Cuidados paleativos en el adulto mayor. Intervención de enfermería

Amado hijo:

EL DIA QUE ESTE VIEJO YA NO SEA EL MISMO: TEN PACIENCIA Y COMPRENDEME

Cuando derrame comida sobre mi camisa y olvide como atarme mis zapatos tenme paciencia recuerda las horas que pase enseñándote a hacer las mismas cosas. Si cuando conversas conmigo, repito y repito las mismas palabras y sabes de sobra como termina, no me interrumpas y escúchame. Cuando eras pequeño para que te durmieras, tuve que contarte miles de veces el mismo cuento hasta que cerrabas los ojitos. Cuando estemos reunidos y sin querer, haga mis necesidades, no te avergüences y comprende que no tengo la culpa de ello, pues ya no puedo controlarlas. Piensa cuantas veces cuando niña te ayude y estuve pacientemente a tu lado esperando a que terminaras lo que estabas haciendo. No me reproches porque no quiera bañarme; no me regañes por ello. Recuerda los momentos que te perseguí y los mil pretextos que te inventaba para hacerte más agradable tu aseo. Cuando me veas inútil e ignorante frente a todas las cosas tecnológicas que ya no podré entender, te suplico que me des todo el tiempo que sea necesario para no lastimarme con tu sonrisa burlona. Acuérdate que fui yo quien te enseño tantas cosas. Comer, vestirte y como enfrentar la vida tan bien como lo haces, son producto de mi esfuerzo y perseverancia.

Cuando en algún momento, mientras conversamos, me llegue a olvidar de que estamos hablando, dame todo el tiempo que sea necesario hasta que yo recuerde, y si no puedo hacerlo no te impacientes; tal vez no era importante lo que hablaba y lo único que quería era estar contigo y que me escucharas en ese momento. Si alguna vez ya no quiero comer, no me insistas. Se cuanto puedo y cuando no debo. También comprende que con el tiempo, ya no tengo dientes para morder ni gusto para sentir. Cuando mis piernas fallen por estar cansadas para andar dame tu mano tierna para apoyarme como lo hice yo cuando comenzaste a caminar con tus débiles piernitas. Por último, cuando algún día me oigas decir que ya no quiero vivir y solo quiero morir, no te enfades. Algún día entenderás que esto no tiene que ver con tu cariño o cuanto te ame .Trata de comprender que ya no vivo sino que sobrevivo, y eso no es vivir. Siempre quise lo mejor para ti y he preparado los caminos que has debido recorrer .Piensa entonces que con este paso que me adelanto a dar, estaré construyendo para ti otra ruta en otro tiempo, pero siempre contigo. No te sientas triste o impotente por verme así. Dame tu corazón, compréndeme y apóyame como lo hice cuando empezaste a vivir. De la misma manera como te he acompañado en tu sendero, te ruego me acompañes a terminar el mío. Dame amor y paciencia, que te devolveré gratitud y sonrisas con el inmenso amor que tengo por ti.

A T E N T A M E N T E:

Tu padre

Introducción

En las últimas cuatro décadas el mundo ha experimentado un descenso sostenido y gradual de las tasas de natalidad y mortalidad. Consecuentemente, y en relación a la mejoría en el control de las enfermedades infecciosas, la creciente urbanización, la industrialización y los cambios en los estilos de vida, se ha producido un aumento en las expectativas de vida de la población, resultando en un perfil sociodemográfico caracterizado por el envejecimiento progresivo de la sociedad y una alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Se prevé que para el año 2025, un tercio de

la población mundial tendrá más de 65 años. (1)

Las transformaciones propias del envejecimiento mundial, reportadas en el Estudio Económico y Social Mundial de las Naciones Unidas, Nueva York, 2007 informa la tendencia de aumento de la proporción de mujeres en la población a medida que aumenta la edad. En el 2005, para el mundo en conjunto, las mujeres mayores de 65 años superaban a los hombres de esa edad en una proporción de casi 4 a 3, proporción que llega a ser de casi 2 a 1 entre los mayores de 80 años. (2)

La población de adultos mayores en Cuba ha venido incrementándose sostenidamente,

alcanzando en el 2012 la cifra de más 2 millones y representando el 18.3% del total de su población. El envejecimiento que se expresa a través del llamado índice de envejecimiento, que no es más que la cantidad de adultos mayores por niños menores de 15 años, que al cierre del 2011 tenía en Cuba un valor de 105.2, o sea, 105 adultos mayores por cada 100 niños menores de 15 años, (la llamada relación: viejos/jóvenes), se estima que continúe aumentando llegando a más de 300 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años. (Anuario estadístico salud. 2012).

Para el 2025 Cuba, con casi un cuarto de su población de 60 años y más, será el país más envejecido de América Latina y su población ya debe estar decreciendo en términos absolutos, desde cinco o quizás más años antes., en el 2050 no sólo será el más envejecido de América Latina, sino uno de los más envejecidos del mundo y en todo caso su proporción de población de 60 años y más superará proporcionalmente, con respecto a la total, al conjunto de países conceptualizados como desarrollados en el mundo.. (3)

En Cuba, la población femenina presenta un 16.5 por ciento de adultas mayores y la masculina un 15.0 por ciento, datos obtenidos al cierre del 2005, (4)

El creciente número de personas mayores supondrá un reto de los sistemas de atención

sanitaria para proveer un cuidado más eficaz hacia el final de la vida. Por lo anterior el papel de la atención sanitaria es proveer de medios de ayuda a personas en diferentes circunstancias teniendo en cuenta sus deseos de una forma apropiada.

Es por ello que la evaluación al final de la vida debe ser multidimensional e interdisciplinaria, con aplicación de la Evaluación Geriátrica Exhaustiva: (CGA), con una atención: Individualizada y continuada. (APS. Atención domiciliaria-Unidades de Cuidados paliativos en hospitales). La falta de evidencia del manejo de muchas condiciones críticas en adultos mayores hace que las investigaciones futuras deban cuantificar los efectos de cuidados paliativos en los distintos niveles asistenciales y es por ello la necesidad de promover investigaciones entre especialistas en Cuidados Paliativos y Geriatras y la inclusión de adultos mayores en todos los tipos de investigación innovadora en las intervenciones físicas, incluso el tratamiento de drogas.

Además de la escasez de evaluación y estándares unificados que conlleva a la necesidad de promover el desarrollo de evaluaciones estandarizadas. Así mismo validado por el escenario demográfico y epidemiológico actual se hace indispensable estudiar las necesidades de los cuidadores, incentivar la educación continua tanto a cuidadores formales, como informales, desarrollar en pregrado y postgrado en la formación de nuestros futuros médicos y especialistas estos temas. La formación avanzada debe proporcionar y garantizar la competencia profesional de los integrantes de los equipos

específicos de cuidados paliativos en los distintos niveles asistenciales. Los cuidados paliativos, ofrecen un modelo de salud diferente e innovador respecto al actual, proponiendo un profundo cambio en la cultura contemporánea en los cuidados de salud.

El desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud y del Programa de Atención al Adulto Mayor nos coloca en situación favorable para enfrentar el reto de las demandas y necesidades inevitables del envejecimiento poblacional; pero, en el caso de los ancianos en etapa terminal, por la complejidad del mismo, las concepciones culturales, el contenido de los programas de estudio en pre y post grado en la formación de nuestros profesionales, la necesidad de orientar los cuidados paliativos a las características del adulto mayor y sus demandas, la falta de investigaciones orientadas en este sentido nos han motivado a desarrollar una investigación

El objetivo fundamental de los cuidados paliativos es el alivio de dolor y otros síntomas, perfilar metas realistas y alcanzables asume una gran importancia en el curso de esta etapa. Los estudios realizados sugieren que la mayoría de estos pacientes al aliviar su dolor y otros síntomas, mejoran su calidad de la vida. Una vez que las metas son establecidas, pueden usarse para definir los tipos de cuidados que los pacientes quieren.(5)

Metodología

El trabajo consiste en la confección de un folleto sobre CUIDADOS PALEATIVOS EN EL ADULTO MAYOR. INTERVENCIÒN DE ENFERMERÌA como documento de valor agregado. El folleto se define el concepto de cuidados paliativos describe en primer lugar un recuento histórico sobre el surgimiento de los mismos, principios, el papel que juega el personal de Enfermerìa a la hora de realizar los cuidados paliativos, así como los diagnósticos de enfermería empleados por la NANDA y su intervención.

RECUENTO HISTORICO.Desde los tiempos más remotos las sociedades ofrecen ayuda y confortan a sus miembros enfermos y a los que están muriendo. Normalmente, cierta reverencia y una mística profunda se mezclan en estos acontecimientos. El período que sucede a la muerte de seres queridos es marcado generalmente por la ejecución de rituales religiosos y culturales bien definidos, cuyas manifestaciones varían de una cultura a otra.

El hombre es conocedor del proceso de vida y sabe que envejece y tiene que morir, pero no quiere envejecer ni morir. Hay que considerar que la muerte forma parte de un ciclo vital.

Las personas "conviven" con el miedo a la muerte, pero pueden posponer el plantearse el problema, que les resulta angustioso en sumo grado: así se defienden de la ansiedad que les crea. Los cuidados al final de la vida se han desarrollado a través del tiempo y en distintas épocas, desde el siglo V con características propias en cada una de ellas. Fue el trabajo de Cicely Saunders, desarrollado inicialmente en el St. Joseph"s Hospice, en Hackney, Londres, en la década de los años 60 del pasado siglo el que introdujo una nueva filosofía frente a los cuidados en la fase final de la vida, en los tiempos actuales. Siendo los pacientes con cáncer los primeros en recibir los beneficios de los mismos.

Las actividades que debe realizar el personal de enfermería están reflejadas desde Florence Nightingale, que pensaba que estos debían tratar de situar al individuo en las mejores condiciones para que la naturaleza pueda actuar sobre él, hasta los conceptos actuales que afirman que la enfermería cubre las necesidades presentes en todos los individuos, haciéndose patente que su labor es estar junto al que sufre. (8?

La Medicina Paliativa surge con la perspectiva del respeto absoluto debido a toda persona, que ante los límites terapéuticos de la medicina pasa a controlar fundamentalmente los síntomas de la enfermedad, especialmente la presencia de dolor, acompañando al enfermo hasta la muerte. Estos cuidados son proporcionados por equipos multidisciplinarios de profesionales que facilitan la estancia del paciente -preferentemente en su domicilio- aportando un beneficio emocional y cuidando su dignidad de persona, merecedora de cariño y atención hasta el último momento de vida.

(5)

Esta Medicina tiene su antecedente en el Movimiento Hospice (en los años 40 del pasado siglo XX, cuando Cicely Saunders, una enfermera que después estudió medicina, funda el St. Cristhopher's Hospice, considerado como la cuna del Movimiento Hospice. Posteriormente surgen los cuidados paliativos como un tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos como:

"Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana impecable, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales"

La definición se completa con los siguientes principios:

• Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas.

• Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal.

• No intentar ni acelerar ni retrasar la muerte.

• Integrar los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.

• Ofrecer un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

• Ofrecer un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.

• Utilizar una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado.

• Mejorar la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad

En la primera Conferencia Internacional de Cuidados Paliativos con el paciente anciano que se hizo en Canadá en el año 1989, se describieron las diferencias más importantes en el modelo de cuidados paliativos cuando se aplicaba con pacientes ancianos. Entre estas diferencias destacan la presencia de enfermedades múltiples con múltiples síntomas que retrasan el diagnóstico de situación terminal, la dificultad de comunicación por la presencia de alteraciones de la comunicación y déficits cognitivos, la dificultad de ofrecer soporte por parte de los familiares que suelen ser también pacientes geriátricos, o la mayor preocupación por la dependencia que por la muerte. (6)

Los Cuidados Paliativos (C.P.) definidos como "el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo, más aún si está en fase avanzada y progresiva", son y pueden ser un elemento significativo para mejorar o mantener la calidad de vida de muchos enfermos en el mundo. De los 56 millones de personas que fallecen cada año, unos 33 millones podrían beneficiarse de estos cuidados y como la muerte afecta a los familiares y a una o dos personas que llevan el peso de la atención del paciente, se podría decir que los C.P. básicos serían positivos para unos 100 millones de personas. (7)

En 1990 laOMS definió cuidados paliativos como "el cuidado activo total de los

pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares. (8?

Al realizar los cuidados individualizados, se deben determinar las prioridades diarias y registrar todas las actividades e incidencias con el objetivo de que sirvan al resto del equipo para encaminar los esfuerzos en la misma dirección. Existen tres factores para atender con éxito las necesidades del enfermo: ? 9?

• Conocer cómo percibe el paciente su enfermedad, sus ideas y sentimientos sobre los problemas que tiene y sus expectativas.

• Entender a la persona globalmente en el marco que le rodea y el grado de soporte familiar con que cuenta.

• Determinar juntos mediante una buena comunicación, cuáles son sus deseos,

prioridades y objetivos del tratamiento y su posible participación.

Para realizar unos cuidados paliativos exitosos,los profesionales de enfermería deben poseer una formación básica sobre cómo efectuar una buena comunicación tanto con el paciente como con la familia, para obtener sus necesidades, conocimientos sobre la enfermedad y los problemas que ésta puede provocar debiendo desarrollar una adecuada actitud personal, equilibrio y madurez para su autocuidado y soportar mejor las situaciones difíciles que presentan las personas en estos momentos finales de su vida. ?10?

Por principio los Cuidados Paliativos deben ser realizados por un equipo de trabajo donde intervienen como núcleo básico médicos, psicólogos, trabajadores sociales y personal de enfermería, entre otros, todos ellos deben tener una preparación previa. Las actividades que debe realizar el personal de enfermería están reflejadas desde Florence Nightingale, que pensaba que estos debían tratar de situar al individuo en las mejores condiciones para que la naturaleza pueda actuar sobre él, hasta los conceptos actuales que afirman que la enfermería cubre las necesidades presentes en todos los individuos, haciéndose patente que su labor es estar junto al que sufre. (11?

El campo de acción de enfermería esta presente en todas las edades, desde el nacimiento hasta la muerte, debiéndose realizar adecuaciones frecuentes, en correspondencia a las necesidades de cada grupo. Su papel tradicional ha sido y es el cuidado del enfermo recuperable, en los últimos años ha adquirido un protagonismo especial en la terminalidad a través de los Cuidados Paliativos, que busca lograr una mayor calidad de vida para los enfermos con padecimientos graves y progresivos incurables, por lo que podemos afirmar que el objetivo principal de la enfermería paliativa es conseguir el máximo confort y bienestar del paciente, evitando el sufrimiento y así, lograr una muerte digna ?12,13?

La enfermería debe plantearse ante cualquier manifestación clínica, un plan de cuidados, que será individualizado para cada paciente y familia, debiendo valorar el estado general del enfermo, el pronóstico y su calidad de vida, porque ahora su meta cuando no se pueda curar, será la de cuidar que es uno de los principios de la medicina moderna. Su función implica algo más que el simple cumplimiento de las indicaciones médicas, de la realización de técnicas propias (curas, administración de medicamentos, etc.). Incluye también una parte muy importante que debe desarrollar y aprender: la comprensión, la capacidad de escucha y el apoyo emocional para poder cuidar a un paciente terminal y su familia ? 14,15?.

Debe aprender a guiar y orientar el manejo integral del enfermo, siendo básico que adquiera la habilidad a escuchar con atención y a disminuir la ansiedad de los enfermos por el temor a la enfermedad que padecen y a su futuro. El desarrollo de la empatía les permite ponerse en el lugar del paciente para comprender mejor su situación, lo difícil que en un momento determinado puede ser recoger en palabras sus sentimientos y conocer particularmente lo que no siempre se dice, sus necesidades psicosociales. ?16?

Para realizar unos cuidados paliativos exitosos,los profesionales de enfermería deben poseer una formación básica sobre cómo efectuar una buena comunicación tanto con el paciente como con la familia, para obtener sus necesidades, conocimientos sobre la enfermedad y los problemas que ésta puede provocar debiendo desarrollar una adecuada actitud personal, equilibrio y madurez para su autocuidado y soportar mejor las situaciones difíciles que presentan las personas en estos momentos finales de su vida. ?16?

La función de enfermería en la atención de pacientes será tratar de que estos adquieran, la mayor autonomía posible y conserven su dignidad hasta la muerte con respeto a su voluntad por lo que procurará cubrir los siguientes aspectos:

?17,18?

• Evaluar las alteraciones en la calidad de vida provocadas por la enfermedad y su tratamiento, la forma cómo se afectan los pacientes y cómo lo afrontan.

• Lograr el mayor equilibrio físico, psíquico y ambiental del enfermo.

• Apoyar el médico para explicar el diagnóstico y brindar informaciones de interés al paciente y a su familia.

• Orientar y educar a la familia sobre los cuidados, la dieta, medicamentos, etc.

• Brindar ayuda al paciente y a su familia a prevenir y enfrentar las situaciones de crisis.

• Prevenir las complicaciones de la inmovilidad y encamamientos prolongados.

• Coordinar la continuidad de los cuidados y la interrelación entre los diferentes

servicios y niveles asistenciales.

• Preparar al paciente y su familia ante un ingreso hospitalario o el traslado a su

domicilio.

• Proporcionar a la familia ayuda para afrontar la muerte y la fase de duelo.

• Colaborar con otros miembros del equipo asistencial para reducir el desgaste y cansancio físico y aumentar la tolerancia mutua en situaciones difíciles.

Otro aspecto a destacar tomando como base que el profesional de enfermería es el que más tiempo pasa con el enfermo, es que puede prestar una ayuda muy eficaz enla detección, valoración y manejo de sus síntomas. Sus cuidados se iniciarán con una valoración integral del estado general del paciente, de su familia y de su entorno, con el objetivo de identificar sus necesidades personales ( salud funcional, mental, riesgo de ansiedad-depresión, de caídas, de úlceras por presión), grado de adaptación a la enfermedad, las redes de apoyo con las que cuenta, nivel actual o potencial de fatiga psicológica y social de los cuidadores y familiares, así como los posibles beneficios de recibir unos cuidados interdisciplinares, es decir, datos que le son de interés al equipo multidisciplinario. Realizando siempre estas actividades con un estricto cumplimiento de los principios de la ética.? 19?frecuente en estos pacientes, actuando directa o indirectamente sobre sus causas (9,17) entre las que podemos señalar: mal control de síntomas, efectos no deseados de tratamientos, pérdida del rol social, sensación de dependencia, situaciones

psicosociales inadecuadas (falta de intimidad, compañía o soledad indeseadas,

separación de la familia), pensamientos negativos (de culpabilidad, miedo al futuro), síntomas no controlados, mal aspecto físico, dejar asuntos inconclusos, estados de ánimo deprimido o angustiado, no desear morir solos.

En su actividad el personal de enfermería debe buscar o realizar un grupo de

Diagnósticos que permitirán ofrecer una mejor atención a los pacientes entre ellos se pueden mencionar: (11?

• Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico personal.

• Incumplimiento del tratamiento.

• Alteración de la nutrición.

• Alteraciones de la mucosa oral.

• Riesgo de deterioro del a integridad cutánea.

• Deterioro de la integridad cutánea.

• Incontinencia urinaria.

• Estreñimiento.

• Deterioro de la movilidad física.

• Patrón respiratorio ineficaz.

• Déficit de actividades recreativas.

• Alteración del patrón del sueño.

• Dolor.

• Confusión aguda.

• Desesperanza.

• Temor.

• Riesgo de alteración de los procesos familiares.

• Cansancio en el desempeño del rol del cuidador.

• Afrontamiento individual inefectivo.

• Duelo anticipado.

• Duelo disfuncional.

• Afrontamiento familiar inefectivo.

• Sufrimiento espiritual. (20)

Cuidados de enfermería que se desarrollan en los mismos.

Alteraciones de la Movilidad.

?14?

La inactividad y la inmovilidad son problemas frecuentes dentro de la población anciana. El envejecimiento conlleva ciertos cambios fisiológicos, psicológicos y socioeconómicos que pueden inducir a una cierta limitación de la movilidad. Si a esto le sumamos que, aunque no debemos de identificar "paciente terminal" con "paciente encamado", la debilidad es uno de los síntomas que aumenta a medida que evoluciona la enfermedad terminal, el paciente anciano presenta deterioro de la movilidad y que en consecuencia necesite ayuda para la movilización. Los cuidados de enfermería dependerán del grado de inmovilidad que presente el paciente y su objetivo fundamental será la adaptación del enfermo a la situación para prevenir las complicaciones de la inmovilidad como son las úlceras por presión.

Cuidados de enfermería .?14?

– Si puede moverse por sí solo, habrá que animarle a salir, a que pasee por la casa, etc.

– Si debido a la debilidad no puede moverse por sí solo, se le proporcionaran medidas de apoyo para poder movilizarse (silla de ruedas, andador, etc.) y si necesita ayuda de una segunda persona se le proporcionará con suavidad,despacio, trasmitiendo firmeza y seguridad.

– Si el paciente está inmovilizado:

• Buscar la posición más adecuada para el enfermo.

• Realizar los cambios posturales pertinentes, respetando la postura antiálgica hasta el completo control del dolor. Si lo tolera, realizarle movilizaciones pasivas.

• Dejarle sus objetos personales a mano.

• No ir más allá de donde el paciente no llegue, intentando potenciar aquellas actividades que todavía sea capaz de realizar para disminuir el sentimiento de inutilidad.

• Valorar continuamente el estado de la piel y poner en marcha todas las medidas de prevención necesarias para evitar la aparición de úlceras por presión.

Alteraciones de la integridad cutánea.?10,18?

El paciente anciano terminal debido a diversas causas como: alteraciones nutricionales, deshidratación, alteración de la movilidad, tratamientos con radiaciones, incontinencia, etc., presenta un riesgo muy alto de sufrir lesiones en la piel como por ejemplo las úlceras por presión. Son muy importantes las medidas de prevención donde la enfermería tiene un papel protagónico, que impidan la aparición de lesiones como:

higiene diaria de la piel con jabones pH neutro, hidratación de la piel empleando cremas, masajes con una toalla suave, protección de zonas de riesgo, fundamentalmente áreas de apoyo, tener libre la cama de cuerpos extraños que irriten la piel, estirar firmemente las sabanas, para impedir la formación de arrugas, cambio frecuente de posición, uso de colchones y cojines de aire, no emplear alcoholes porque resecan la piel, etc. Pero, a pesar de las medidas preventivas, a veces, debido al gran deterioro que sufren los pacientes, es inevitable la formación de ulceras por presión y es aquí donde el estado general, el pronóstico y la calidad de vida del enfermo han de marcar los cuidados a realizar.

Cuidados de enfermería. ?15, 18?

• Los pacientes que están en las últimas semanas de vida y que se deterioran rápidamente (de día en día) son poco proclives a curar nada por lo que el objetivo será promover la mayor comodidad posible.

• Un paciente que se deteriora de forma más lenta (de semana en semana) puede dar lugar a la curación de úlceras de menos de 0,5 cm. si la nutrición es adecuada.

• La progresión más lenta (de mes a mes) puede permitir curar úlceras más profundas, siempre que se alivie la presión, se mejore el estado nutricional y se haga un buen manejo local.

• Una gran úlcera, que llega a hueso, es imposible curar en un paciente severamente debilitado, por lo que el objetivo de los cuidados de enfermería será aliviar el dolor y proporcionar el máximo confort posible debiéndose limpiar con suero salino no con demasiada presión, si no existe infección utilizar apósitos hidrocololoides semioclusivos.

Trastornos del sueño.?12, 21,22, 23?

Los hábitos del sueño cambian cuando la persona envejece. El dolor, la depresión, asociados a una enfermedad terminal pueden empeorar cualquier trastorno preexistente del sueño, siendo el insomnio uno de los más frecuentes que habrá que tratar enérgicamente ya que conlleva un empeoramiento funcional, alteración del estado de ánimo, deterioro cognitivo y mayor incidencia de caídas, afectando no solo al paciente sino también a los familiares.

El insomnio puede ser debido a causas fisiológicas como dolor, disnea, etc., o a causas emocionales. La noche siempre resulta atemorizante cuando se sufre una enfermedad grave porque es cuando afloran muchos temores, por miedo a la oscuridad, a la reagudización de síntomas y sobre todo, porque casi siempre se asocia con la idea de la muerte. Es muy importante identificar la causa ya que, muchas veces, es simplemente por este miedo a la noche y realizando un adecuado apoyo emocional desaparecerá el insomnio sin necesidad de ningún otro tratamiento.

Cuidados de enfermería. ?10, 23, 22, 23?

• Control adecuado de los síntomas.

• Evitar la ingesta de sustancias estimulantes como café, cola, etc.

• Crear un ambiente de silencio, semioscuro, con temperatura adecuada que favorezca el sueño.

• Aconsejar tomar infusiones relajantes o leche templada.

• Estimular las actividades diarias y evitar estar en la cama todo el día.

• Exposición a la luz brillante durante el día.

• Evitar ruidos nocturnos.

• Evitar comidas copiosas.

• Realizar masajes suaves con cremas hidratantes o sustancias aromáticas.

• Facilitar la expresión de sus miedos y ansiedades ayudando a mejorar la

comunicación con la familia.

• Dejar una pequeña luz encendida por la noche.

Confusión Aguda. ?12,21,22, 23?

En el anciano con enfermedad en fase terminal, el síndrome confusional agudo es uno de los procesos más frecuentes, siendo la propia enfermedad un factor predisponerte.

Los cuidados de enfermería en un cuadro confusional son complementarios al tratamiento farmacológico, nunca sustitutivos, e irán encaminados a reducir la ansiedad provocada por la desorientación y evitar las autolesiones del paciente.

Cuidados de enfermería.?12,21,22, 23?

• En fases iniciales utilizar medidas de orientación (reloj, calendarios).

• Mantener un ambiente agradable, evitando los ruidos y proporcionando una luz tenue por las noches.

• No utilizar medidas de sujeción a no ser que el enfermo esté muy agresivo.

• Colocar barandillas en la cama y retirar objetos peligrosos.

• Evitar la presencia de muchos familiares pero sí de al menos uno para que lo tenga como referencia de la realidad.

• Descartar la presencia de dolor, retención urinaria o impactación fecal que podrían producir la agitación.

• Comunicarse con él sin chillar, vocalizando al máximo, llamándole por su nombre y utilizando frases cortas sin intentar hacerle razonar ya que esto aumentaría la agitación.

• Apoyo emocional a la familia, explicándoles la situación ya que muchas veces el paciente muestra su agresividad con los familiares más cercanos y es importante que sepan que el comportamiento del enfermo es una consecuencia de la enfermedad y no es consciente de ello.

Incontinencia urinaria. ?12,21,22, 23?

La incontinencia urinaria es un síntoma frecuente del aparato genitourinario de los mayores de 60 años, apareciendo con mucha más frecuencia que en otros grupos de edad, formando parte de los llamados grandes síndromesgeriátricos.

Los cuidados de enfermería de la incontinencia urinaria irán dirigidos a prevenir alteraciones en la piel, manteniendo al enfermo limpio y seco el máximo tiempo posible y reforzar al enfermo psicológicamente para evitar la pérdida de autoestima.

Cuidados de enfermería.?12,21,22, 23?

• Realizar adecuada higiene perineal dejando la zona bien seca y prestando especial atención a los pliegues cutáneos.

• No usar productos irritantes en el aseo del paciente.

• Utilizar cremas hidratantes.

• Utilizar pomada protectora en el sacro y glúteos si existe riesgo de maceración.

• Ofrecer la cuña o ir al servicio periódicamente.

• Colocar absorbentes y/o pañales y cambiarlos siempre que sea necesario para mantener al enfermo seco.

• Se recomienda reducir el consumo de líquidos si el enfermo presenta nicturia.

• Evitar la sedación excesiva y la toma de diuréticos en la cena.

• No realizar sondaje vesical, salvo si existe retención urinaria.

• Promover sentimientos de autoestima y proporcionar apoyo emocional para facilitar la adaptación a su nueva situación. el personal de enfermería tiene un papel protagónico en todos los niveles de atención, estando dirigida su actividad al cumplimiento de las indicaciones médicas, a los cuidados de confort encaminados a mejorar el bienestar físico, psicológico, social, religioso y espiritual y la atención a la familia donde el trabajo estará dirigido al apoyo, el autocuidado y el manejo del duelo anticipatorio, entre otras funciones a desarrollar.

El enfermero(a) juega un papel fundamental para mejorar y promover mejores condiciones y calidad de vida para las personas adultas mayores. Una estrategia es promover el autocuidado de la salud en el adulto mayor a través de la información, sensibilización, la comunicación y la educación, siendo nuestro objetivo Proponer una estrategia de intervención de Enfermería en autocuidado en pacientes ancianos para mejorar su calidad de vida. En este contexto el Autocuidado tiene como propósito:

Contribuir a la promoción de la salud. Prevenir enfermedades de las personas adultas mayores, además del mantenimiento de su autovalencia. Fomento del ejercicio y la promoción de comportamientos y estilos de vida saludables.

¿Cuánto podemos hacer?, ¿Cuánto podemos estimular?, ¿Cuánto podemos educar?

La educación en el adulto mayor debe ser para aprender a vivir, es una necesidad social y debe ir dirigido al desempeño de nuevos papeles y a la búsqueda de un nuevo espacio en la sociedad.

Las personas adultas mayores aprenden mejor cuando:

•En general, gozan de buena salud.

•Su visión y audición están en las mejores condiciones posibles. Cuando el ambiente de aprendizaje puede compensar algunas pérdidas de agudeza visual o auditiva.

Está en un medio que provee relaciones confiables, con el facilitador y otros

aprendices, que favorecerían nuevas conductas.

•Son estimulados o motivados a un nivel óptimo a través de fuentes internas y externas

En la vejez se da una reducción de la capacidad funcional, se puede encontrar una declinación en las funciones intelectuales tales como análisis, síntesis, razonamiento aritmético, ingenio e imaginación, percepción y memoria visual inmediata. Es importante hacer notar que mientras el adulto mayor semantenga activo y productivo el deterioro de sus facultades intelectuales será menor.(24)

También se incrementa el temor, porque tener conciencia de las crecientes perdidas físicas e intelectuales le produce un gran sentimiento de inseguridad, estos son agravados por pautas culturales que los colocan en una posición desventajosa con respecto al adulto joven que son los que dictan la posición que debe desempeñar

•Su autoconcepto es positivo y alta su autoestima.

•No tienen estrés ni ansiedad.

•El contenido es relevante de experiencias de vida pasadas o presentes. Otros aspectos o factores importantes en el proceso de aprendizaje es el sistema

•En la vejez se da una reducción de la capacidad funcional, se puede encontrar una declinación en las funciones intelectuales tales como análisis, síntesis, razonamiento aritmético, ingenio e imaginación, percepción y memoria visual inmediata. Es importante hacer notar que mientras el adulto mayor se mantenga activo y productivo el deterioro de sus facultades intelectuales será menor.

También se incrementa el temor, porque tener conciencia de las crecientes perdidas físicas e intelectuales le produce un gran sentimiento de inseguridad, estos son agravados por pautas culturales que los colocan en una posición desventajosa con respecto al adulto joven que son los que dictan la posición que debe desempeñar.(25,26)

Conclusiones

• 1. Con la aplicación del folleto se logra elevar el nivel de conocimientos y la preparación de los estudiantes de este tema.

• 2. Se confeccionó un folleto sobre CUIDADOS PALEATIVOS EN EL ADULTO MAYOR. INTERVENCIÒN DE ENFERMERÌA por primera vez en la cátedra para ser utilizados como documento de valor agregado en la asignatura de Enfermería Comunitaria y Enfermerìa Familiar y social para estudiantes de 3ero y 4to año CRD.

Recomendaciones

• 1. Generalizar el folleto confeccionado en el resto de las sedes municipales y otros años de formación, capacitacion y adiestramiento del personal de enfermeria de la atención primaria, asi como cuidadores informales de la familia.

• 2. Continuar utilizando el folleto para elevar el nivel de conocimientos, la calidad en la docencia y la adquisición de habilidades en los educandos para lograr la calidad en el 100 porciento de los estudiantes como muestras para aplicar el material.

Referencias bibliográficas

• 1- Del Río MI , Palma AA. Cuidados Paliativos: Historia y Desarrollo. Boletín. [serie en Internet]2007;32(1):16-20.Disponible en:escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/20071/CuidadosPaliativos.pdf

2- Naciones Unidas. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales.

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