde la ansiedad toma forma consciente en decisiones éticas, miradas, gestos, posturas, en fin, determinadas formas de estar siendo; el otro es la fuerza de la esencia intentando hacerse experiencia, desconocido, palpitado, un pulso latente que nos mueve y nos seduce a la acción.
Dicha acción conlleva la toma de decisiones y una evaluación constante de sí misma, evaluación que transversaliza diversas dimensiones de la práctica. Interrogarse sobre estas dimensiones (emocional, corporal, pensamiento, ético, entre otros) se vuelve necesario al momento de devenir frente a un otro en un doble juego de afectaciones. "…el análisis de las prácticas tiene una riqueza enorme, porque en éstas encontramos las situaciones dilemáticas, de choque, donde chocan valores y se producen conflictos, que requieren espacios de análisis para ser resueltos" (Rebellato: 1999; 7)
La construcción de reglas acordadas para la acción nos permite entender el carácter colectivo de los valores, aunque en definitiva la decisión se toma en un momento concreto y es el resultado de un diálogo interno. El análisis de la acción que remite a la dimensión ética, nos lleva necesariamente a la noción de proceso ya que se va construyendo a partir del establecimiento de normas impuestas por las relaciones de poder, normas que vamos introyectando a través de un interjuego dialógico entre lo personal y lo colectivo.
XI
Hablar de Ética permite enunciar no solo un aspecto normativo concreto, reglado por una comunidad, como es el caso del Código de Ética del Psicólogo, sino que anuncia su correlato a través de la intencionalidad de los valores; se entiende entonces por Intencionalidad de la Ética, al decir de Rebellato (1999) el proyecto de valores que orientan la vida. Y aquí nos preguntamos: ¿de qué manera se puede llevar adelante este proyecto?
A partir de esta interrogante, el deducir la diferencia entre Moral y Ética parecería ir dibujando un camino interrelacionado, teniendo en cuenta que etimológicamente es difícil marcar tal diferencia. Aún cuando el texto (A.M. Fernández, 1992; 148) que se produce en cada entrevista, en cada encuentro, en cada intervención diagnóstica, sea singular a cada instancia, a cada historia; lo que tendrán en común es el atravesamiento del código de ética.
Debe existir la propuesta de una profunda revisión de éste código, para entender que tan útil es el mismo. Se obliga a cumplir y hacer cumplir este código, pero ¿quién obliga y desde donde obliga?
XII
Los tratamientos psicológicos funcionan a puertas cerradas, entre paredes clínicas; se preservan como algo personal, propio del sujeto y terapeuta, donde dentro del consultorio no hay quien ampare al paciente de la decisión ética del psicólogo; no hay ley que pueda juzgar lo sucedido en la privacidad del consultorio. Dice Eva Giberti (2003) en el artículo Acoso sexual en el consultorio, publicado en el Diario Pagina12 de Argentina que, el Derecho penal al que se recurre en busca de justicia exige pruebas ante demandas de violencia en terapia que la Ética nunca podrá dar ya que, la ética se encarga de contenidos, mientras la ley exige normas y pruebas. El contenido, que incluye el acoso, la mala interpretación, la violencia, no puede ser juzgado si se mantiene en el plano íntimo del consultorio; por eso la necesidad, dice Giberti, que el contenido se ampare de alguna forma jurídicamente; para esto es necesario que este código adquiera otras lógicas. En primer lugar cuestionando las prácticas profesionales desde una formación en ética, que permita prevenir y controlar las transgresiones posibles a ejercer en el ámbito clínico, ya que la ética no se cumple desde un código sino desde valores, desde una formación y una moral personal.
En tal sentido consideramos la psicoterapia personal en nuestra formación como una variable superlativa; en ella el futuro psicólogo podría trabajar sus ansiedades puestas en las escenas temidas, en los impensados, en posibles proyecciones, etc. Haciendo referencia a este punto consideramos pertinente ejemplificar con el artículo de Freud "Los consejos al médico en la terapia psicoanalítica" (1912) que expone: "…Es licito exigirle al médico que se halla sometido a una purificación psicoanalítica y tomado conciencia de sus propios complejos que pudieron perturbarlo, cualquier represión no solucionada en el medico corresponde a un ¨ punto ciego ¨ en su percepción psicoanalítica…todo el que pretenda llevar a cabo un análisis en otros debe someterse antes a un análisis con un experto…y quien como analista haya desdeñado la precaución del análisis propio, no sólo se verá castigado por su incapacidad para aprender de sus enfermos mas allá de cierto límite sino que también correrá un riesgo más serio, que puede llegar a convertirse en un peligro para otros ¨.
¿Entonces, qué tanto nos sirve tener en mano un Código de Ética? ¿Qué artículo hace mención sobre la víctima en este Código de ética? ¿Dónde están inscripto en el código los derechos del paciente?
A través de este trabajo buscaremos que nos deje una huella, que la comprensión de la ética en el ámbito de la clínica la podamos tener presente de aquí en más para construir nuestra identidad, más que a considerarla como herramienta. Que forme parte de nosotros, de nuestro proyecto de vida.
XIII
Afirmar nuestras decisiones en las capacidades del sujeto autónomo del campo normativo, lejos de acercarnos a un posible accionar ético, puede llevarnos a excusar nuestro accionar degradante de la persona entre el delgado borde de la obediencia como decisión y la obediencia como elección.
Diremos que tanto en una como en la otra postura lo que intermedia es el acto de juzgar. Si en un caso particular se somete o no, bajo una regla universal, de lo que se trata entonces, es de la relación entre lo universal y lo particular, entre el caso y la regla y allí la decisión, el acto del practicante (o Psicólogo) que no puede ser automático ni puede universalizarse.
Según nuestra lectura clínica de la situación, cuando el problema se presenta, juzgar no implica aplicar una regla universal a un caso particular sino ver si la regla se aplica. La decisión, implica una elección que se hace sin garantías; una elección que implica responsabilidad.
Si la situación se funda a partir de un problema común, de allí que puedan situarse los nombres de los problemas éticos y que podamos clasificarlos y pensar la situación localizando el problema en términos de esencia, leyendo su especificidad. De allí también que puedan ser sistematizados tal como lo plantean G. Salomone y M. A. Domínguez (2006) como "aquellos que surgen en el seno mismo del campo deontológico y se refieren específicamente a la norma y la excepción a la norma; a los que son producto de la tensión entre el marco deontológico y las normas judiciales, y por último, los que resultan de la confrontación del campo deontológico-jurídico y la dimensión clínica". Es decir, juzgar no implica aplicar una regla universal a un caso particular sino ver si la regla se aplica cada vez; de allí el acto.
XIV
La preocupación por los dilemas éticos de la práctica del psicólogo es una tarea pendiente según Omar França. Este autor en 1996 publica la primera edición en el Uruguay de Ética para Psicólogos; en ella postula una introducción a la Psicoética con el fin de "intentar sistematizar los dilemas éticos que se presentan a la práctica del psicólogo y del psiquiatra, y la ilustración de cuáles deberían ser los parámetros de conducta adecuados para la resolución éticamente correcta de esos dilemas". (França: 2011; 1).
La innovación en el concepto proviene en considerar la Ética desde otra perspectiva, una postura que implica una díada, la relación psicólogo-persona; ya que este último también debe cumplir con ciertos deberes y derechos.
Reflexionar sobre la práctica clínica no parte unívocamente sobre las afectaciones comprometidas en la persona del profesional sino que necesita del análisis del vínculo. La posibilidad de generar una responsabilidad mutua en el encuentro, permite no solo las implicaciones del profesional sino también "las expectativas que las personas tienen derecho a exigir en la relación con el psicólogo" (França: 2012; 5).
Los lineamientos sobre esta díada no se limitan únicamente al encuentro clínico sino también a la inclusión de la sociedad como protagonista de una Psicoética aplicada. Un protagonismo en conjunto con los colegios profesionales para sistematizar un código de ética de forma consensuada con el fin de "clarificar los valores éticos que deben respetarse en los acuerdos que se hagan con las personas durante la relación psicológica". (França: 2012; 5)
La posibilidad del diálogo entre los sujetos implicados dentro de una concepción psicoética se asemeja a lo que Rebellato y Giménez (1997) plantean sobre la elaboración de procedimientos acordados. Los autores, en su libro Ética de la autonomía, contraponen la postura neutral e instantánea del hombre que postula el pensador contemporáneo Charles Taylor, quien niega el carácter sustantivo, presentando una categoría del "yo descomprometido", constituida a lo largo del proceso de la modernidad. "… Un yo neutral es un sujeto puntual que se abstrae de sus intereses constitutivos y de una identidad narrativa conformada a partir de valores y bienes." (Rebellato y Giménez: 1997; 23).
"Razonar en las cuestiones éticas es razonar con alguien. La ética es esencialmente dialógica. Nadie, por otra parte, adquiere por sí mismo los lenguajes necesarios para su auto-identificación; estos se introducen dentro del intercambio con los demás, con los otros significativos…" (Rebellato y Giménez: 1997; 25)
La intervención diagnóstica como posibilidad de acción
I
En principio abordaremos el concepto de intervención diagnóstica sobre la base de lo expuesto por Alicia Muniz (2002). Etimológicamente intervenir proviene del enlace de inter (entre) y de venire (venir). Como plantea la autora esto refiere a "venir entre", "venir dentro", como forma de entrometerse, participar, tomar parte, como algo activo, en constante movimiento, que se modifica; es una forma de problematizar la realidad y tratar de buscar respuestas para la transformación.
El venir-entre (intervenir) define un vínculo novedoso en el encuentro que pone acento sobre el hacer-con, actitud activa que se aleja de lo especular, para dar paso a la exploración y al despliegue de estrategias en un tiempo acotado.
Nos referimos a la intervención entendiéndola como la acción y efecto de intervenir que, estaría poniéndonos en el lugar de tomar parte de un asunto como mediador y la eventualidad de cómo interceder.
II
Cuando se habla de diagnóstico se hace referencia a un conocimiento que atraviesa la realidad, lo conocido, para luego cuestionar lo supuestamente visible. El diagnóstico en relación con lo anteriormente propuesto implica el conocer y reconocer, reubicar, separar, discernir y decidir; supone una búsqueda. Según Jorge Saurí (1988) existen momentos básicos en todo proceso diagnóstico: examen atento, comprobación de signos y aceptación de los mismos. Con ellos se llega a concluir, es decir, a establecer un diagnóstico.
Vulgarmente se cree que la palabra diagnostico implica rotular es decir, marcar con estereotipos, etiquetar, delimitar parámetros dentro de los cuales el sujeto debe "actuar", dar por acabado, no permitiendo la transformación, ni los matices; no hay una mirada más allá, profunda, como una mirada que no toma en cuenta los aspectos que hacen al sujeto un ser único. Esta concepción está sostenida por la antigua hegemonía médica siendo el diagnóstico psicológico un auxiliar de la misma, en donde el diagnóstico se asemejaba a un etiquetamiento, donde la persona se transforma en el paciente (un ser pasivo). Hoy en día se ha marcado una clara distinción con lo anteriormente dicho, considerándose a la persona como consultante, como un ser activo.
De acuerdo a los objetivos de esta modalidad de intervención, nos interesa avocarnos a la entrevista de recepción, la cual intenta dar lugar a la recepción y resolución de la consulta en una forma más inmediata (sin la demora de quedar en una lista de espera) y atendiendo a una resolución breve en casos que pueden ser considerados como situaciones de crisis. En ese caso, tomamos la noción de situación de crisis que plantea Fiorini (1996) que se entiende como un agolpamiento de fenómenos en el tiempo, en el que aparecen muchos observables y que contienen una noción de urgencia; apareciendo como necesidad de efectuar un cambio, que inicialmente aparece como imposible de realizar o visualizar, en una situación que no se puede abandonar.
III
La entrevista de recepción, la entendemos como una modalidad de intervención que consiste en la recepción y resolución de la consulta en un único encuentro. "La misma implica un encuentro entre dos o más personas, donde el objetivo sería que el psicólogo pudiera hacerse cargo de ayudar a esclarecer algo del orden de lo psicológico, que se presenta para el consultante y/o derivante a nivel de lo manifiesto como confuso o enredado". (Tortorella, A. 2005, 69)
Entrevista de recepción entendida como un proceso que se desarrolla en un tiempo acotado, utilizando diversas técnicas, privilegiando la escucha y lectura de los elementos clínicos. Las técnicas deberán abrir discursos en el sujeto que consulta, allí donde la persona no sabe lo que le pasa o bien donde las palabras no alcanzan para expresar el sufrimiento. Así el diagnóstico permite investigar más allá de lo que la persona nos pueda relatar conscientemente, acerca de sus conflictos, sus temores, sus fantasías y anhelos.
Al decir de Alicia Muniz (2002), el tiempo breve favorece el compromiso del paciente ya que, de antemano se le informa de la cantidad de encuentros y supone que al final de los mismos se le ofrecerán las conclusiones. A la vez, este permite un encuadre más flexible, permitiendo que en el transcurso del proceso se incluya a otros miembros de la familia; así como también favorece el alivio o mejoría de los síntomas, produciendo a través del encuentro el intercambio con el técnico, el sostén transferencial-contratransferencial.
Esta modalidad de intervención, tiene su origen y justificación en el marco de la tarea docente asistencial, del Quinto Ciclo de la Profundización de Diagnóstico Psicológico, realizada en ámbitos institucionales tales como las policlínicas de la IMM y la U.E.A. del Área de Diagnóstico. La finalidad de este tipo de intervención consiste en dar una respuesta rápida y aclaradora a la solicitud por parte del consultante, sin dilatarla en el tiempo, lo cual favorece la asistencia, la adhesión y el compromiso por parte de quien consulta.
La escucha clínica, y el sentido co-producido, en la exploración de la situación, o en nuestro diagnóstico de la situación, incluyendo las series comprometidas, darán paso a jerarquizar los elementos que daremos trascendencia para profundizar e indagar, para poder distinguir la influencia y urgencia de los datos que escuchamos y que son necesarios develar; conceptos claves que hacen a la intervención diagnóstica. En primer lugar debe haber un encuadre, es decir, establecer pautas de trabajo, no es estático. Como plantea F. Ulloa (1973) para trabajar de manera de producir una transformación mediante la entrevista en la situación clínica es necesario un encuadre. Debe existir una demanda o construirla, generar hipótesis y estrategias y esta intervención debe ser acotada en el tiempo, teniendo como objetivo provocar un cambio, una transformación.
Estos aspectos, a grueso modo, son los que van a caracterizar a la intervención diagnostica, diferenciándola de otras modalidades de abordaje.
IV
En este punto consideramos importante poder reflexionar sobre nuestro rol, en el sentido de nuestra formación ética profesional, ante una situación dilemática supuesta, para poder poner en práctica lo que según Castoriadis (1983; 11) es "elucidar": pensar lo que hacemos y saber lo que pensamos. Lo que implica una ética de la práctica: poder dar cuenta de lo que decimos y tomar la responsabilidad sabiendo cuáles pueden ser las implicaciones de nuestro decir.
El encuentro clínico…desafíos éticos
I
Lo ético atraviesa las distintas situaciones de intervención del psicólogo como trabajador de la salud. El clínico y el clinado (utilizando terminología de Ulloa), se encuentran (no importa el número de personas que estén en la situación clínica) enfrentados a una tarea. Una parte solicita un encuentro porque sufre, porque duda, porque necesita una orientación, siendo este derivado por una institución o asistiendo por iniciativa propia; por parte del psicólogo, imaginamos que se presta a la necesidad de escuchar e intentar comenzar a comprender al otro, como quien se posiciona ante un acertijo misterioso…el misterio del sufrimiento del otro.
Para comenzar a acercarnos a ese misterio contamos con múltiples instrumentos, entre ellos la entrevista, un tipo particular de escucha y de mirada y un manejo de la información.
Un parámetro ético ante la situación del encuentro clínico es "la no prescripción, no decidir por los demás, generar condiciones para que pueda decidir por sí mismo" (Rebellato y Giménez: 1997). Es decir volvemos a la figura del psicólogo con una tarea de generar condiciones para pensar, para co-pensar con el clinado (consultante). La tarea del clínico vista como posibilitadora de generar espacios de promoción de salud.
II
J. C. Volnovich (2012) nos dice en La ética como condición clínica que él analizando acude a terapia confiando en el saber de su terapeuta, confía en lo que tiene para decir, en que ese decir sostendrá la propia debilidad del analizando, ese saber nos cuidará, nos ayudará, nos liberará confiando así en que no hará mal uso de su poder.
¿Pero qué pasa cuando a la persona que se acude en pos de ayuda, aflige aún más de lo vulnerado de quien consulta? Cuando el psicólogo ejerce de forma incorrecta con su poder de saber y atenta contra el ser de la persona, vulnera la vulnerabilidad; esta impidiendo que la persona pueda redimirse de sus conflictos.
Si nos posicionamos desde lo dicho por Volnovich y reflexionamos sobre el caso que se cuenta en el texto freudiano Sobre el Psicoanálisis Silvestre (1910), donde Freud relata sobre el error técnico, más bien, sobre la violenta interpretación que uno de sus colegas realiza hacia una paciente en una consulta médica; donde no solo interpreta sin ningún registro o diagnóstico acerca de la mujer sino que, además comunica lo interpretado en ese mismo momento sin tomar en cuenta la sensibilidad, las afecciones, las emociones y los derechos que componen a esa mujer. Al respecto nos preguntamos; ¿Dónde está la ética? ¿Dónde está la idea de terapia como combate de resistencias, de verbalizar la interpretación cuando el paciente esté preparado para escuchar la misma? ¿Dónde está el cuidado? ¿Dónde está el derecho del paciente de descubrir sus aflicciones? ¿Quién protege al paciente de esto? Son riesgos que pueden quedar entre paredes, riesgos que pueden ser daños nunca develados, riesgos a los que un paciente se enfrenta ¿Quién protege a esos pacientes? ¿En que se amparan?
Podemos pensar en la responsabilidad, el compromiso y la ética que debe asumir la persona en su proceso de formación para el trabajo, en su rol como psicólogo. El saber del analista implica un lugar de poder; en tanto que ese encuentro corre con riesgos de que este sepa ejercerlo, cómo es el caso que expone Freud en Psicoanálisis silvestre. Bien sabemos que en todo encuentro se juega el poder, más no siempre la dominación; bien sabemos que el Psicólogo es poseedor de un saber que otorga un lugar de poder y el cual conlleva la responsabilidad de no ejercerlo fuera de fines terapéuticos, para no caer en la dominación y el abuso; el Psicólogo debe ejercer el poder hacer con el otro. La relación de dominación puede darse como un dominio de un uno, sobre un otro, una fuerza centralista y unipolar ejercida que bien se diferencia de una relación de poder que, en todos los sujetos juega, siendo motor de creación y producción multi-céntrica y cambiante entre sujetos.
Al decir de J.C. Volnovich es la "pasión por la alteridad" lo que debe motivar nuestra tarea, nuestra ética, nuestro compromiso y responsabilidad a la hora de a trabajar. (Volnovich, J. C. 2012, s.d.)
III
Desde las diferentes posiciones que hemos ido recorriendo y desde las inquietudes que nos hacen interrogar al respecto de nuestro posicionamiento ético en una situación dilemática particular de la clínica, nos planteamos como ejercicio una viñeta imaginada y producida por nosotros mismos, generando las condiciones, para el salto de la dimensión ética en nuestro proceso grupal, lo cual fue muy interesante.
Nuestra viñeta intenta reflejar un posible escenario, porque no una escena temida; como forma de proyección de nuestras ansiedades jugadas en la producción de un ejemplo que de cuenta de un posible dilema ético para el accionar del psicólogo en una entrevista de recepción.
Nos interesa restituir algo que ya hemos mencionado en nuestra justificación del tema, señalando que esta historia tuvo de base las vivencias de un integrante del grupo en una entrevista de recepción, como parte de su tránsito por las prácticas de Cuarto Ciclo en C.I.P.R.E.S. (Centro de Investigación en Psicoterapia y Rehabilitación Social).
Además trabajamos con información bibliográfica referidas a este tipo de encuentro clínico en el que se puede señalar a dos personas, cada uno con su rol particular, en el cual una demanda ayuda por su flagelo emocional; la otra dispuesta a intentar ayudar. Ambas asumiendo una responsabilidad, un compromiso ético.
Refiriéndonos a la persona que cumple el rol de psicólogo consideramos que cumplen un papel vital los procesos de subjetivación presentes en nuestra casa de estudios; Pierre Bourdieu lo describe al fenómeno como "objetivar el sujeto objetivante" (2000: 98) enmarcado en una formación impregnada de ideologías que en ella circulan, a través de las orientaciones y posicionamientos que nos van formando para comprender de determinada manera el rol del psicólogo, la ética y el sujeto que consulta; además del cómo y para qué de esos encuentros.
Puntualmente el abordaje sobre la entrevista de recepción movilizó en el grupo ansiedades respecto al momento de ese encuentro imaginado, donde con tan poco tiempo el psicólogo debe poder aclarar algo de lo psicológico, lograr una síntesis de lo que aparece confuso, orientar y derivar si el caso lo amerita.
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