Intervención en gestante de la sala 4C sobre sepsis vaginal. Hospital Docente de Guantánamo

Resumen

Se realizó un estudio de intervención educativa con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento de las gestantes sobre la sepsis vaginal en la sala 4To C del Hospital General Docente de Guantánamo en el período comprendido de noviembre 06 – noviembre 07. El universo de estudio estuvo constituido por las 56 gestantes de esta sala, de ellas escogimos una muestra no probabilística a conveniencia con 30 gestantes diagnosticadas con sepsis vaginal, las cuales dieron su consentimiento para participar en el estudio. Hubo un predominio de las gestantes entre 15 y 19 años de edad, de nivel preuniversitario y se encontraban en unión consensual estable. Antes de la capacitación predominaron las gestantes que identificaron el no uso del condón como principal factor de riesgo, la televisión como la principal vía para obtener información sobre sepsis y la candida como el germen más frecuente causante de sepsis, la secreción vaginal, el tratamiento correcto para eliminar la infección. El recién nacido bajo peso la principal consecuencia de la sepsis vaginal y después de la intervención el cien porciento de las gestantes conocían los factores de riesgo de la sepsis vaginal, el médico y la enfermera aportaron la mayor información, los principales gérmenes causantes de sepsis y síntomas mas frecuentes, así como las medidas preventivas a la infección, la importancia del tratamiento adecuado y las consecuencias que se derivan de esta.

Se validó el programa diseñado por criterio de especialistas y el criterio de usuario.

Introducción

Durante tres décadas el Gobierno y las organizaciones de la sociedad cubana han orientado sus mejores recursos y energías a la tarea de superar los graves deterioros que históricamente afectan la supervivencia, el desarrollo y el bienestar de los niños.

La reducción de la tasa de mortalidad infantil suele ser reconocida como una medida que sintetiza los logros de este esfuerzo nacional.

Además, las amplias medidas destinadas al control del embarazo, cuidados prenatales, postnatales, que requieren para ello un sistema de salud de cobertura nacional, cuyo punto de encuentro con la población lo representa el médico y enfermera de la familia, con un carácter integral que se expresa por la atención de la comunidad, la familia y el individuo en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales y las acciones de salud dirigidas a la promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en interacción con la integración de conocimientos de especialidades biomédicas y socio médicas. Este sistema constituye ya una fuerza capaz de enfrentar las tareas para cumplir con los planes del sector (1).

El objetivo de la asistencia médica durante el embarazo es lograr un resultado satisfactorio para la madre, el hijo y los familiares, que no sólo se reduce a minimizar o prevenir las complicaciones para la madre y el hijo, sino el apoyo para hacer de este acontecimiento un momento feliz.

En nuestro país es de suma importancia la atención de las gestantes desde los primeros indicios del embarazo para garantizar su desarrollo normal o tomar medidas oportunas y evitar complicaciones que pudieran poner en riesgo la vida tanto del feto como la de la madre como la sepsis vaginal.

La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen infección en la vagina. (También llamada vaginitis) o en el cuello del útero (cervicitis), siendo esta última más severa y que puede ocasionar complicaciones graves (2).

Las principales causas de infección vaginal la constituyen la vaginitis, donde se incluyen la vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, anaerobius, mobiluncus, micoplasma, conocido como complejo GAMM), la candidiasis y la trichomoniasis, aunque el orden de frecuencia de aparición es muy variable y la cervicitis, cuando se produce infección por clamidia y gonococo (3,4).

La infección vaginal juega un papel relevante en la producción de efectos adversos durante el embarazo, como la amenaza de parto pretérmino, la rotura prematura de membrana, el parto pretérmino y también se ha asociado con nacimiento bajo peso, neumonías congénitas en el recién nacido, infección generalizada en el recién nacido, infecciones de la madre durante el puerperio (5,6).

En la actualidad en diferentes forum internacionales, se considera al parto prematuro uno de los problemas de salud pública más importantes y es la principal causa de mortalidad perinatal, neonatal tardía y postneonatal. Según el metanálisis efectuado por Brocklehurst P, Harnnah M y MC Donald H, el efecto de tratar la vaginosis bacteriana durante el embarazo ha demostrado una tendencia reductora en los nacimientos antes de la 37 semanas de gestación (7, 8).

Brindar atención esmerada al binomio madre – hijo y lograr una reducción considerable de la morbilidad infantil y materna, en la cual se confirma con la creación del programa para la reducción de la mortalidad infantil en Cuba, que sumado a la actividad del médico de la familia y el desarrollo de la medicina comunitaria, han logrado indicadores materno infantiles comparables con las de países desarrollados, sin embargo resultados alentadores en la tasa de mortalidad infantil del país, no son correspondido por la de la provincia Guantánamo, que en los años 2005 – 2006, mostró tasas de mortalidad infantil. La patología infecciosa neonatal continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en este período de la vida.

La incidencia de sepsis neonatal en países desarrollados oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000 nacidos vivos, manteniendo tasa de letalidad que varían entre 15 y 20%, superiores a la del país, la cual se vincula la sepsis del recién nacido en algunas de sus manifestaciones como tercera y cuarta causas de muerte (9, 10, 11).

Según los criterios anteriormente expuestos de la estrecha vinculación de la sepsis vaginal en las gestantes con la morbilidad y mortalidad del recién nacido y que en el año 2006, la tasa de morbilidad por sepsis vaginal en gestantes en la provincia de Guantánamo fue aproximadamente de 95 % y nuestro municipio fue uno de lo que más aportó.

Dicha investigación aportará elementos teórico sobre la labor de orientación que además de sustentar la estrategia educativa que se elabora constituyen aspectos de utilidad e interés para la profundización de los conocimientos de las gestantes, el personal técnico, especialistas de la salud y otros, que de alguna manera dedican la atención de estas, contribuyendo así al mejoramiento de la calidad de vida.

La significación práctica, va dirigida a la modificación, disminución de la morbilidad y todas las consecuencias negativas de la sepsis vaginal en gestantes, por lo que mantiene nexos indisolubles con el Programa Materno Infantil, facilitado con las recomendaciones que en ella se dan, el cumplimiento por parte de los encargados en la práctica. De tal modo se realiza un valioso aporte al enriquecimiento y perfeccionamiento de este programa.

En nuestro hospital se ha observado un alza de la sepsis vaginal en las gestantes ingresadas, mediante auditorias y encuestas, se ha demostrado la baja percepción del riesgo que estas infecciones entrañan para el desarrollo exitoso de un embarazo pues las gestantes demostraron no tener dominio de el uso de los preservativos, aseo vulvar incorrecto o inadecuado, realización de los tratamientos sin inclusión de la pareja sexual entre otros nos han llevado a enunciar el siguiente problema científico: Insuficiente conocimiento de las gestantes sobre la prevención de la sepsis vaginal en la sala 4C del Hospital General Docente. Noviembre 2006- Noviembre 2007.

Objetivo General

Elevar el nivel de conocimiento de las gestantes acerca de la prevención de la sepsis vaginal en la sala 4To C del Hospital General Docente de Guantánamo de Noviembre 2006 – noviembre 2007.

Objeto de estudio: La sepsis vaginal en gestantes de la sala 4c del Hospital general docente de Guantánamo.

Campo de acción: El conocimiento de las gestantes de la sala 4c del Hospital General Docente de Guantánamo sobre la prevención de la sepsis vaginal en de Noviembre 2006 – noviembre 2007.

Hipótesis:

Si se diseña una intervención educativa sobre la prevención de la sepsis vaginal en las gestantes que nos permita elevar el nivel de conocimientos de éstas acerca de la misma y se modifiquen los criterios que tienen sobre el tema, entonces se cambiará su conducta, disminuyendo de esta manera la morbilidad de la sepsis vaginal en las embarazadas y por ende la disminución consecuente de la morbimortalidad materno infantil.

Aporte Práctico

Consiste en el diseño de una intervención de capacitación dirigida a las gestantes en la sala 4C sobre la sepsis vaginal, que les permita enriquecer sus conocimientos y así cambiar su conducta acerca del tema, disminuyendo de esta manera la morbilidad y mortalidad materno infantil.

Tareas científicas

• 1 Determinar los antecedentes históricos tendenciales de la sepsis vaginal en Cuba y en el mundo.

• 2 Establecer los presupuestos teóricos en relación a la sepsis vaginal.

• 3 Caracterizar la metodología desarrollada, determinando tipo de estudio, universo, variables de estudio y su Operacionalización.

• 4 Formular los principios de la bioética y de la deontología considerados en la investigación

• 5 Realizar un análisis y discusión de los resultados de las variables medidas, que validan el programa de intervención para contribuir a resolver el problema científico planteado.

• 6 Validar el programa diseñado por criterio de especialistas

CAPÍTULO I:

Antecedentes históricos tendenciales referentes a la Sepsis Vaginal en el mundo y en Cuba

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen casi 5 millones de recién nacidos al año y que 98% ocurren en países en desarrollo. De 30 a 40% de las muertes neonatales tienen relación con las infecciones vaginales. Se estima además que en los primeros 28 días de vida,  entre   5 y 10 de cada 1 000 recién nacidos vivos contraen una infección y la incidencia entre los pacientes internados en unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) es de 18 a 30%, solamente superada por las infecciones adquiridas en quemados. Desde los primeros años de la revolución se tomó la decisión, por el máximo nivel del país, de conformar un sistema nacional de salud que contribuyera a elevar el estado de salud de la población,  lo que se materializó con la ejecución de un sinnúmero de programas de salud, entre los  cuales se incluyó el programa de atención materno infantil; confluyendo en el mismo los resultados de todas las acciones de éste y el resto de los diferentes programas para preservar la salud tanto de la madre como del niño.

Estudios realizados en diferentes centros de Europa y Estados Unidos han demostrado que entre el 25 y el 30 % de todas las muertes después de las 28 semanas de gestación y durante las primeras semanas de vida se deben a serias anomalías estructurales. En el 80 % de los casos pueden estar implicados factores genéticos y ambientales, con un riesgo del 1 % o mayor de repetirse en embarazos siguientes (12).

En 1954, Gardner y Dukes llegaron al aislamiento de una nueva bacteria en pacientes que padecían de la llamada vaginitis no específica, ellos identificaron la célula indicadora (célula epitelial vaginal escamosa cuyos bordes se ven oscuros por la bacteria de fondo fijada) como marcador de diagnóstico del síndrome.

Weström y colaboradores en 1984, recomendaron el nombre actual del síndrome en el Primer Simposio Internacional sobre vaginitis en Estocolmo. Aquí se probó que la enfermedad se caracteriza por una cantidad anormal de bacterias tanto anaerobia como aerobia con predominio de las primeras, por tanto, se propuso utilizar el término bacteriano. Puesto que la enfermedad no produce un flujo de células sanguíneas blancas (como respuesta inflamatoria), la denominación vaginitis fue considerada incorrecta y se propuso el término vaginosis, ya que la terminación "osis" en vez de "itis" indica que no existe inflamación en la mucosa. Por consiguiente se denominó Vaginosis Bacteriana (13, 14) y se concluyó como un síndrome clínico poli microbiano que se distingue por anormalidades características de las secreciones vaginales y alteración de la ecología vaginal con desplazamiento de la flora lacto bacilar. En revisión de la Cochrane en el 2002, se realizó un estudio randomizado hecho con 842 gestantes y encontraron en las gestantes de los Estados Unidos de América (EUA) los peores resultados en cuanto al bajo peso al nacer, la prematuridad y la corioamnionitis la presentaron las gestantes que se sometieron a tratamientos habituales para las trichomoniasis, no así las gestantes que no recibieron ningún tratamiento; y en cuanto a las gestantes de África, no existió diferencia entre las gestantes que recibieron tratamiento contra las que no los recibieron, por lo que se concluye que el tratamiento convencional no mejora los resultados perinatológicos de estas gestantes dentro de la muestra que ellos estudiaron. En otro estudio realizado en Uganda se encontraron los peores resultados perinatológicos (bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal) en relación con el tratamiento con Metronidazol para la trichomoniasis (14).

En Estados Unidos las ITS se han convertido en una epidemia de notable magnitud, de hecho, la clamidiosis y la gonorrea, 2 ITS, son, respectivamente, la primera y la segunda enfermedad de notificación obligatoria más reportadas en este país, y ellas solas representaron más del 80 % de los casos de todas las enfermedades notificadas y reportadas al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de ese país en el año 2000. En los países en vía de desarrollo se producen alrededor del 90 % del total de todas las ITS que se reportan anualmente, dado que factores como el sobrecrecimiento de la población (con un predominio en la composición etaria de los individuos jóvenes), las migraciones desde las áreas rurales a las urbanas, las guerras y la pobreza, conllevan a que exista una vulnerabilidad excepcional de los individuos a las enfermedades asociadas con las conductas sexuales de riesgo (15).

En enero de 1970 el Ministerio de Salud Pública, se planteó el objetivo de reducir la tasa de mortalidad infantil (40 por 10000 nacidos vivos a 20 por 1000 nacidos vivos) en diez años, y continuar la reducción en etapas subsiguientes hasta que Cuba obtuviera tasas similares a países desarrollados por debajo de 10 x 1 000 nacidos vivos(16).

En  Cuba, en los últimos años pero con mayor crudeza en 1991 y 1992 la situación nacional del país se  caracterizó por serias dificultades en la economía. La repercusión de los graves problemas económicos señalados repercutió sobre las condiciones de vida de la población,  incluidas dificultades del sector salud como son medicamentos, insumos y mantenimiento  para la atención primaria de salud y unidades hospitalarias que entre otros aspectos incidieron directa o indirectamente en la salud de la población.

A partir de 1995 se registró un incremento de la mortalidad infantil siendo  la sepsis neonatal una de las causas principales, ubicada como la tercera causa de muerte en el menor de un año, superada solo por afecciones perinatales  y anomalías congénitas(17).

Cuba no está exenta del alza de las infecciones vaginales, sobre todo en las adolescentes, debido esto al desarrollo que va alcanzando el país, lo cual conlleva a mayor libertad en las relaciones sexuales y siempre en edades más tempranas, por lo que cada año se reportan cientos de casos infectados.

En la provincia de Guantánamo en los últimos 5 años, se elevó considerablemente el índice de la mortalidad infantil, diferentes estudios se realizaron en la búsqueda de factores condicionantes del problema de salud ante citado. Entre ellos la del proyecto de investigación de intervención educativa para disminuir la sepsis vaginal en gestantes de la provincia ya que aunque está considerada como la de menor desarrollo en el país mantiene tasas de infección vaginal, similares o por encima de la media nacional, lo que ha quedado demostrado en la literatura revisada.

En nuestra sala es una de las principales enfermedades diagnosticada tanto en pacientes de zonas rurales como urbanas, llegando a constituir un problema de salud, a pesar del trabajo desplegado por el grupo básico de trabajo y el Personal que lleva de frente el Programa Materno Infantil en las áreas de salud.

La sepsis vaginal constituye en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en muchos países dentro de las infecciones de transmisión sexual. En muchas partes del mundo la sepsis vaginal es una de las principales causas de infertilidad, en la mujer, y pueden ocasionar serias complicaciones para el feto y el recién nacido. La patología infecciosa neonatal continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en este período de la vida. La incidencia de la sepsis neonatal en los países desarrollados oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000 nacidos vivos, manteniendo la tasa de letalidad que varía entre 15 y 20% (18).

A pesar del aumento de los conocimientos y de los grandes avances registrados en el diagnóstico y tratamiento, en los últimos años, la sepsis vaginal sigue siendo epidémica en casi todos los países y constituyen un claro ejemplo de la influencia que los factores demográficos y de comportamiento pueden tener, a pesar de disponerse de métodos diagnósticos y terapéuticos eficaces (19).

Un problema de salud que preocupa mucho a los Ginecólogos, Obstetras y médicos de la familia es el aumento progresivo de la sepsis vaginal y de la cantidad de mujeres con lesiones crónicas en vagina y endocervix provocadas por un largo historial de infecciones vaginales recidivantes y la realización de varias ocasiones de tratamientos prolongados con tres antibióticos causante del daño en su flora vaginal y del aumento de la susceptibilidad de esta región a la invasión por esos agentes biológicos patógenos, como antecedente más frecuentes que recogen en algunos de estos pacientes.(20. 21) Esto hace que sea la leucorrea un motivo frecuentes en las consultas de mujeres de edad fértil, al ver manchada su ropa interior o por sentir en muchos casos una gran molestia al acompañarse de vulvovaginitis, prurito, disuria, dispareunia y preceder o acompañar enfermedades como la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica que pueden en ocasiones, comprometer la salud de la mujer y su descendencia (22).

Las mujeres en gravidez y enfermas de Trichomoniasis tienen un embarazo de alto riesgo con partos prematuros y bebes que nacen con bajo peso. La enfermedad no refiere secuelas, sin embargo, un niño que nace bajo de peso corre el riesgo de tener repercusiones en su desarrollo inicial al ser más susceptibles a otros padecimientos (23, 24). La anatomía y los cambios fisiológicos que sufre el aparato genital femenino explican la dificultad diagnóstica de las ITS en gestantes. Esta dificultad determina un retraso en su tratamiento, lo que contribuye al aumento de las complicaciones y a favorecer la difusión de las ITS en nuestro medio (25).

La infección por Trichomonas constituye una de las ETS más frecuentes. A menudo se producen infecciones mixtas junto con otros agentes, como N. gonorrhoeae, Chlamydia, etc. (26). Se conoce que la trichomoniasis es una de las ETS más común entre las mujeres, y puede ser hasta asintomática en el 50 % de los casos.

El condón femenino de poliuretano puede proteger, también en teoría, de las sepsis. En un análisis acerca de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del condón femenino, la OMS estimó que el uso correcto de este método podría prevenir la trichomoniasis vaginal. Otros métodos de barrera como el capuchón cervical, la esponja y los en este sentido (27).

Espermicidas solos, son menos eficaces. Las trichomonas vaginales fueron descritas por primera vez por Donné en 1836, pero no es hasta 1950 que es relacionada con las enfermedades de transmisión sexual. Trichomonas vaginalis es el más sencillo de todos los parásitos protozoos. Sólo existe en forma de trofozoito. Es unicelular y cosmopolita y se localiza en el tracto genitourinario de la mujer y el hombre. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se tiene un estimado anual de 180 000000 de personas afectadas en el planeta. Se asocia con cervicitis, colpitis, enfermedad inflamatoria pélvica y uretritis.

Además de haberse encontrado relación con resultados perinatales desfavorables como: bajo peso al nacer, parto pretérmino y sepsis perinatal. Otro aspecto de interés es su asociación con otras enfermedades de transmisión sexual, como las moniliasis, las vaginosis bacterianas. Muchos han sido los medios de diagnóstico utilizados para estos protozoos desde las escuelas que la diagnostican y tratan por la clínica hasta otro que han ido más allá de los medios convencionales de diagnóstico y han creado clip de diagnósticos rápidos.

Hoy en día, un número importante de pacientes presentan esta infección asociada con otros gérmenes, en lo que se ha dado en llamar infecciones mixtas, dentro de las que se destaca la Candida Albicans, los gérmenes que producen vaginosis bacterianas, las clamidias trachomatis. Todo ello hace que el hecho de enfrentar su terapéutica se dificulten y aparezcan las resistencias antibióticas, las cuales muchas veces no lo son sino que la desaparición de la sintomatología de la paciente no se produce porque coexisten mas de un germen (28).

El profesional de la salud puede diferenciar el contenido vaginal fisiológico del patológico por medio de los siguientes elementos:

• El contenido vaginal fisiológico resulta de moco cervical, descamación del epitelio vaginal por acción estrogénica, trasudación vaginal, secreción de las glándulas vestibulares.

• En la observación microscópica de este contenido se observa el predominio de bacilos de Döderlein sobre las otras posibles bacterias, así como pequeñas cantidades de polimorfonucleares.

• La flora vaginal normal es muy variada. Pueden encontrarse: estreptococos, estafilococos, lactobacilos, difteroides y, muchas veces, hongos.

• PH ácido (4,0 a 4,5).

• Mas abundante durante período ovulatorio, gestación y puerperio.

• Coloración clara o ligeramente castaña.

• Aspecto flocular.

• Poca cantidad.

• Inodoro.

Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH ácido menor que 4,5, no contienen neutrófilos y no fluyen durante el examen con espéculo. La flora vaginal está constituida por lactobacillus spp. (7 a 8). Anatómicamente la cercanía del ano a la uretra y vagina favorece la contaminación fecal y urinaria (29).

En las mujeres puede existir una secreción vaginal fisiológica en el momento de la premenarquía, y durante algunas etapas del ciclo menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia.

Las mujeres generalmente se quejan de secreción vaginal sólo cuando se modifican sus características en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias.

La infección vaginal, juega un papel relevante en la producción de efectos adversos durante el embarazo, como la amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, el parto pretérmino y también se ha asociado con nacimiento bajo peso, neumonía congénita en el recién nacido, infección generalizada en el recién nacido, infecciones en la madre durante el puerperio.

El síntoma de secreción vaginal se presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis (infección en la vagina), cervicitis (infección del cuello del útero) o ambas.

Es importante diferenciar estas dos afecciones porque la cervicitis provoca complicaciones graves y plantea la necesidad de tratar a las parejas sexuales.

Las tres infecciones más frecuentemente asociadas al Síndrome de Flujo Vaginal son:

• La Trichomoniasis.

• La Vaginosis Bacteriana.

•La candidiasis.

Con menor frecuencia:

• La infección por Neisseria gonorrhoeae.

• Chlamydia trachomatis (30).

1.1 Medidas Preventivas de la Sepsis Vaginal

La mejor manera de prevenir una infección vaginal es seguir prácticas de buena higiene femenina. Las infecciones vaginales pueden ocurrir más de una vez. Siempre debes seguir las recomendaciones siguientes:

Mantén tu área vaginal limpia y seca. Debes lavarte la parte externa de la vagina todos los días con un jabón suave, y luego enjuagarla y secarte bien. No te apliques duchas vaginales. Las duchas vaginales pueden alterar el equilibrio normal de organismos de la vagina, lo cual puede causar una infección vaginal, empeorar una infección o extender la infección hacia arriba, al área reproductora (el útero o las trompas de Falopio).

No uses jabones perfumados, baños de burbujas o espumosos perfumados, tampones aromatizados, talcos vaginales o desodorantes vaginales en aerosol. Éstos pueden irritarte la vagina y causar una infección vaginal. SI tu área vaginal ya está irritada, no debes usar papel higiénico aromatizado, espermicidas o jabones fuertes.

No uses ropa ajustada o húmeda, ya que puede atrapar la humedad e irritarte la vagina. Si tienes que usar ropa ajustada, no la uses por períodos prolongados.

Usa ropa interior de algodón blanco. Evita el nylon y el lycra. El algodón ayuda a absorber la humedad y permite que el aire circule. Nunca uses medias de nylon ("pantyhose") sin usar ropa interior de algodón por debajo.

Sigue las prácticas más seguras al tener relaciones sexuales. No debes tener relaciones sexuales con una persona que tenga una enfermedad de transmisión sexual. Pase lo que pase, debes usar siempre condones de látex (o poliuretano) para disminuir tus probabilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual.

Mantén bajo tu nivel de estrés.

Si usas diafragmas, tapones cervicales o aplicadores medicinales, tienes que asegurarte de limpiarlos con agua tibia y jabón y de secarlos bien (31).

Es deficiente el nivel de conocimientos que posee la pareja sexual, lo cual impide el desarrollo de una conciencia de riesgo y provoca que no eviten concientemente esta infección y aparezcan errores tales como: el excesivo aseo vaginal con mala técnica y agua de dudosa calidad, el miembro promiscuo de la pareja sexual no utiliza preservativos y su pareja no se lo exige, incorrecta forma de retirar la íntima y de realizar el coito, deficiencias originadas por la escasa cantidad de actividades de educación para la salud realizadas en la comunidad. Otra causa es la destrucción de la flora microbiana normal de la vagina por prolongados tratamientos con drogas antimicrobianas o multidrogas que aumentan la susceptibilidad a las infecciones.

Es obvio que en la actualidad el uso de los métodos anticonceptivos no incrementa especialmente el riesgo de padecer una sepsis, sino que lejos de esto, en muchos casos, puede asegurarse que lo que ofrecen es protección contra estas infecciones, como lo han evidenciado múltiples estudios.

Actualmente se destaca la importancia de la capacitación en cascada donde se transforma a los estudiantes de Ciencias Médicas y a la pareja sexual en activos promotores de salud en la comunidad, son capaces de desarrollar acciones educativas, con objetivos y tareas bien proyectadas y correctamente definidas que apoyan la labor del médico y la enfermera de la familia en la prevención, control y erradicación de la sepsis vaginal, aumentar el nivel educativo de la pareja sexual y fomentar una conciencia de riesgo que les permita desarrollar una sexualidad plena y responsable(32).

1.2 Patogénesis.

La patogénesis de la enfermedad aún no está bien definida pero se le sigue dando un valor importante a los factores hormonales y reconociéndose por algunos autores como una Infección de Transmisión Sexual, cuyo diagnóstico es la base del adecuado manejo del paciente, permitiendo así, instaurar un tratamiento específico y certero que garantice la eliminación de la infección, la ruptura de la cadena de transmisión, el alivio de los síntomas y la prevención de posibles secuelas. Por todo lo anterior, es que cobra tanta importancia en estos momentos la Vaginosis Bacteriana, enfermedad que al inicio se reconocía como una simple infección vaginal baja pero que actualmente numerosos estudios la relacionan con grandes patologías ginecobstétricas.

En algunos países se han producido cambios en los patrones de infección como consecuencia de la modificación de los comportamientos sexuales. La Chlamydia es ahora más frecuente que la gonorrea. Solo en los Estados Unidos se reportan cada año de 4 a 8 millones de casos nuevos de Chlamydia. Se han generalizado las cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina, además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginalis al metronidazol (33).En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95 % de las pacientes consultan por flujo vaginal. Las infecciones genitales en la infancia y premenarquía constituyen la causa ginecológica más frecuente en este grupo de edad. En los servicios de atención primaria de salud, estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las 3 primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre adolescentes vírgenes.

Teniendo en cuenta la alta frecuencia de Flujo Vaginal en la embarazada, la probada relación existente entre la sepsis vaginal y complicaciones del embarazo y el parto, con el objetivo de perfeccionar la calidad de la salud reproductiva, e Ministerio de Salud Pública se ha trazado la estrategia de fortalecer la atención perinatal a través de la implementación del manejo sindrómico del Flujo Vaginal en gestantes en todas las unidades del Sistema Nacional de Salud (34).

1.3- Situaciones que favorecen las infecciones vaginales.

Deficiente higiene génito-anal

Nuevo o múltiples parejas sexuales

Baños en piscinas y tinas

Embarazo

Diabetes

Parasitosis

Incontinencia urinaria o fecal

Estrés

Malformaciones congénitas

Uso frecuente de antibióticos

Hormonas

Preparaciones contraceptivas de uso oral o tópico

Medicación vaginal

Deficiencia inmunológica.

1.4- Cuadro Clínico de acuerdo con el Agente Causal.

 Teniendo en cuenta, que en una misma mujer pueden coexistir más de una forma clínica (vaginitis y/o cervicitis), y si el examen ginecológico no permite afirmar la presencia de un agente causal en particular, el tratamiento deberá ser enfocado de forma sindrómica, a las 3 infecciones más frecuentemente asociadas con el síndrome de flujo vaginal: trichomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana. Con menor frecuencia estas infecciones son producidas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis.Objetivos del tratamiento

Brindar un alivio rápido de los síntomas y signos de infección.

Tratar las infecciones adecuadamente.

Erradicar los agentes patógenos de la vagina.

Prevenir el desarrollo de complicaciones del tracto genital superior.

Prevenir futuras infecciones de transmisión sexual en el paciente individual y en la comunidad.

Recomendaciones generales (35, 36, 37)

No utilizar ducha vaginal, geles y agentes antisépticos locales.

Practicar una técnica adecuada de higiene vulvo-vaginal.

Corregir anomalías anatomo-funcionales asociadas.

Comenzar tratamiento en presencia de signos y síntomas de infección vaginal mientras se espera por la confirmación diagnóstica.

El uso de estrógenos intravaginales durante la posmenopausia puede prevenir infecciones recurrentes.

Criterios Terapéuticos para Gestantes.

Se dispone de pocos datos acerca de los preparados vaginales para uso tópico en la gestante, por lo que se prefiere emplear la vía oral (38). No se recomienda el uso de la crema vaginal de clindamicina porque existen estudios clínicos controlados que indican un incremento en el número de partos pretérminos en gestantes tratadas con este preparado (39).

Tratamiento de primera elección con vaginosis bacteriana (40,41).

* El metronidazol se iniciará a partir del segundo trimestre de la gestación.** El metronidazol 2 g por vía oral en dosis única no es tan efectivo como un curso de 7 días de duración. En pacientes      incumplidores de esquemas de tratamiento múltiples, esta pudiese ser una alternativa.

Tratamiento de Primera Elección con Candidiasis Vulvo Vaginal (42, 43, 44).

Nota: como fármacos de primera elección para estos tratamientos se encuentran el Clotrimazol al 2 % y el miconazol al 2 %, en crema, que no se disponen en nuestro mercado farmacéutico en la actualidad.

Candidiasis recurrente. El tratamiento óptimo no ha sido establecido; sin embargo, un tratamiento inicial intensivo durante 14 días con la combinación Clotrimazol 100 mg o nistatina 100 000 UI intravaginal 1 vez/día más fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana; seguido de un régimen alternativo por lo menos de 6 meses es recomendado; ketoconazol 100 mg oral 1 vez al día o fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6 meses reduce la frecuencia de infecciones (45).El compañero sexual no deberá ser tratado, excepto que tenga una balanitis sintomática o una dermatitis del pene (46).

Tratamiento de Primera Elección para la Trichomona Vaginalis (49,48).

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.

Alternativa (49).

Clotrimazol              1 tab. Vaginal/día         7 díasEl Metronidazol se usa en el tratamiento de las trichomoniasis desde el año 1960 (4). Clotrimazol (tabletas vaginales de 100 mg) una tableta al día por 7 días de elección en el primer trimestre del embarazo.

En revisión de la Cochrane se hizo una comparación entre la efectividad de varios agentes útiles en el tratamiento de las gestantes con trichomoniasis clínica y asintomáticas (Clotrimazol, Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol y Nimorazole) y se encontró que le Miconazol era el más útil e inocuo para el primer trimestre de la gestación (50).

El National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, MD encontró que el tratamiento de la trichomoniasis en gestantes sintomáticas no mejoraba los resultados perinatales (51). French JI y colaboradores encontraron que cuando el tratamiento era impuesto en mujeres que además de la sepsis vaginal habían tenido algún tipo de sangramiento genital durante el primer trimestre de la gestación, los resultados perinatales si mejoraban ostensiblemente (52).

Tratamiento de Primera Elección Chlamydia Trachomatis. (47, 48, 39, 54, 55).

En presencia de signos y síntomas de infección por Chalamydia deberá comenzarse tratamiento en los miembros de la pareja, sin esperar por los resultados de las pruebas diagnósticas. (56)

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.

Tratamiento de primera elección para la Neisseria Gonorrhoeae (57).

Nota: Evaluar y tratar al compañero sexual.

Cada vez son mayores los daños a la salud ocasionados por las ITS, debido a su rápida diseminación, y se hace necesario un programa para su control, además de la creación y el mantenimiento de servicios clínicos competentes, programas para la detección de portadores, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las parejas, declaración de casos y vigilancia epidemiológica e investigación.

El enfoque de los programas de educación y asesoramiento debe adaptarse a nuestra sociedad, y consideramos que debe prestarse una atención especial, ya que constituyen en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en países tanto desarrollados como en vías de desarrollo (58)

CAPITULO II:

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio cuasiexperimental de intervención educativa con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento de las gestantes sobre la sepsis vaginal en la sala 4To C del Hospital General Docente de Guantánamo en el período comprendido de noviembre 06 – noviembre 07.

El universo de estudio estuvo constituido por las 56 gestantes de la sala 4c del Hospital General Docente de Guantánamo durante el período de Noviembre 2006 -2007. De ellos se escogimos una muestra no probabilística a conveniencia con 30 gestantes diagnosticadas con sepsis vaginal, las cuales dieron su consentimiento para participar en el estudio. De este universo se seleccionó según la historia clínica de embarazada a 30 gestantes con sepsis vaginal, representando el 53,3% del universo. (Ver anexo 1)

Criterio de inclusión

• Gestantes con sepsis vaginal que aceptaron voluntariamente la participación en la investigación.

• Gestantes hospitalizadas con 15 días y más, que facilitaran la implementación del programa completo y la evaluación inmediata.

Criterio de exclusión

• Gestantes no hospitalizadas.

• Que no cumplan con los criterios de inclusión antes expuesto.

Organización de la investigación.

Primeramente se coordinó con la jefa de enfermeras del Hospital y el doctor jefe de la sala. La responsabilidad de esta investigación estuvo a cargo de un equipo integrado por, una Licenciada en Enfermería y varias enfermeras pertenecientes a la sala. Este equipo tuvo la responsabilidad de conducir todas las actividades incluidas en el programa. Se contactaron las pacientes incluso después de su egreso en varios encuentros en su casa o en consultas, lo cual favoreció la evaluación de la intervención realizada hecho este que prorrogó el período de observación.