- Historia
- Restablecimiento de los programas de cooperación médica
- Nuevas lecciones de la China rural
- La curación de los más débil es la salud y el desarrollo
- Amity, la salud y el desarrollo
- Reducir la diferencia
- Problemas sanitarios en China
- Grave deterioro de la salud del pueblo chino
- ¿Por qué la estrategia de APS no avanzó más?
- Conclusiones
- Referencia bibliográfica
- Anexos
Según cuenta una vieja historia, un noble de la antigua China preguntó una vez a su médico, que pertenecía a una familia de sanadores, cuál de ellos era el mejor en el arte de curar.
El médico, cuya reputación era tal que su nombre llegó a convertirse en sinónimo de "ciencia médica" en China, respondió: "Mi hermano mayor puede ver el espíritu de la enfermedad y eliminarlo antes de que cobre forma, de manera que su reputación no alcanza más allá de la puerta de su casa.
"El segundo de mis hermanos cura la enfermedad cuando ya es extremadamente grave, así que su nombre es conocido más allá del vecindario.
"En cuanto a mí, perforo venas, receto pociones y hago masajes de piel, de manera que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de los nobles".
Hace miles de años un general chino llamado Sun Tzú escribió un libro que hoy conocemos con el nombre de "El arte de la guerra", en cuyo prólogo figura este relato del médico i. Es que medicina y guerra registran paralelos sorprendentes. La tesis central de la estrategia indirecta china consiste en que las mejores victorias no se logran a través de las batallas sino de evitar las mismas.
El relato es una muestra milenaria de los vínculos entre salud y estrategia e ilustra como la tesis de Sun Tzú también se aplica a la salud: los servicios que tienen más visibilidad y alcanzan mayor fama suelen no ser los más importantes. Durante los últimos cincuenta años y en especial con el advenimiento de la medicina hiperespecializada, los servicios del primer nivel de atención se han convertido en el patito feo de la medicina asistencial.
Testimonio de ello es que en la epidemia de reformas sanitarias que desde hace unos veinte años afecta al continente (tanto como al resto del mundo) son muy pocos los casos en donde se ha privilegiado la APS.
En atención médica hace más ruido un árbol al caer que todo un bosque que crece en silencio. De hecho, podemos postular que la mayoría de los denominados sistemas de salud no son tal cosa. No pasan más que de sistemas de cuidados de la enfermedad. Ni siquiera la versión americana de Health Maintenance Organizations resultaría adecuada ya que sus esfuerzos no se centran en mantener la salud sino combatir la enfermedad.
Desde aquel relato milenario hasta hoy hemos perdido mucho más tiempo librando batallas que ganando guerras.
Podría interpretarse que el informe Flexner no ha hecho más que ratificar, e incluso incorporar a la universidad, la noción de que la medicina exitosa no es la del hermano mayor del relato chino que evitaba el mal sino la del menor que simplemente lo trataba.
Alguna vez se afirmó que "pagar a un cirujano por cada intervención realizada sería como pagar a los militares por cada guerra declarada". Y sin embargo, este ha sido el rumbo que predominó en nuestros sistemas de salud occidentales durante los dos últimos siglos.
Las cosas comenzaron a cambiar solo de forma muy reciente. Con la apertura de China hacia occidente la Organización Mundial de la Salud envió una misión a aquel país liderada por Halfdan Mahler en 1973. En su informe la misión destacó un conjunto de aspectos del sistema de salud desarrollado en China que revertían toda la concepción estratégica desplegada por la medicina en occidente.
En China, país de gran extensión y altamente poblado, se observa un rápido crecimiento económico desde finales de los años 70.
Sin embargo, por lo que respecta a los ingresos, todavía existen diferencias entre las regiones oriental y occidental. La iglesia de China ha experimentado un extraordinario crecimiento en los últimos veinte años.
Por qué se ha producido ese crecimiento. Mis observaciones son las siguientes:
La relativa tranquilidad política da a la población china libertad suficiente como para atender a las preocupaciones espirituales. Antes, la insistencia en la lucha de clases no dejaba ni tiempo ni energías para ocuparse de la dimensión espiritual de la vida.
A finales de 1998, 42 millones de chinos siguen viviendo en el límite oficial de pobreza.
No cuentan ni con clínicas ni con médicos. Las mujeres y los niños no tienen acceso a los servicios de asistencia sanitaria ni de prevención básica de las enfermedades.
Sufren enfermedades derivadas de la pobreza, la cual no hace sino agravar su estado de salud.
Antes de la instauración de la República Popular China en 1949, la población de ese país acusaba un nivel sanitario de los más deficientes del mundo. La gran carga de morbilidad incidía en los resultados económicos del país. Desde la década de los cincuenta hasta la de los setenta, la situación sanitaria de la población china mejoró considerablemente. Gracias a un servicio sanitario eficaz la gran mayoría de la población contaba con asistencia médica así como con ayuda y consejo para la prevención de las enfermedades transmisibles.
Mejora de las condiciones de salud
La mejora de las condiciones sanitarias en China se debe a dos notables iniciativas. La primera fue el establecimiento en las zonas rurales del sistema de asistencia médica cooperativo, que cubrían las necesidades sanitarias de casi el 90 por ciento de las aldeas. Los servicios médicos cooperativos –financiados por el gobierno central y los gobiernos locales, por la colectividad rural local y por las unidades familiares– reembolsaban a los participantes la mayoría de los gastos y ofrecían consultas médicas y servicios preventivos gratuitos.
La segunda iniciativa fue la puesta en marcha por el Gobierno chino desde principios de la década de los cincuenta de una red de asistencia sanitaria de tres niveles en zonas rurales y urbanas. En las zonas rurales, los puestos de salud de aldea contaban con dos o tres médicos "descalzos" que dispensaban servicios sanitarios básicos a la población local y organizaban programas de asistencia preventiva. Los centros de salud de comuna constituían el nivel inferior donde había médicos cualificados. Su sección de asistencia preventiva organizaba actividades de promoción y prevención sanitaria, y su sección de curas ofrecía asistencia tanto hospitalaria como en ambulatorio.
A nivel de distrito, los hospitales generales y otros servicios de salud preventiva ofrecían no sólo diversos servicios de asistencia sanitaria a la población local sino que proporcionaban apoyo técnico a otros servicios sanitarios de niveles inferiores.
Este sistema aportó un mejoramiento espectacular del estado de salud a costos asequibles.
Repercusión de la reforma económica en la financiación y la organización de los servicios de salud
Desde que a principios de la década de los ochenta se puso en funcionamiento la reforma económica, los servicios sanitarios rurales han tenido dificultades para garantizar la asistencia sanitaria básica a la población.
Los servicios médicos cooperativos dejaron de funcionar en la mayoría de las zonas rurales debido al debilitamiento de las economías colectivas locales y a la falta de apoyo político a la hora de pasar China de una economía planificada a una economía de mercado. El porcentaje de población cubierto por cualquier tipo de seguro médico –de los cuales los servicios médicos cooperativos– se redujo extraordinariamente, pasando del 71 por ciento en 1981 al 21 por ciento en 1993. La participación del Gobierno y los gastos colectivos en salud han disminuido enormemente.
Cada vez son más las personas que tienen que pagar de su propio bolsillo la asistencia sanitaria, y los que no pueden pagarla no reciben la asistencia que necesitan.
Se ha estimulado a los servicios sanitarios a que hagan beneficios mediante el cobro a los usuarios. En los centros de salud chinos se ha vuelto una práctica corriente obtener beneficios por la venta de medicamentos. Las restricciones financieras han afectado también a los programas de asistencia preventiva, sobre todo en las regiones pobres. Por lo tanto, no sorprende que algunos indicadores sanitarios no hayan cambiado desde mediados de la década de los ochenta, según un reciente informe publicado por el Banco Mundial.
Medidas que se están llevando a cabo Al tomar conciencia de esos problemas, el Comité Central del Partido Comunista convocó, en noviembre de 1997, una conferencia nacional sobre desarrollo sanitario. Los participantes en la conferencia recomendaron que se consolidaran los servicios de salud en zona rural y que se restableciesen algunos de los planes de seguro médico cooperativos. El ministro de Salud Pública exhortó a los gobiernos locales y a las autoridades sanitarias a que pusiesen en marcha programas innovadores para la financiación y la prestación de los servicios de salud.
La reconstrucción de los puestos de salud de muchas zonas rurales es una estrategia indispensable para ofrecer atención primaria de salud a la población. Se han buscado diversas fuentes de financiación –en particular, préstamos del Banco Mundial, financiación de las colectividades rurales y contribuciones de las unidades familiares– para apoyar la construcción de puestos de salud, suministrar el equipo médico necesario y atraer a personal cualificado. Las autoridades gubernamentales y sanitarias de alto nivel han asignado fondos especiales para ayudar de una u otra forma a mantener los puestos de salud rurales.
La consolidación de los centros de salud de comuna, sobre todo en las zonas rurales pobres, es otra de las medidas que se están llevando a cabo para garantizar que la población pueda tener acceso a una asistencia sanitaria básica de calidad aceptable. En las zonas más ricas, se ha pedido a los gobiernos locales que apoyen el desarrollo de sus propios centros de salud. Para mantener los centros de salud de las regiones pobres se han solicitado fondos al gobierno central y a las agencias de financiación internacionales.
2.- RESTABLECIMIENTO DE LOS PROGRAMAS DE COOPERACIÓN MÉDICA.-
Las dos medidas mencionadas anteriormente son importantes y necesarias, aunque insuficientes por sí solas para mejorar el acceso de la población rural a la asistencia sanitaria básica. El restablecimiento de los sistemas de asistencia médica cooperativa es una forma eficaz de facilitar el acceso a la asistencia sanitaria. Desde principios de la década de los noventa muchos gobiernos locales han realizado progresos, aunque son todavía insuficientes. Lo importante es saber cómo movilizar las fuentes potenciales de financiación para ayudar a esos planes cooperativos. En algunas regiones, los líderes políticos locales han restablecido con éxito la asistencia médica cooperativa y han movilizado a la gente para que participe en ellos. Los resultados de nuestra investigación muestran que, cuando el gobierno central o los gobiernos locales tienen voluntad de subvencionar la asistencia médica cooperativa, las unidades familiares individuales se muestran también dispuestas a contribuir financieramente. No se debería pedir a los pobres que paguen primas para tener derecho a la asistencia de las cooperativas médicas. Dichos programas tienen que definir los servicios mínimos de asistencia sanitaria básica que deberían cubrir. Los servicios mínimos (véase el recuadro) deberían incluir programas preventivos y asistencia sanitaria a pacientes no hospitalizados y tratamiento hospitalario básico.
Una de las funciones de la asistencia médica cooperativa es redistribuir los recursos de los que tienen buena salud entre los que están enfermos. De esta forma, las personas se protegen así mismas y a los otros contra los altos costos del tratamiento de las enfermedades graves. En esas condiciones, es importante que, en la medida de lo posible, la participación de la comunidad sea obligatoria.
3.- NUEVAS LECCIONES DE LA CHINA RURAL
Para que mejore la situación sanitaria de la población china no es necesario esperar a que se produzca un desarrollo económico.
De la misma manera, el desarrollo económico de una nación no conlleva automáticamente la mejora de la situación sanitaria de todos. Como se sabe actualmente en China y en otras regiones de otros países en desarrollo, como en Kerala en la India, la situación sanitaria puede mejorar aunque la economía nacional sea débil, y los ingresos de las familias reducidos. Sin embargo, para garantizar tanto el acceso de la población a la asistencia sanitaria como el desarrollo sanitario sostenible, es indispensable el compromiso a largo plazo de los líderes políticos a todos los niveles del Estado.
Shenglan Tang, profesor de International Health
(Actividades internacionales de salud), de la Liverpool School of Tropical Medicine (Facultad de medicina tropical de Liverpool), Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, Reino Unido correo electrónico:
4.- LA CURACIÓN DE LOS MÁS DÉBIL ES LA SALUD Y EL DESARROLLO
La reforma social y económica que comenzó a aplicarse en la China rural a principios de la década de los ochenta ha aumentado las diferencias entre las zonas urbanas y las rurales, así como entre el Oeste y el Este del país. El sistema de responsabilidad familiar ha reemplazado a la agricultura colectiva y reducido la función de la economía colectiva.
Los dispensarios privados han sustituido a los puestos de salud rurales, y el costo de la asistencia sanitaria ha aumentado rápidamente. El 80 por ciento de los recursos médicos se concentran ahora en los centros urbanos. Los habitantes de algunas zonas rurales pobres sufren la escasez de medicamentos y de médicos.
El Gobierno chino ha adoptado una serie de medidas para garantizar servicios de atención de salud de mejor calidad y más adecuados.
5.- AMITY, LA SALUD Y EL DESARROLLO
Entre las muchas organizaciones que en la actualidad se dedican al desarrollo social en China, la Fundación Amity es la única ONG de alcance nacional creada por cristianos chinos. Fundada en 1985, sus proyectos se llevan a cabo en casi todas las regiones de China. En chino, la palabra Amity se traduce por "amor". Amity da testimonio de su amor interesándose por las necesidades físicas, espirituales y de sanitarias de la gente.
Con la participación y el compromiso de los cristianos chinos, Amity intenta cubrir las necesidades básicas de la población rural. Ting Yanren, vicepresidente de la Junta de la Fundación Amity, dijo refiriéndose a la transición y al desarrollo sanitario en China que "Amity se felicita de los importantes cambios que se están produciendo en el ámbito sanitario en China. A medida que se avanza con las reformas, más gente podrá acceder a servicios médicos adecuados. El problema es cómo ocuparse de los que quedan excluidos". Haciendo uso de los fondos que llegan del extranjero y de los recursos no gubernamentales, y procurando influir en las políticas y acciones gubernamentales, la Fundación Amity ha sido la primera en poner en práctica nuevos servicios y métodos de formación médica.
Para reducir las diferencias que existen en la prestación de la asistencia sanitaria, los cristianos que participan en el ministerio de curación tienen que responder con enfoques creativos y efectivos. En los diez últimos años, Amity ha adaptado gradualmente sus estrategias y ha emprendido una serie de proyectos "típicamente chinos".
- Formación de médicos a nivel comunitario
Amity ha contribuido a la formación de más de 10.840 médicos rurales en 14 provincias –principalmente en el Noroeste y en el Sudoeste del país– que ofrecen asistencia médica básica en las comunidades rurales
- Servicios médicos móviles
En las zonas montañosas y remotas de China, la población lleva un modo de vida nómada y vive en asentamientos aislados. Dos equipos médicos móviles creados por Amity recorren las montañas para dispensar tratamiento médico.
Los equipos están formados por médicos especialistas voluntarios con gran experiencia y dedicación. Visitan con regularidad a los agricultores pobres y hacen diagnósticos o practican intervenciones quirúrgicas con el equipo médico disponible en la aldea o en los hospitales municipales.
Además de los equipos de médicos voluntarios, un dispensario móvil, un vehículo equipado con aparatos modernos y cinco o seis médicos y enfermeras atienden a los pastores del altiplano de Qinghai, en el Noroeste de China. Hospitales administrados por las iglesias
Uno de los objetivos de Amity es que la población china conozca mejor la participación y el compromiso de los cristianos. Hasta finales de 1998, Amity había llevado a cabo, en cooperación con las iglesias, 76 proyectos a nivel comunitario en 23 provincias o regiones. Treinta y siete de esos proyectos son dispensarios.
Las parroquias participan en la prestación de asistencia sanitaria. Los centros médicos, que ofrecen desde consultas médicas después del culto hasta prestaciones en hospitales bien equipados y acogedores, aumentan rápidamente. Los pacientes pueden ser tanto cristianos como no cristianos. Ji Sipu, vicepresidente del hospital de Amity en el distrito de Linqu, en la provincia de Shandong, señaló que el éxito de los hospitales se debía no sólo a los propios esfuerzos sino también al apoyo de Amity, de los cristianos y del gobierno local. "Nos necesitamos unos a otros", añadió. Los fundamentos cristianos del hospital, la calidad de sus servicios y los costos módicos han fomentado una gran demanda entre la población rural. La reputación y la importancia de esos hospitales son cada vez mayores.
Las mujeres que han perdido su empleo reciben formación como ayudantes de enfermería
La reforma de las grandes empresas estatales ha dejado sin trabajo en las ciudades a miles de trabajadores que se han convertido en el centro de la atención de los medios de comunicación mundiales. A principios de 1999, Amity comenzó a ofrecer cursos de formación en Nanjing (donde Amity tiene la sede), y en otras ciudades cercanas, a mujeres que habían perdido su trabajo. Li Enlin afirma que "las mujeres de edades comprendidas entre 35 y 50 años que no pueden encontrar trabajo recibirán cursos de formación como asistentes de enfermería en hospitales. Se prevé la formación de miles de mujeres, y 80 ya se han graduado".
Con el cambio de milenio, la Junta de Amity ha reafirmado la política de asistencia desinteresada a los necesitados y a los pobres en China. Al mismo tiempo, Amity ha adoptado nuevas estrategias y políticas para mejorar su trabajo, por ejemplo, la ampliación de las fuentes de recursos y el fortalecimiento de los mecanismos de supervisión y de evaluación de los proyectos. Esperamos que los esfuerzos desplegados por Amity y otras organizaciones de desarrollo en China beneficien a todo el país. Yu Qun, Secretaria de Publicaciones, Fundación Amity
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7.- PROBLEMAS SANITARIOS EN CHINA
Hay una constante necesidad de garantizar servicios accesibles de asistencia sanitaria en las zonas rurales, donde vive entre el 75 y el 80 por ciento de la población, así como de poner en marcha servicios preventivos y proporcionar agua salubre al 40 por ciento de la población que no dispone de ella. Muchos agricultores y pastores en la China occidental padecen e incluso mueren a causa de enfermedades que han sido erradicadas de las regiones más desarrolladas del país. A veces hay que recorrer de 300 a 400 kilómetros para llegar al dispensario médico más cercano, lo que refuerza la dificultad de acceder a la asistencia sanitaria. La escasez de médicos es también un problema. Pocos son los médicos designados para trabajar en los centros sanitarios de comuna de la China occidental que desean trabajar allí, y la mayoría encuentra finalmente trabajo en las ciudades o en las zonas costeras. Además, las regiones del Oeste de China tienen menos hospitales.
- Transición epidemiológica
Debido a la edad de la población (se calcula que en 2020 el número de chinos mayores de 60 años aumentará un 90 por ciento y alcanzará la cifra de 240 millones de personas) y al cambio de las condiciones de vida, las causas de enfermedad y de muerte comienzan a parecerse a las de los países desarrollados. En particular, en las ciudades, se observa un cambio de tipo de enfermedades.
En lugar de enfermedades parasitarias o infecciosas y de tasas altas de mortalidad infantil, son cada vez más frecuentes las enfermedades crónicas como cardiopatía, cáncer e hipertensión.
Reaparición de enfermedades endémicas e infecciosas Desde los años cincuenta hasta los años setenta China hizo grandes progresos en el control de la tuberculosis, pero actualmente la tasa de infección por el bacilo de la tuberculosis está aumentando en algunas provincias, y hay aproximadamente 6 millones de tuberculosos en el país.
China tiene el mayor número de ciegos del mundo, aproximadamente 5 millones, es decir, el 18 por ciento de la población mundial de invidentes (superior a la población de Dinamarca). Se calcula que 400.000 chinos se quedan ciegos cada año –principalmente debido a cataratas–, lo que supone un nuevo caso de ceguera cada minuto.
- Problemas recientes
A medida que China se abre al mundo exterior, aumenta el número de personas infectadas por el VIH que se calcula entre 5 y 10 millones. Además, el problema de la contaminación ambiental es cada vez más grave. En algunas regiones pobres y de difícil acceso, los habitantes padecen bocio. Hay 10 millones de enfermos mentales.
China es el mayor consumidor de tabaco del mundo. Un estudio efectuado en 1984 mostraba que el 61 por ciento de los hombres y el 7 por ciento de las mujeres fumaban. Según la Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental, a mediados de la década de los noventa había entre 500.000 y 700.000 muertes al año por enfermedades relacionadas con el tabaco. Se prevé que esa cifra alcance los 2 millones en 2025.
8.- GRAVE DETERIORO DE LA SALUD DEL PUEBLO CHINO
En la China de partido único, el desamparo en materia de salud que enfrentan muchas familias está alcanzando niveles dramáticos. Según cifras del Economist, en China, 90% de la población rural y 60% de la población urbana carece de seguro de salud.1 Esto a pesar de que Mao Zedong –poco digno de recuerdo por lo demás–, había construido un sistema de salud financiado con recursos gubernamentales, comunitarios y familiares, y operado por los famosos "médicos descalzos", que le garantizaba atención básica a la salud a más de 90% de la población.
Gracias a este sistema, entre 1952 y 1982 China redujo su mortalidad infantil de 250 a 40 por 1 000 nacidos vivos y la prevalencia de paludismo de 5.5 a 0.3% de la población, y aumentó su esperanza de vida de 35 a 68 años.2
En 1979 inició en China una profunda reforma económica que implicó la sustitución de una economía centralizada por una economía de mercado. Los resultados de esta reforma son por todos conocidos: tasas de crecimiento anual de 9.7% en los últimos 20 años e incrementos del ingreso per cápita de 6.1% al año entre 1980 y 1993.
Pero no todo fue miel sobre hojuelas. Antes de las reformas económicas, las unidades de salud (consultorios, centros de salud y hospitales de condados en el área rural, y consultorios, centros de salud y hospitales de distrito en las áreas urbanas) se financiaban sobre todo con recursos públicos, que eran complementados con pagos de pacientes y recursos comunitarios. Después de las reformas, el gobierno limitó su participación en el financiamiento al pago de los salarios y algunas inversiones, que ahora cubren sólo 20 a 25% de los gastos hospitalarios.
Las unidades de salud se han visto obligadas a exigirles a sus pacientes el pago de la mayor parte de sus intervenciones, a pesar de que sólo 25% de la población cuenta con seguro de salud. El gobierno también redujo el presupuesto para vacunación y ahora los pacientes deben pagar también por este tipo de servicio preventivo. China, por cierto, es el único país en el mundo que cobra por vacunar. Las consecuencias de estas decisiones no se han hecho esperar.
Hoy un número considerable de comunidades rurales no cuenta con acceso a atención a la salud y cuando cuentan con él, los costos de la atención superan con mucho la capacidad de pago de las familias, sobre todo del campo, que con frecuencia se ven obligadas a pedir prestado o vender sus activos familiares para cubrir sus necesidades de salud.
Algunos padecimientos ya controlados han reaparecido, de manera notable la tuberculosis, la hepatitis B y el sarampión.3 Y junto a estas enfermedades remergentes el SIDA está haciendo estragos. Se calcula que en el momento actual hay por lo menos un millón de VIH positivos, cifra que podría incrementarse a 10 millones a finales de la década, según la Organización Mundial de la Salud. En la zona occidental de China la situación es tan crítica que hay quien asegura que se están presentando descensos en la esperanza de vida.
En fechas recientes se anunciaron reformas que buscan establecer un sistema de cooperativas médicas que el próximo año beneficiaría a 10% de los chinos y en el 2010 a la totalidad de la población. Hsiao y Liu ya habían discutido hallazgos similares hace algunos años y habían llegado a las siguientes muy interesantes conclusiones: 4
• El desarrollo económico no necesariamente se traduce en mejor salud y mejor atención a la salud para todos. De hecho, puede incrementar las desigualdades en el estado nutricional, la salud y la atención de la salud entre pobres y ricos.
• Un sistema de salud financiado con pagos de bolsillo puede producir una inflación acelerada, erigir barreras al acceso a la atención a la salud para las familias de bajos ingresos y producir pobreza.
• Cuando un gobierno promueve el crecimiento económico debe diseñar al mismo tiempo medidas para garantizar el adecuado desarrollo de su sistema de salud.
Octavio Gómez Dantés, MC, MSP. Director General de Evaluación del Desempeño, Subsecretaría de Innovación y Calidad, Secretaría de Salud, México.
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9.- ¿POR QUÉ LA ESTRATEGIA DE APS NO AVANZÓ MÁS?
Si bien no se puede hablar de un supuesto fracaso de la Estrategia de APS ya que esta existe y crece en todo el mundo. Es llamativo que si se ha acumulado tanta evidencia de la efectividad de esta estrategia, los avances hacia ella en China y a nivel mundial resulten tan tímidos. Tomemos un solo ejemplo, un estudio longitudinal comparativo en Costa Rica luego de evaluar el peso de diferentes determinantes sobre la reducción de la Tasa de Mortalidad Infantil (que pasó de 68‰ en 1970 a 20‰ en 1980), concluyó que en un 41% las conquistas responden al fortalecimiento de la APSii. Cabe entonces preguntarnos ¿Cuántas muertes de niños podríamos haber evitado en China y en América Latina durante los últimos veinte años si el avance de la estrategia de APS hubiera sido mayor?
Los servicios de primer nivel, rara vez consiguen reconvertirse hacia verdaderos instrumentos de APS y en los presupuestos sanitarios no se refleja la APS como prioridad. Se pueden ensayar cuatro hipótesis al respecto, una ideológica, una económica, una organizativa y una política.
En primer lugar, las consignas de Alma-Ata subvierten en gran manera el orden instituido. Aún hoy, su lectura y las prioridades que de ella surgen sugieren un desenlace completamente radical. Una verdadera comunidad organizada, o mejor dicho, auto-organizada, responsable de su salud, desarrollando acciones sustentables. En fin, todo un conjunto de valores que si bien en el siglo XXI han sido apropiadas (y en parte resignificadas) por el discurso del desarrollo humano, y del capital social impulsado por agencias internacionales, hace unos veinte o treinta años podían sonar como fuertes amenazas al orden nacional e internacional instituido.
En otras palabras, hizo falta que caigan definitivamente el muro de Berlín, las amenazas del foquismo soviético o de irradiación cubana, así como toda alternativa de terceras posiciones y tercermundismo para que puedan ser presentadas nuevamente en sociedad y con cara lavada consignas como "el poder a la gente" (hoy rebautizado empowerment), "organizaciones de base" (hoy bajo formas y rótulos diversos como ONGs, Organizaciones de la Sociedad Civil o aún Grass Roots).
En segundo lugar, para que la estrategia de APS cobre un impulso epidémico era requisito que se instauraran los mecanismos de financiación adecuados para sustentarla. Hacia (y todavía hace) falta flujos de financiación capaces de incentivar acciones integrales, que estimulen la detección precoz, la promoción, la prevención, pero más que nada la ruptura de las paredes de los centros de salud. Quince años de supremacía de la economía sobre el pensamiento sanitario no dejaron grandes enseñanzas sobre cómo financiar adecuadamente la APS. Dejemos, por ahora, la afirmación de que si no hay mecanismos adecuados de financiar la estrategia de APS es difícil que la misma supere el nivel declamativo.
En tercer lugar la estrategia de APS no avanzó al ritmo esperado porque nuestro conocimiento sobre las organizaciones tampoco lo hizo. A pesar de que es mucho lo que se escribe y se dice, es realmente poco lo que sabemos sobre como diseñar y conducir organizaciones. El ritmo evolutivo de la ciencia médica, por ejemplo, avanza años luz por delante del de la Teoría de las Organizaciones.
Durante los últimos años hemos aprendido mucho sobre nuestros órganos pero poco sobre nuestras organizaciones. Es, incluso, discutible que la ciencia de las organizaciones haya alcanzado el status paradigmático de "ciencia normal" en el sentido de Thomas Kuhn.
En cuarto lugar, la estrategia de APS se contagió de la debilidad de las políticas. Durante las dos últimas décadas del siglo XX hubo un protagonismo mucho mayor de los sistemas que de las políticas de salud.
De hecho la propia noción de "políticas saludables" adquiere un tono contra hegemónico que solo cobra verdadero impulso a finales de los noventa. Hasta ahora las políticas se orientaron más a curar a los sistemas que a las personas.
Tal vez la mayor consecuencia de esta epidemia reformista ha sido la descentralización de los servicios de salud. No hay prácticamente ningún país de la región que no haya dado algún avance en ese sentido. Se configuró así una situación paradójica, ahora los servicios son locales pero las políticas continúan siendo verticales, se siguen formulando de forma centralizada. La forma encontrada para compatibilizar ambas situaciones ha sido relajar los controles de los programas, hay mínima rendición de cuentas, hay un monitoreo mínimo y la evaluación de impacto brilla por su ausencia.
1. – Puntos a considerar bajo los experimentos del Sistema Médico Cooperativo CMS
- No cuenta con suficiente financiamiento
- Limitada capacidad de pago en familias
- Subsidio limitado del gobierno local
- Impacto de reforma de conversión cuota – a – impuesto
- Selección adversa en inscripción al esquema
- Paquete de beneficios poco atractivo
- Baja calidad del sistema de asistencia para la salud
- Fracaso para controlar costo por debajo del plan cuota-por- servicio
- Falta de confianza de agricultores en el manejo de fondos
2. – Nuevo Sistema Médico Cooperativo (NCMS)
- Implementado por el MOH (Ministerio de Salud)
- Financiamiento de múltiples fuentes: 10 Yuan de gobierno central, 10 Yuan de gobierno local y 10 Yuan de hogares
- Cubre principalmente enfermedad catastrófica
- Participación voluntaria
- Procesos piloto en cada provincia
- Se espera inscribir a toda la población rural para 2010.
- Fondo concentrado y manejado a nivel de condado
3. – Sistema Médico de Asistencia Financiera (MFA)
- Implementado por el Ministerio de Asuntos Civiles
- Grupos meta: familias de menores ingresos
- Fuentes de fondos: gobierno local, gobierno central y donaciones sociales.
- Combinado cuando hay NCMS disponible.
- 2-3 condados demostrativos por provincia
- Establecido por completo para 2005.
4. – Conclusión (I) Reforma Urbana
Reforma al Financiamiento en Salud Urbana
- Expandir riesgo común para extender cobertura a áreas urbanas y dependientes de empleados
- Transitar del control de costo del lado de la demanda al control de costo del lado de la oferta
5. – Conclusión (II) Reforma Rural
Reforma al Financiamiento en Salud Rural:
- Experimentos del pasado han encontrado múltiples retos.
- El gobierno central ha asumido el liderazgo y aportado subsidios para establecer NCMS.
- Complementar con seguro médico para bajos ingresos
6. – Retos Futuros
- China aún tiene gran cantidad de población no asegurada (58% urbana y 90% rural)
- Necesidad de desarrollar un sistema de financiamiento a la salud sistemático e integral
- Reembolsos aún utiliza cuotas por servicio
7.- Puntos a considerar del nuevo MSA
- Retraso en visita al médico para ahorrar dinero
- La hospitalización substituye las consultas externas
- Gran acumulación en el fondo social común
- En 2003, ingresos por RMB 86.5 billones y gastos de 63.6 billones.
- Reembolso de segunda vuelta
IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
1. Where are the patients? The Economist 2004; 372(8389):20-24.
2. Hsiao WC. The Chinese health care system: Lessons for other nations. Soc Sci Med 1995; 41:1047-1055.
3. China must prioritise health opportunities for all. Lancet 2004;364(9438):909-910.
4. Hsiao W, Liu Y. Economic reform and health: Lessons from China. N Engl J Med
1996; 335:430-432.
5.- 492 salud pública de México / vol.46, no.5, septiembre-octubre de 2004
6.- Atención Primaria de la Salud: una alternativa para salir de la emergencia – Federico Tobar – 1999.
Cobertura de Seguro Médico Rural
a Para poblaciones cubiertas por CMS. Fuente: Li, Weiping, Zhang, Licheng, Zhu, Peihui, "Options for Rural Health Security in China’s New Policy Environment—Synthesis Report" 2002
b Fuente: Banco Mundial 1984
c Fuente: National Health Survey Report in 1998, MOH, P.R.China, 1998
Cobertura de Seguro Médico Urbano
Fuente: Presentación del Vice Ministro del MOLSS, Dongjin Wang en la Conferencia sobre Seguro Médico en China el 17 de feb de 2004
REFORMA AL SEGURO MÉDICO EN 1998
Fuente: www.molss.gov.cn "Decision on Urban Medical Insurance reform" in 1998
ESQUEMA PILOTO DE FINANCIAMIENTO MSA
Fuente: www.molss.gov.cn "Comments on Urban Medical Insurance reform Piloting "
ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS
Fuente: www.stats.gov.cn
GASTO NACIONAL EN SALUD
Fuente: Zhao Yuxin, China National Health Expenditure Report in 2000
Utilización de Servicios Médicos en 1998
Fuente: National Health Survey Report in 1998, MOH, P.R.China, 1998.
RAZONES PARA NO SOLICITAR CONSULTA EXTERNA
Fuente: National Health Survey Report in 1998, MOH, P.R.China, 1998
RAZONES PARA SOLICITAR SER DADO DE ALTA
Fuente: National Health Survey Report in 1998, MOH, P.R.China, 1998
POBLACIÓN NO-ASEGURADA
Fuente: Dr. Rao Keqin, "Transitional Economy and Health Reform" (presentación) to Hospitals and Development under Market Principles in China (Dalian, Feb., 2003)
LUIS ROMERO YAHUACHI
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POSTGRADO
SECCIÓN DE POSTGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS
Maestría en Salud Pública – Planificación y Gestión
CURSO: ANALISIS MODELOS DE ATENCIÓN DE SALUD
MAYO 2005