El envejecimiento en el Perú: un reto para la salud pública (página 2)

La transición demográfica

El término "transición demográfica" se refiere a un proceso gradual por el cual una sociedad pasa de una situación de altas tasas de fecundidad y mortalidad a una situación de tasas bajas. Esta transición se caracteriza primero por la disminución de la mortalidad infantil como consecuencia de la reducción de enfermedades infecciosas y parasitarias. Cuando en todas las edades disminuye la tasa de fecundidad y se reduce la tasa de mortalidad, la población en conjunto comienza a envejecer. Con el tiempo las cohortes sucesivas de nacimientos se vuelven más pequeñas, como en los países desarrollados. La teoría de la transición demográfica sostiene que este fenómeno ocurre por la modernización.

En el mundo se observa una transición demográfica, tal como se puede apreciar en la Fig. 1 la pirámide poblacional cambiaría entre el año 2000 y 2050. El año 2050 se aprecia que habrá más población con una reducción notable de la población más joven y un crecimiento de la población mayor (Fig. 1). La esperanza de vida se incrementará en todos los países, para el año 2050 en la región de países desarrollados ésta superará los 80 años, en los países en desarrollo será mayor de 70 años y en los países menos desarrollados será cercano a 70 años. Como se ve en la Fig. 2 la esperanza de vida se acercará más a medida que pasa el tiempo. En la figura 3 se muestra que la tasa general de fecundidad se reduce y que el año 2050 se encontrará en cerca de 2 hijos por mujer en los países desarrollados y en desarrollo.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

El porcentaje de población de 60 años o más se incrementará el año 2050 tal como se ve en la Fig. 4. El año 2000 se apreciaban pocos países con más de 20% de población adulta mayor (básicamente en países de Europa) en cambio los estimados para el año 2050 casi todos los países incluyendo el Perú tendrán más población anciana.

Se calcula que cerca de 80 por ciento de los adultos mayores residirán en los países menos desarrollados

"La mayoría de los adultos mayores se encuentra en los países menos desarrollados, a pesar de que éstos se sitúan en una fase menos avanzada del proceso de envejecimiento demográfico. En 2000, el número de adultos mayores en los países menos desarrollados alcanzó 375 millones, lo que equivale a 62 por ciento del total de adultos mayores en el mundo, pero sólo a 7.7 por ciento de la población de estos países. En cambio, 232 millones de adultos mayores residían en los países desarrollados, sólo 38 por ciento de la población mundial mayor de 60 años, pero 19.4 por ciento de su población total. Se espera que el porcentaje de adultos mayores que reside en países en desarrollo se incremente aún más en las próximas décadas, de tal forma que casi 80 por ciento de los 1 900 millones de personas de 60 años o más que habrá en 2050 residirá en los países que hoy tienen menores niveles de desarrollo" (Zúñiga & Vega 2004).

Fig. 4

La transición demográfica en el Perú

En el Perú estamos según la tasa de crecimiento y el porcentaje de mayores de 60 años en plena transición (2% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 años). Tal como se puede observar en la Fig. 5 la pirámide poblacional cambia reduciéndose la población más joven e incrementándose la población mayor (INEI, 2001).

Fig. 5. Pirámides poblacionales de Perú de los años 1950, 2000 y 2025

Esta situación se explica principalmente por la reducción de la tasa global de fecundidad, la reducción de la tasa de crecimiento demográfico y al incremento de la esperanza de vida. En el Perú la tasa de crecimiento demográfico se ha reducido a 1.5% el año 2005, la tasa bruta de natalidad se ha reducido a 23.3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza de vida al nacer se encuentra en 71.2 años (INEI, 2001). Como se observa en la Fig. 6 las tasas de natalidad y mortalidad se acercan en la medida que pasa el tiempo con lo que se reduce la tasa de crecimiento.

Fig. 6. Tendencias de las tasas de natalidad y mortalidad y crecimiento demográfico en el Perú según estimaciones y proyecciones del INEI de 1950 al año 2045

FUENTE: INEI-Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población, 1950-2050

Para el año 2005 se ha estimado que en el Perú hubo 2 millones 146 mil adultos mayores que representan al 7.7% de la población del país. Este grupo poblacional tiene una tasa de crecimiento anual de 3.1%. Como se mencionó anteriormente lo más importante es la relación que existe entre este grupo poblacional y la población económicamente activa. Este indicador muestra el nivel de dependencia que tiene ese grupo poblacional y como se puede ver en la Fig. 7 la dependencia de la población mayor se incrementaría con el tiempo de 12% el año 2005 a 34% el año 2050.

Fig. 7. Tendencias de la dependencia total, dependencia juvenil y dependencia de los adultos mayores en el Perú según estimaciones y proyecciones del INEI de 1950 al año 2050

Situación del Adulto Mayor en el Perú

En el Perú se pone de manifiesto el "Bono Demográfico" (Fig. 7) que es la baja proporción de dependencia total (alrededor de 57.5%) que se presenta entre 2010 y el año 2045. En general se considera positivo para una sociedad que la dependencia demográfica sea baja, pues ello significa que hay proporcionalmente menos personas que constituyen "una carga" que debe de ser solventada por la población en edad económicamente activa. Este bono demográfico permitiría tener recursos para sostener a la población anciana siempre y cuando la población económicamente activa tenga un empleo formal o que genere riqueza para cubrir la salud y las pensiones.

Actualmente esto no ocurre, aproximadamente uno de cada tres adultos mayores tendría acceso a un beneficio por vejez. Esta cobertura para adultos mayores, no es suficiente porque este grupo etario también está expuesto a ciertos riesgos más difíciles de ser cubiertos en términos financieros y que corresponden a los requerimientos de servicios de salud. Asimismo, quienes acceden a las prestaciones de vejez son generalmente los colectivos de trabajadores que han estado mejor posicionados en el mercado laboral, debido a que los sistemas de pensiones han tenido una fuerte orientación de tipo contributiva para su acceso.

En el Perú el 82% de la PEA no está afiliada a ningún sistema de pensiones y el 64% de no cuenta con seguro de salud. Del mismo modo, el 69% de los adultos mayores no tienen seguro de salud (ENAHO 2006) y la situación es más alarmante en la zona rural donde el 90% no tienen acceso a ningún tipo de seguro de salud. El 39,9% de los asegurados perciben una pensión entre US$ 100 y US$ 156 mensuales y el 29,8% tiene una pensión menor a US$ 100 mensuales, montos que no alcanzan a cubrir la canasta básica familiar de dos personas. El 69% de los no asegurados perciben ingresos menores a los US$ 100 mensuales, promedio que oculta montos precarios de ingresos y los que reciben ningún ingreso (Yupanqui).

El nivel educativo es precario en los adultos mayores, el año 2006 se ha estimado que el 47% tienen primaria y 26% inicial o sin instrucción, siendo las mujeres las que tienen aún peor nivel educativo.

El acceso de los ancianos a los servicios de salud es muy bajo comparado con otros grupos de edad. En la Fig. 8 se muestra que el 79% de los ancianos reportaron que sufrían de algún malestar o enfermedad y que solo el 36% de los mayores de 65 años que se reportaron enfermos utilizaron servicios de salud

Fig. 8

Encuesta Nacional de Hogares del Perú, ENAHO 2002

Efectos del envejecimiento en el perfil epidemiológico del país

Las características epidemiológicas que prevalecen en una población cambian en la proporción que la población envejece. A medida que las tasas de supervivencia de lactantes y niños mejoran durante los primeros años de vida, que son de alto riesgo, y la edad promedio de una población aumenta, se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes. La "transición epidemiológica" se refiere a un cambio a largo plazo en las causas principales de defunción, que pasan a ser las enfermedades crónicas y degenerativas en vez de las infecciosas y agudas. En países desarrollados y en muchos países en desarrollo hay indicios crecientes de que se ha producido o se está produciendo una transición epidemiológica. La mayoría de las muertes debidas a enfermedades crónicas y degenerativas se producen a una edad relativamente avanzada. Los datos comparativos de principios de los años noventa muestran que, en muchos países, más de la mitad del total de muertes se producen a los 65 años o más tarde.

El ministerio de Salud ha publicado recientemente el Estudio Nacional de Carga de Enfermedad (MINSA, 2006; Velásquez, 2006). En este estudio se publicaron los AVISA (años de vida saludables perdidos) y sus causas. Este indicador sintetiza el nivel de enfermedad tomando en cuenta la mortalidad y discapacidad que producen las enfermedades, en consecuencia que es un indicador que mide la calidad de vida de las personas. Al ordenar las causas de enfermedad y muerte según este indicador se determinó por primera vez que las enfermedades no transmisibles son las causas de enfermedad más importantes en el Perú (Fig. 9).

Fig. 9. Distribución porcentual de los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) según grupo de enfermedades y sexo. Perú – 2004

Fuente: MINSA. Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004 . Figura de elaboración propia

La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (60.1%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 12.2% de la carga de enfermedad. En la Fig. 9 se muestra que el perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres más por enfermedades del grupo I (transmisibles, maternas y perinatales). Los hombres tienen 2.3 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.

Fig. 10. Razón de AVISA por mil habitantes según edad y sexo, Perú 2004

Fuente: MINSA. Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004 . Figura de elaboración propia

Los grupos de edad con mayor carga son el de 0 a 4 años y los de más de 60 años. En el grupo de 0 a 4 años, 391 AVISA por mil habitantes se encuentra en los hombres y 358 por mil habitantes en las mujeres. En el grupo de más de 60 años, 362 AVISA por mil habitantes se encuentra en los hombres y 310 AVISA por mil en las mujeres (Fig. 10).

En el Cuadro 1 se presentan las 35 primeras causas de carga de enfermedad desagregadas en subcategorías sin tomar en cuenta las agrupaciones inespecíficas. Estas causas representan el 60.6% de los años de vida saludables perdidos. El primer lugar lo ocupa la depresión unipolar con 289,389 AVISA (5.2% del total de AVISA), seguido de las infecciones respiratorias bajas (4.8%), el abuso de alcohol (4.4%), otros accidentes (3.6%), la neumonitis/neumoconiosis (3.4%), los accidentes de tránsito (3%)

Otras enfermedades no transmisibles que son principales causas de carga de enfermedad en este estudio son las enfermedades endocrinas y de la sangre (2% de los AVISA), la diabetes mellitus (1.9%), la esquizofrenia (1.8%), la artrosis (1.7%), la enfermedad cerebrovascular (1.6%), cirrosis (1.4%), trastornos bipolares (1.4%), asma (1.3%) y la enfermedad cardiovascular isquémica (1.2%), nefritis/nefrosis (1.1%), epilepsia (1%), trastorno obsesivo-compulsivo (1%), malnutrición proteino-calórica (1%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (0.9%), tumor maligno de estómago (0.9%), artritis reumatoide (0.9%) y degeneración cerebral/demencia (0.8%).

Las enfermedades maternas e infantiles que se encuentran en los primeros treinta y cinco daños con mayor carga de enfermedad son la anoxia-asfixia-trauma del nacimiento (3%), parto obstruido (1.9%), el bajo peso-prematuridad (1.5%) y las anomalías congénitas cardiacas (1.1%).

Las enfermedades infecciosas que se encuentran en las primeras causas de carga de enfermedad de este estudio son las infecciones respiratorias bajas (2.5%), diarreas (1.3%), tuberculosis (1.2%), ascaridiasis (1%), caries (1%), SIDA (0.9%) y infecciones de vías respiratorias altas (0.7%).

Los daños que pertenecen al grupo de lesiones y que se encuentran en las primeras 35 causas de carga de enfermedad son los accidentes de tránsito (3%), las caídas (2.6%), violencia (0.9%) y accidentes por fuego (0.8%).

En el estudio de carga de enfermedad de Perú hay mayor carga de morbilidad por enfermedades no transmisibles

El hallazgo más importante de este estudio es la mayor carga de enfermedad debida a las enfermedades no transmisibles porque cambia el orden tradicional de prioridades y nos alerta sobre las consecuencias de las enfermedades que producen mayor discapacidad. La mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles conduce a mayor utilización de los servicios de salud, mayor costo de la atención y mayor capacidad resolutiva de los establecimientos. Esto se debe a que estas enfermedades tienen mayor duración, mayores secuelas y son causa de otras enfermedades. Este hecho tiene mayor importancia porque: 1) estas enfermedades tienen una tendencia a incrementarse por el aumento de la expectativa de vida de la población y la expansión de la modernidad y urbanización; 2) el impacto de estas enfermedades en la población más pobre es mucho más grave debido a que actualmente existen muchas barreras de acceso a los servicios de mayor complejidad, diagnósticos tardíos, menor calidad de vida, menor productividad y mayor pobreza.

El estudio de carga de enfermedad del MINSA estimó que el 60% de carga de enfermedad se deben a enfermedades no transmisibles, este resultado ubica al país junto con países de economía de mercado consolidada, es decir con una población que tiene mayor envejecimiento y menor mortalidad en la niñez y en los adultos. Sin embargo, la OMS todavía clasifica al Perú en el grupo D de países de América Latina que tienen alta mortalidad infantil y alta mortalidad en adultos (OMS, 2002). El contraste de este perfil epidemiológico con el estudio de carga global de enfermedad de 1990 (Murray y López 1997a) muestra que el Perú tendría un perfil intermedio entre el de los países de América Latina y los países desarrollados (Fig. 11).

Cuadro 1. Distribución de las primeras 35 subcategorías con mayor carga de enfermedad. Perú –-2004

Fuente: Velásquez A, De la Cruz F. Estimación de la carga de enfermedad en el Perú, PRAES-USAID, 2006.

Se espera que el perfil de Perú del 2004 se acerque al de América Latina el año 2020 tal como fue estimado por Murray y López (1997b). En estas proyecciones realizadas para el año 2020 (Fig. 11) se muestra que las enfermedades no transmisibles serán la principal carga de enfermedad en todo el mundo incluso en los países en desarrollo y que las enfermedades por causas externas se incrementarán solo en los países en desarrollo y en América Latina. En general se espera que en el mundo se reduzcan las enfermedades del Grupo I.

El análisis comparativo del perfil epidemiológico del estudio de Perú con los otros estudios de carga (Fig. 11) indica que el porcentaje de carga por enfermedades no transmisibles es mayor en el Perú (60%) que México (48%), y que el porcentaje de las enfermedades del Grupo I es menor en el Perú (27%) que México (31%) y Ecuador (34%).

Fig. 11. Distribución porcentual de los AVISA según grupos de enfermedades en los estudios nacionales de carga de enfermedad (Chile, Ecuador, México, Perú) y en los estudios de carga global de enfermedad estimados por Murray y López para los años 1990 y 2020

Fuente: elaboración propia

La depresión como la primera causa de enfermedad en el Perú

Según estos resultados, la carga de enfermedad por las enfermedades psiquiátricas es tan alta como la de países desarrollados y según las estimaciones realizadas se espera que estas enfermedades continuarán incrementándose (Murray y López, 1997b). Estos hallazgos son consistentes con otros estudios realizados en el continente Americano y se calcula que el número de personas con trastornos mentales en esta región aumentará de 114 millones en 1990 a 176 millones en 2010 (Kohn et al., 2005), siendo la depresión el principal componente de esa carga (OPS, 2003).

Sin embargo, la mayoría de los afectados con estas enfermedades aún no tienen acceso a los servicios especializados. Los primeros resultados de las encuestas de salud mental realizadas en varios países de América Latina demuestran que cerca de 80% de las personas con problemas de salud mental no tienen acceso a los servicios de salud (Medina-Mora et al., 2003).

En el Perú los más pobres serían los más afectados porque no tienen acceso a los servicios psiquiátricos y porque aún no se ha integrado la salud mental en la atención primaria de salud. En Lima, del total de la población que reconoce haber padecido problemas de salud mental, solo el 24,5% accedió a los servicios de salud (INSM, 2002). En el caso de la Sierra y la Selva peruana, el Instituto realizó un estudio epidemiológico (INSM, 2003 en la Sierra; INSM, 2004 en la Selva) y reportó que el acceso a servicios de salud por problemas de salud mental fue significativamente menor al encontrado en Lima (13,9% y 14,3% respectivamente). Así mismo, se ha identificado que existe inadecuado diagnóstico y manejo integral de estos problemas y limitado acceso a medicamentos, especialmente en los casos que producen discapacidad, como la depresión, psicosis crónicas, retraso mental y trastornos orgánicos cerebrales (CNS, 2006).

CONCLUSIONES

El país no está preparado para enfrentar el envejecimiento poblacional ni sus consecuencias tanto por la carga social que esto significa, así como por el grado de informalidad de las empresas, el nivel de pobreza que existe y las enfermedades no transmisibles que son de mayor costo de atención y que exigen mayor especialidad y tecnología. Al no existir un adecuado acceso a protección financiera para la salud, la vivienda y la alimentación el deterioro de la calidad de vida es inminente. La velocidad de crecimiento de la población adulta mayor y de las enfermedades no transmisibles supera cualquier capacidad financiera actual y será más grave sino se toman medidas desde ahora. El aseguramiento universal y la creación de un fondo solidario para las enfermedades catastróficas, así como la promoción de la formalización del empleo pueden ser el inicio de las grandes decisiones a tomar.

BIBLIOGRAFÍA

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Zúñiga E, Vega D (2004). Envejecimiento de la Población de México. Reto del siglo XXI. México: Consejo Nacional de Población

Aníbal Velásquez Valdivia, MD, MSc.

Epidemiólogo experto en evaluación de programas y reforma de salud

Actualmente es asesor en epidemiología del Proyecto PRAES-USAID que brinda asistencia técnica en la Reforma del Sector Salud en el Perú

Consultor internacional de agencias cooperantes como la Organización Panamericana de la Salud, banco Mundial, FIDA, UNFPA, Organismo Andino de Salud

Profesor de Post-grado de diversas maestrías de universidades peruanas: Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima , Universidad San Ignacio de Loyola y Universidad San Martín de Porras.

Perú, Lima, 22 de Junio de 2007