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El enfermo con cáncer incurable y la medicina paliativa en México

     

     

    RESUMEN

    Este artículo analiza las ventajas potenciales de los cuidados paliativos para los pacientes con cáncer en México. La creciente incidencia del cáncer, la limitada frecuencia de curación pese al tratamiento de los tipos de cáncer más frecuentes y lo limitado de los recursos hacen de estos cuidados una opción realista de tratamiento. De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud se propone el desarrollo de los cuidados paliativos en México.

    Palabras clave: cáncer, cuidados paliativos.

     

    ABSTRACT

    This paper analyzes the potential advantages of palliative care for cancer patients in Mexico. The increasing incidence of cancer, the limited rate of cure of the most frequent cancers and limited resources make palliative care a realistic treatment option. In accordance to World Health Organization recommendations, I propose the development of palliative care in Mexico.

    Key words: cancer, palliative care.

    Las consideraciones de este artículo fueron suscitadas a raíz del contacto con la medicina paliativa en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General de Edmonton, Canadá. Se pretende hacer una reflexión sobre las perspectivas para México partiendo de la situación de un país desarrollado, en un intento por analizar nuestra realidad y nuestras necesidades actuales de atención al paciente con cáncer que ha sido deshauciado por la ciencia médica.

    Durante los últimos años ha habido muchos avances en el entendimiento de los síndromes dolorosos en cáncer y en la implementación de tratamientos efectivos, lo que ha mejorado la calidad del cuidado de estos pacientes.(1-4) No obstante, el dolor es sólo una parte del complejo de problemas que presenta el paciente con cáncer terminal.(5,6) La suma de todos estos problemas puede causar un profundo sufrimiento para el paciente y su familia.(7)

    Así, se ha desarrollado un considerable trabajo a nivel internacional, con el objetivo mantener o mejorar la calidad de vida de los pacientes con una enfermedad incurable.(8)

    Actualmente, el alivio del dolor y control de síntomas es una de las prioridades del programa de control del cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, la medicina paliativa ha tenido poco impacto en países en desarrollo hasta el momento.(8) Las causas y desarrollos futuros se discuten más adelante.

     

    EL PROBLEMA DEL CANCER A NIVEL MUNDIAL

    El cáncer es un problema mundial importante. Cada año son diagnosticados cerca de 7 millones de nuevos casos; de éstos, casi la mitad son de países en desarrollo y aproximadamente 5 millones de personas mueren.(9)

    Los datos de prevalencia indican que hay actualmente 14 millones de personas con cáncer. En países desarrollados, 67 por ciento de los hombres y 60 por ciento de las mujeres morirán por cáncer; en países en desarrollo estas cifras son mayores.(8) De las ocho formas más comunes de cáncer, cinco son más prevalentes en países en desarrollo. Aun cuando el diagnóstico sea establecido tempranamente, el tratamiento es curativo sólo en tres tipos y el cuidado paliativo es necesario en los ocho(10) (cuadro I).

    Globalmente, 8 por ciento de todas las defunciones son causadas por el cáncer.(11) En general, el número de pacientes con cáncer y la mortalidad global por cáncer ha ido en aumento.(9,12,13)

    Las principales causas son el aumento en la edad promedio de la población, el control de otros problemas mayores de salud y el incremento en el uso del tabaco, principalmente en países en desarrollo. Se calcula que de aquí al año 2000 habrá millón y medio de casos nuevos de cáncer de pulmón por año, y el 90 por ciento de ellos serán incurables.(14)

    México, como país en desarrollo, se sitúa en esta perspectiva donde los recursos para tratamientos oncológicos son limitados, por lo que es de esperarse una menor sobrevida, quizás una mayor incidencia y un mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias.(15)

     

    DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS DISPONIBLES

    Aun cuando más de la mitad de la población mundial con cáncer vive en países en vías de desarrollo, en ellos menos del 10 por ciento de los recursos globales disponibles son para control del cáncer.(8) La mayoría de estos limitados recursos son enfocados al tratamiento curativo con un alto costo y un efecto limitado.

    Frecuentemente son usados agentes quimioterapéuticos caros cuando no hay perspectiva de curación y la mayoría de las veces el tiempo de sobrevida es tomado como la única medida de éxito en el tratamiento.(16-18) Aun cuando el tratamiento de soporte es la única opción realista para la mayoría de los pacientes con cáncer, los recursos destinados para esto son mínimos o nulos.(8) Las medidas de cuidado paliativo son usualmente ignoradas entre las opciones de tratamiento. El paciente es muchas veces abandonado por el médico tratante por falta de conocimiento en el manejo del paciente terminal o por temor de enfrentarse a un paciente que va a morir.

    A falta de medidas totalmente efectivas de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento curativo del cáncer, así como de suficientes facilidades sanitarias y trabajadores para la salud entrenados, el cuidado activo de soporte es el único abordaje humano posible para muchos pacientes.

    Las fuentes disponibles para el control del cáncer podrían ser utilizadas de una mejor manera en el desarrollo de programas de prevención, diagnóstico temprano y cuidados paliativos, los cuales son adecuados en términos de costo- efectividad y para mejorar la calidad de vida antes de la muerte.

    La OMS remarca la necesidad de los cuidados paliativos como parte integral del manejo del cáncer, siendo necesaria una reubicación de los recursos de acuerdo a la realidad de los tratamientos curativos y nuestra realidad económica(8)

     

    EL PACIENTE CON CANCER TERMINAL

    La historia natural de todos los tipos de cáncer está asociada con un complejo de síntomas que producen un alto sufrimiento en el paciente y su familia. Aproximadamente 70 por ciento de los pacientes con cáncer tienen dolor significativo en algún punto durante el curso de la enfermedad.(1) Bruera(5) informa la prevalencia de síntomas en 275 pacientes consecutivos:

    Astenia 90%

    Anorexia 85%

    Dolor 76%

    Náusea 8%

    Constipación 65%

    Sedación – confusión 60%

    Disnea 12%

    Coyle y colaboradores(8) informan la prevalencia de síntomas en pacientes con cáncer cuatro semanas antes de la muerte:

    Fatiga 52%

    Dolor 49%

    Debilidad general 39%

    Somnolencia 22%

    Confusión 22%

    Ansiedad 19%

    Debilidad de miembros inferiores 16%

    Disnea 15%

    Náusea 11%

    Hipoacusia 8%

    Depresión 7%

    Anorexia 7%

    Insomnio 6%

    Debilidad de miembros superiores 6%

    Tos 5%

    Inquietud irritabilidad 5%

    Edema de miembros 4%

    Constipación 4%

    Disfagia 3%

    Congestión pulmonar 1%

    Mareo 1%

    Incontinencia 3%

     

    El manejo del dolor y otros síntomas representa sólo una parte de la ayuda que puede brindarse para mejorar la calidad de vida del paciente. El enfermo con cáncer terminal presenta alteraciones en otras facetas que deben ser consideradas en el manejo, tales como movilidad e independencia, sentido de bienestar psicológico, mantenimiento del estatus social, independencia financiera, resolución de conflictos espirituales, etcétera.(19,20)

     

    CUIDADOS PALIATIVOS

    La OMS (8) define los cuidados paliativos como el cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que su enfermedad no responde a las medidas curativas. El principal objetivo es el control del dolor y otros síntomas, así como los problemas sociales y espirituales. La meta del apoyo paliativo es ofrecer la más alta calidad de vida posible al paciente y a su familia. El cuidado paliativo:

    • Afirma la vida y considera como normal el proceso de morir. . Ni acelera, ni pospone la muerte.
    • Provee alivio del dolor y otros síntomas.
    • Integra los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente.
    • Ofrece un sistema de soporte para ayudar al paciente a vivir lo más activo posible hasta el momento de su muerte.
    • Ofrece un sistema de ayuda a la familia para afrontar de la mejor manera la enfermedad del paciente y el duelo.

    El tratamiento curativo y el paliativo no son excluyentes, pero para la mayoría de los pacientes no existe tratamiento curativo. Su calidad de vida mejoraría considerablemente con el acceso a medidas de cuidado paliativo a través del curso de su enfermedad.

     

    CUIDADOS PALIATIVOS EN MEXICO

    En México se han realizado algunos esfuerzos para implantar medidas de tratamiento del paciente con cáncer terminal, los cuales se han enfocado hacia el alivio del dolor, quizá la necesidad más urgente. En julio de 1990 se firmó la declaración mexicana de alivio del dolor en cáncer, con lo cual se adopta como política oficial nacional y se reconoce su importancia como tema de salud pública.(21) Sin embargo, el desarrollo de estos programas ha caminado a pasos muy lentos y no se ha considerado el manejo integral del paciente. La realidad es que en México no se cuenta con ningún centro que realice el tratamiento integral del paciente terminal con cáncer. Los profesionales dedicados de tiempo completo al tratamiento del cáncer terminal son escasos y la enseñanza de este tema en escuelas del área de la salud no existe. En resumen, no obstante todos los avances en el conocimiento y en el tratamiento a nivel mundial, los cuidados paliativos no han llegado a México y miles de pacientes siguen sufriendo.

     

    IMPLANTACION DE CUIDADOS PALIATIVOS EN MEXICO

    Aun con las limitaciones actuales, es urgente implantar centros de atención al paciente terminal de donde se derive la ayuda destinada a disminuir el sufrimiento y a la diseminación de los conocimientos. Estos centros podrían proveer cuidados a un alto porcentaje de pacientes con cáncer (aquéllos que no responderán al tratamiento antineoplásico) con un costo muy inferior al de los centros de cáncer.

    "Cuidados paliativos" es un concepto y no es necesario tener una estructura como la de países desarrollados para proporcionar ayuda a nuestra población. Debemos desarrollar un modelo adecuado a nuestros recursos, cultura, geografía, etcétera.

    Estrategias:

    1. Demostrar los buenos resultados de las medidas paliativas y, con base en estudios epidemiológicos serios, contribuir a crear políticas de ayuda al paciente terminal.

    2. Trabajar para la rápida disponibilidad de analgésicos potentes.

    3. Concientizar por medio de artículos, pláticas, etcétera a profesionales de la salud, legisladores, administradores y público en general.

    4. Promover la obtención de recursos financieros para la implantación de programas de cuidados paliativos, especialmente la creación de plazas de tiempo completo en las instituciones del sector salud, de donde se deriven los esfuerzos de difusión, enseñanza e investigación.

    En conclusión, se puede ofrecer calidad de vida acorde con nuestros recursos, optimizando lo existente, investigando en dirección a tratamientos que no sean caros, preparando recursos humanos, etcétera. Los cuidados paliativos son costo efectivos y simples de aplicar, la mayoría de las veces en la casa del paciente.

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    Solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Montejo Rosas, Research Fellow, Palliative Care Program, Edmonton general Hospital, 11111 Jasper Avenue, Edmundo, Alberta, Canadá T5K OL4.

    1. Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología y Clínica del Dolor, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara.

    Fecha de recibido: 3 de julio de 1991

    Fecha de aprobado: 28 de agosto de 1991

     

    Dr. Gustavo Montejo-Rosas

    SALUD PUBLICA DE MEXICO SEPTIEMBRE – OCTUBRE DE 1992, VOL. 34, N°. 5

     

    REFERENCIAS

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    4. Walsh TC. Adjuvant analgesic therapy in cancer pain. En: Foley K, Bonica J, Ventafrida, ed. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, 1990; vol. 16: 155-169.

    5. Bruera E. Symptom control in patients with cancer. J Psychol Oncol 1990; 8: 2/3; 47-73.

    6. Coyle N, Adelhart J, Foley K et al. Character of terminal illness in the advanced cancer patient. Pain and other symptoms during the last four weeks of life. J of Pain and Symptom Management 1990; 5: 2 83-89.

    7. Billings JA. Why dying people and their families seek home care. En: Billings JA, ed. Outpatient management of advanced cancer. J.B. Lippincott Company, 1985: 285-292.

    8. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative Care. WHO Tech Rep Ser 1990: 15-17.

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    11. World Health Organization. Cancer as a global problem. Weekly Epidemiological Record 1984: 59: 125-126.

    12. Parkin DM, Stjernsward J, Muir CS. Estimates of worldwide frequency of twelve major cancers. Bull WHO. 1984; 62: 163- 182.

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    15. Pavlosky S, Litvak J. Multidisciplinary consideration of cancer therapy in Latin America. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10 Sup 1: 77-79.

    16. Hillner BE, Smith TJ. Efficacy and cost effectiveness of adjuvant chemotherapy in woman with node-negative breast cancer. N Engl J Med 1991; 324 (3) 160-168.

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    21. World Health Organization. Cancer Pain Release 1990; 4 (2- 3): 1.