Comportamiento del trauma raquimedular en SanctI Spiritus. Cuba 2006 (página 2)

Diagnóstico topográfico de las lesiones medulares.

Lesiones medulares cervicales: los traumatismos de la columna cervical con lesión medular ocurren generalmente por un mecanismo de hiperflexión-extensión como consecuencia de un accidente de tránsito, caídas desde alturas y prácticas de deportes de clavado. Las lesiones de los segmentos C1-C2 raramente son compatibles con la vida. Cuando la lesión ocurre desde los segmentos C1-C4 estas se acompañan de cuadriplejía con alteraciones respiratorias severas al estar comprometidos los segmentos medulares que inervan los músculos de la respiración. La muerte es con frecuencia rápida. La sección transversal provoca tetraplejía con anestesia que comienza en el cuello y nuca, pueden estar comprometidos los músculos trapecio y esternocleidomastoideos, con la consiguiente dificultad para mover la cabeza y elevar los hombros. La respiración está afectada, con crisis disneicas y asfixia por parálisis del diafragma, al existir compromiso de los segmentos C3-C4 donde se encuentran los cuerpos neuronales que dan origen al nervio frénico.

Si la lesión compromete los segmentos cervicales inferiores (C5-D1) se produce parálisis motora de tipo periférica de los miembros superiores y de tipo central en los inferiores con anestesia hasta las clavículas. Si la lesión se encuentra en C5-C7, la parálisis de los cuatro miembros es total. Si los segmentos seccionados son C7-DI, el nivel de la parálisis comprende los músculos de las manos y los antebrazos. La anestesia en los miembros superiores se dispone a lo largo de la porción interna del brazo y alcanza el tronco hasta la segunda costilla. Si el segmento DI, está dañado se observa un síndrome de Claude Bernard-Horner.

Lesiones medulares torácicas: estas lesiones provocan paraplejia con parálisis de los músculos intercostales y dificultad respiratoria. La localización del nivel lesional se hará a través del trastorno de la anestesia. El reflejo abdominal superior tiene su centro reflexógeno en los segmentos D6-D7, el abdominal medio en los D8-D9 y el inferior en los segmentos D10-D11-D12.

Lesiones medulares lumbares: si se produce una lesión traumática que actúe a nivel de los segmentos LI-S2, el resultado es una parálisis de los miembros inferiores, concomitando con una anestesia cuya demarcación superior esta delimitada por los pliegues inguinales. El reflejo rotuliano esta abolido al igual que el aquiliano. Se producen además trastornos de los esfínteres y de las funciones vegetativas del territorio dependiente de los segmentos por debajo de la lesión. Las lesiones de los segmentos L4-SI, de acompañan de parálisis de los músculos flexores de la rodilla, extensores de la cadera, abductores de la pierna así como de los músculos del pie. Si las alteraciones están limitadas a esta zona se conserva el reflejo rotuliano, pero están abolidos el aquíleo y el plantar 25, 26, 27. Existen músculos que se consideran claves para definir el nivel motor de la lesión y su correspondencia con el nivel medular, esto resulta de gran importancia para establecer el diagnostico.

Músculos claves para la clasificación del nivel motor:

• C5 – flexores del codo.

• C6 – extensores radiales de la muñeca.

• C7 – extensores del codo.

• TI – aductor digital mínimo (aductor del dedo meñique).

• L2 – flexores de cadera.

• L3 – extensores de la rodilla.

• L4 – dorsiflexores del tobillo.

• L5 – extensores largos de los dedos.

• S1 – flexores plantares del tobillo.

Se califica de acuerdo a la escala de fuerza muscular con puntación de 0 a 5.

La evaluación sensitiva se lleva a cabo por medio de los dermatomas, en los cuales también se valoran los esfínteres, tanto anal como vesical. Los niveles sensitivos deben ser determinados por las áreas sensitivas claves y guiándose por un diagrama de dermatomas.

Áreas sensitivas:

C2 – protuberancia occipital.

C3 – fosa supraclavicular.

C4 – borde superior de la articulación acromio-clavicular.

C5 – borde lateral de la fosa antero cubital.

C6 – dedo pulgar.

C7 – dedo medio.

C8 – dedo meñique.

T1 – borde medial (ulnar) de la fosa antero-cubital.

T2 – ápex de la axila.

T3 – tercer espacio intercostal.

T4 – cuarto espacio intercostal (pezones).

T5 – quinto espacio intercostal.

T6 – sexto espacio intercostal (xifoesternón).

T7 – continuación del séptimo espacio intercostal hacia la línea media.

T8 – continuación del octavo espacio intercostal hacia la línea media.

T9 – continuación del noveno espacio intercostal hacia la línea media.

T10 – continuación del décimo espacio intercostal hacia la línea media.

T11 – continuación del undécimo espacio intercostal hacia la línea media.

T12 – ligamento inguinal en región de la arteria femoral. 24, 26, 27, 28, 29.

Para la confirmación del diagnóstico de las lesiones raquimedulares traumáticas, resultan de gran importancia los exámenes imagenológicos. Los estudios radiográficos se realizarán en los enfermos después que se hayan tomado aquellas medidas para lograr la estabilización vital de los pacientes graves y limitar el daño medular post-traumático. La mayoría de las lesiones vertebrales pueden ser valoradas por radiografías simples en proyecciones antero-posterior y lateral. Si se pretende evaluar las vértebras C1 y C2 debe realizarse la radiografía frontal con la boca abierta. Esta vista permite establecer las relaciones entre el atlas y el axis y visualizar la apófisis odontoides. La zona más difícil de evaluar mediante radiografías simples es la cervicodorsal, donde son necesarias realizar vistas especiales como la proyección de nadador o tomografías lineales. 30, 31. La presencia de inestabilidad, definida como la pérdida de la capacidad de la columna vertebral para mantener las relaciones entre las vértebras entre sí sin que se originen signos clínicos de daño medular o de las raíces, es posible determinarla mediante estudios simples. Son criterios de inestabilidad vertebral, el desplazamiento mayor de 3,5 milímetros de un cuerpo vertebral sobre el otro, observado en las placas laterales en la región cervical, la diastasis de los pedículos, la angulación mayor de 11 grados de un cuerpo vertebral sobre el otro, en relación con la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical y el desplazamiento mayor de un 5to del cuerpo vertebral en la columna toracolumbar visto en la placa lateral. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el método idóneo para la evaluación de los cuerpos y discos vertebrales, así como para valorar el grado de compresión del canal vertebral. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) permite evaluar además de los cuerpos y discos vertebrales, el canal medular, la médula espinal y las raíces nerviosas 31, 32.

Manejo del paciente con traumatismo raquimedular.

El primer aspecto en el manejo de un paciente con un TRM es la realización de un correcto diagnóstico. En los pacientes conscientes que se quejan de dolor en cuello y espalda con dificultad para movilizar las extremidades el diagnóstico resulta fácil. Sin embargo, en aquellos individuos que se encuentran inconscientes como resultado de un traumatismo craneoencefálico (TCE) o en el curso de un trauma severo en otra región del organismo el diagnóstico no resulta tan claro. En estas últimas circunstancias deben ser manejados como si tuvieran una lesión medular hasta que se demuestre lo contrario: todo paciente con un TCE, enfermos con toma de la conciencia, personas con trauma menor que manifiesten molestias en el cuello o espalda o presenten síntomas tales como hormigueo, adormecimiento, debilidad o parálisis de una o varias extremidades, respiración abdominal o priapismo. La evaluación del paciente se efectuará de manera rápida y precisa a través de una historia clínica que esclarezca el probable mecanismo de la lesión, el estado de conciencia, la existencia de debilidad motriz en algún momento después del trauma. Como mencionamos con anterioridad las lesiones medulares por encima de C5 producen insuficiencia respiratoria grave, frecuentemente fatales. En las secciones medulares completas a nivel de C5 la musculatura intercostal resulta paralizada, mientras que se mantiene la respiración diafragmática, en tanto, en las lesiones a nivel de C3-C4 es esta última la afectada. En los casos de lesión de C5 la parrilla costal se deprime a la inspiración y resulta una respiración paradójica. En los traumas severos la obstrucción por sangramiento nasal resulta en taponamiento de la vía aérea.

En todas las condiciones anteriores es imprescindible asegurar una adecuada ventilación del paciente. Si es necesario se administrará oxígeno por catéter nasal o se procederá a la intubación y acople del enfermo a ventiladores mecánicos. La oxigenación de la sangre se determinará mediante gasometría. Si el daño medular es severo o se produce por encima de D6 se produce vasoplejía con caída de la presión arterial, aunque generalmente en estas condiciones no se produce shock hipovolémico. En caso de shock se recomienda el uso de agentes vasopresores como la dopamina.

La hidratación se hará de manera cuidadosa para evitar el edema pulmonar. Ante la presencia de shock hipovolémico se debe sospechar la ruptura de una víscera, hemotórax u otra causa de sangramiento. La administración de infusiones intravenosas, expansores del plasma, plasma y transfusiones de sangre se realizarán de forma rápida para controlar la anemia aguda y mantener estable la tensión arterial. Una vez determinada las lesiones de la columna y la médula, de forma inmediata se procederá a la administración de esteroides. La aplicación de una dosis inicial de 30 mg/kg de metilprednisolona seguido de 5,4 mg cada hora ha demostrado ser beneficiosa para la recuperación de las funciones motoras y sensitivas. La metilprednisolona es capaz de suprimir la muerte neuronal secundaria.

Parece existir una correlación positiva entre menor infiltración de leucocitos y mayor preservación del tejido medular. Al reducir el edema y la infiltración leucocitaria, la metilprednisolona disminuye la intensidad de la perioxidación y preserva más tejido medular. El efecto es el resultado de la interacción de la metilprednisolona con el receptor de glucocorticoides expresado por células del parénquima medular. Se ha demostrado que dicho receptor es detectable en el parénquima 15 minutos después de una contusión, alcanzando su máxima expresión transcurridas 8 h de la lesión, disminuyendo hasta sus niveles basales a las 72 horas 8, 12, 15, 28, 30.

Manejo específico de las lesiones medulares.

Si existen fracturas por aplastamiento o subluxaciones cervicales, en un principio serán tratadas por inmovilización con tracción esquelética que se mantiene por un tiempo suficiente que debe ser aproximadamente hasta 6 semanas para lograr la realineación, evitar la luxación y el daño medular. Para tal efecto existen sistemas de pesas que pueden ser sustituidas dadas las condiciones con inmovilización con yeso, además de la fijación de un halo en torno al cráneo con soporte rígido de una pieza rígida desde el pectoral.

Una regla sencilla para iniciar la tracción es colocar 5 libras de peso por cada espacio vertebral a reducir. El peso puede ser aumentado hasta el doble de la cantidad mencionada, lo que se debe realizar con extremo cuidado para no ocasionar o agravar el daño medular. Una buena medida que evita el uso de tracciones con mayores pesos lo es el uso de relajantes musculares. Entre los relajantes musculares usados con este fin se encuentra el baclofeno (relajante muscular por excelencia), diazepam, clonidina, tizanidina, gabapentina, dantroleno y otros. En las fracturas conminutas o por aplastamiento de la región toracolumbar, la inmovilización con reposo en cama puede lograr la realineación. Si existe daño medular a cualquier nivel o la médula se encuentra comprimida por esquirlas óseas, discos protuídos o hematomas, o no se logra la descompresión mediante la tracción esquelética el tratamiento quirúrgico es la solución definitiva y se realizará con urgencia para evitar la instalación de daño irreversible. Las secciones medulares resultan siempre irreversibles pese al tratamiento quirúrgico, no obstante, si existe compresión de la médula está indicado este con el objetivo de que la lesión no se agrave.

Algoritmo de trabajo en el manejo del trauma raquimedular.

Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en el curso de los traumatismos raquimedulares son:

Hemorragia digestiva alta.

Fenómenos trombo-embólicos, fundamentalmente trombosis venosas profundas y trombo-embolismo pulmonar.

Ulceras por presión.

Edema pulmonar.

Infecciones nosocomiales.

Vejiga neurogénica.

Atelectasias 34, 35.

Pronóstico.

El pronóstico de las lesiones medulares traumáticas depende de la intensidad, extensión y localización de las lesiones. El traumatismo de la región cervical superior es fatal, en la mayoría de las veces. Los de la médula cervical inferior también resultan muy graves a consecuencia del edema o hemorragia que suelen provocar compresión sobre las estructuras vitales del bulbo vecino, además se acompañan de tetraplejía. Las lesiones dorsales y de la región lumbosacra tienen buen pronóstico y sólo rara vez producen muerte inmediata, pero cuando son extensas pueden originar paraplejías definitivas con complicaciones infecciosas a largo plazo, que pueden dar al traste con la vida. En este sentido la atención esmerada y las medidas de rehabilitación actual mejoran el pronóstico. Las lesiones del cono medular y la cola de caballo no son nunca mortales, pero pueden dejar graves secuelas paréticas y trastornos esfinterianos que incapacitan al enfermo.

Capítulo II.

Diseño Metodológico

• A- Tipo de estudio.

Se realizó una investigación descriptiva, longitudinal y retrospectiva, que reconoce como coordenadas espacio-temporales las siguientes:

Espacio: servicio de neurocirugía del Hospital Provincial Universitario" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus.

Tiempo: período comprendido desde el primero de enero hasta el 31 de diciembre del año 2006.

• B- Población y muestra.

La población quedó conformada por 51 pacientes con el diagnóstico de traumatismo raquimedular, que fueron atendidos en el servicio e institución mencionados, durante el período de tiempo considerado. En la definición de la población a estudiar se consideraron como criterios de inclusión: todos los pacientes registrados oficialmente en el Hospital Provincial Docente "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus con el diagnóstico de traumatismo raquimedular.

Obtención del dato primario.

Como instrumento para la obtención del dato primario se confeccionó un modelo de recolección de la información (anexo 1), diseñado en correspondencia con las variables a estudiar, que permitió registrar los datos, tomando como fuente, los expedientes clínicos de los pacientes ingresados con diagnóstico de trauma raquimedular, ubicados en el Departamento de Estadísticas y Archivo del hospital.

Métodos de la investigación

Del nivel teórico.

Método del enfoque sistémico; el cuál ofreció una orientación para el estudio de la problemática relacionada con los traumatismos y sus diferentes interrelaciones.

Método histórico-lógico para la elaboración de la fundamentación teórica de la investigación y para referir la evolución del problema hasta la determinación de los resultados.

Método analítico sintético para la determinación de las partes que constituyen el proceso investigativo y su integración en sus distintas etapas.

Del nivel empírico.

Observación documental: para determinar las características del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con lesiones medulares traumáticas, a partir de la descripción de diferentes variables como la edad, sexo, etiología del trauma, tipo de fractura, localización de la lesión, clasificación funcional, tratamientos y complicaciones. Los documentos observados fueron las historias clínicas de los pacientes.

Del nivel estadístico matemático.

El procesamiento de la información se realizó mediante el uso de programas estadísticos, empleando el Microsoft Word 2003 del paquete de office, para la organización y presentación de la información. Para el análisis de la incidencia de traumas raquimedulares y la letalidad por esta causa se calcularon las siguientes tasas:

Asumiendo que la población adulta espirituana en el año 2006 era de 37 9568 habitantes. Se utilizó la distribución porcentual y los resultados se presentaron en tablas de contingencia y gráficos, que permitieron dar salida a los objetivos del trabajo y respuesta al problema.

Consideraciones éticas.

El carácter documental y anónimo de la recogida de la información permiten respetar tanto la confidencialidad de la misma, como la individualidad e intimidad de los pacientes; además los principales resultados sólo serán utilizados con fines científicos.

Operacionalización de las variables.

Edad: Se considera la edad, el tiempo en años, transcurrido desde el nacimiento hasta la recolección de los datos, constituye una variable cuantitativa discreta y se toma la siguiente escala:

• 15- 24 años

• 25- 34 años

• 35- 44 años

• 45- 54 años

• 55- 64 años

• Más de 65 años.

Sexo: Constituye una variable cualitativa ordinal y se define como el género al que pertenece el paciente, dividiéndose en masculino y femenino.

Etiología del trauma: variable cualitativa nominal politómica. Se refiere a la causa que provocó la lesión, pudiendo ser:

• Accidente de tránsito

• Accidente deportivo

• Accidente laboral

• Accidente casual

• Intento de autolisis.

Tipo de fractura: variable cualitativa nominal politómica. Determinado a partir de las imágenes radiológicas, con la siguiente escala:

• Aplastamiento

• Fractura- luxación

• Estallido

• Luxación bilateral

• Fractura en" lágrima"

• Luxación unilateral.

Localización de la lesión: variable cualitativa nominal politómica. Se refiere al segmento vertebral afectado y se divide en:

• Cervical

• Dorsal

• Lumbosacra.

Tipo de lesión de acuerdo a su clasificación funcional: variable cualitativa nominal politómica. Se define como el conjunto de síntomas y signos que aparecen una vez sufrido el trauma raquimedular, ellos pueden magnificarse a las funciones sensitivas, motoras y autonómicas. Se toman las siguientes escalas:

• Lesión medular completa: pérdida total de movimientos, sensibilidad, reflejos y control de los esfínteres por debajo del nivel de la lesión medular.

• Lesión medular incompleta: presenta hallazgos neurológicos variables, como pérdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión.

Tratamiento: variable cualitativa nominal dicotómica. Se refiere a las medidas adoptadas en el manejo de los pacientes afectados Se definen dos categorías:

• Tratamiento médico: dirigido a reducir el edema y para la protección medulorradicular, a base de metilprednisolona con una dosis inicial de 30 mg/kg de peso por vía endovenosa, en 15 minutos, luego una pausa de 45 minutos y posteriormente continuar con una dosis de mantenimiento a razón de 5.4 mg/kg/hora en infusión continua. durante las siguientes 23 horas y la administración de manitol al 20% en dosis de 100ml endovenosos a pasar en 5 minutos.

• Tratamiento quirúrgico: el objetivo esencial es descomprimir si persiste la compresión de estructuras nerviosas y estabilizar si se trata de una columna inestable.

Complicaciones más frecuentes: variable cualitativa nominal politómica. Se definen como los resultados adversos en la evolución y tratamiento de los pacientes afectados, dividiéndose en:

• Úlceras por presión

• Fenómenos tromboembólicos

• Infecciones nosocomiales

• Hemorragia digestiva alta

• Vejiga neurogénica.

Evolución de los pacientes: variable cualitativa nominal dicotómica, que mide el estado del paciente al egreso y sus dos categorías son:

• Vivo

• Fallecido.

Análisis y discusión de los resultados

Al finalizar la investigación, se revisaron 51 historias clínicas de pacientes con traumatismos raquimedulares.

Tabla 1. Comportamiento de los indicadores en relación con los traumatismos raquimedulares. Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus. 2006.

Fuente: Anuario Estadístico Salud.

En la tabla 1 se hace referencia al comportamiento de algunos indicadores estadísticos entre los pacientes portadores de traumas raquimedulares. Así tenemos una tasa de incidencia de 1,3 X 10 000 habitantes y sólo dos pacientes fallecieron, para una tasa de letalidad de 3,9 %. Se comprueba así la existencia de una baja mortalidad por esta patología; si se compara con otros autores como: García Reneses 8 en una investigación realizada en el año 2005, obtuvo un 5,3 % de mortalidad; Marino 36 reflejó un 4,2 % de mortalidad en el 2004, Mazaira 37 en el 2003, reportó un 4,5 % y Krause 38 en el 2005, obtuvo un 4,9 %. Sin embargo Rodríguez Suárez 39 en el año 2000, en el Hospital" Gustavo Aldereguía Lima", reportó sólo un fallecido, para un 3,12 % de mortalidad.

Si bien, los traumatismos raquimedulares no alcanzan la frecuencia de otros traumas como los craneoencefálicos, en la actualidad están adquiriendo una connotación social y económica creciente en los países desarrollados. Más, lo importante no radica en las cifras de mortalidad, sino en las discapacidades que pueden generar, en su grupo más afectado que son los adultos jóvenes, quienes son en potencia los más productivos de las sociedades.

El coste social, familiar, personal, económico y laboral que genera la patología raquimedular traumática es enorme. Todo ello justifica cualquier infraestructura multidisciplinaria que favorezca el largo proceso de rehabilitación y reintegración social de las víctimas de lesiones medulares traumáticas, junto con el tratamiento de las muchas complicaciones tanto psíquicas, como somáticas que puedan surgir.

La casuística que se presenta no es expresión de un problema alarmante, pero sí resulta expresión de un problema real que existe en la provincia; del cuál no se cuenta con estudios anteriores y que solamente con una adecuada conducta preventiva, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno puede ser resuelto.

La tabla 2, muestra la distribución etaria de los pacientes; de ellos, 24, para un 47,05 % se encontraban entre los 15- 24 años de edad, seguidos en orden de frecuencia por el grupo etáreo de 25- 34 años, que aportó 19 pacientes al estudio, para un 37,25 %. A medida que aumentó la edad, la frecuencia de aparición del trauma raquimedular fue disminuyendo; así tenemos que para el grupo de edad de más de 65 años, sólo se reportó un caso, para un 1,96 %. Los resultados pueden apreciarse en la tabla 1.

Tabla 2. Distribución etaria de los pacientes con traumatismos raquimedulares en el Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus durante el año 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

Los resultados encontrados por la autora en el estudio que se presenta, coinciden con lo reportado por diversos autores nacionales y extranjeros como se aprecia en las siguientes consideraciones:

En 1995, Terré Boliart R. 40 encontró en una serie de 61 pacientes con traumatismos raquimedulares, que 25 pacientes, para un 40,98 % tenían menos de 20 años, 24 para un 39,34 % estaban entre 20-40 años y 12 para un 19,67 % tenían más de 40 años. Por su parte, Pereira Riverón R. 3 en 1997 en Ciudad Habana reportó un mayor porcentaje de lesiones medulares traumáticas entre 15- 30 años. Donovan y col. 22 también encontraron en su casuística, que el mayor número de pacientes eran adultos jóvenes, que oscilaban entre 20- 25 años de edad. Vaccaro y col. 31 señalaron en sus estudios, como a medida que aumenta la edad, decrece el porcentaje de traumas raquimedulares en relación con la menor cantidad de ancianos que conducen vehículos motorizados, así como menor participación en actividades laborales y deportivas. La investigación que se presenta, coincide con los estudios anteriormente comentados, donde en general se señala una mayor frecuencia de traumatismos raquimedulares en personas jóvenes, porque es el grupo de edad implicado en las actividades más violentas y de mayor riesgo.

Tabla 3. Pacientes con trauma raquimedular distribuídos según el sexo. Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus. 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

En la tabla 3 se aprecia la distribución por sexo en este grupo de enfermos; existiendo un predominio del sexo masculino con 35 pacientes, para un 68,62 %, con respecto al femenino que aportó 16 pacientes para un 31,37 %.

Todos los trabajos encontrados coincidieron con los resultados de la autora, el género masculino se ve envuelto por lo general en actividades donde es más susceptible a sufrir traumas de alta intensidad, que truncan así su vida productiva, razón por la que se le considera como un problema serio de salud.

Gonzáles de la Torre 4 en su estudio donde analizó el diagnóstico y tratamiento de las fracturas toracolumbares encontró que el 75 % de los casos eran del sexo masculino. Green 41 en una investigación referida al enfoque global en la prevención, atención médica de urgencia y manejo de las lesiones de la médula espinal en el año 2004, en Buenos Aires, comprobó que el 58 % de sus casos eran hombres, al igual que Mclain 7 quien comunicó que el 62 % de los pacientes estudiados por él, eran del sexo masculino; asimismo, Chesnut 10 también encontró un predominio de este sexo.

La autora no halló ningún estudio donde predominaran las mujeres en relación con los traumas raquimedulares.

Tabla 4. Etiología del trauma raquimedular en los pacientes ingresados en el Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus en año 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

En relación con la etiología del trauma raquimedular; tabla 4, la autora del estudio que se presenta, encontró, que los accidentes del tránsito constituyeron la primera causa de los mismos, aportando 32 pacientes, para un 62,74 %. Los accidentes casuales, entre ellos, las caídas y las inmersiones en aguas poco profundas, fueron la segunda causa, con 9 pacientes, para un 17,64 % del total de casos. La tercera causa fueron los accidentes laborales en relación con el uso inadecuado de los medios de protección, con 6 casos, para un 11,76 %. La cuarta causa respondió a los accidentes deportivos, con 4 pacientes, representando un 7,84 %.

Al revisar la bibliografía, la autora encontró que la mayoría de los autores concuerdan con los resultados del presente estudio; así tenemos que:

García- Reneses 8 en su estudio epidemiológico del daño espinal medular en España, reportó los accidentes de tránsito, como la primera causa de traumas raquimedulares con un 69 % de los casos, seguidos por los accidentes casuales con 16 %. Este autor informó un discreto aumento de los accidentes deportivos con un 6,5 %, en relación con los laborales, que aportaron un 5 %, así como un 3,2 % de intento de autolisis.

Contreras 42 reportó un 61 % de accidentes de tránsito, que también constituyeron la primera causa de traumatismos raquimedulares, seguidos por accidentes casuales con un 19 %, los laborales con un 12 % y los deportivos con un 7,6 % de su serie. Este autor además coincide con el estudio que se presenta en que no reporta intento de autolisis como causa de lesiones medulares traumáticas.

Por su parte, Romero Meza 43 en un estudio realizado en el Hospital Militar Central de Santafé de Bogotá, del personal activo de las fuerzas militares que ingresó con el diagnóstico de traumatismos raquimedulares, reportó, como principales etiologías, las heridas por armas de fuego con 43,6 %, lo cuál, guarda relación con los constantes enfrentamientos de este sector de la población con grupos paramilitares, condicionado por el ambiente de violencia que vive ese país; caídas de alturas y sumersión 34,6 %, accidentes de tránsito 15,4 %, heridas por armas corto punzantes 1,3 % y electrocución 1,3 %.

En sentido general, la mayoría de los autores coinciden en que actualmente los accidentes de tránsito constituyen la primera causa de los traumas raquimedulares.

Tabla 5. Distribución de los pacientes con traumatismos raquimedulares ingresados en el Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus durante el año 2006, según la etiología del trauma y el sexo.

Fuente: Historias Clínicas.

Se estableció una relación entre la etiología de los traumatismos raquimedulares y el sexo de los pacientes estudiados; tabla 5, donde se destaca que de los 32 accidentes de tránsito, 26 de ellos ocurrieron en el sexo masculino, para un 74,20 % y 6 en pacientes femeninas, que representó un 37,50 %; con respecto a los 6 accidentes laborales, 5 ocurrieron en hombres, para un 14,28 % y sólo uno en mujeres, para un 6,25 %. Tuvieron lugar 9 accidentes casuales, predominando en ellos el sexo femenino con 7 pacientes, para un 43,75 %, mientras que, el sexo masculino, aportó 2 pacientes, que representó un 5,71 % de todos los casos. Los accidentes deportivos comportaron similar frecuencia en ambos sexos.

En 1966, la Asamblea Nacional de la Salud en Ginebra definió los accidentes de tránsito como un problema de salud; de manera que se torna urgente la lucha organizada contra la endemia de los accidentes, que van adquiriendo carácter epidémico, como primera causa de muerte en los primeros cincuenta años de la vida y cuarta para todas las edades. Se calcula que tan solo en las carreteras de los países del mundo desarrollado, perecen anualmente 2,5 millones de personas y otros 10 millones quedan mutilados o lesionados.

El predominio del sexo masculino en los accidentes de tránsito, se debe a que estos individuos realizan actividades laborales y sociales de mayor riesgo, favorecido en muchos casos, por actitudes inmaduras con respecto a las medidas de profilaxis de los accidentes, como son la falta de cumplimiento de las leyes del tránsito, el uso inadecuado de medios de protección, como el casco y el cinturón de seguridad y la conducción de vehículos bajo los efectos de la ingestión de bebidas alcohólicas, entre otros. Esto coincide ampliamente con la literatura revisada 6, 8, 17, 21, 36, 39.

Tabla 6. Fracturas más frecuentes observadas en los pacientes con traumatismos raquimedulares. Hospital" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus. Año 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

La tabla 6 presenta las fracturas más frecuentes encontradas en esta casuística. Las fracturas por aplastamiento resultaron ser las más frecuentes con 36 casos para un 70,58 %, seguidas por la luxación unilateral con 8 casos, que representó un 15,68 % de todos los pacientes estudiados; la fractura- luxación aportó 3 pacientes, para un 5,88 % y la luxación bilateral con 2 casos, para un 3,92 %. Con relación a las fracturas en estallido y en" lágrima" sólo se reportó 1 caso de cada una, representando un 1,96 % de los pacientes analizados.

La gran mayoría de las fracturas pueden y deben ser diagnosticadas mediante estudios radiológicos simples tras el accidente, las radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral nos mostrarán la línea de fractura, así como sus posibles desplazamientos. Esta exploración puede completarse mediante estudios con Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear, para valorar posibles lesiones ligamentosas u óseas asociadas y el estado de la médula. Los avances en pruebas de imágen que han surgido en las últimas décadas proporcionan al facultativo la posibilidad de limitar al máximo, el márgen de error en la evaluación de la patología traumática del raquis 40.

En un estudio realizado por Martín Ferrer 44 en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario" Joseph Trueta" en Girona reportó 54 pacientes para un 71,64 % de fracturas por aplastamiento, así como 20 pacientes para un 28,35 % de luxaciones unilaterales, lo cuál coincide con los resultados encontrados por la autora. Asimismo, Gonzáles de la Torre y col. 12 en un estudio realizado desde enero de 1999 hasta diciembre del año 2000 en el Hospital Juárez de México, reportó resultados muy similares a los encontrados en el estudio que se presenta.

De la literatura revisada, sólo Romero Meza 43 en su trabajo realizado en el Hospital Militar de Santafé de Bogotá, no concuerda con lo reportado en la presente investigación. La autora opina que esto se encuentra en relación con el predominio de las heridas por armas de fuego reportadas por Romero Meza en su estudio; como consecuencia del constante estado de violencia que vive Colombia.

Gráfico 1. Distribución de los pacientes con traumatismos raquimedulares ingresados en el Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus durante el año 2006 según la localización de la lesión.

Fuente: Historias Clínicas.

El gráfico 1, muestra la localización topográfica de las lesiones, donde se observó un predominio a nivel de la columna cervical con 32 pacientes, para un 62,74 %, seguidas por las lesiones lumbosacras con 16 pacientes, que representó un 31,37 %. Con respecto a las lesiones dorsales, sólo se reportaron 3 casos, para un 5,88 % de todos los casos estudiados.

Las lesiones de columna ocurren predominantemente en los segmentos móviles cervical y lumbar. En la región lumbar baja las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos; en la unión toraco- lumbar predominantemente causan fracturas. Las fracturas de la columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica, pero de ocurrir son particularmente graves, por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en la médula espinal. Las fracturas cervicales ocurren por angulación aguda del cuello en sacudidas de flexo- extensión, como en accidentes automovilísticos o en flexión marcada por caídas de alturas o zambullidas en aguas poco profundas 28, 31.

Al comparar los resultados que se presentan con otras series, se observa lo siguiente:

Martínez Padilla 45 en un estudio realizado en el Centro de Atención para Lesionados Raquimedulares de la Ciudad de México del primero de marzo al treinta de noviembre del 2006, reportó 51 pacientes, para un 73,91 % de lesiones cervicales, seguidas por 13 pacientes, para un 18,84 % con lesiones lumbosacras y 5 casos para un 7,24 % que presentaron lesión de la columna dorsal, lo cuál coincide con la casuística presentada. Caballero Chacón 46, 47 y Nieto Sampedro 48 reportan similares resultados a los presentados en esta investigación.

A juicio de la autora y según la bibliografía consultada, la columna cervical resulta particularmente sensible a los traumatismos, debido a que la misma soporta el peso de la cabeza, aproximadamente entre siete y diez kilogramos de peso, los músculos que la rodean son pequeños y no existen otros huesos que contribuyan a la protección de la misma. Todo esto, unido a que es la región de mayor movilidad de la columna y que constituye la zona de unión de dos elementos rígidos que son la cabeza y el tórax, hacen de la columna cervical el sitio más vulnerable ante la ocurrencia de un trauma.

Tabla 7. Clasificación funcional de los traumas raquimedulares y su relación con la localización topográfica. Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus. 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

La clasificación funcional de los traumatismos raquimedulares se ilustra en la tabla 7. Se reportaron 49 casos de lesión incompleta, para un 96 % de todos los pacientes estudiados, de los cuáles, 30, para un 93,75 % ocurrieron en la columna cervical. En relación con las localizaciones dorsales y lumbosacras, todos los casos presentaron lesiones incompletas, para un 100 % de las mismas. En cuanto a las lesiones completas, se informaron 2 casos, para un 6,25 %, ubicándose ambos en la región cervical.

El primer documento exhaustivo acerca de la lesión medular completa fue de Theoder Kocher en 1896. La misma se caracteriza por una pérdida definitiva de la sensibilidad y de la fuerza muscular por debajo del sitio de la lesión y constituye la forma más severa; en tanto que, en la lesión incompleta, las funciones motoras pueden estar perdidas parcialmente o completamente desde el nivel de afectación y sólo hay pérdida parcial de las funciones sensitivas 9, 12, 23.

En la mayoría de las series publicadas se describe una mayor incidencia de lesiones incompletas y varios autores como Vaccaro 31, Martín Ferrer 44 y Nieto Sampedro 48 entre otros, concuerdan en que existe una gran relación entre lesión completa y localización topográfica de la misma en la región cervical.

El único estudio que reportó un predominio de lesiones completas estuvo a cargo de Gonzáles de la Torre 12 en el Hospital General La Villa en la Ciudad de México, donde se estudiaron 44 pacientes y de ellos, 28 casos, para un 64 %, presentaron lesión medular completa y 16 pacientes, lesión incompleta, que representó un 36 % de todos los casos.

Además de las lesiones primarias que se producen directamente en el momento del traumatismo raquimedular, existen lesiones secundarias que aparecen posteriormente. Algunas se deben a las alteraciones post- traumática de las funciones vitales, que en ocasiones se presentan; por ejemplo la hipoxia o la isquemia medular. Otras lesiones secundarias se deben a un manejo inadecuado de estos pacientes. Actualmente el tratamiento conservador de las fracturas de la columna vertebral atrae el interés de muchos médicos; tal vez porque la cirugía de las fracturas vertebrales no obtiene resultados satisfactorios, lo cuál puede guardar relación con el hecho que la mayoría de los argumentos a favor de la intervención quirúrgica, están basadas en estudios observacionales y apenas existen estudio basados en la evidencia. La principal ventaja del tratamiento conservador consiste en la ausencia de morbilidad asociada a la vía de acceso. Otras ventajas del tratamiento conservador son la corta duración del ingreso hospitalario y la rápida derivación hacia las terapias de rehabilitación 14, 18, 37, 46, 47.

Tabla 8. Distribución de los pacientes con traumas raquimedulares ingresados en el Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus durante el año 2006 según los tratamientos recibidos.

Fuente: Historias Clínicas.

La tabla 8, distribuye los pacientes según el tratamiento recibido, observándose, que 44 pacientes, para un 86,27 %, recibieron tratamiento médico conservador y sólo 7 casos, o sea, 13,72 % de todos los pacientes estudiados fueron tributarios de tratamiento quirúrgico.

Forner Cordero 49 en un estudio realizado en el Hospital La Fe de Valencia entre 2000- 2002, para comparar el tratamiento conservador versus quirúrgico, concluyó que de un total de 223 pacientes estudiados, 115 de ellos recibieron tratamiento médico conservador, para un 51,8 % y 107 casos necesitaron intervención quirúrgica, lo que representó un 48,2 %, lo cuál coincide con nuestra casuística; aunque en el estudio que se presenta el número de pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico fue escaso.

Otros autores como Donovan 22 y Alund 27 reportaron series similares al trabajo que se presenta. Moras Hernández 14 en un estudio realizado en el año 2006 en el Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Doménech de Camaguey, reportó un 82,25 % de los pacientes con tratamiento conservador y sólo el 17,75 % de los casos resultaron operados.

El tratamiento conservador, cada vez más orientado hacia lo funcional, es el recomendado en una mayoría de fracturas, en las cuáles el pronóstico parece claramente favorable y su tendencia a las complicaciones son mínimas. La conducta quirúrgica debe reservarse para aquellos casos en los que las características de la fractura hagan temer una mala evolución.

La decisión entre tratamiento conservador o quirúrgico, dependerá de un análisis específico para cada paciente; en el que será conveniente incluir, además de factores como la región lesionada de la columna, el mecanismo de lesión, el grado de destrucción de la vértebra y sus ligamentos, la presencia de luxación o cifosis inicial y el déficit neurológico, otros elementos como: estado físico y pronóstico vital del paciente, así como la actividad a esperar, de acuerdo a su estilo de vida y el tipo de trabajo que realiza 17, 22, 38.

Tabla 9. Evolución de los pacientes con traumas raquimedulares. Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus. Año 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

La tabla 9 muestra la evolución que siguieron los pacientes. Se observa como 49 pacientes para un 96,07 % siguieron una evolución favorable y fueron egresados vivos y sólo en 2 casos tuvieron un desenlace fatal, lo que representó un 3,92 %.

En un estudio realizado por Rodríguez Suárez 39 en el Hospital Universitario" doctor Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, en una serie de 32 pacientes, reportó sólo un fallecido, para un 3,12 % de todos los casos; coincidiendo con la presente investigación, donde predominaron los pacientes que egresaron vivos. Asimismo, Pereira Riverón 3 en Ciudad de la Habana y García Reneses 8 en España, obtuvieron resultados similares a los mostrados en el presente estudio.

En opinión de la autora, sólo cuando se cuenta con un eficiente servicio para emergencias médicas, se puede brindar a los pacientes con traumatismos raquimedulares los beneficios de una recogida calificada, reanimación respiratoria y circulatoria e inmovilización de la columna vertebral en el sitio del accidente y transportación asistida hasta el centro de atención secundaria, por personal médico y paramédico. Además resulta de suma importancia que los pacientes con estos traumas; cuando son graves, lleguen a un centro especializado en la atención de estas lesiones, dentro de las tres horas posteriores al accidente, o al menos, que en ese lapso de tiempo, reciban tratamiento de neuroprotección como la metilprednisolona y la oxigenación que requiere el sistema nervioso central; ya que, de la reanimación inicial y transportación eficiente a cargo de los centros de atención primaria y el Sistema Integrado de Urgencias Médicas y las posibles acciones quirúrgicas o de tratamiento médico intensivo, realizados en las primeras horas en un centro especializado, dependerán, en aproximadamente la mitad de los lesionados, sus posibilidades de supervivencia y de reintegrarse plenamente a la vida social. También es válido señalar, que existe otro grupo de pacientes, afortunadamente reducido en la mayoría de las series, en los que las lesiones primarias no permitirán su recuperación; al menos, con los conocimientos actuales.

Tabla 10. Complicaciones más frecuentes en los pacientes con traumas raquimedulares. Hospital Provincial" Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus. 2006.

Fuente: Historias Clínicas.

La tabla 10 expone las complicaciones más frecuentes, ocupando el primer lugar las infecciones nosocomiales en 5 pacientes, para un 35,71 %, seguidas de la vejiga neurogénica y las úlceras por presión con 3 casos de cada una, representando un 21,42 % respectivamente. Se reportaron dos pacientes con hemorragia digestiva alta, para un 14,28 % y sólo un paciente presentó fenómenos tromboembólicos, para un 7,14 % de todos los casos.

En las etapas iniciales, las infecciones nosocomiales son más frecuentes en los traumas raquimedulares abiertos o en los cerrados que requieran cirugía urgente, por lo que debe realizarse profilaxis antibiótica preoperatoria; en las fases tardías las sepsis generalmente obedecen al encamamiento, al uso de cateterismo vesical, broncoaspiración de alimentos, entre otros 35, 43, 54, 55.

La hemorragia digestiva alta es un evento que puede causarnos problemas desde la llegada del paciente a la sala de emergencias, por lo que se aconseja utilizar tratamiento antisecretor de forma sistemática 31, 43, 46, 47.

Los fenómenos tromboembólicos, principalmente la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son frecuentes. La profilaxis con heparina de bajo peso molecular en el área de urgencias durante las primeras horas tras el traumatismo puede suponer la aparición de hemorragias a otros niveles, especialmente graves en pacientes con traumas craneoencefálicos, por lo que parece razonable demorarla, sobre todo si se tienen en cuenta los frecuentes trastornos de la coagulación que presentan los pacientes con politraumatismos. Las úlceras por presión son de aparición más tardía 56, 57.

En el pasado lejano, la condición de paraplejía se acompañaba de graves infecciones urinarias, en la actualidad, el mejor manejo del vaciamiento vesical, con la colocación de una sonda de Folley en las primeras horas del traumatismo para evitar la sobredistención vesical que dañaría los plexos nerviosos intramurales de la vejiga, dificultando la recuperación de su tono original; y el control de las infecciones, junto a los programas de rehabilitación precoz del lesionado, han mejorado enormemente la recuperación de los mismos 47, 58, 59, 60.

Según Martínez Padilla 42 en su serie, la hemorragia digestiva alta fue la complicación más frecuente, ocupando el 38,62 % de los casos, seguidas por las sepsis nosocomiales con un 24,36 %, la vejiga neurogénica con 20,29 % y las úlceras por presión con 16,71 %; este autor no reportó fenómenos tromboembólicos en su serie. Esto difiere con la casuística presentada por la autora, ya que en la misma predomina la hemorragia digestiva alta como complicación más frecuente. Sin embargo, los reportes de otros autores como Pihlajamaki 34, Fritzell 35 y Faraj 60 coinciden con los resultados presentados en la investigación.

Conclusiones

El diagnóstico del problema de la investigación en cuanto a la incidencia de los traumatismos raquimedulares en la provincia de Sancti Spíritus, permitió determinar que la problemática con relación a esta patología se encuentra focalizada en la morbilidad, debido a que la mortalidad por dicha afección no comportó cifras alarmantes. Se comprobó un predominio del sexo masculino en las edades comprendidas entre 15-24 años porque es el grupo implicado en las actividades más violentas y de mayor riesgo.

Los accidentes de tránsito constituyeron la etiología predominante, lo cual se ve favorecido en muchos casos por actitudes inmaduras con respecto a las medidas de profilaxis de los mismos, como son la falta de cumplimiento de las leyes del tránsito, el uso inadecuado de medios de protección, como el casco y el cinturón de seguridad y la conducción de vehículos bajo los efectos de la ingestión de bebidas alcohólicas. Estos accidentes aportaron un mayor número de fracturas por aplastamiento con localización mayoritaria a nivel de la columna cervical ya que esta resulta particularmente sensible a los traumatismos, debido a que soporta el peso de la cabeza, los músculos que la rodean son pequeños y no existen otros huesos que contribuyan a la protección de la misma; esto unido a que es la región de mayor movilidad de la columna y que constituye la zona de unión de dos elementos rígidos que son la cabeza y el tórax, hacen de la columna cervical el sitio más vulnerable ante la ocurrencia de un trauma.

En cuanto a la clasificación funcional las lesiones incompletas resultaron predominantes, ubicadas también en la región cervical y el mayor número de pacientes recibió tratamiento médico conservador, este tipo de tratamiento orientado cada vez más hacia lo funcional, es el recomendado en la mayoría de las fracturas; reservándose la conducta quirúrgica para aquellos casos en los que las características de la fractura hagan temer una mala evolución, aunque la decisión entre tratamiento médico conservador o quirúrgico, dependerá de un análisis específico para cada paciente.

El mayor porciento de los pacientes fueron egresados vivos y sólo se reportaron dos defunciones, las cuales ocurrieron en el sexo masculino, esto se debe a que son precisamente los hombres, quienes realizan las actividades más difíciles y peligrosas y también son los protagonistas de la mayoría de los accidentes de tránsito.

La infección nosocomial resultó la complicación más frecuente, la cuál obedece generalmente al encamamiento, al uso de cateterismo vesical, a la broncoaspiración de alimentos, entre otros; además se reportaron otras complicaciones como las úlceras por presión, la vejiga neurogénica, la hemorragia digestiva alta y los fenómenos tromboembólicos.

Recomendaciones

• Profundizar sobre el conocimiento acerca del comportamiento de los traumatismos raquimedulares en la provincia de Sancti Spíritus, ampliando los períodos de tiempo a estudiar.

• Ofertar cursos de adiestramiento en el manejo integral del politraumatizado y específicamente ante la sospecha de lesiones medulares, como realizar inmovilización básica y transportación adecuada.

• Informar a la población en general a través de los medios audiovisuales sobre el mínimo de ayuda que puede brindar y sobre todo, lo que no deben hacer con estos lesionados.

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Autor:

MSc.Dra. Yasmina Estepe Fernández (*)

MSc.Dr.Domingo Ramón Fleitas García (**)

* Especialista de 1er grado en Anestesiología y Reanimación. MSc en Urgencias Medicas.MSc en Bioética

* * Especialista de1er grado en Neurocirugía. MSc en Urgencias Médicas. MSc en Bioética. Profesor Instructor