Análisis Epidemiológico de la Tuberculosis Pulmonar en Internos

1. Resumen
3. Marco Teórico
4. Diseño metodológico
5. Resultados
6. Discusión
7. Conclusión
8. Bibliografía
9. Anexos

RESUMEN

La tuberculosis es común en muchas prisiones del mundo y el tratamiento suele ser inadecuado y basarse en mala información. Las prisiones forman un reservorio de tuberculosis, en especial la farmacorresistente. Esta enfermedad constituye un problema tanto dentro de las prisiones como en la comunidad en general, ya que las personas entran a las prisiones, salen de ellas y vuelven a entrar.

Por consiguiente, se necesita urgentemente establecer un control eficaz de la tuberculosis en las prisiones. Para que el control de la tuberculosis tenga éxito en un país es necesario controlar de manera eficaz la tuberculosis en las prisiones. La estrategia recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis (conocida por el nombre "registrado" de DOTS/TAES) depende de la detección y la curación de los enfermos tuberculosos, dando prioridad a los casos infecciosos.

Las características particulares de las prisiones y de los prisioneros requieren determinados métodos para la ejecución de la estrategia DOTS/TAES. Los servicios de salud penitenciarios deben poner en práctica la estrategia DOTS/TAES en estrecha colaboración con los programas nacionales de control de la tuberculosis.

INTRODUCCION

En los países donde existen datos es evidente que la prevalencia de la tuberculosis en las prisiones es mayor, a veces mucho mayor, que en la población general. Esto no es sorprendente. Muchos prisioneros vienen de los estratos más marginados desde el punto de vista social y económico de la población. En la prisión sufren mucho, emocional y físicamente.

A menudo, el hacinamiento facilita la propagación de la tuberculosis. Los servicios médicos generalmente son de menos calidad que los de la población general. Esto puede dar lugar al tratamiento deficiente de los enfermos tuberculosos.

Un buen tratamiento debe curar a la gran mayoría de los enfermos. El tratamiento deficiente puede mantener a los pacientes vivos pero también hace que sigan infectados. Y, lo que es peor aún, los pacientes que reciben un tratamiento deficiente en la prisión pueden transmitir bacilos multirresistentes a otros prisioneros y al personal.

Cuando son puestos en libertad, pueden infectar a sus familias y a la población en general. Con frecuencia no existe un mecanismo de coordinación para continuar el tratamiento que se inició en la prisión.

Por lo tanto, la tuberculosis en las prisiones constituye una amenaza importante para la salud pública, en particular en los países de alta prevalencia. A menudo hay un movimiento rápido de prisioneros en libertad bajo fianza. Es posible que hayan estado encarcelados durante el tiempo suficiente para contraer enfermedades, pero no lo suficientemente largo para recibir un tratamiento eficaz (aunque se disponga de un buen tratamiento). Muchos son puestos en libertad en ese momento y pueden infectar a otras personas.

Objetivo general

• Determinar números de casos positivos de tuberculosis pulmonar posprimaria en internos de la Penitenciaria nacional de Tacumbú.

Palabras claves.

• BAAR
• BCG
• DOTS/TAES
• VIH/SIDA

MARCO TEORICO

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, crónica, que tiene comienzo y predominio en los pulmones. Esta producida fundamentalmente por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), se contagia por contacto persona – persona casi siempre por inhalación de aerosoles infecciosos, en pocas ocasiones por ingestión y en forma excepcional por inoculación cutánea.

En Paraguay, la prevalencia es de 40/100.000 habitantes y al igual que en extensas zonas de América Latina, Asia y África sigue siendo el causante de un gran número de muertes; además, actualmente es una de las enfermedades asociadas al VIH – SIDA y constituye un problema de salud pública, inclusive en países desarrollados.

Se pierden de 3-4 meses de tiempo laboral como resultado de afecciones provocadas por la TBC, esto da lugar a un promedio de potenciales perdidos de un 20-30% de ingresos domésticos anuales. Para la familia de aquellos que mueren a causa de la enfermedad, la pérdida adicional se cuantifica cerca de 15 años de ingresos, debido a la muerte prematura del individuo.

Etiología

Se consideran agentes etiológicos de tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Bovis, Mycobacterium africanum y el Mycobacterium avium. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto de 1.4 × 0.3 × 0.6 μm, inmóvil, no esporulado cuyo desarrollo es optimo a los 35º – 37º C. su pared celular es rica en lípidos, lo que convierte a la superficie en hidrofobica y, por lo tanto, resistente a muchas desinfectantes y también a colorantes de laboratorio como los Gram o Giemsa. Esta característica es la que hace que una vez teñido sea capaz de resistir la decoloración con ácidos y alcohol, de ahí la denominación de BAAR (Bacilos Acido – Alcohol Resistentes).

Puesto que su pared celular es compleja, esta micobacteria crece con lentitud y se divide cada 18 – 20 horas, tiene una virulencia variable y muchos antigenos capaces de despertar una gran variedad de respuestas inmunológicas en el huésped.

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Tenemos dos estadios bien diferenciados:

Primoinfección:

Se denomina así a la primera exposición del organismo a los bacilos de la tuberculosis.

La fuente de infección más importante es por medio de las secreciones purulentas: esputo, de los individuos enfermos, a través de las gotitas de Pflügger que se eliminan al toser (principalmente), hablar, estornudar, etc.

Las gotas de secreción en el exterior pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo con uno a tres bacilos que son los vehículos de transmisión que se dispersan fácilmente al quedar en suspensión en el aire los que al ser inhalados debido a su tamaño tan pequeño pueden eludir las defensas mucociliares de los bronquios y llegar hasta los alvéolos pulmonares dando lugar a su multiplicación, constituyendo así el denominado Foco de Gohn. El sistema linfático drena los bacilos a los ganglios linfáticos hiliares.

El Foco de Gohn y la linfadenopatía hiliar conexa forman el complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a partir del complejo primario por conducto de la sangre a todo el cuerpo.

La respuesta inmunitaria se desarrolla aproximadamente 4 – 6 semanas después de la primoinfección. En la mayoría de los casos la respuesta inmunitaria detiene la multiplicación de los bacilos, existiendo siempre un margen de persistencia a la infección.

Existen factores que favorecen el paso de infección a enfermedad:

• Factores dependientes del bacilo (virulencia, etc.).
• Cantidad de bacilos, que puede deberse a la duración de exposición o a una dosis infectiva alta.
• Condiciones del huésped:

1. Edad.
2. Factores genéticos.
3. Desnutrición proteica.
4. Alcoholismo.
5. SIDA.
6. Asociación con otras enfermedades: Silicosis, DM, neoplasias, etc.
7. Tratamiento inmunosupresor: antitumorales, glucocorticoides, etc.

Formas clínicas.

Una vez establecida la primoinfección y habiéndose constituido el complejo primario (Complejo de Gohn), casi en el 90% de los casos no existe ninguna enfermedad clínica, peor la prueba cutánea de la tuberculina es positiva.

Algunas personas desarrollan reacciones de hipersensibilidad, manifestando febrículas, anorexia, adelgazamiento, irritabilidad, eritema nudoso. Puede haber complicaciones pulmonares y pleurales, como, neumonía tuberculosa, colapso lobular (compresión bronquial), derrame pleural, entre otras.

A veces ocurre afección diseminada, por ejemplo, linfadenopatía, meningitis, pericarditis, tuberculosis miliar.

Tuberculosis posprimaria.

También llamada secundaria o broncógena, es la forma con mayor prevalencia de la enfermedad. Puede ocurrir ya sea por reactivación o reinfección. La reactivación se desarrolla a partir de una lesión antigua, en la cual los bacilos se encontraban en estado de latencia, los cuales luego de su exposición a un factor desencadenante empiezan a multiplicarse, este podría ser una inmunodepresión del organismo humano a causa de otra enfermedad, por ejemplo: VIH – SIDA.

En el cuadro clínico se suelen combinar manifestaciones sistémicas y respiratorias. Las manifestaciones sistémicas son las primeras en aparecer y consisten en: astenia, anorexia, decaimiento, fatiga fácil, y se le agregan los síntomas mas significativos como la fiebre de predominio vespertino, tos y expectoración, hemoptisis, disnea.

La tuberculosis posprimaria afecta generalmente a los pulmones pero puede infectar cualquier parte del cuerpo.

Los rasgos característicos de la tuberculosis pulmonar posprimaria son los siguientes: destrucción extensa de los pulmones con cavitación; frotis de esputo positivo; afección del lóbulo superior; frecuente ausencia de linfadenopatía intratorácica. Las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar son las siguientes: derrame pleural, linfadenopatía (generalmente cervical), afección vertebral, de otros huesos y articulaciones, del sistema nervioso central (meningitis, tuberculoma cerebral), pericarditis (por derrame/constrictiva), tubo digestivo (ileocecal, peritoneal). Las formas menos comunes de tuberculosis extrapulmonar son las siguientes: empiema, afección del aparato genital masculino (epididimitis, orquitis) y femenino (tuboovárica, endometrial), de riñón, glándulas suprarrenales, piel.

Diagnóstico

El diagnostico se basa fundamentalmente en tres pilares:

• La bacteriología,
• La radiología, y
• Reacción de la tuberculina.

Los criterios de diagnóstico son:

• Signos y síntomas clínicos compatibles con tuberculosis.
• Historia de contacto interpersonal con un caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo.
• Prueba de la tuberculina positiva, en especial en los menores de 5 años, no vacunados con BCG.
• Radiografía de tórax anormal, que muestra linfoadenopatía mediastinal y/o hiliar u otras lesiones compatibles con tuberculosis.
• En los niños la tuberculosis es frecuentemente paucibacilar y la baciloscopía, negativa.

Tuberculosis de tipo adulto

Bacteriología

Para esta parte se requiere de una muestra de expectoración, el esputo. Una buena muestra es la que proviene del árbol bronquial, previo enjuague de la boca con agua y después de un esfuerzo de tos. Se considera una buena muestra aquella que contiene una cantidad de leucocitos mayor a 25 por campo y células epiteliales menores a 10 por campo.

Se requieren de tres muestras, la primera en el momento de la consulta, la siguiente será recolectada por el paciente al despertar por la mañana y en ayunas, y la tercera al entregar la segunda muestra.

Baciloscopía.

El examen directo o frotis para visualización de micobacterias se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen.

Informe de resultados de la baciloscopía:

• (-) no se encuentran BAAR en 100 campos microscópicos observados.
• (+) menos de 1 BAAR por campo en promedio, en 100 campos microscópicos observados.
• (++) de 1 a 100 BAAR por campo en promedio, en 50 campos microscópicos observados.
• (+++) mas de 10 BAAR por campo en promedio, en 20 campos microscópicos observados.

Cultivo.

Existen dos técnicas: una utiliza medios de cultivo sólidos, como el de Löwenstein-Jensen, que es el mas utilizado y otro que emplea medios líquidos (7H12 de Middlebrook) en frascos cerrados que incorporan generalmente un acido graso como el acido palmítico, marcado con carbono radioactivo.

El crecimiento de la micobacteria se comprueba al detectar la aparición de CO2 radioactivo (sistema BACTEC), este último sistema emplea un tiempo inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en comparación con el medio de Löwenstein-Jensen.

Radiografía.

La radiografía de tórax es un método más caro, menos accesible y mucho menos específico que la bacteriología. No obstante esta indicada en las siguientes situaciones:

• Sintomáticos respiratorios con baciloscopía negativa persistente luego de dos seriados para BAAR.
• Para el diagnostico de tuberculosis infantil.
• Contactos adultos jóvenes con síntomas respiratorios.

Reacción de la tuberculina.

En general tiene valor limitado, a excepción de los casos pediátricos donde puede ayudar al diagnóstico. La tuberculina utilizada en Paraguay para el efecto, es el PPD (derivado proteínico purificado), Rt 23 con Tween 80 y se aplica por vía intradérmica, con una dosis de 0.1 ml. Equivalente a 2 UT (unidades internacionales), en el borde externo del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el medio.

La lectura se realiza a las 72 horas, luego de su aplicación, con una regla milimetrada y el resultado se informa en milímetros.

En personas no infectadas por VIH se interpretan:

• 0 – 9 mm. = negativo
• 10 mm. Y mas = positivo

En personas infectadas con el VIH se interpretan:

• 0 – 4 mm. = negativo
• 5 mm. Y mas = positivo

La indicación principal de esta prueba, como método auxiliar de diagnóstico la constituyen.

1. Niños menores de 5 años sin BCG.
2. Contactos de casos pulmonares con baciloscopía positiva puede corresponder probablemente a una infección tuberculosa reciente y a un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad.

Diagnóstico de la tuberculosis asociada a VIH.

El diagnóstico puede ser difícil, ya que en estos pacientes, la tuberculosis con baciloscopía negativa de esputo es mas frecuente, volviéndose inespecífica y atípica, con aparición de las formas extrapulmonares y diseminadas, disminución de la intensidad de la reacción a la prueba de la tuberculina e imágenes radiológicas no características de tuberculosis.

Tratamiento.

Una vez diagnosticada la enfermedad, los pacientes deben ser tratados utilizando para ello la estrategia recomendada por la OPS/OMS y que se conoce por las siglas DOTS o TAES en español que significa: "Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado".

Los regimenes de tratamiento recomendados se dividen en dos fases, la inicial, intensiva o de ataque, y la de continuación o mantenimiento.

Los siguientes son datos tomados del "Manual de Normas Técnicas" del Programa nacional de la Tuberculosis de Paraguay.

CATEGORIA I: 2 HRZE / 4 HR

Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva y formas graves de tuberculosis.

CATEGORIA II: 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE

Recaída, fracaso terapéutico y abandonos que reingresan con baciloscopía positiva.

CATEGORIA III: 2 HRZ / 4 RH

Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y formas no graves de tuberculosis.

Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH

En pacientes con VIH debe priorizarse la aplicación de un tratamiento totalmente supervisado durante la fase inicial del mismo, en especial a aquellos de la categoría I y II, evitando la utilización de estreptomicina. En la categoría I, la fase de continuación debe prolongarse por seis meses.

Tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo

Las embarazadas recibirán los mismos medicamentos utilizados en las categorías de tratamiento mencionados, con excepción de la estreptomicina, por el riesgo de lesionar el nervio auditivo del feto. A su vez el lactante será sometido a una quimioprofilaxis con isoniacida y vacuna BCG.

Toxicidad de las drogas antituberculosas

Estos medicamentos en general son bien tolerados, aunque a veces producen efectos secundarios indeseables, hecho que es mas frecuente cunado la dosis es elevada, como sucede con los tratamientos intermitentes que se administran dos veces por semana y mas aun en los administrados una vez por semana, así como cuando esta asociada a otras patologías como insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

En cuanto al tiempo de presentación aparecen en el primer trimestre de tratamiento, las reacciones leves son transitorias y desaparecen espontáneamente o con tratamiento asintomático y son las que se citan a continuación: con la Isoniacida, cefalea e insomnio; con la Estreptomicina, parestesias peri bucales o de toda la cara; con la Pirazinamida, artralgias y síndrome gotoso; Rifampicina da un síndrome gripal intermitente y en general todas dan trastornos digestivos: nauseas, vómitos, pirosis, acidez. Las reacciones graves son: con la Isoniacida, neuropatía periférica, crisis epilépticas, psicosis toxica; con la Estreptomicina, anemia, granulocitopenia, agranulocitosis, HRZ dan juntas hepatitis medicamentosa, el Etambutol de trastornos de la visión de los colores, neuritis óptica retrobulbar, RS dan insuficiencia renal por nefrotoxicidad.

Tuberculosis Multirresistente.

Los bacilos multirresistentes son resistentes por lo menos a dos de las principales drogas antibacilares: la Isoniacida y la Rifampicina, además también se habla de resistencia primaria cuando se da en pacientes que no han recibido tratamiento previo con drogas antituberculosas y resistencia secundaria o adquirida a aquella que se observa en pacientes que ya han recibido un tratamiento previo, de mas de un mes de duración.

En relación a las causas probables de resistencia se citan:

1. Profesionales: en el que el tratamiento no es adecuado o no se controla.
2. Del Paciente: incumplimiento del tratamiento.
3. Del Bacilo: variable, depende del grado de virulencia.
4. De las Drogas: provisión irregular de las drogas.

Se recomienda el reemplazo por Quinolonas, así como también por Aminoglucosidos, la Isoniacida no se suspende.

Control y Prevención

Control de contactos.

Para todos los contactos de caso de tuberculosis con baciloscopía positiva se recomienda realizar los siguientes estudios:

1. Examen directo de esputo para BAAR seriado a todo sintomático respiratorio, es decir a toda persona mayor de 15 años que presente tos con expectoración de 15 días o más.
2. Prueba de tuberculina, indicada en todos los contactos menores de 5 años.

Quimioprofilaxis.

La quimioprofilaxis consiste en la administración de medicación específica en individuos sin signos ni síntomas de la enfermedad. Para este fin se requiere de un medicamento bactericida, seguro y fácil de tomar. Estas condiciones solo las cumple la Isoniacida que además tiene un bajo costo.

Vacunación.

La vacuna BCG es una suspensión de Mycobacterium bovis vivos y atenuados, llamados bacilos de Calmette y Guerín, que conservan su capacidad inmunogénica. Protege fundamentalmente contra las formas graves de la tuberculosis como la meníngea, la tuberculosis miliar, la tuberculosis osteoarticular (Mal de Pott), etc.

Salvo casos especiales se recomienda la vacunación directa con vacuna liofilizada, por vía intradérmica y dosis de 0.1 ml., en la región deltoidea baja del brazo derecho, en la franja etárea de 0 a 4 años de edad con prioridad a los recién nacidos.

METODOLOGÍA

• Diseño general del trabajo

Es un estudio observacional descriptivo.

• Sujetos en estudio

• Población enfocada: internos de la Penitenciaria de Tacumbú mayores de 18 años.
• Población accesible: internos mayores de 18 años que se hallan recluidos en la Penitenciaria de Tacumbú, en el periodo comprendido entre Junio – Septiembre del 2005.
• Criterios de inclusión: internos del sexo masculino mayores de 18 años que presentan tos y expectoración por más de 15 días.
• Criterios de exclusión: internos que no cumplan con los requisitos antes citados.
• Muestreo: no probabilístico.
• Reclutamiento: por conveniencia.

MEDICIONES

• Las mediciones serán hechas en individuos con sintomatología sospechosa. Se buscara la presencia de Mycobacterium tuberculosis como etiología del cuadro. Se trabaja por tanto con variables categóricas dicotomicas.
• Variables: se tendrá en cuenta la edad, sexo, antecedentes patológicos (diabetes, VIH, otros), baciloscopía (número de esputo obtenido de cada paciente), síntomas (tos, expectoración, perdida de peso).
• Instrumentos:
• • Se realizara la selección de los individuos por medio de la historia clínica de los mismos.
  • Se buscara la presencia del Mycobacterium tuberculosis en esputo por medio de la baciloscopía.

RESULTADOS

Se han notificado un total de 422 internos con sintomatología sospechosa de tos y expectoración de 15 días o mas, en el periodo comprendido entre mayo y agosto del 2005, que representan el 13% de la población total de internos (3330) (Tabla Nº 1). Se constato que en el mes de mayo hubo 68 pacientes con sintomatología respiratoria, el mes de junio se registro el mayor numero de pacientes con sintomatología respiratoria en numero de 177, en el mes de julio 135 pacientes, y en el mes de agosto a 42 con los síntomas ya descriptos (Grafico Nº 2), esto podría atribuirse a diversos factores la falta de atención y predisposición de las autoridades sanitarias del lugar hacia los internos, la falta de recursos y trabas burocráticas para el estudio de los mismos o al desconocimiento y apatía de los internos sobre su enfermedad, entre otros.

De los 422 casos estudiados existen 62 pacientes tratados que figuran en el registro del informe mensual de casos nuevos y retratados de TBC que representa el 14,7 % del total de casos sospechosos y el 2 % de la población total de internos, de estos 62 pacientes 53 de ellos presentan baciloscopía positiva (85,5 %), 2 presentan baciloscopía negativa con diagnostico de TBC extrapulmonar específicamente la forma ganglionar (3,2 %), y el resto (7 pacientes) no presentan baciloscopía en este periodo pero son tratados por ser internos que poseen un alto riesgo de contraer la enfermedad debido al hacinamiento de las celdas en las que conviven (Grafico Nº 8).

De los casos de TBC en su forma pulmonar ningún paciente presenta enfermedades asociadas, sin embargo en la forma extrapulmonar 1 de ellos presenta VIH/SIDA asociada a la enfermedad. Esto es llamativo porque no se a realizado ningún estudio de esta patología a los internos de la penitenciaria y también llama la atención la mayor proporción de personas jóvenes entre 20 y 30 años de edad con baciloscopía positiva que alcanzan un numero de 47 pacientes que representan el 75,8 % de la población tratada y el 88,7 % de la población con baciloscopía positiva. Solamente se ha encontrado un menor de 20 años que presentaba baciloscopía positiva, los mayores de 30 años con el estudio de esputo positivo son en número de 5 pacientes (9,4 % de los casos positivos y 8% de los pacientes tratados) (Grafico Nº 7).

Los pacientes que presentan recaída o reentrada de TBC representan un 27,5 % de los casos positivos lo que equivale a 17 pacientes tratados con la categoría II (2RHZES / 1RHZE / 3RHE), no completando todavía ningún paciente su tratamiento, los pacientes nuevos que son tratados con la categoría I (2RHZE / 4RH) a partir del año 2005 representan el 72,5 %, lo que equivale a 45 pacientes, y solamente 3 pacientes tratados con esta categoría completaron en forma satisfactoria su tratamiento lo que equivale al 13,3 % de este grupo.

Se ha podido constatar que solo 13 internos de los 422 sometidos al estudio presentan tres muestras de esputo (3 %), 46 internos presentan dos muestras (11 %), y 394 internos tienen una sola muestra (86 %) (Grafico Nº 3 y Nº 4) y esto podría ser por la falta de conocimiento de los pacientes sobre los estudios y la forma de llevarlos a cabo. Entonces el margen de error diagnostico es amplio al no poseer con las tres muestras requeridas para estudiar los casos que en la 1ª y 2ª muestra dieron BAAR negativo.

La principal forma de adquisición de la patología fue la de transmisión directa debido al hacinamiento y la falta de aislamiento de los pacientes con diagnostico de tuberculosis positiva, por falta de lugar.

Los resultados del examen bacteriológico microscópico directo muestra que, existen 18 pacientes con diagnostico (+), 18 con (++) y 17 con (+++), 2 pacientes presentan baciloscopía negativa con TBC extrapulmonar (Grafico Nº 5).

El porcentaje de pacientes que poseen BCG positiva es del 63%, y los que también son BAAR positivos forman el 35% de la población enfocada, siendo tan solo el 27% los que no cuentan con la vacuna (Grafico Nº 6).

De los 63 pacientes con diagnostico de tuberculosis positivo solamente 29 poseen un esquema de tratamiento, 3 han completado el tratamiento y 3 han sido trasladados al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente "Prof. Dr. Juan Max Boettner".

Se ha concebido la libertad a 3 de los internos con diagnostico de tuberculosis. Cabe señalar que los pacientes cuentan con una ficha para registrar sus datos personales y su domicilio para poder realizar el seguimiento establecido por Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.

DISCUSIÓN

La mayoría de las personas que ingresan a la prisión provienen de un ambiente socio-económico desfavorecido por lo tanto entran a los pabellones más desprotegidos donde la humedad, el hacinamiento, la falta de higiene es una constante, por consiguiente estas personas ya corren un alto riesgo de infección por el bacilo de Koch puesto que los servicios de salud de la prisión a menudo no logran ejecutar un control eficaz de la tuberculosis ni garantizar su curación, los prisioneros corren un alto riesgo de salir de la prisión con tuberculosis o contagiar a los visitantes. Dado que el tratamiento es deficiente, con frecuencia la tuberculosis no solo es común, sino también farmacorresistente.

La fuente de infección es el prisionero que tiene tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva, incluidos los casos recientemente diagnosticados y crónicos, a menudo farmacorresistentes. Los siguientes factores hacen aumentar el número de prisioneros expuestos a la infección:

• la búsqueda de casos tardía debido a retrasos en el diagnóstico (descuido de los problemas de salud de los prisioneros, deficientes servicios de salud en la prisión, establecimientos de baciloscopía de esputo inadecuados).
• los servicios médicos de prisiones preventivas o de centros de detención no remiten a los casos presuntos de tuberculosis para el diagnóstico o la instauración del tratamiento (debido a la renuencia a comenzar el tratamiento de una enfermedad crónica cuando los prisioneros bien pueden ser liberados).
• la transferencia de prisioneros con tuberculosis infecciosa entre una prisión y otra y dentro de las prisiones el hacinamiento (poco espacio por persona y reclusión prolongada en las celdas).
• No hay un estudio de todos los internos con patologías asociadas a la TBC, por ejemplo VIH/SIDA, dentro de la prisión y esto se asocia y predispone a elevar el número de casos de TBC
• No separar los casos infecciosos de otros prisioneros el tratamiento deficiente que hace que no se curen los pacientes y la infectividad prolongada.

La mayor exposición a una dosis infectiva de bacilos puede ser producto de lo siguiente:

• ventilación inadecuada (incluso donde hay ventanas, los prisioneros pueden dejarlas cerradas o bloqueadas para conservar calor cuando tienen frío)
• los prisioneros con tuberculosis pulmonar infecciosa no se cubren la boca cuando tosen o cuando usan recipientes de esputo.

Las condiciones de la prisión, por ejemplo, nutrición deficiente, pueden facilitar la reactivación de la infección latente y la progresión a la enfermedad. Los prisioneros pueden correr alto riesgo de malnutrición, debido a un régimen alimentario deficiente preexistente y a un régimen alimentario deficiente en calorías o de calidad deficiente en la prisión.

A veces el régimen alimentario de la prisión es adecuado, pero en ocasiones algunos prisioneros hacen trueque con los alimentos o los pierden ya sea en apuestas o de otra forma. Es posible que algunos prisioneros les quiten los alimentos a otros prisioneros vulnerables.

La transmisión de la tuberculosis puede ser un problema especial entre los prisioneros no sentenciados (los que esperan la acusación, el juicio o la sentencia), que pueden ser liberados por los tribunales en cualquier momento. Los establecimientos de prisión preventiva y los centros de detención son a menudo deficientes y los servicios de atención de salud son limitados o no existen. El hacinamiento es común. Los retrasos en el proceso judicial suelen hacer que la estadía, que debería ser corta, se prolongue. Cuando se dispone de servicios de atención de salud, es posible que los proveedores no estén dispuestos a iniciar una búsqueda de casos de tuberculosis y el tratamiento.

Una de las limitaciones con las que nos encontramos al realizar este trabajo fue la de no poseer acceso a todos los pabellones, donde el hacinamiento y la falta de higiene prevalecían, debido a la falta de seguridad en los mismos, y a la falta de interés de por los internos a someterse al estudio debido al desconocimiento sobre el tema.

CONCLUSIONES

La epidemia de la tuberculosis en la Penitenciaria de Tacumbú es de prevalencia alta, con predominio de edad entre los 20 y 30 años lo que nos parece muy llamativo, de mayor incidencia en los pabellones que poseen un alto número de internos hacinados, y con moderada incidencia en aquellos que se encuentran en celdas con ventilación adecuada y un menor número de internos.

Debido a los datos obtenidos vemos la necesidad de un mejor control por parte de las autoridades sanitarias sobre los internos debido a que la penitenciaría posee una población dinámica.

BIBLIOGRAFIA

1. Diagnóstico Microbiológico: Koneman E., Allen S., Janda W., 5° edición. Buenos Aires – Argentina, 1997. Editorial Médica Panamericana.

2. Edwald G., Mc kenzie C., Manual de terapéutica médica 9° edición. Barcelona-España, 1996. Masson – Little Brown

3. Farga V.: Tuberculosis. 2° edición. Santiago de Chile-Chile, 1993

4. Farreras Rozman: Medicina Interna 14° edición. Madrid-España, 2000, Harcourt.

5. Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9° edición. México 1996. Mc Graw Hill Interamericana.

6. Harrison: Principio de Medicina Interna, 14° edición. México 1998. Mc Graw Hill Interamericana.

7. Manual de Normas Técnicas Del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Asunción-Paraguay. 2001

8. Murray P., Kobayashi G., Pfaller M., Rorenthal K., Microbiología Médica, 2° edición. Madrid-España, 2001. Harcowet.

9. Robbinns: patología estructural y Funcional, 6° edición. México, 2001. Mc Graw Hill Interamericana.

10. Rodés J., Guardia J.: Medicina Interna. Barcelona-España, 1998. Masson SA

11. Velazquez: Farmacología 16° edición. Madrid-España, 1993. Mc Graw Hill Interamericana

ANEXOS

AGRADECIMIENTOS " A las estudiantes universitarias de la F.C.M – U.N.A. Adriana Acosta y Gabriela Candia por su ayuda en la realización del protocolo de investigación. " Al Dr. Juan Carlos Jara R. jefe del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis por la ayuda prestada. " A la Cátedra de Fisiopatología de la F.C.M – U.N.A. por brindarnos la oportunidad de realizar este proyecto. " Al personal de enfermería de la Penitenciaria Nacional de Tacumbú y del Puesto de Salud San Alfonso.

Autor:

UGARRIZA N. nico_uga[arroba]yahoo.com

Estudiante Universitario de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Paraguay Asunción – Paraguay Septiembre – 2005