"La humanidad tiene tres grandes enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra; de ellos, el mayor y más terrible, con mucho, es la fiebre."
William Osler
Introducción
Las enfermedades tropicales son enfermedades infecciosas que son prevalentes en regiones tropicales y subtropicales. Las enfermedades son menos prevalentes en climas templados, debido en parte a la ocurrencia de una estación fría que controla la población de insectos al forzarlos a hibernar. Insectos tales como los mosquitos y las moscas son de lejos los portadores de enfermedades o "vectores" más comunes. Estos insectos pueden transportar un parásito, una bacteria o un virus que es infecciosa para los seres humanos y los animales. Frecuentemente, la enfermedad es transmitida por la picadura de un insecto que ocasiona la transmisión del agente infeccioso por medio de intercambio subcutáneo de sangre. La exploración de selvas tropicales, la deforestación y creciente inmigración y tráfico aéreo internacional ha llevado a una incidencia progresivamente globalizada de tales enfermedades.
Leptospirosis
Sinonimia: Síndrome de Weil, fiebre canícola, ictericia espiroquética.
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa de reconocimiento reciente cuya importancia va en aumento, como lo demuestran los grandes brotes registrados hace poco tiempo en Asia, América
Central y del Sur y Estados Unidos. Es producida por leptospiras patógenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde una infección inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. La leptospirosis leve se puede presentar como un proceso seudogripal, es decir, con cefalalgias y mialgias. La leptospirosis grave se conoce también como síndrome de Weil y se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal y diátesis hemorrágica.
Agentes causales
Las leptospiras son espiroquetas que pertenecen al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae. Tradicionalmente, el género Leptospira constaba de dos especies: la L. interrogans patógena y la L. biflexa que habita libremente en el medio. Se han identificado 16 especies genómicas de leptospiras patógenas, por su similitud en DNA, pero desde el punto de vista clínico y epidemiológico es más práctico utilizar una clasificación basada en diferencias serológicas. Las leptospiras patógenas se dividen en variedades serológicas (serovariedades), según su composición antigénica. Más de 200 serovariedades integran 25 grupos serológicos (serogrupos).Las leptospiras son microorganismos espirales, finos y dotados de gran movilidad con extremos en forma de gancho y dos flagelos periplasmáticos, con los cuales horadan los tejidos.
Estos microorganismos miden de 6 a 20 m de longitud y aproximadamente 0.1 m de anchura; apenas se tiñen y se detectan con el microscopio mediante la técnica del campo oscuro y previa tinción con una impregnación argéntica. Las leptospiras requieren medios y condiciones especiales para su proliferación; los cultivos tardan a veces semanas en hacerse positivos.
Epidemiología
La leptospirosis es una importante zoonosis de distribución universal, que afecta por lo menos a 160 especies de mamíferos. El reservorio más importante son los roedores, ante todo las ratas, pero otros mamíferos silvestres así como animales domésticos y de granja también albergan estos microorganismos. Las leptospiras establecen una relación de simbiosis con el hospedador y a veces persisten durante años en el túbulo renal. Algunos serotipos se asocian con determinados animales; por ejemplo, el serotipo icterohaemorrhagiae/copenhageni con las ratas, el grippotyphosa con los ratones campestres, el hardjo con el ganado bovino, el canícola con los perros y el pomona con los cerdos, pero también pueden presentarse en otros animales.
Las leptospiras se pueden transmitir por contacto directo con la orina, la sangre o los tejidos de animales infectados, o por la exposición a un entorno contaminado; es rara la transmisión entre personas. Las leptospiras se eliminan en la orina y pueden sobrevivir durante muchos meses en el agua; por eso, ésta constituye un vehículo importante para su transmisión. Los brotes epidémicos de leptospirosis pueden deberse a la exposición a agua de lluvia contaminada por la orina de animales infectados, como se ha observado en Nicaragua. La leptospirosis ocurre por lo general en el trópico, ya que el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene favorecen la supervivencia del agente patógeno. En muchos países en desarrollo la leptospirosis es un problema al que no se concede la debida importancia. Poco a poco han aparecido datos fiables sobre la morbilidad y mortalidad relacionadas con la enfermedad. En 1999, se notificaron en China más de 500 000 casos y las tasas de mortalidad variaron de 0.9 a 7.9%. En ese mismo año se notificaron en Brasil más de 28 000 casos.
Las leptospiras infectan en pocas ocasiones al ser humano. No obstante, los 40 a 120 casos declarados anualmente en Estados Unidos a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) representan sin duda un número muy inferior al real. El riesgo es especialmente alto entre algunos profesionales como los veterinarios, los agricultores, los trabajadores de las estaciones depuradoras de aguas residuales, los empleados de los mataderos y los trabajadores de las piscifactorías. Estas personas pueden contagiarse de la leptospirosis tras la exposición directa o el contacto con el agua y suelo contaminados. También se ha detectado la leptospirosis en suburbios de ciudades en los que las poblaciones de ratas están en expansión. En un estudio publicado se describe la leptospirosis en los residentes en la ciudad de Baltimore expuestos de manera esporádica a la orina de rata.
Entre las causas más notables de leptospirosis están la exposición al microorganismo durante actividades recreativas, y el contacto con animales domésticos. El primer tipo de actividades, particularmente acuáticas, como el canotaje, el surfing a vela, la natación y el esquí acuático, implican riesgo de leptospirosis para estos deportistas. En 1998 surgió un gran brote entre deportistas y residentes de la comunidad después de un triatlón en Illinois. Entre los primeros, un factor de riesgo importante fue la ingestión de tragos de agua del lago. Las lluvias intensas que cayeron antes del triatlón, con deslaves de tierra, posiblemente incrementaron el grado de contaminación por leptospiras del agua lacustre.
La infección puede contraerse a veces durante los viajes al extranjero. En un estudio reciente efectuado en Holanda, 14% de los enfermos con leptospirosis confirmada habían contraído la infección durante viajes a países tropicales, en particular al sudeste de Asia. Se ha descrito también la transmisión por medio de accidentes de laboratorio, pero es rara. Otras veces, la leptospirosis sobreviene tras la inmersión imprevista en aguas contaminadas (p. ej., a causa de un accidente de tráfico). La mayor parte de los casos ocurre en varones; la incidencia alcanza su nivel máximo en el verano y otoño en los países occidentales, y en la estación de lluvias en el trópico.
Patogenia
La patogenia de la leptospirosis no se conoce bien. Las leptospiras pueden introducirse en el organismo a través de las heridas cutáneas o incluso a través de la mucosa intacta, ante todo la conjuntiva y la que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El consumo de agua contaminada puede facilitar el paso de las leptospiras a través de la boca, la faringe o el esófago. Una vez que penetran los microorganismos se produce una leptospiremia y el patógeno se extiende por todos los órganos.
La leptospira se multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en los primeros cuatro a 10 días de la enfermedad. El estudio del LCR en ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis en la mayor parte de los casos, pero sólo una pequeña proporción de enfermos termina por mostrar síntomas y signos de meningitis en ese período. Todos los tipos de leptospiras pueden lesionar la pared de los vasos sanguíneos de pequeño calibre; esta lesión da lugar a vasculitis con salida de elementos celulares y otros elementos intravasculares, incluyendo los eritrocitos. Las propiedades patógenas más importantes de las leptospiras son la adhesión a las superficies celulares y la toxicidad celular. La vasculitis es la responsable de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. Las leptospiras infectan fundamentalmente a los riñones y al hígado, pero pueden causar una lesión en cualquier órgano. En el riñón, los microorganismos emigran al intersticio, a los túbulos renales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis tubular. La hipovolemia debida a la deshidratación y a los trastornos de la permeabilidad capilar contribuye a la insuficiencia renal. En el hígado se observa necrosis centrolobulillar con proliferación de las células de Kupffer. Sin embargo, la necrosis hepatocelular grave no representa un rasgo característico de la leptospirosis.
La lesión pulmonar es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamación. Cuando las leptospiras invaden el músculo estriado provocan tumefacción, degeneración vacuolar de las miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera finalmente la microcirculación y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente pérdida de líquidos e hipovolemia.
Cuando se forman anticuerpos, las leptospiras se eliminan de todos los lugares del hospedador, excepto el ojo, los túbulos proximales renales y probablemente el cerebro, donde pueden persistir durante semanas o meses. La persistencia de las leptospiras en el humor acuoso da lugar ocasionalmente a uveítis crónica o recidivante. La respuesta inmunitaria generalizada ayuda a eliminar el microorganismo, pero también puede ocasionar una reacción inflamatoria sintomática. El incremento del título de anticuerpos coincide con la aparición de meningitis; esta relación sugiere un posible mecanismo inmunitario.
Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se observa en otras enfermedades por espiroquetas. Si bien esta reacción se describía a menudo en las publicaciones antiguas, se produce muy rara vez en la leptospirosis y, en cualquier caso, es menos común en esta infección que en otras enfermedades producidas por espiroquetas.
Manifestaciones clínicas
Es importante destacar en la historia clínica los posibles antecedentes de exposición a materiales contaminados. Entre un 15 y 40% de las personas expuestas y que no padecen la enfermedad, muestran pruebas serológicas de una infección previa asintomática. En los casos sintomáticos, las manifestaciones clínicas de la leptospirosis varían desde leves hasta graves o incluso letales. Más de 90% de los enfermos con síntomas sufren la variante leve y por lo general anictérica de la leptospirosis, con o sin meningitis asociada. La leptospirosis grave con ictericia profunda (síndrome de Weil) aparece en un 5 a 10% de las personas infectadas. Se ha refutado la idea de que diferentes síndromes clínicos dependen de serogrupos específicos.
En general, el período de incubación dura de una a dos semanas, pero oscila entre dos y 20 días. En los casos típicos, la fase de leptospiremia aguda va seguida de una fase de leptospiruria inmunitaria. No siempre se pueden diferenciar estas dos fases, ni en los casos más leves aparece siempre la segunda.
Leptospirosis anictérica
La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con fiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, náusea, vómito y mialgias. El dolor muscular, ante todo en las pantorrillas, el dorso y el abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta infección. Otras manifestaciones menos frecuentes son el dolor de garganta y la erupción cutánea. En general, el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o retroorbitaria) y a veces sufre fotofobia. En ocasiones se observa una evidente confusión mental. No es rara la afección pulmonar, que suele manifestarse por tos y dolor precordial y, en algunos casos, por hemoptisis.
El dato más común en la exploración física es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Otros signos menos frecuentes comprenden el dolor muscular con la palpación, linfadenopatías, inyección faríngea, erupción cutánea, hepatomegalia y esplenomegalia. La erupción puede ser maculosa, maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrágica. A veces se detecta una ictericia leve.
Los síntomas remiten en la mayoría de los enfermos en una semana. La enfermedad recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres días. El comienzo de esta segunda fase (inmunitaria) coincide con la aparición de los anticuerpos. Los síntomas varían más que en la primera fase (leptospiremia). En general, los síntomas duran sólo unos días pero a veces persisten durante semanas. A menudo, la fiebre es menos acusada y las mialgias menos intensas que en la fase leptospirémica. En el período inmunitario aparece una complicación importante, la meningitis aséptica. Los síntomas y signos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos, aunque muchos presentan pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los síntomas meníngeos desaparecen por lo general al cabo de unos días, pero a veces persisten varias semanas. De modo similar, la pleocitosis suele desaparecer en dos semanas, pero puede persistir algunos meses. La iritis, la iridociclitis y la coriorretinitis, complicaciones tardías que se prolongan en ocasiones durante años, pueden ocurrir ya en la tercera semana aunque casi siempre se manifiestan varios meses después del proceso inicial. Se ha publicado un brote epidémico de uveítis en pacientes con leptospirosis. La mortalidad es prácticamente inexistente en la leptospirosis anictérica, aunque en un brote en China la mortalidad originada por hemorragia pulmonar alcanzó una cifra de 2.4 por ciento.
Leptospirosis grave (síndrome de Weil)
Este síndrome, que es la forma más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica y una mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el síndrome suele acompañar a la infección (aunque no exclusivamente) por la serovariedad icterohaemorrhagiae/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo modo que la leptospirosis leve, pero a los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia, así como alteraciones de la función renal y vascular. Después de la primera semana disminuyen ligeramente los síntomas, pero no se aprecia el patrón bifásico de la leptospirosis anictérica. La ictericia del síndrome de Weil, que puede ser intensa con un aspecto anaranjado de la piel, no suele acompañarse de necrosis hepática grave. La muerte rara vez se debe a insuficiencia hepática. En general se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho. La esplenomegalia aparece en 20% de los casos.
La insuficiencia renal aparece casi siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusión renal. A veces se requiere diálisis, pero en un buen número de casos se puede evitar esta intervención. La función renal se puede restablecer íntegramente.
La lesión pulmonar es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El síndrome de Weil conlleva manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras.
En la leptospirosis grave se han descrito rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso multiorgánico.
Datos analíticos y radiológicos
La leptospirosis afecta siempre a los riñones. Por eso, pueden observarse desde alteraciones del sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros hialinos o granulosos) y proteinuria leve en la leptospirosis anictérica hasta insuficiencia renal y azoemia en la enfermedad grave.
La tasa de sedimentación suele encontrarse elevada. El recuento leucocitario oscila entre 3 000 y
26 000/ l en la leptospirosis anictérica, junto con una desviación a la izquierda; la leucocitosis es bastante llamativa en el síndrome de Weil. Hasta 50% de los enfermos presentan trombocitopenia leve, que se relaciona con la insuficiencia renal.
A diferencia de la hepatitis vírica aguda, en la leptospirosis es característica la elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina en suero, así como un incremento leve (hasta 200 U/L) de las aminotransferasas. El tiempo de protrombina puede alargarse en el síndrome de Weil, pero se corrige con la vitamina K. La actividad de la cinasa de creatinina, que aumenta hasta en 50% de los enfermos con leptospirosis durante la primera semana, ayuda a diferenciar esta infección de la hepatitis vírica.
Cuando ocurre la reacción meníngea, predominan al principio los leucocitos polimorfonucleares y, más tarde, las células mononucleares. La concentración de proteínas en el LCR se eleva, pero la concentración de glucosa es normal.
Las anomalías radiológicas en la leptospirosis grave son más frecuentes de lo que cabe esperar por la exploración física. Dichas alteraciones suelen ocurrir tres a nueve días después del inicio del proceso. El dato radiológico más común consiste en un patrón alveolar segmentario, que corresponde a la hemorragia alveolar dispersa. En general, las anomalías radiológicas afectan a las zonas periféricas de los lóbulos inferiores de los campos pulmonares.
Diagnóstico
El diagnóstico probado de leptospirosis se basa en la identificación del microorganismo en cultivo o en la seroconversión, o el incremento en el título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica (microscopic agglutination test, MAT). En Estados Unidos este último método se emplea únicamente en los CDC. En sujetos con datos clínicos claros de infección, se necesita un solo título de anticuerpos de 1:400 a 1:800 (según surja la enfermedad en una región poco o muy endémica) en la MAT. De preferencia se detecta un incremento de cuatro tantos o más en el título, en las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia. Los anticuerpos por lo común no alcanzan niveles detectables hasta la segunda semana de la enfermedad; su respuesta puede ser modificada por el tratamiento temprano.
La prueba de aglutinación microscópica (MAT), que emplea una batería de cepas de leptospiras vivas y la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), que utiliza muy diversos antígenos reactivos, son los métodos serológicos por excelencia.
Estas pruebas se realizan casi exclusivamente en laboratorios especializados para conocer el título de anticuerpos e intentar identificar el serotipo (de ahí la importancia que tiene utilizar antígenos representativos de los serotipos prevalentes en una determinada zona geográfica). Las reacciones cruzadas son frecuentes y es muy difícil o imposible identificar el serotipo causante de la infección.
Las pruebas serológicas no sirven de base para iniciar o no el tratamiento.
Además de MAT y ELISA se han creado otras pruebas de utilidad diagnóstica. Algunas son de distribución comercial, como la de hemaglutinación indirecta y la de aglutinación en microcápsulas.
Un adelanto reciente sería la creación de métodos serológicos rápidos que apliquen flujo lateral, la aglutinación de látex o ELISA, con sensibilidad y especificidad razonables. Los métodos mencionados no requieren equipo de cultivo o de MAT. Sin embargo, en regiones endémicas sí son necesarios, para poder usar como testigos positivos y negativos, muestras de suero de diversos miembros de la población local. Se han creado procedimientos de reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR), pero no han dejado los laboratorios de investigación y especializados para tener aplicación generalizada.
Las leptospiras se pueden aislar en la sangre, en el LCR, o en ambos, en los primeros 10 días de la enfermedad, y en la orina durante varias semanas a partir de la primera. Los cultivos con mayor frecuencia se hacen positivos al cabo de dos a cuatro semanas, con un intervalo entre la primera semana y el cuarto mes. A veces, los cultivos de orina siguen siendo positivos durante meses o años después del comienzo de la enfermedad. Para aislar las leptospiras en los líquidos o los tejidos corporales se utiliza el medio de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH); otras opciones son el medio de Fletcher o el de Korthoff. Las muestras pueden enviarse a un laboratorio especializado para su cultivo, porque las leptospiras conservan la viabilidad hasta 11 días en sangre anticoagulada (heparina, ácido etilendiaminotetraacético [ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA] o citrato). Conviene aislar las leptospiras, puesto que es el único modo de identificar correctamente el serotipo responsable. El análisis de campo oscuro de la sangre o la orina suele confundir el diagnóstico y no debe utilizarse.
Diagnóstico diferencial
La leptospirosis se debe distinguir de otras enfermedades febriles que conllevan cefalalgia y mialgias, como el paludismo, la fiebre entérica, la hepatitis vírica, el dengue, las infecciones por Hantavirus y las enfermedades causadas por rickettsias. Dada la gran similitud en la presentación epidemiológica y clínica de la leptospirosis y las enfermedades por Hantavirus, así como la aparición concomitante de ambas, se recomienda efectuar pruebas serológicas para detectar Hantavirus siempre que se sospeche leptospirosis. Ante un enfermo con un cuadro seudogripal aunado a mialgias desproporcionadas e intensas o con meningitis aséptica, se debe considerar el diagnóstico de leptospirosis.
Tratamiento
Existe controversia sobre la eficacia del tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve y febril; no obstante, el tratamiento está indicado en las formas más graves. Ha de iniciarse lo antes posible aunque, contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, el tratamiento iniciado después de los cuatro primeros días de la enfermedad también resulta eficaz.
En la leptospirosis grave se recomienda la administración de bencilpenicilina, amoxicilina, ampicilina o eritromicina por vía intravenosa. En los casos más leves ha de considerarse el tratamiento con tetraciclina, doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral. Algunos antibióticos como las cefalosporinas más recientes poseen una gran actividad contra las leptospiras in vitro, pero todavía no se cuenta con experiencia clínica con estos medicamentos.
En casos raros puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer a las pocas horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano Aunque hasta el momento la única forma eficaz de controlar esta reacción consiste en aplicar medidas de apoyo, se está estudiando la participación que puedan tener en esta reacción los anticuerpos frente al factor de necrosis tumoral. En los pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos se ha demostrado que estos anticuerpos dan lugar a un efecto beneficioso en la modulación de la reacción. Los enfermos con leptospirosis grave e insuficiencia renal precisan a veces diálisis. Aquéllos con síndrome de Weil requieren transfusiones de sangre entera, de plaquetas o de ambos tipos. En ocasiones debe internarse al enfermo en una unidad de cuidados intensivos.
Pronóstico
La mayoría de los enfermos con leptospirosis se recupera. La mortalidad es mayor entre los enfermos ancianos o con síndrome de Weil. La leptospirosis contraída durante el embarazo se vincula con alta mortalidad fetal. El seguimiento prolongado de los enfermos con insuficiencia renal y alteraciones de la función hepática revela una buena recuperación de ambos órganos.
Prevención
Las personas expuestas a las leptospiras por razones de su profesión o sus aficiones acuáticas deben conocer los riesgos. Entre las medidas para controlar la leptospirosis se encuentran evitar la exposición a la orina y a los tejidos de los animales infectados, la vacunación de los animales y el control de los roedores. La vacuna de los animales de una determinada zona debería contener los serotipos presentes en dicho zona. Por desgracia, algunos animales vacunados continúan eliminando leptospiras en la orina. En ciertos países europeos y asiáticos se ha procedido a la vacunación humana contra un serotipo específico prevalente en una zona determinada, habiéndose obtenido buenos resultados. En Cuba se han publicado los resultados de un gran estudio de vacunación en seres humanos, pero no han podido obtenerse conclusiones sobre su eficacia y las reacciones adversas, ya que los detalles sobre el diseño son aún insuficientes. Parece eficaz en cierta medida la quimioprofilaxis con 200 mg de doxiciclina una vez por semana, pero está indicada sólo en casos raros de exposición sostenida a corto plazo.
Dengue
Fiebre del dengue
Sinonimia: Fiebre rompehuesos.
Hay cuatro virus del dengue (del uno al cuatro) cuyo vector principal es Aedes aegypti y todos ellos producen un síndrome parecido. En casos excepcionales, una segunda infección debida a un virus distinto del que causó la primera infección produce una HF del dengue que se acompaña de choque grave. En circunstancias endémicas y de transmisión endémica se observan casos esporádicos. Se ha confirmado que el virus se transmite durante todo el año entre las latitudes 25°N y 25°S y se cree que en Estados Unidos los virus han hecho incursiones estacionales a localidades del norte tan alejadas como Filadelfia. La fiebre del dengue ocurre en la región del Caribe, incluido Puerto Rico. Dada la creciente difusión del mosquito vector por las zonas tropicales y subtropicales, hay muchas zonas del mundo que se han vuelto vulnerables a la introducción de los virus del dengue, especialmente a través de personas infectadas que viajan en avión, y cada vez abundan más los casos de dengue y de HF relacionados con el dengue. En el sur de Estados Unidos existen condiciones favorables para la transmisión del dengue y es de esperar que aparezcan brotes de fiebre del dengue en esta región, sobre todo en la frontera con México, donde posiblemente se almacena agua en contenedores y, por tanto, puede haber un mayor número de A. aegypti; este mosquito, que también es un vector eficiente de los virus de la fiebre amarilla y del chikunguña, por lo general se reproduce cerca de los asentamientos humanos aprovechando el agua relativamente reciente que se deposita en los botes, jarras, envases desechados, cáscaras de coco y neumáticos viejos. A. aegypti suele habitar en las casas y pica durante el día.
Después de una incubación de dos a siete días, la persona suele experimentar fiebre de comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y dolores de espalda, además de mialgias intensas que explican la denominación popular de "fiebre quebrantahuesos". El primer día suele haber un exantema maculopapuloso, así como adenopatías, vesículas en el paladar e inyección conjuntival. La enfermedad puede durar una semana y suele acompañarse de otros síntomas, como anorexia, náuseas o vómitos, intensa hipersensibilidad cutánea y, cerca de la defervescencia, un exantema maculopapuloso que comienza en el tronco y se extiende a los miembros y a la cara. En el dengue no complicado a menudo se ven epistaxis y petequias dispersas y durante la fase aguda de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas pueden sangrar.
Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevación de la aminotransferasa sérica. El diagnóstico puede establecerse mediante ELISA de IgM o serología de muestras emparejadas durante la recuperación, o bien a través de la detección de antígenos mediante ELISA o RT-PCR durante la fase aguda. En la fase aguda, el virus se aísla fácilmente de la sangre si se utiliza inoculación del mosquito o cultivo de células de mosquito.
Fiebre hemorrágica del dengue/síndrome del choque del dengue
En el decenio de 1950 se registró un síndrome de HF en los niños de Filipinas y del sudeste asiático que pronto se asoció con las infecciones por el virus del dengue, en particular las que se producían en el contexto de una exposición previa a otro serotipo. La protección transitoria heterotípica que sigue a la infección por el virus del dengue es sustituida al cabo de unas semanas por la posibilidad de desarrollar una infección heterotípica que da lugar a la fiebre del dengue típica, o con escasa frecuencia, a una enfermedad más intensa (DHF/DSS secundaria). En casos poco frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue producen un síndrome de HF, pero se sabe mucho menos sobre la patogenia de estos casos. En los últimos 20 años, A. aegypti ha vuelto a invadir Latinoamérica y otras regiones y los frecuentes viajes de los sujetos infectados han provocado que se introduzcan en Estados Unidos muchas cepas del virus del dengue procedentes de numerosas zonas geográficas. De ahí que el patrón de transmisión hiperendémica de muchos serotipos del dengue se haya establecido ya en el continente americano y en el Caribe y haya provocado también allí la reaparición de la DHF/DSS como un problema importante. Cada año aparecen millones de infecciones del dengue y muchos millares de casos de DHF/DSS. Es poco probable que entre los ciudadanos de Estados Unidos se observe el síndrome grave, dado que hay pocos niños con anticuerpos del dengue que puedan desencadenar una cascada patogénica cuando se adquiere una segunda infección.
La infección de los macrófagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del dengue y en la génesis de la DHF/DSS. La infección previa por un serotipo heterólogo del virus del dengue puede inducir la formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector que, a pesar de todo, se unen a la superficie del virión y tras su interacción con el receptor Fc dirigen a los virus del dengue secundarios hacia las células blanco, originando una infección potenciada. El hospedador también está sensibilizado ante una respuesta secundaria de anticuerpos cuando se liberan los antígenos víricos y la formación de inmunocomplejos induce la activación de la vía clásica del complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones cruzadas en las células T inducen la liberación de citocinas con actividad fisiológica, como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa. La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores, como los siguientes:
1. Aparición de anticuerpos potenciadores no neutralizantes. En los lactantes menores de nueve meses pueden encontrarse anticuerpos maternos que atravesaron la placenta o en los individuos mayores puede haber anticuerpos que se formaron al producirse con anterioridad una infección heteróloga del dengue. La reacción de las células T también está íntimamente involucrada.
2. Edad. La predisposición a la DHF/DSS desciende en forma considerable pasados los 12 años de edad.
3. Sexo. Las mujeres enferman con más frecuencia que los varones.
4. Raza. Los sujetos de raza caucásica se ven afectados más a menudo que los de raza negra.
5. Estado de nutrición. La malnutrición ejerce un papel protector.
6. Secuencia de la infección. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del serotipo 2 es más peligroso que el serotipo 4 seguido del serotipo2.
7. Serotipo infectante. El serotipo 2 parece ser más peligroso que los demás serotipos.
Además, existe una variación considerable entre las cepas de un determinado serotipo, siendo las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que tienen más posibilidades de causar el síndrome del choque por dengue/HF del dengue.
La HF del dengue se diagnostica detectando la tendencia hemorrágica (prueba del torniquete, petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que haya procesos subyacentes, como lesiones gastrointestinales previas. El síndrome del choque del dengue, que suele asociarse con signos hemorrágicos, es mucho más grave y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular que provoca el choque. En la DHF/DSS aparecen agitación, letargo, trombocitopenia (<100000/ l) y hemoconcentración dos a cinco días después del comienzo de la fiebre típica del dengue, a menudo en el momento de la defervescencia. El exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en el dengue también puede verse en la DHF/DSS. En los casos más graves es evidente un choque manifiesto, con baja presión diferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis y, en algunos casos graves, equimosis y hemorragias digestivas. El período de choque dura sólo uno o dos días y la mayoría de los pacientes responde enseguida a una vigilancia estrecha con oxigenoterapia y administración de soluciones cristaloides o, en casos graves, de coloides. Se han publicado tasas de mortalidad muy variables según la verificación de los casos y la calidad del tratamiento; no obstante, la mayoría de los enfermos con DHF/DSS responde bien a las medidas de mantenimiento y la mortalidad total en un centro con experiencia en enfermedades tropicales es probablemente de tan sólo el uno por ciento.
El diagnóstico virológico puede establecerse mediante los métodos habituales, aunque las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta inmunitaria amplia frente a varios miembros del grupo y esta situación puede favorecer la ausencia de especificidad de la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al virus. Se puede buscar una respuesta de anticuerpos secundaria con pruebas de detección de diversos antígenos de los flavivirus y demostrar así el amplio espectro característico de la reactividad.
La clave para combatir el dengue y la DHF/DSS es la lucha contra A. aegypti, lo que también disminuye el riesgo de circulación de los virus de la fiebre amarilla urbana y de chikunguña. Los esfuerzos realizados se han visto obstaculizados porque en los depósitos de basura abundan los neumáticos no degradables y los envases de plástico de larga duración, por la resistencia a los insecticidas, la pobreza urbana y la incapacidad de las organizaciones de salud pública para movilizar a la población y conseguir que eliminen los sitios donde se reproducen los mosquitos. Las vacunas con virus vivos atenuados del dengue se encuentran en sus últimas fases de elaboración y ya se han obtenido resultados esperanzadores en las primeras pruebas. Será preciso comprobar en las áreas endémicas si las vacunas son capaces de proporcionar una inmunidad innocua y duradera frente a un proceso inmunopatológico como la DHF/DSS, pero se confía en que la vacunación reducirá los contagios a niveles insignificantes.
Fiebre amarilla
El virus de la fiebre amarilla ha causado epidemias importantes en el continente americano, África y Europa antes de que el descubrimiento de la transmisión del mosquito en 1900 permitiera luchar contra los ataques de su vector, A. aegypti, en el medio urbano. Sólo entonces se supo que también existía un ciclo selvático en África en el que participaban el mosquito Aedes y los monos y que la colonización del Nuevo Mundo por A. aegypti, originario de África, había hecho que la fiebre amarilla apareciera en las ciudades y que se consolidara un ciclo selvático independiente de fiebre amarilla en las junglas americanas en el que participan los mosquitos Haemagogus y los monos del Nuevo Mundo. En la actualidad, el contagio urbano de la fiebre amarilla sólo ocurre en algunas ciudades de África, pero también es una amenaza en las grandes ciudades de Sudamérica, donde se ha producido una nueva infestación de A. aegypti y es frecuente la transmisión del dengue por ese mismo mosquito. Todavía en 1905 hubo en Nueva Orleáns más de 3 000 casos de fiebre amarilla con 452 muertes. Pese a la existencia de una vacuna innocua y muy eficaz, cada año aparecen en Sudamérica varios cientos de casos de fiebre amarilla selvática y en África se cuentan por miles los casos anuales de fiebre amarilla urbana y selvática.
La fiebre amarilla es una HF típica que se acompaña de necrosis hepática importante. Tras una fase de viremia, que dura tres o cuatro días, aparece un período de "intoxicación" que, en los casos graves, se manifiesta por la característica ictericia con hemorragias, vómitos negros, anuria y delirium final, posiblemente relacionados en parte con la intensa afección hepática. Los recuentos leucocitarios pueden ser normales o bajos y a menudo se elevan en las fases terminales. Suele observarse albuminuria, que a veces es intensa; conforme aparece la insuficiencia renal en los casos graves o terminales, se eleva proporcionalmente la concentración del nitrógeno ureico en sangre. Las alteraciones que se detectan en las pruebas de función hepática oscilan entre una moderada elevación de la AST en los casos leves y un intenso deterioro de la misma. La fiebre amarilla del medio urbano puede evitarse combatiendo A. aegypti. La persistencia del ciclo selvático obliga a vacunar a todos los visitantes que viajan a zonas donde es posible la transmisión.
Con pocas excepciones, que se dan sobre todo en los ancianos y en los niños, las reacciones a la vacuna son mínimas; la inmunidad aparece en un plazo de 10 días y dura al menos 10 años. La alergia al huevo exige precaución al administrar la vacuna. Aunque no se han registrado efectos peligrosos de la vacuna sobre el feto, las embarazadas sólo deben ser inmunizadas si se sabe con certeza que están en riesgo de adquirir la fiebre amarilla. Como la vacunación se ha asociado con varios casos de encefalitis en niños menores de seis meses, la vacunación debe demorarse hasta los 12 meses de edad, salvo que exista un riesgo de exposición muy alto.
Paludismo
Sinonimia: Malaria.
El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 103 países que afectan a más de 1 000 millones de personas y causan anualmente entre uno y tres millones de muertes. El paludismo ha sido erradicado de Estados Unidos, Europa y Rusia, pero, a pesar de los enormes esfuerzos realizados para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas tropicales. Además, existen cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parásito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. Recientemente se han producido transmisiones locales ocasionales de paludismo importado en varias regiones del sur y el este de Estados Unidos y en Europa, lo cual indica el continuo peligro que existe en los países sin paludismo. El paludismo sigue siendo hoy en día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trópicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.
Etiología y patogenia
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