Investigación de accidentes/incidentes (página 2)

• La Reconstitución de los hechos. Durante una investigación, el supervisor podría pedirle a los trabajadores que demuestre lo que tratan de explicar, o el cómo sucedieron los hechos. A veces esto trae problemas. Una demostración puede ayudar a visualizar el incidente, pero con mucha frecuencia, el resultado es que se vuelva a repetir la lesión o que el incidente leve se convierta en una pérdida de proporciones. Esto sucede con la suficiente frecuencia como para justificar algunos comentarios.

La reconstitución de un incidente sólo se debería aplicar:

• Cuando la información no se pueda obtener de otra forma.

• Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas.

• Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar los aspectos críticos relacionados con el incidente.

Cuando las circunstancias justifiquen una reconstitución de los hechos, el método siguiente puede servir para ayudar a controlar los peligros:

• Haga que la persona disponible mejor calificada, observe la reconstitución y la detenga si fuese aconsejable, o se originen situaciones conflictivas.

• Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedió – que explique pero que no muestre. Esto se hace con el propósito de darle a usted y al observador, una idea de hechos que condujeron al incidente.

• Asegúrese que las cosas se encuentren inactivas, aseguradas, tapadas, bien drenadas, bien estibadas, etc., de acuerdo a lo que se trate, para poder controlar cualquier fuente de energía que pueda encontrarse involucrada.

• Haga que el trabajador repita el proceso, sólo a medida que vaya paso a paso explicando lo sucedido. Asegúrese que el trabajador haya comprendido claramente que nada se debe tocar ni operar.

• Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta un cierto punto, pero sin actuar aquella última etapa correspondiente al momento en que se produce el accidente. Asegúrese que el testigo comprenda que esto debe ser hecho en cámara lenta, paso a paso.El trabajador explica cuál es el paso siguiente, el observador lo aprueba y luego le informa al trabajador que puede proceder a ejecutar la acción. En cada oportunidad, y antes de conceder su aprobación, asegúrese que este paso no corresponda al último. Este método paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al mismo tiempo que colabora mejor a la comprensión de lo que sucedió.

• Dé por finalizada la reconstitución, tan pronto como haya obtenido la información que necesitaba.

Antes de iniciar una reconstitución, asegúrese que la persona se encuentra emocionalmente apta para cooperar y responder a sus indicaciones. Consúltele si tiene alguna objeción para llevar a cabo la reconstitución. Cuando se ha producido una pérdida grave, o el accidente ha estado a punto de ocurrir, la gente a menudo se descontrola, pudiendo encontrarse muy alterada y, por lo tanto, incapacitada para poder controlar sus actos.

• Los dibujos y diagramas. Los dibujos ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedió. Los diagramas documentan una información importante. La ubicación de la gente que se vio envuelta en el suceso y los equipos e instalaciones claves se pueden visualizar con ilustraciones o diagramas sencillos del lugar. Estos no necesitan ser obras de arte. Un diagrama simple sólo demora unos pocos minutos y puede ahorrar una gran cantidad de tiempo para más tarde, cuando se entreviste a los testigos, se analicen las causas o se redacte el informe. Se debe procurar que estos diagramas sean simples y el propósito es incluir solamente los factores relevantes del incidente, debiendo identificárseles con toda claridad.

Para el caso de accidentes muy graves, puede que se haga necesario el uso de un mapa a escala. Los dibujos exactos son útiles para el caso de situaciones judiciales. Para este propósito es necesario aplicar algunas mediciones cuidadosas en el lugar del accidente. Se puede utilizar papel milimetrado, con el fin de dibujar el lugar de los hechos a escala. Cada cosa incluida se debe medir considerando, por lo menos, dos puntos de referencia, para certificar su posición exacta.

• Examen del Equipo. Una buena investigación básica va a necesitar de un examen a las herramientas, a los equipos y materiales que las personas se encontraban utilizando. A menudo, las acciones de las personas son el resultado del uso de equipos en mal estado o inadecuado. Un supervisor no tiene por qué ser un experto técnico para hacer esto. El buen supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el trabajo en forma productiva y segura. Existen normas respecto a las condiciones de uso, en cuanto a las protecciones, a las características de seguridad, en relación a los letreros de advertencia del peligro, etc. Verifíquelos. Si las cosas no cumplen los requisitos es posible que se requiera de la presencia de un experto técnico de ingeniería o de seguridad para que también las examine.

• Revisión de la Documentación.Las actas, la programación, los registros de capacitación del personal y otros tipos de archivos poseen información que puede ayudar a identificar las causas básicas del problema. Estos rara vez son parte del lugar de los hechos, dado lo cual es frecuente que los supervisores los pasen por alto. Aunque existen muchas fuentes posibles de información entre la documentación, bastarán unas pocas, pero las precisas, para entregarles a los supervisores la mayor parte de la información que necesitan. Por ejemplo:Los registros de capacitación. – Cuando la persona no ha cumplido una norma de seguridad, no ha usado su equipo de protección personal o no ha empleado el procedimiento adecuado, etc., revise la documentación para ver si la persona recibió alguna vez una instrucción en su trabajo.

• Registros y Libros de Mantenimiento. – Cuando el equipo parezca haberse desgastado o que se hubiera dañado con anterioridad, revise la documentación para ver si hubo un mantenimiento adecuado y si se hicieron las reparaciones pertinentes.

• Programación. – Cuando observe que la gente se encuentra operando los equipos y al mismo tiempo aplicándoles un mantenimiento, o bien se están realizando otras actividades simultáneamente, que llevan a que se interfieran y congestionen las operaciones, encárguese de averiguar si existe una programación adecuada de actividades.

• Prácticas y procedimientos de trabajo. – Los procedimientos obsoletos o poco claros, pueden causar acciones inadecuadas. Encárguese de averiguar si existen normas actualizadas para el trabajo que se está realizando.

• Fotos del accidente. Las fotos que se toman a las escenas del accidente son muy útiles. Pueden revelar muchas cosas acerca del accidente y ahorra una gran cantidad de tiempo tomando notas y diagramando situaciones. También pueden ser útiles para ilustrar los informes y ahorrar tiempo en su redacción. Además son útiles para el entrenamiento del personal. Puede que muchos supervisores no cuenten con cámaras fotográficas apropiadas para este uso. Sin embargo, la administración superior puede disponer de planes para fotografiar las pérdidas graves y los incidentes y accidentes leves con potencial de pérdidas graves. A continuación se ofrecen tres consejos básicos de utilidad para fotografiar problemas relativos a la seguridad:

• Fotografíe el lugar de los hechos desde todos los ángulos. Esto ayuda a orientar a la gente en torno al incidente.

• Emplée una secuencia de acercamiento. Primero tome una foto para mostrar la escena general. A continuación obtenga una foto para mostrar el equipo o lugar de trabajo. En seguida, logre un close-up o toma de cerca para mostrar el daño o la deficiencia que desea indicar. Preocúpese de instalar un lápiz u otro objeto conocido de contraste para dar la idea correcta del tamaño, distancia y perspectiva. Este método permite que las imágenes mismas se encarguen de relatar su propia versión.

• Procure lograr buenas exposiciones. Aprenda a operar en forma correcta las cámaras, a usar el flash y a manejar las lecturas de apertura del lente para la luminosidad. Si no ha tenido práctica en uso de las cámaras, procure tomar buenas notas, preparando diagramas o dibujos para el caso de que las fotos pudieran salir mal.

• Análisis de las fallas del material. Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del equipo o estructuras. Nuevamente, éstos son casos con un potencial elevado de pérdida. Estos deben ser investigados por un ejecutivo de nivel superior y, generalmente, mediante asesoría técnica. La sobrecarga, los defectos del material, una construcción mal hecha, un mantenimiento deficiente y otras formas de abuso, siempre dejan evidencias. Los supervisores pueden aprender a identificar en sus áreas de trabajo, aquellas evidencias más fáciles de detectar. Esto permitirá que se garantice que estas partes se puedan preservar para un análisis técnico posterior.

Análisis de las causas de los accidentes/incidentes

El capítulo 2 presentó las causas de los accidentes e incidentes a través del modelo de causalidad. Incluso, aunque usted se lo haya aprendido de memoria, necesitará de todos modos un método de análisis, porque, de lo contrario, mientras se encuentre analizando la información que ha logrado reunir, sólo se dedicará a seleccionar aquellas causas que aparezcan como las más obvias. Estas van a corresponder, generalmente, a algunos actos y condiciones subestándares. De esta manera, usted habrá encontrado los síntomas pero no los problemas básicos. Un diagrama de los factores causales podrá ayudarle a realizar un mejor trabajo de análisis de las causas y también, a realizarlo con mayor facilidad.

• Diagrama de los factores causales

Esto consiste simplemente en anotar los factores causales que se van entrelazando. Se parece mucho a la forma como uno bosqueja las ideas para una charla de seguridad o una reunión de carácter administrativo. He aquí la forma de proceder:

• Anote cada pérdida. Prepare una lista de las lesiones, las enfermedades, los daños, las filtraciones, etc. Necesitará contar con esta listado para su informe de investigación, de modo que esto cumple un doble propósito. Con el fin de facilitar la tarea, anote cada pérdida encabezando la parte superior de la hoja del formulario respectivo.

• Bajo cada pérdida, anote todos los contactos en formas de energía o de substancias que fueron los causantes de la pérdida: A continuación anote cualquier tipo de control de pérdidas de post-contacto, que no haya resultado apropiado. Por ejemplo:

• Mano amputada.

• Palma de la mano herida por la punta de un destornillador.

• La herida no fue desinfectada.

• Bajo cada factor de contacto, elabore un listado de los actos y condiciones subestándares que lo originaron. Siguiendo la idea de este mismo ejemplo, se puede anotar:

• Palma de la mano herida por la punta de un destornillador

• Uso de un destornillador de tamaño inadecuado.

• Punta del destornillador gastada.

• Ranura de inserción del tornillo, hecha en material muy blando.

• Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección personal.

• Se vuelve a emplear el mismo tornillo ya gastado. Apresuramiento por finalizar el trabajo antes del término de turno.

• Herida no desinfectada

• Ausencia de una enfermera en la sección.

• No existe una posta de primeros auxilios en la planta.

• Falta de implementos de primeros auxilios en el lugar.

• Los supervisores no brindaron una atención de primeros auxilios.

• El trabajador se lavó las manos en la sala de vestuario.

• El trabajador prefirió curarse la herida en casa.

• Bajo cada acto o condición subestándar, prepare un listado de todas las causas básicas que los causaron. Continuando con la idea de este mismo ejemplo, anote:

• Uso de un destornillador de tamaño inadecuado.

• Selección inadecuada de la herramienta – no se evalúa la herramienta necesaria.

• Normas de trabajo inadecuadas – no existen normas escritas sobre el uso seguro de las herramientas.

• Conocimiento deficiente – falta de preparación en el uso y selección de las herramientas.

• Dirección deficiente – no existe una identificación de las exposiciones a pérdidas.

Esto nos ha permitido apreciar cómo, tan sólo una pérdida, se ha ramificado en un contacto y en un factor de control de post-contacto ineficiente. Estos, a su vez, se han ramificado en 12 síntomas, los cuales, si continuamos, se ramificarán, a su vez, en aproximadamente 30 causas básicas. Con cada causa básica identificada, se hace ahora posible el seleccionar dentro de las limitantes de tiempo y presupuesto, qué tipo de correcciones serán las más efectivas para prevenir no sólo ese accidente específico, sino también cualquier accidente similar al mencionado. La Figura 4-7 (incluida al final de este capítulo), incorpora una lista de las 14 categorías referidas a los factores personales y a los factores del trabajo y también a los aspectos específicos que contempla cada uno.

• Durante la revisión administrativa de la investigación, el nivel ejecutivo superior deberá hacer progresar el análisis una etapa más – realizar un examen del programa, de sus normas y del cumplimiento de esas normas. Esto va a ayudar a construir un puente entre el examen sistemático de las causas básicas y el examen de las actividades del programa que podrían haber contribuido a prevenir estas causas.

La toma de medidas correctivas

Existen muchas maneras de preocuparse de cada causa básica. Algunas formas disminuyen la probabilidad de ocurrencia del accidente. Otras, reducen la gravedad potencial de la lesión o el daño. Cada acción posible, tiene también un grado diferente de efecto, posee una confiabilidad diferente, un costo diferente y efectos secundarios diferentes. Estos aspectos se comentan detalladamente en el capítulo referido a las inspecciones.

• Medidas Provisorias

Como corresponde a su responsabilidad y deben investigar los incidentes, los supervisores deberían tener presente la pregunta, "¿Qué puedo hacer yo en este momento para evitar que esto pueda ocurrir nuevamente?". Gran parte de las medidas provisorias sólo corrigen los síntomas, es decir, las acciones y condiciones subestándares. Esto no tiene nada de malo. Es, sin duda, un buen punto para comenzar y es necesario que se realice. La herramienta gastada necesita ser reemplazada; se hace necesario tapar o llenar una fosa abierta; es necesario volver a instalar el resguardo de protección; es imperativo el restaurar el piso deteriorado; sin embargo, los supervisores deberán tener presente que, aunque dichas medidas son imprescindibles, estas acciones no corresponden a una etapa definitiva, por cuanto ellas no corrigen los problemas básicos subyacentes.

Las acciones provisorias también se pueden iniciar tomando en cuenta las causas básicas. Por ejemplo, si se ha detectado una falta de conocimiento, proceda a repetir de inmediato el proceso de entrenamiento. No es necesario el que uno espere hasta que se examine todo el programa de capacitación. Las medidas provisorias efectivas equivalen a algo así como "el que golpea primero, goIpea dos veces".

• Medidas Definitivas

Se hacen necesarias medidas definitivas para resolver efectivamente un problema. Estas corrigen los factores personales y los factores del trabajo, de las causas básicas. Ellas también llegan a corregir las fallas y omisiones en los programas, en los estándares y velan por su cumplimiento. Por supuesto, como es usual, se va a requerir de tiempo y de materiales, por lo cual el plan de acción generalmente comienza con recomendaciones a nivel de la administración superior.

Una evaluación del riesgo puede ayudar a guiar al investigador en la confección de recomendaciones prácticas. El grado de riesgo de una situación en particular corresponde a una combinación de su gravedad potencial, con la probabilidad de ocurrencia. La gravedad potencial de un accidente o incidente no sólo se establece por lo que sucedió. Se encuentra también determinada por la probabilidad de lo que pueden llegar a ser las consecuencias si la situación se volviera a repetir. La razón se debe a que un suceso no deseado que sólo dé como resultado pérdidas menores, puede poseer el potencial para que ocurra una pérdida grave, si llegara a repetirse el suceso. Por ejemplo, una rueda esmeril que se rompa en pedazos puede que sólo dé como resultado una pérdida menor, pero posee el potencial real de causar una lesión grave o hasta una muerte, como también un daño importante a la propiedad. Por lo cual, posee un alto potencial de gravedad. La probabilidad de recurrencia se determina al preguntar ¿qué probabilidad existe de que el accidente o incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva?

De este modo, cada recomendación se deberá orientar en base al riesgo que implica la situación y en relación a cuanto lo puede llegar a reducir la acción recomendada. Los accidentes e incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan suceder nuevamente, deben recibir una mayor acción correctiva que aquellos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente. Las medidas o acciones correctivas que logran reducir significativamente uno o ambos factores, como por ejemplo: hacerlo menos probable de que pueda volver a ocurrir o reducir su gravedad si Ilegara a ocurrir, tienen mayor valor que las medidas correctivas que producen un impacto pequeño en estos factores. La evaluación del riesgo es una herramienta crítica en relación a la toma de decisiones y en cuanto a la determinación de prioridades.

Redacción del informe de investigación

El informe reúne toda la investigación en un breve resumen. Comunica los hechos críticos a la gente cuya responsabilidad es actuar sobre ellos. Se constituye en un documento que tiene muchos usos en el programa de control de pérdidas. También, proporciona retroalimentación para ayudar a evaluar el desempeño de un supervisor en la resolución de problemas.

• Un Formulario Estándar.

La mayoría de las organizaciones cuentan con un formulario estándar de informe de investigación. La Figura 4-2 representa un formato moderno de muestra. El uso de formato estándar brinda varios beneficios:

• Formula todas las preguntas básicas que se deberían responder en la investigación. Estas son: ¿Cuál fue la pérdida? ¿Cuáles fueron las causas? ¿Cuál es el potencial de pérdida? ¿Qué sucedió? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Qué se había hecho para controlar las exposiciones a pérdidas? ¿Qué se requiere hacer? ¿Es completo y exacto el informe?

• Hace consistente la información reportada. Esto es una ayuda a las revisiones de los ejecutivos. Estimula el compartir la información con los demás dentro de la organización. Finalmente, permite un análisis de las tendencias que se presentan y esto es un apoyo a la administración del programa.

• Proporciona un seguimiento de los planes de acción y entrega un estado de las acciones a través de un documento apropiado.

• Un formato bien diseñado puede también acomodar investigaciones de todo tipo de pérdidas. Mientras más simple sea el formato, tanto mejor cumplirá sus objetivos.

• Redacción de un informe efectivo.

No es necesario ser un escritor experto para redactar un buen informe de investigación. Todo lo que se necesita hacer es comunicar. La clave de esto es el ser claro y simple. Utilice palabras comunes, cortas y específicas. Los siguientes son algunos consejos para completar las secciones principales del informe:

• Identificación de la información. Complete todos los espacios en blanco. Esta sección proporciona detalles, por lo tanto, emplée términos y números específicos.

• Evaluación. ¿Cuál fue el potencial real de pérdida (no se limite a exponer lo que sucedió)? ¿Si no se tomaran medidas correctivas, con qué frecuencia se podría esperar que se repita el acontecimiento?

• Descripción. Explique lo que usted determinó que sucedió realmente; las acciones que ocasionaron el incidente, el contacto y lo que se hizo después del contacto (post-contacto) para reducir las pérdidas.

• Análisis de causalidad. Enumere los síntomas (los actos y condiciones subestándares) y las causas básicas (los factores personales y del trabajo). Explique en pocas palabras cada causa. A1 preparar un listado de las causas básicas, enuncie primeramente aquéllas que contribuyeron mayormente al accidente.

• Plan de acción. Primero, exprese mediante una oración corta o en pocas palabras la forma como se actuó inmediatamente. Luego, exponga sus sugerencias. Redáctelas en el mismo orden que llevan las causas básicas para que se facilite su lectura. Si las recomendaciones incluyesen órdenes de trabajo, peticiones de compra u otras cosas detalladas en algún formulario de la compañía, anótelas en este documento y también adjúntelas. Facilítele la tarea de aprobar sus sugerencias, a la administración superior.

• La información oportuna

El comenzar una investigación lo más pronto posible, es un factor crítico. Es igualmente importante el redactar el informe respectivo y presentarlo a la brevedad posible. Por lo general, los investigadores olvidan los detalles con la misma rapidez que los testigos. Los estudios han demostrado que los informes más completos y con los mejores análisis de causalidad, corresponden a aquellos que han sido redactados tan pronto se ha finalizado con la investigación. Los informes oportunos ayudan también a comunicar la información a otros supervisores, quienes pueden después usarla para prevenir otros accidentes similares.

En su mayoría, los informes de los supervisores deberían ser presentados a la administración media, a un día de plazo de ocurrido el incidente. Si se llegaran a necesitar pruebas o no se contase con la información necesaria de inmediato, se puede recurrir a la elaboración de un informe provisorio. Una vez que la información se encuentre disponible, se puede preparar un informe de rectificación. La calidad que refleje un informe oportuno, por lo general va a compensar el esfuerzo que se despliegue posteriormente, para plantear 18s rectificaciones.

Análisis de los informes

Cada informe de investigación deberá ser analizado por el ejecutivo del nivel inmediatamente superior. Esto se debe a varias razones:

• Permite que una visión objetiva analice los hallazgos y las recomendaciones. El examinador puede detectar cuando un supervisor ha llegado a ciertas conclusiones sin que se encuentren fundamentadas por los hechos. También, él puede darse cuenta cuando, tanto las ideas como los razonamientos no se encuentran bien desarrollados.

• Fomenta la minuciosidad y la precisión. La administración media no puede estar al tanto de todos los hechos. Pero, durante el análisis del informe, se puede dar cuenta cuando algo no parece corresponder exactamente a las circunstancias.

• Fomenta compartir la información contenida en el informe. Los ejecutivos de nivel medio, dominan bien todas las operaciones. Pueden percibir el que otros supervisores pudieran tener los mismos problemas. Ellos también pueden hacer transmitir las sugerencias rápidamente o bien adaptarlas para que sirvan para otras operaciones.

• Llevan el análisis desde la identificación de las causas básicas hasta la detección de las deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento. En realidad, los supervisores evitan criticar el programa de la organización. El ejecutivo del nivel superior, tiene la facultad de poner en ejecución la acción correctiva necesaria para un programa efectivo.

• Proporciona una oportunidad para que la administración media aplique todo su bagaje de experiencias y mayor conocimiento en la solución de los problemas que son revelados por el accidente.

• Proporciona una oportunidad para otorgar un reconocimiento adecuado a todos los supervisores que hayan practicado investigaciones efectivas o para entregar orientaciones específicas de cómo mejorar el desempeño en esta área crítica.

Medición de la calidad del informe

A medida que un informe es revisado por el ejecutivo del siguiente nivel, naturalmente que se evaluará su calidad. Por lo mismo, en muchas organizaciones, el profesional de seguridad emplea un sistema de calificación como el que se observa en la Figura 4-3. La calificación se efectúa, dividiendo el informe en secciones y asignando factores de ponderación para cada sección. El informe se califica de la siguiente manera:

• Información de identificación. Otórguesele al informe un total de 10 puntos si todos los casilleros están completos y si la información se aprecia como exacta.

• Evaluación del potencial de pérdida. Otorgue un total de 5 puntos por una ponderación correcta de lo grave que pudo ser la pérdida y por la frecuencia con que se podría repetir el incidente, si no se toma ninguna medida en relación a las causas.

• Descripción. Otorgue al informe un total de 15 puntos por su claridad. ¿Explica la descripción lo que sucedió? Debe explicar paso a paso, las acciones, las condiciones y decisiones que dieron lugar al incidente. Es necesario que describa el intercambio de energía. Debe señalar las medidas que se tomaron respecto a la emergencia y el control de daños que se aplicó a continuación.

• Análisis de las causas. Otorgue al informe un total de 15 puntos si cuenta con una lista y descripción de todas las causas básicas y causas inmediatas de importancia. Asígnele aproximadamente 5 puntos por los actos y condiciones subestándares y más o menos 10 puntos por los factores personales y del trabajo. La descripción de las causas, deberá indicar en qué consistió cada causa básica y por qué se produjo. Por ejemplo, "una falta de conocimiento de cómo asegurar la detención de una máquina, debido a que el procedimiento no se contempló en el plan de instrucción en el trabajo".

• Plan de acciones correctivas. Otorgue hasta 30 puntos por lo apropiado de las medidas provisorias que se tomaron y por lo acertado de las recomendaciones sugeridas. Las acciones deberán tender a corregir los actos y condiciones subestándares que corresponden a los síntomas del problema. El interés mayor del revisor así como la mayor parte de los puntos otorgados, se deberán orientar a las soluciones propuestas para los factores del trabajo y los factores personales.

• Puntualidad del informe. Otorgue 20 puntos si el informe es presentado dentro de un día a partir de la ocurrencia del incidente, restando 5 puntos por cada día de retraso, hasta llegar a 0 si han transcurrido cuatro días.

• Firmas. Otorgue un total de 5 puntos si el informe está fechado y firmado adecuadamente.

Este método de análisis de los informes, ayuda objetivamente a identificar los buenos informes, con el propósito de otorgar el reconocimiento respectivo, lograr determinar las deficiencias que son necesarias de mejorar e identificar las deficiencias de los superiores en la solución de problemas, para poder entregarles una asesoría de carácter personal.

Medidas de la administración superior

Varias medidas críticas en la investigación deben provenir de un miembro de la administración superior. Sin estas acciones, las investigaciones poseen un efecto real muy débil. Los ejecutivos superiores se encargan de asignar los presupuestos, determinar las prioridades, efectuar las revisiones especiales y realizar los cambios necesarios en el programa.

• Determinación de prioridades

A diario se presentan necesidades que requieren de personal y de instalaciones, equipos y recursos financieros de la organización. Esto significa que las acciones correctivas contenidas en los informes de investigación deben necesariamente competir con otras necesidades. El potencial de pérdida estimado, ofrece una buena base para el establecimiento de prioridades para las acciones necesarias, ya sea para que sean hechas por los propios trabajadores del supervisor o a través de órdenes de trabajo, órdenes de compra o mediante contratos. La prioridad principal se debería centrar en las acciones correctivas para prevenir acontecimientos no deseados que hayan sido evaluados como de riesgo grave/frecuente. Los informes clasificados de esta manera, se deben enviar a la administración superior respectiva, para llamar su atención en torno a las acciones correctivas necesarias.

• Intercambio de la información de los accidentes e incidentes

Una de las acciones más valiosas de los ejecutivos medios y superiores, es el compartir ampliamente la información sobre accidentes e incidentes. Tal como sucede con las enfermedades contagiosas, los síntomas de los problemas de seguridad se presentan aisladamente por áreas pequeñas en la organización. Muchos supervisores enfrentarán los mismos problemas potenciales, porque los síntomas se transmiten a través de la organización. La administración superior sabe lo que se encuentran haciendo sus trabajadores y los medios con los cuales tienen que trabajar. Cuando los accidentes se reportan de la manera correcta, los ejecutivos pueden percibir rápidamente los problemas de iguales características y, por lo tanto, proponer las acciones adecuadas, antes que se produzcan otras pérdidas.

Uno de los instrumentos para compartir información es el formulario de Aviso de Accidentes/Incidentes. Un formato típico de este Aviso se observa en la Figura 4-4. Este formulario entrega información crítica sobre el incidente. Le explica a los ejecutivos qué tipo de problemas comunes deben buscar. Es breve y apunta a los aspectos claves del incidente. Esto ahorra el tiempo de lectura y evita los malos entendidos. No se deben enviar copias de los informes en lugar de los análisis. Los informes contienen una gran cantidad de detalles y de hallazgos que distorsionan el mensaje. El formato de análisis de las pérdidas puede ser usado por un equipo de investigación de incidentes o por un analista, para entregar la información que se debe compartir. También puede ser elaborado por un ejecutivo superior, con el propósito de organizar las acciones críticas a través de toda la organización. El otro uso que se le puede dar es el de un acta de actividades para servir como fuente de comentarios en alguna reunión de la administración.

La información sobre los accidentes/incidentes se puede compartir oportunamente con los trabajadores, por medio de los diarios murales o de las reuniones. La información oportuna inmediatamente después de una pérdida grave o de un incidente de alto potencial, brinda varios beneficios. Estimula un clima laboral favorable entre los trabajadores, informando los hechos antes que los "rumores" distorsionen la realidad. Pone en evidencia los problemas generales de seguridad, de modo que la administración responsable y sus trabajadores puedan asumir amplias acciones, según lo indique la información disponible en ese momento, con el propósito de evitar problemas similares. También mejora la toma de conciencia respecto a la seguridad, reforzando la información que se brinda en el programa de orientación al trabajador y en los programas de capacitación.

• Identificación de las deficiencias del programa

Otra de las tareas para el ejecutivo medio o superior en la revisión del informe, consiste en establecer las razones del por qué el programa de seguridad no pudo controlar las pérdidas. Esto significa llevar el análisis hasta su última etapa. Resulta poco realista creer que un supervisor de línea pueda criticar el programa establecido por la administración superior. Se debe establecer si cada causa básica se debió a un programa inadecuado, a normas y estándares inadecuados o al cumplimiento inadecuado de las normas.

• Participación personal en el lugar de los hechos

En las organizaciones que cuentan con programas efectivos de control de pérdidas, una práctica habitual es hacer que el jefe del departamento vaya inmediatamente al lugar de los hechos de cualquier accidente grave, sin importar la hora en que ocurrió. Esto logra varios propósitos y beneficios:

• Demuestra el interés que tiene la administración en la protección de sus trabajadores y todo lo que constituye su propiedad.

• Proporciona la autoridad necesaria para tomar las decisiones que permitan detener operaciones importantes, para facilitar la investigación o debido a los peligros existentes en el área.

• Facilita el acceso a los recursos humanos y equipos que puedan ser necesarios para un equipo de investigación.

• Le proporciona a la administración superior un conocimiento de los hechos y sus circunstancias.

• Análisis formal de la investigación

Después de ocurridos los accidentes o incidentes, ya sea con pérdida mayor o con un potencial de pérdida mayor, el jefe de departamento o un ejecutivo de nivel superior puede sostener una reunión de análisis de pérdidas. Dicha reunión puede brindar varios beneficios importantes. Permite garantizar que la investigación y las acciones correctivas sean las adecuadas. Los ejecutivos de línea, desde los supervisores hasta los niveles superiores, se encuentran incluidos para dar información de sus hallazgos y acciones. Los representantes de grupos, tales como seguridad, personal, ingeniería, adquisiciones y mantenimiento, son generalmente invitados a analizar lo que sucedió desde su punto de vista técnico.

Otro beneficio importante es el que una reunión de análisis proporciona una oportunidad para revisar todo el programa de seguridad y control de pérdidas. Dependiendo de la frecuencia de estos análisis en una organización en particular, pueden aparecer evidencias de deterioro del sistema administrativo y de la necesidad de plantear un análisis del programa en su totalidad. Se deberán examinar otros parametros de funcionamiento de la seguridad en general, que se encuentren disponibles, como un aspecto importante del análisis.

La agenda típica para una reunión de análisis de investigación de pérdidas, podría ser la siguiente:

• Información sobre el accidente. El supervisor o miembro superior del equipo de investigación, describe el accidente, explica los hallazgos sobre causas inmediatas y básicas y presenta el plan de acción.

• Situación de medidas correctivas. Comenzando con el supervisor, los jefes de operaciones, de acuerdo al plan de acción, informan a su vez el nivel de progreso de Ias medidas que han asumido o se han iniciado.

• Comentarios y consultas. Los participantes de la reunión examinan las acciones que se han tomado y comentan otras posibles medidas.

• Instrucciones y prioridades. El ejecutivo de mayor jerarquía que conduce la reunión, toma las decisiones en relación a las medidas adicionales que se deben adoptar y fija prioridades para completar las medidas en ejecución.

• Informe del análisis del incidente. Prepare un resumen del análisis de las investigaciones con una presentación de las acciones que se tomarán. Distribuya este resumen a los ejecutivos respectivos para ponerse en acción y recibir comentarios a modo de retroalimentación. Observe la Figura 4-5 como ejemplo.

• Análisis del programa. En esta etapa puede ser aconsejable el analizar la efectividad del programa de seguridad en sí. Por lo cual se pueden plantear consultas respecto a lo adecuado que es el programa, sus normas y el cumplimiento de los estándares.

• Seguimiento. Las acciones dirigidas por la administración superior, van complementadas con informes de su progreso para ser analizadas por los miembros del comité.

Análisis de datos

Incluso, aun después de una investigación metódica y de una revisión cuidadosa, existe además otra forma de obtener más información acerca de los accidentes e incidentes. Esto consiste en analizar ciertos datos para determinar las tendencias. El análisis de las tendencias ayuda a aclarar el problema. Por ejemplo, el análisis puede demostrar que una gran cantidad de incidentes se produce en relación a ciertos materiales y equipos, implica a trabajadores con ciertos niveles de experiencia, o bien, ocurren a ciertas horas de la jornada de trabajo. El capítulo dos, citaba el estudio que demostraba que se producían 600 cuasi-accidentes por cada accidente, de esta investigación. Dentro de ese gran número de incidentes, existen tendencias que apuntan a las exposiciones con pérdida grave.

• Categorías comunes del análisis

Existen muchos aspectos útiles para el análisis de los incidentes/accidentes. Los que se seleccionan van a depender de varios factores: la capacidad del personal administrativo para realizar el análisis, la preparación que se posea en el uso de los análisis que se facilitarán a los ejecutivos, y el nivel general del riesgo involucrado. Algunas de las categorías más comunes o más útiles son:

• Tasas de frecuencia y gravedad de los accidentes, por organización y departamento. Estas cifras muestran cuántos accidentes ocurren o cuántos días se pierden por una unidad estadística base de días trabajados. Estas cifras entregan un historial de los accidentes y muestran las tendencias anuales. Esto es importante, pero sobre todo, la única verdad que dan a conocer es quien se encuentra reportando honestamente los accidentes. Se necesitan otros datos acerca del grado del riesgo involucrado, para que estas cifras sean realmente significativas.

• Tendencia de los accidentes por factor de causalidad. Mucho más útil para una acción positiva es el registro del número de veces que cada uno de los factores básicos aparece como causa. Los factores principales de causa básica se señalan en la primera columna del gráfico de análisis de causalidad, que se presenta en el Capítulo 2. Cuando la mayoría de las causas se agrupan en unas pocas categorías, esto proporciona un índice de las tendencias. Por ejemplo, una cierta cantidad de factores que se clasifiquen como: "Falta de Conocimiento", indica que puede existir alguna deficiencia en el programa de entrenamiento.

• Accidentes de acuerdo al nivel de experiencia de la gente involucrada. Una gran cantidad de accidentes que involucren gente sin experiencia, puede indicar una cierta negligencia o problemas de entrenamiento inicial, entrenamiento de repaso o problemas de desarrollo personal del trabajador.

• Incidentes por hora del día o período dentro del turno de trabajo. Las tendencias en estas cifras pueden mostrar períodos de supervisión inadecuada, fatiga o períodos de descanso inapropiados.

• Lesiones y daños de acuerdo al agente del accidente.Estos datos pueden indicar qué tipo de materiales o herramientas son los que están causando el mayor daño a las personas y a la propiedad.

• Tendencias de los accidentes por deficiencias en el programa, en sus normas o en su cumplimiento. Estas permiten establecer la correlación entre las tasas de accidentes y el desempeño en el programa, proporcionando información de alto valor sobre la efectividad real del programa.

• Uso de sistemas computacionales

El computador nos permite analizar rápidamente grandes cantidades de información. Les hace posible a los ejecutivos obtener mucha información útil condensada en valiosos resúmenes. La utilidad de la información, proporcionada por el computador, depende de la calidad de la información que se le ingresa y de la calidad del programa utilizado para procesarla. Algunas organizaciones le piden a los supervisores que codifiquen toda la información de los incidentes cuando se prepara el informe. Si se carece tanto de la preparación adecuada, como del tiempo para hacer esto en forma apropiada, es frecuente que los supervisores codifiquen mal la información, especialmente si se dan cuenta que algunos códigos son aceptados sin discusión. La información ingresada de esta manera, resulta imprecisa y el análisis, carente de todo sentido, pudiendo incluso ser contraproducente, puesto que puede llevar a la gente a decisiones erróneas.

Un supervisor puede manejar registros con información que contenga datos sencillos de su propia área. Esto es muy útil para detectar problemas. Sin embargo, la información para el análisis de las tendencias, tiene que ser codificada por personal administrativo preparado para que sea válida y se debe contar con el tiempo suficiente para hacer una buena codificación. Sólo así, los análisis serán significativos y confiables para detectar las áreas problema. Se han desarrollado varios sistemas administrativos de información de las pérdidas, para el análisis de los incidentes. Al reverso de la Figura 4-2 (Formato del Informe de Investigación), se entrega una codificación simplificada de los datos para el informe de investigación. Se hace necesario que las organizaciones adapten sus programas para entregarle a sus ejecutivos una información útil.

• Acciones de la Administración

Sea cual sea su forma, los análisis de accidentes e incidentes se tienen que usar si se desea que sean efectivos. Los incidentes son una demostración de exposiciones a pérdidas que no fueron adecuadamente identificadas y controladas. El análisis de los incidentes le otorga a los ejecutivos una segunda oportunidad para detectarlas.

El clima administrativo tiende a ser uniforme en toda una organización, edificándose sobre políticas y programas. El análisis revela las imperfecciones que se producen en el medio y le informa a cada ejecutivo lo que puede suceder.

Los análisis deben ser estudiados cuidadosamente, examinando con atención cada categoría y las tendencias observadas. No se pregunte si las mismas cosas podrían ocurrir en su área. Por supuesto, pueden suceder y es seguro que sucederán. En vez de esto, pregúntese:

• ¿Dónde podrían ocurrir? ¿Dónde se pueden producir los intercambios de energía y entrar en juego otros factores?

• ¿Cómo podrían suceder? ¿De qué forma las causas básicas que se evidencian, podrían ocasionar accidentes en su área?

• ¿Qué se debería hacer? ¿Cuál es el potencial de pérdida y cómo controlarlo? ¿Dónde se requiere ayuda?

• ¿Qué es necesario informar a los ejecutivos superiores y a los supervisores subordinados? ¿Qué evidencian las tendencias de modo que puedan ayudar a otros a identificar todos los problemas potencialmente graves?

Preparación para realizar investigaciones efectivas

Las diversas acciones que hemos comentado, pueden proporcionar muchos beneficios a un ejecutivo y a la organización; pero sólo si se realizan bien. Una efectiva investigación depende de una buena planificación. Para colaborar a hacer más efectivas las investigaciones, algunas organizaciones, que cuentan con buenos programas, tienen lo siguiente:

• Política de Investigación

Un buen programa de investigación, comienza con una política clara. La política debe destacar la importancia de la investigación de incidentes y los beneficios que se obtienen de una investigación oportuna y completa. Debe especificar qué tipo de accidentes o incidentes se deben investigar y los criterios que se deben usar para determinar si un potencial de pérdida es o no importante. Este factor, generalmente, se expresa en términos de días perdidos y costos de reparación o de repuestos.

• Responsabilidades

El programa debe especificar a quién se le debe informar cada tipo de accidente e incidente, con el propósito que sea investigado adecuadamente. Se debe entrenar a todos los que van a participar en esta actividad, para que puedan realizar sus tareas en forma apropiada.

• Recursos

Se requiere de muchos recursos para llevar a cabo las investigaciones. Estos comienzan con cosas tan simples como el uso de formularios y libretas de apuntes. Recorren toda la gama de recursos hasta los laboratorios de pruebas y los equipos necesarios para limpiar los lugares de los accidentes. Finalmente incluyen al personal que integra los comités de revisión y análisis de la información. Todos estos recursos deben ser adecuadamente planificados y contar con su presupuesto respectivo, para estar disponibles cuando se necesiten.

La planificación de los recursos puede fluctuar desde disponer de simples tablillas sujetapapeles con fotmularios y lápices a disposición de los supervisores, hasta un completo equipamiento para el investigador.

• Procedimiento

Tal vez la parte más relevante al planificar la investigación lo constituya el desarrollo de un procedimiento organizado que le diga a todo el mundo cómo se van a hacer las cosas, cuando ocurra un incidente. Los incidentes no ocurren todos los días, pero si ocurren, la gente necesitará de la ayuda adecuada para orientarlos a hacer las cosas correctas en el orden correcto. El personal necesita saber cómo obtener ayuda de emergencia, a quién reportar el incidente, cómo proceder a la investigación, los tipos de informes que se requieren y el cómo prepararlos, junto con las medidas complementarias que será necesario tomar.

Los accidentes cuestan dinero. Cuando sucede un accidente, tanto las personas como las organizaciones pagan un precio. Lo único que pueden recibir como compensación por ese precio, es la información por la cual ya han cancelado un valor; una información que puede ayudar a evitar pérdidas similares en el futuro. Solamente dependerá de la organización y de sus ejecutivos, el que deseen obtener y hacer uso de dicha información.

Conclusiones

• Ningún plan de control de riesgos es efectivo si no va acompañado del respaldo de la administración superior de la empresa, el que debe tener una presencia clara, permanente y visible hacia los niveles inferiores de la organización.

• De la alta dirección depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la reducción de costos.

• La alta dirección debe preparar planes de seguridad, estándares a cumplir, debe llevar auditorías permanentes para evaluar el sistema de seguridad en la empresa.

• La investigación de accidentes/incidentes tiene por finalidad de trabajar con el propósito de minimizar los costos de los accidentes que ocasionaría a la empresa.

• Los incidentes son una demostración de exposiciones a pérdidas que no fueron adecuadamente identificadas y controladas en la empresa.

• Los sucesos deben investigarse a profundidad sin importar la gravedad de la pérdida para que esta sea efectiva.

• El equipo de investigación decide cuáles son las pocas causas críticas inmediatas y básicas que contribuyeron al accidente o casi-accidente y cuáles son los controles apropiados que aplican.

• El análisis de las causas es el núcleo de la investigación de accidentes ya que depende de este la calidad de la investigación.

• Es básico tomar en cuenta las pérdidas reales y potenciales al momento de elegir el tipo de análisis y su grado de profundidad, a mayor pérdida o potencial de pérdida, mayor será la necesidad de un análisis sistemático completo.

• El documento debe contener información suficiente para dar cuenta completa de los eventos, detallando las acciones tomadas como resultado del mismo; es importante enfatizar siempre la importancia de completar el informe de investigación de manera correcta y total.

Bibliografía

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Berenguer, M.ª J. y Gadea, E.: Información sobre productos químicos. Fichas deSeguridad. NTP-371, INSHT

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http://www.aeronautica.gob.pa/aac/racp/pdf/RACP_LIB_XXVI.pdf

Anexo

REVISION DE CONCEPTOS BASICOS

La Investigación de Accidentes/Incidentes debe ser parte de todo programa de seguridad. Las investigaciones efectivas pueden:

• Describir lo que sucedió

• Determinar las causas reales

• Identificar los riesgos

• Desarrollar los controles

• Determinar las tendencias

• Demostrar la preocupación de la administración

Los supervisores de línea deben conducir la mayoría de las investigaciones, por cuanto.

• Tienen un interés personal en la gente y en el lugar de trabajo comprometido.

• Conocen a las personas y las condiciones de trabajo.

• Saben cómo obtener mejor la información necesarias.

• Son los que ponen en marcha la mayoría de las medidas correctivas.

• Son responsables de lo que sucede en sus áreas. El personal asesor y los ejecutivos de nivel superior, participan en los casos de pérdida grave y en aquéllos en que se necesita un conocimiento técnico especializado.

Razones por las cuales la gente no siempre reporta los accidentes.

• Miedo a las consecuencias.

• Preocupación por su récord de seguridad.

• Falta de comprensión de la importancia de tener que informar absolutamente todo.

Las formas básicas para lograr una mejor información son:

• Comunicar

• Educar

• Capacitar a los trabajadores en la necesidad de informar y en las razones de su importancia vital.

• Reaccionar positivamente frente al informe oportuno.

A continuación, se citan seis acciones importantes para realizar una investigación efectiva, con líneas de acción claves para cada una de ellas:

• a. Responder oportuna y positivamente a la emergencia.

• Tomar el control en el lugar de los hechos.

• Disponer los primeros auxilios y llamar a los servicios de emergencia.

• Controlar los accidentes potenciales secundarios.

• Identificar las fuentes de evidencia, en el lugar de los hechos.

• Preservar las evidencias para que no se alteren ni se muevan.

• Investigar para determinar el potencial de pérdidas.

• Decidir a quién se debe notificar.

• b. Reunir la información pertinente.

• FormarSe primero el "cuadro general" de los hechos.

• Entrevistar por separado a los testigos.

• Cuando sea factible, entrevistar en el mismo lugar de los hechos.

• Hacer que la persona se sienta cómoda.

• Obtener la versión personal del individuo.

• Hacer preguntas en el momento oportuno.

• Entregarle al testigo una versión de lo que el entrevistador entendió (retroalimentación).

• Anotar con prontitud (por escrito) la información crítica.

• Utilizar ayudas visuales.

• Emplear la reconstitución de los hechos por etapas y tomando las precauciones del caso.

• Finalizar con un comentario favorable.

• Mantener abierta la línea de comunicación.

• c. Analizar y evaluar todas las causas importantes.

• Utilizar la secuencia causa y efecto (dominó).

• Elaborar un bosquejo de factores causales.

• Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones subestándares).

• Dedicarse a las causas básicas o subyacentes (factores personales y factores del trabajo).

• Determinar las pocas causas específicas críticas.

• Cubrir las deficiencias del sistema administrativo (los programas inadecuados, las normas inadecuadas y el cumplimiento inadecuado de las normas).

• d. Desarrollar y tomar medidas correctivas.

• Ponderar los controles alternativos.

• Reducir la probabilidad de ocurrencia.

• Reducir la gravedad potencial de la pérdida.

• Tomar medidas provisorias inmediatamente.

• Tomar, lo más pronto posible, medidas permanentes.

• Documentar con informes escritos.

• e. Analizar los hallazgos y tas recomendaciones.

• Hacer que cada informe sea analizado por el ejecutivo del nivel superior.

• Evaluar la calidad de los informes y dar instrucciones para mejorar.

• f. Seguimiento

• Dirigir reuniones de análisis de la investigación.

• Controlar la puesta en marcha oportuna de las acciones correctivas/preventivas.

• Analizar la información para determinar Ias tendencias.

• Sacar beneficio de los cambios positivos y oportunos, en base a las revisiones, los análisis y la experiencia.

Los accidentes son costosos, tanto en términos humanos como económicos. Cuando ocurren, las personas y las organizaciones pagan un precio alto. La investigación efectiva es la única forma conocida de obtener compensación por el precio que se ha pagado … una mayor seguridad desde ese momento en adelante.

PREGUNTAS CLAVES

• a. Enumere, a lo menos, cuatro valores importantes que se logran con la aplicación de investigaciones efectivas.

• b. Indique, a lo menos, tres razones por las que los supervisores de línea deberían participar de las investigaciones.

• c. ¿Bajo qué circunstancias deberían, los ejecutivos medios y superiores, participar activamente en las investigaciones?

• d. ¿Verdadero o Falso? Cuando los miembros del personal de seguridad/control de pérdidas participan en las investigaciones, ellos deberían actuar como asesores de los investigadores de la administración de línea.

• e. ¿Cuáles son las seis etapas principales de una investigación?

• f. ¿Verdadero o Falso? Los supervisores pueden investigar conscientemente cada accidente que se les reporta y, sin embargo, aún así, no llegar a formarse un buen cuadro de la situación de seguridad.

• g. Indique al menos seis razones por las cuajes la gente evita informar los accidentes.

• h. ¿Verdadero o Falso? Una de las formas de promover una información efectiva del incidente, es reaccionando en forma positiva.

• i. ¿Verdadero o Falso? Las acciones inmediatas, en el lugar del accidente, de un supervisor bien preparado, pueden lograr evidencia que a otros podría tomarle días en encontrar, a través de una reconstrucción del accidente.

• j. Los investigadores deberían evaluar no sólo las pérdidas reales, sino también l as pérdidas

• k. ¿Verdadero o Falso? Los únicos testigos importantes son los testigos oculares.

• l. ¿Verdadero o Falso? Se debe entrevistar a los testigos en grupo, para así ahorrar tiempo y obtener toda la información lo más pronto posible.

• m. Enumere como mínimo, seis de las diez pautas de acción para entrevistar a los testigos.

• n. ¿Verdadero o Falso? Debido a que mostrar es mejor que explicar, los investigadores deberían usar la reconstitución del accidente cada vez que sea posible.

• o. Mencione varios tipos de documentación que puedan proporcionar información útil para la investigación.

• p. ¿Verdadero o Falso? En realidad, existe un sólo factor causal importante, comprometido en el accidente.

• q. ¿Verdadero o Falso? En muchos accidentes/incidentes, el potencial de pérdida es mucho más importante que la pérdida real que ocurrió.

• r. Las acciones correctivas temporales tienden a corregir los ; las acciones permanentes deberían remediar las causas.

• s. 19. En el "Análisis de Causas Básicas: Preguntas para el investigador", ¿cuáles son las cinco categorías de los Factores Personales y cuáles son las siete categorías de los Factores del Trabajo?

• t. Enumere las cinco secciones principales de un buen formulario de informe de investigación.

• u. Dé, al menos, tres razones por las que cada informe de incidente debería ser revisado por el nivel superior siguiente de la administración.

• v. ¿Verdadero o Falso? La calidad de los informes de investigación no es medible

• w. Haga una lista de los distintos beneficios que se logran cuando los ejecutivos superiores asumen un compromiso personal en la investigación de accidentes.

• x. Enumere al menos cuatro categorías comunes de los factores de análisis de los datos sobre un incidente.

• y. ¿Verdadero o Falso? Un buen programa de investigación debe comenzar con una política clara y los procedimientos correspondientes.