Investigación de accidentes/incidentes

Introducción

Ciertas actividades de investigación de accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin embargo, el propósito que se persigue al hacer la investigación es, a menudo, mal entendido. Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en prácticas que terminan señalando con el dedo, buscando a los culpables y a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una solución efectiva para los problemas que se suscitan. Incluso, aunque el propósito se haya definido adecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a cabo en forma deficiente. Tal vez la explicación más importante de esto se deba a una mala comprensión del verdadero valor que estas situaciones plantean para derivar un provecho real de ellas De una investigación efectiva se pueden lograr varias cosas:

Descripción del acontecimiento. Una investigación exhaustiva permite, generalmente, llegar a aclarar evidencias contrapuestas, lo cual hace posible establecer con precisión lo que exactamente aconteció.

Identificación de las causas reales. Es un hecho lamentable comprobar que un gran porcentaje de las investigaciones son tan superficiales que se tornan inútiles. Como las causas reales no se llegan a determinar nunca, los beneficios que se obtienen del tiempo invertido en esta actividad son prácticamente nulos.

Determinación de los riesgos. Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de pérdida grave, considerados dos factores críticos para determinar el monto de tiempo y dinero que se invertirá en las acciones correctivas.

Desarrollo de los controles. Los controles adecuados para minimizar o eliminar un problema, sólo pueden provenir de una investigación efectiva que haya resuelto verdaderamente el problema. De otra manera, el problema aparecerá una y otra vez, pero con síntomas diferentes.

Identificación de las tendencias. Pocos accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos realmente aislados. Cuando se analiza un número significativo de buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que se evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.

Demostración de interés. Los accidentes les dan a las personas una imagen vívida de los peligros que amenaz3n su bienestar. Una investigación oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima. Laboral positivo entre los trabajadores.

Objetivos de la investigación de incidentes/accidentes

Las investigaciones efectivas suministran información valiosa cuando se descubren las causas, se cuantifican las faltas de control y se implementan las acciones correctivas. El resultado final se debe observar en las mejoras de los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los procedimientos, etc. Al final del proceso de investigación, la probabilidad de recurrencia debe haber sido eliminada o drásticamente reducida. Las investigaciones efectivas deben:

• Describir qué sucedió

• Determinar las causas verdaderas

• Decidir cuáles son los riesgos

• Desarrollar los controles necesarios

• Definir las tendencias

• Demostrar la preocupación por el tema.

Desarrollo

• QUE INVESTIGAR

El sentido común nos dice que cualquier pérdida grave se debería investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, daño material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar interés en este tipo de pérdidas y sus efectos sobre la organización. El sufrimiento, los costos, la responsabilidad potencial y las pérdidas de producción causan mucha preocupación. Dichas pérdidas dejan también en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan ser corregidas.

Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier accidente o incidente con un potencial de pérdida serio, señala las mismas deficiencias. Esto se demostró en el estudio de las proporciones de incidentes, descrito en el Capítulo 2. Los factores causales hacen que ocurra el incidente. La gravedad de la pérdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. La pérdida puede variar, de acuerdo a las más leves diferencias circunstanciales que se den. Por lo tanto, el enfoque práctico que se desprende de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado para evaluar su potencial de pérdida, investigando luego en forma exhaustiva aquellos accidentes e incidentes que poseen un alto potencial de pérdida, para facilitar un control adecuado del problema. Por supuesto, cada organización tiene que determinar qué tipo de pérdidas reales y potenciales pueden llegar a afectar en forma significativa sus recursos, su personal y su imagen pública.

• QUIEN DEBE INVESTIGAR

¿Qué supervisores u otros ejecutivos deben realizar las investigaciones? Asignar correctamente la responsabilidad por la investigación a una persona o a un equipo, constituye el primer paso crítico en el proceso. Como con cualquier tipo de resolución de problemas, la primera elección obvia recaerá sobre la persona con más interés en el problema. La persona con un interés real siempre encuentra soluciones prácticas. También existe otro aspecto importante en la elección de un investigador. La persona debe ser capaz de demostrar objetividad. Las cosas que se vayan detectando tendrán que ser confiables y válidas o de otro modo el problema no se podrá resolver.

A continuación se ofrecerán algunas reflexiones básicas para determinar la posibilidad de elección entre los supervisores, los ejecutivos y el personal asesor.

• Los Supervisores de Línea

Los supervisores son personas muy ocupadas, con muchas cosas que hacen. ¿Es razonable el que ellos deban participar en las investigaciones? ¡Por supuesto! La mayor parte de su tiempo, lo dedican a resolver problemas. No sólo es responsabilidad de ellos el investigar accidentes e incidentes sino que además les corresponde todo el derecho a hacerlo. Veamos a qué se debe esto:

• Poseen un interés personal. Los supervisores son responsables del trabajo específico que se realiza y de las áreas de trabajo. Los incidentes afectan el resultado del trabajo, la calidad, el costo y cualquier otro aspecto del trabajo que a ellos les corresponde supervisar que se haga. Es responsabilidad de ellos preocuparse del personal que se ausenta debido a lesiones o enfermedades, de la falta del equipo que se ha dañado y de la escasez del material que se ha derramado o se ha derrochado.

• Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo. Ellos planifican en forma diaria el uso de los recursos. Les corresponde tomar algunas de las decisiones que afectan la selección, el entrenamiento, los estándares y los horarios. Ellos están en antecedentes de qué cosas influyen sobre otras decisiones. Ellos ya dominan gran parte de la información que el investigador tiene que dedicarse a buscar.

• Saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información necesaria. Conocen a su gente. Saben bien "quién es la persona que sabe cosas". Ellos han logrado establecer comunicación con otros grupos de trabajo. Tienen dominio sobre la información que se almacena y conocen el lugar en el que se encuentra. Ellos pueden obtener la información precisa sobre un incidente, o sobre un problema oculto, rápidamente.

• Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria. Ellos pueden determinar qué funcionará y qué no funcionará y las razones del por qué. Van a poder proceder mejor si se les hace participar en las decisiones sobre las acciones correctivas. Para ellos tiene mucho sentido el encontrarse participando desde un comienzo, de tal forma que puedan desempeñarse mejor en la etapa de las decisiones.

• Pueden lograr un beneficio de la investigación. Cuando el procedimiento le permite al supervisor iniciar la investigación, este hecho proporciona varios beneficios:

• a. Demuestra preocupación: Los supervisores que realizan investigaciones de accidentes e incidentes a conciencia, dan evidencia clara de su preocupación por la gente. Una deficiencia en este aspecto, puede ocasionar problemas graves a la moral de los trabajadores.

• b. Aumentar la productividad. Los incidentes, las actividades de investigación, las acciones de emergencia y las acciones correctivas, interrumpen el trabajo. Cuando los supervisores realizan estas cosas en forma eficiente, minimizan las interrupciones. Cuando las investigaciones las realizan en forma correcta, se logra evitar interrupciones futuras.

• c. Reduce los costos operativos. Las lesiones, el ausentismo, el daño, el derroche y otros efectos derivados de los accidentes, cuestan tiempo y dinero. Las investigaciones efectivas promueven la prevención de los accidentes, lo cual, a su vez, genera costos netos de operación más bajos, con beneficios para todos.

• d. Demuestra que los supervisores ejercen control. La gente se dirige, con sus iniciativas y problemas, a los supervisores que mantienen realmente el control. Ellos siguen las instrucciones de aquéllos que realmente asumen su responsabilidad. El estudio de las organizaciones líderes también demuestra que la gente que trabaja para los supervisores que "ejercen el control" sienten un mayor orgullo por su trabajo. Los ejecutivos superiores también buscan subordinados que mantengan control en el ejercicio de sus responsabilidades.

• La Administración de Nivel Medio

Algunas veces, las investigaciones requieren de la participación de los mandos de nivel medio o superiores. Estas situaciones típicas se producen cuando:

• Existe una pérdida grave o un incidente con un alto potencial. La gravedad de algunas situaciones hacen que éstas se escapen al control de los supervisores. Sería injusto pedirle a los supervisores que solucionen los problemas que se encuentran más allá de su nivel de conocimiento. Por otro lado, las pérdidas graves pueden concitar la atención del gobierno, del público, de los ejecutivos o de los propietarios, quienes deberán ser atendidos por los administradores de mayor jerarquía.

• Las circunstancias se mezclan con las áreas de otros supervisores. Como norma general, los accidentes deberían ser investigados por el ejecutivo del nivel más bajo que tenga autoridad sobre la totalidad de la operación que se encuentra afectada.

• Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos. En tales casos, se trata simplemente de recurrir a una autoridad de mayor jerarquía para desarrollar las acciones más efectivas y prácticas. En ciertas ocasiones, un supervisor comenzará una investigación, sólo para descubrir que otras áreas operacionales también pueden estar afectadas, siendo en ese caso apropiado que la responsabilidad de la investigación se transfiera a un nivel de mayor jerarquía.

En todas estas situaciones, los supervisores de línea pueden siempre ofrecer un valioso apoyo. A ellos se les puede incorporar como miembros del equipo de investigación para aprovechar al máximo sus conocimientos y habilidades.

• El Personal Asesor

Ocasionalmente, se necesitará de un conocimiento especial para alguna investigación. Esto podría ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja. Puede que parte de la información deba obtenerla o ser analizada por un técnico con la experticia necesaria. Dichos expertos, entonces, se convierten en asesores para los investigadores. Los problemas siguen siendo operacionales, de modo que las personas que deberán resolver los problemas serán siempre los ejecutivos de los niveles apropiados. El personal de seguridad forma parte del grupo, como un equipo técnico asesor.

La necesidad de presupuestar el tiempo para la investigación

¿De dónde obtiene un ejecutivo, el tiempo necesario para realizar investigaciones exhaustivas? El tiempo que se utiliza en la investigación, es parte del costo de un accidente. Si esto es cierto, cabe entonces preguntarse ¿para qué gastar ese tiempo agregándoselo al costo del accidente? Ello no tiene una respuesta fácil. Tenemos que trabajar con el propósito de minimizar los costos de los accidentes. Siguiendo el Principio que el Pasado es un prognostigador, los accidentes ocurrirán una y otra vez hasta que una investigación efectiva permita corregir las causas básicas. Sencillamente, los ejecutivos tienen que darse el tiempo necesario, tomando conciencia que, a la larga, las investigaciones mal hechas significarán una mayor dedicación de tiempo, con el consiguiente costo incrementado.

Etapas en la investigación

Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un accidente. Hay que prestar atención al cuidado de los heridos, a la prevención de accidentes secundarios, como incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la entrevista a los testigos, a la revisión de equipos y documentación, al análisis de las causas, a escribir informes, a tomar las medidas correctivas y también hacer que la gente retorne a su trabajo. Todo cambia según la situación y también varía con el potencial de pérdida. No se puede aplicar ningún método de investigación sin la reflexión y la versatilidad necesaria. Sin embargo, los programas de investigación que han tenido éxito, han demostrado que algunas cosas son comunes a toda investigación efectiva. Estas se reflejan en el diagrama de flujo de la Figura 4-1. Y son:

• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. Al ver o recibir información de un incidente, el supervisor debe concurrir inmediatamente al lugar. Debe hacerse cargo de la situación y dar las instrucciones precisas al personal específico. Debe preocuparse de mantener fuera del área a todos aquellos que no sean necesarios. Debe decidir si se requiere auxilio de emergencia o controlar daños y si será necesario evacuar a la gente o hacerla regresar a sus lugares de trabajo. Debe apreciar el potencial de pérdida y decidir a quién más se debe informar.

• Reunir la información pertinente acerca del incidente. Plantéese usted mismo algunas preguntas fundamentales: ¿Qué es lo que parece haber sucedido? ¿A quién se debería entrevistar? ¿Qué equipos, herramientas o personas faltan de donde deberían estar? ¿Qué cosas hay en el lugar y que no deberían estar ahí? ¿Qué cosas podrían haber fallado o haber funcionado mal? ¿Qué requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de información?

• Analizar todas las causas significativas. Guíese por la secuencia del dominó que se explicó en el Capítulo 2. Identifique primero las lesiones y el daño. Luego determine los tipos de contactos con energía o substancias y las acciones y condiciones subestándares que permitieron el contacto. Finalmente, averigüe cuáles fueron los factores personales y del trabajo que intervinieron en cada acción y condición. Seleccione lo que ya averiguó, lo que necesita averiguar y lo que se puede dar por supuesto, en base al potencial de pérdidas.

• Desarrollar y tomar medidas correctivas. Puede que se haga necesario el tener que cerrar o interrumpir los sistemas, para evitar que ocurra a continuación otro incidente. Puede ser necesario el tener que poner barreras, o el tener que limpiar filtraciones o derrames. Es probable tener que redactar órdenes de trabajo. Puede que se tengan que desarrollar recomendaciones para producir cambios a nivel de ingeniería (técnicos), preparar requisitos de compra o desarrollar más alguna actividad del programa. Finalmente, es posible que algunas de estas actividades necesiten aprobación para su financiamiento o poder para contratar o transferir personal.

• Analizar las conclusiones y recomendaciones. Cada investigación debería ser analizada por el siguiente nivel superior de la administración. Esto tiene varias razones. Una es con el propósito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en cuestión. La otra es para decidir quién más debería estar en antecedentes de estas gestiones. Una tercera razón es el analizar el por qué el programa de seguridad no le ha otorgado un control adecuado al riesgo involucrado.

• Seguimiento s la puesta en práctica de las medidas de control. Esto se hace con el propósito de velar para que las acciones tomadas se cumplan. También significa preocuparse que las acciones no tengan efectos adversos inesperados e indeseados. Después del revuelo inicial que causa un accidente, es común dejar que las cosas pasen al olvido al surgir otros problemas contingentes. Es necesario, por lo tanto, proseguir con las acciones tomadas para que la investigación sea realmente efectiva.

Obtención oportuna de la información

Es necesario que los supervisores tomen conocimiento oportuno de los accidentes, si se desea que puedan ser efectivos al investigarlos. El supervisor interesado en el tema puede dedicarse a investigar cada accidente del cual reciba información y, sin embargo, no lograr formarse un cuadro claro de la situación de seguridad comprometida.

Los estudios han demostrado que, en las organizaciones promedio, muchos incidentes con potencial de pérdida no se llegan a informar nunca. En efecto, muchos accidentes se ocultan con el propósito de evitar una investigación. Los supervisores que se preocupan de los resultados, se dan cuenta que pueden obtener el mayor provecho posible de la investigación, como una actividad que permite identificar y resolver problemas, solamente si la gente llega a informar todos los accidentes e incidentes que ocurren. Para incentivar la información, es necesario que los supervisores tengan claras las razones del por qué, por lo general, la gente no informa los accidentes e incidentes que ocurren.

Las razones que se ofrecen para no informar la investigación y la experiencia indican que las razones remuneradas a continuación, son las que los trabajadores emplean más comúnmente para no informar los accidentes:

• Temor a las medidas disciplinarias. Mucha gente considera la investigación como un instrumento para identificar culpables, más que una actividad para detectar hechos. Nadie es perfecto, y la gente teme que se le pueda castigar por alguna falta o descuido que contribuya al accidente.

Aunque la buena disciplina es siempre necesaria, el castigo es sólo una pequeña parte de la disciplina. Los supervisores eficientes saben que las acciones subestándares son sólamente síntomas del problema. Ellos no usan a su gente como chivos expiatorios. Pero el problema que persiste es el hecho que muchos supervisores no han recibido una buena preparación de cómo dirigir a la gente. Su reacción es criticar y castigar; por lo tanto, la gente les oculta las cosas.

• Temor a echar a perder la Hoja de Vida del grupo.La persona común no desea estropear el récord de seguridad logrado por el grupo. Cuando el reconocimiento del grupo y los programas de premiación se basan en la ausencia de accidentes, estos mismos programas desalientan la correcta información. Nadie quiere ser la persona que estropee el récord con alguna lesión menor, algún daño o un incidente.

• Preocupación por el prestigio personal. A la gente no le agrada que se la conozca como propensa a los accidentes o que sus supervisores y compañeros lo consideren un trabajador peligroso. Las personas tratan de evitar el concitar esta atención negativa sobre sí. El trabajador que sufre un incidente, puede que se sienta responsable del hecho y simplemente decida ser más cuidadoso la próxima vez.

• Temor al tratamiento médico. Es sorprendente la cantidad de personas que le temen a una simple atención médica. Muchas llegan a ver sus lesiones seriamente complicadas e, incluso, arriesgan su vida por haber postergado demasiado el tiempo para someterse a un tratamiento. Otros temen que, al ir por un tratamiento simple, le puedan descubrir algún otro problema de mayor gravedad. Como resultado, esas lesiones no se informan nunca.

• Antipatía hacia el personal médico. A algunas personas no les agrada ser atendidas por cierto personal médico, debido a prejuicios de sexo o de personalidad. Esto también podría deberse a experiencias previas o por comentarios distorsionados en relación a las atenciones médicas.

• Deseo de evitar la interrupción del trabajo. La gran mayoría de los trabajadores posee un interés sincero en lograr que se realice el trabajo. No desean interrumpir el proceso para obtener atención médica o bien para reparar los daños.

• Deseo de mantener limpia la Hoja de Vida Personal. Muchos programas de reconocimiento individual y estímulos al desempeño correcto, se basan en los informes que no registran accidentes. Generalmente el análisis de los incidentes incorpora información y datos personales, por lo cual las personas que no comprenden totalmente estas cosas, consideran la información de los incidentes como una autocalificación desfavorable que amenaza su propia estabilidad laboral.

• Tratar de evitar la tramitación burocrática. Muchos han escuchado a la gente decir: "¿Por qué se tiene que responder a dos docenas de preguntas tan sólo para que a uno le pongan una tela adhesiva?", o bien, a la gente se le pide llenar extensos formularios relacionados con los incidentes que reportan. Las incomodidades se constituyen en una forma segura de frenar la obtención de información, pero no para lograr detener los accidentes.

• Preocupación por la reacción de los demás. La gente valora las buenas relaciones con sus compañeros y supervisores. A menudo sienten que, al reportar un incidente, se encuentran "delatando" a algún otro compañero, lo cual se transforma en una amenaza para las buenas relaciones.

• Malacomprensión de la importancia de la información. Es frecuente el que la gente no vea ninguna acción positiva inmediatamente después que se reportan los problemas. Consideran esto como una falta de preocupación, dado lo cual optan por evitar hacer cualquier cosa. Esto sucede cuando existe una comunicación escasa o nula acerca de los beneficios que reporta la información de los peligros y los incidentes que se producen o bien, acerca del progreso que están experimentando las acciones correctivas.

Este listado se preparó en base a diversos estudios realizados. Algunos trabajadores entrevistados en estos estudios, creyeron con toda sinceridad que verdaderamente habían ayudado a su empresa, al evitar informar sus accidentes.

Cómo lograr que se informen los incidentes/ accidentes

Otro resultado de estos estudios fue la confección de una guía para los supervisores, la cual entrega seis formas de estimular la información de los incidentes. Estas son:

• Reaccionar en forma positiva.Si la información se puede utilizar para evitar o controlar los incidentes futuros que podrían ser de gravedad e incluso de dimensiones catastróficas, permita que el trabajador tome consciencia de la contribución que se encuentra haciendo con su información. Si las reacciones son manejadas en forma adecuada y favorable, la experiencia de poder compartir una valiosa información predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmósfera de cooperación y no de cuestionamiento.

• Otorgar mayor atención al desempeño en control de pérdidas.Comente con su grupo de trabajo, aspectos como el orden y limpieza del lugar, el cumplimiento de los reglamentos y prácticas de seguridad, así como el uso permanente del equipo de protección personal. Prepare informes más objetivos en cuanto al cumplimiento de las personas y desarrolle sus habilidades. El buen entrenador deportivo vence en las competencias, midiendo y mejorando las capacidades de cada individuo en aspectos específicos del juego. El tiene consciencia que el desarrollo de las habilidades mejora los resultados. Del mismo modo, el desarrollo de las actividades del programa logra bajar los índices de accidentabilidad.

• Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.Aprenda a prestar mayor atención a las acciones y al desempeño de las personas que contribuyen a la prevención de los accidentes. Felicite a la gente cuando cumpla con los estándares. Use la felicitación tanto como usa la crítica. Desarrólleles el orgullo por su desempeño, en vez de crearles miedo al fracaso.

• Desarrollar la toma de consciencia del valor de la información de incidentes.Use las reuniones de grupo y los contactos personales para mantener informado al trabajador. Explíquele a las personas cómo se empleó la información de los incidentes para mejorar la seguridad de todos. Utilice estos casos como ejemplos prácticos para orientación y entrenamiento del personal.

• Muestre su convencimiento personal por medio de la acción.Asegúrese que exista un seguimiento de los problemas. Siempre hay algo que se puede hacer en forma inmediata. ¡Hágalo! Luego, dedíquese a revisar las órdenes de trabajo, los aspectos educativos, los materiales, las adquisiciones de equipo, etc. Compruebe que la medida correctiva funcione de acuerdo a lo planeado. Asegúrese que aún se encuentre funcionando después de transcurrido cierto tiempo. Demuéstrele a la gente, por medio de sus propias acciones, que usted realmente le asigna importancia a los incidentes que ellos informan.

• Resalte la importancia de las cosas pequeñas. Otórguele importancia a los cuasi-accidentes y a los accidentes leves, especialmente a aquellos con un gran potencial de pérdida. Cada vez que se presente la oportunidad, reconozca los buenos ejemplos. Estimule a los trabajadores a compartir ejemplos relevantes, pidiéndoles que los den a conocer verbalmente en las reuniones de grupo. Déle publicidad a las acciones preventivas a través de los murales diarios y por medio de los boletines informativos de la compañía.

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

El éxito de una investigación, se obtiene normalmente en los primeros momentos. Un montón de cosas críticas ocurren ea rápida sucesión. Desde un punto de vista negativo, se pueden hacer muchas cosas durante la situación misma, lográndose distorsionar la información y condenar la investigación al fracaso. Un supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede tanto reducir el grado de la pérdida como hacer que la investigación se inicie en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor podrá obtener pruebas que a otros les tomaría días lograr.

Las acciones iniciales de un supervisor varían de acuerdo a cada accidente. La persona que se encuentra en el lugar mismo debe ser el juez de lo que se considera crítico. Los pasos siguientes, son una pauta que se podrá aplicar, de acuerdo a las circunstancias:

• Tomar el control en el lugar de los hechos.Los incidentes hacen que la gente reaccione de diversas maneras. Algunos con curiosidad y otros con deseos de ayudar. Aveces actúan irracionalmente y hacen más mal que bien. A menos que se encuentre un ejecutivo de superior nivel en el lugar, el supervisor deberá hacerse cargo de la situación y deberá dirigir y dar su aprobación a todo lo que se vaya a hacer.

• Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.Las vidas de las personas y su bienestar están en primer lugar. Si no se cuenta con la ayuda médica cerca, otorgue la atención de primeros auxilios necesaria o procure que se proporcione un tratamiento de urgencia. Pida que alguien solicite ayuda. Sea específico. Explique a qué servicio llamar, dónde se ubica un teléfono y dónde se puede encontrar el número requerido. Cada teléfono debería tener un listado de número de emergencia, en el mismo aparato o cerca de él, para facilitar una respuesta rápida al requerimiento.

• Controlar accidentes potenciales secundarios.La explosión que puede sobrevenir después de una ruptura, el colapso que se produce luego de un impacto, la acción distraída que se produce después de un trauma leve, son ejemplos típicos. Generalmente, los accidentes secundarios son incluso más graves, por cuanto el control normal que se tiene sobre una exposición a pérdida se ve debilitado por el incidente ocurrido. Es necesario tomar acciones positivas de carácter provisorio, después de una rápida pero cuidadosa evaluación de las consecuencias.

• Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos.Las cosas se pueden modificar con rapidez y las evidencias se pueden perder para siempre. Es posible que las cosas se cambien de lugar para evitar alguna emergencia o como consecuencia de los trabajos de rescate. La gente se retira del lugar de os hechos y se llevan con ellos, equipos y materiales.

Aspectos como iluminación, ventilación, nivel de ruido y otras condiciones ambientales se modifican. Es necesario, entonces, que los supervisores tengan presente estos aspectos, mientras adoptan otras medidas iniciales.

• Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Si da la impresión que existe un potencial de pérdida significativo, una buena investigación es más importante que reiniciar las faenas. Los supervisores tienen la autoridad para evitar que las cosas sean retiradas. También se deberán preocupar de mantener a la gente alejada del lugar del accidente, para evitar que la situación sea alterada antes de que ellos puedan apreciarla en su totalidad.

• Investigar para determinar el potencial de pérdida. Es fácil darse cuenta de la gravedad de las lesiones que sufre la gente y de la gravedad de los daños a la propiedad. Siendo lo anterior muy importante, lo que en realidad podrá suceder es vital para la acción futura de prevención de pérdidas. Los supervisores deberían hacer una rápida evaluación de cuán grave pudo haber sido el incidente, y cuán probable es que éste se vuelva a repetir. Es entonces cuando pueden determinar si la investigación debe ser asumida por los niveles superiores.

• Notificar a los ejecutivos que corresponda.Puede que algunos ejecutivos sólo requieran de una notificación de cortesía, en cambio, otros necesitarán concurrir de inmediato al lugar de los hechos. Esto varía en función de varios aspectos, desde la filosofía gerencial sobre el tema hasta los procesos o los materiales involucrados en el caso. El contar con un procedimiento de notificación, proporciona pautas de acción para saber tomar estas decisiones.

Recopilación de la información

Como resultado de los accidentes e incidentes, se dispone de una gran cantidad de información. El problema del supervisor es el encontrarla y el concentrarse en lo más importante. Unas cuantas fuentes de información le permitirán a los supervisores obtener lo que ellos necesitan saber.

• Fórmese un "cuadro general" de la situación. Es siempre una buena idea el examinar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. Esto proporciona una imagen mental general en la medida que usted busca y comenta la información que recibe. El "cuadro general" es una orientación para percibir de qué forma las personas, los equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos. A partir de esto, irán apareciendo las preguntas que necesitan respuestas. A medida que se reúne la información, las piezas comienzan a encajar en el cuadro. Unos cuantos minutos de orientación visual al comienzo, le da a los supervisores una mejor idea por dónde comenzar y qué información buscar. Esto les permite ahorrar una gran , cantidad de tiempo después.

• Entrevista a los testigos.Un testigo es toda persona que sabe algo relacionado con lo que sucedió. Algunos son testigos oculares que vieron el incidente. Otros corresponden a la gente afectada. Incluso existen otros que corresponden a las personas que diseñaron las instalaciones, ordenaron los materiales, entrenaron a los operadores, etc. Unas cuantas preguntas van a permitir identificar quiénes son estos diversos testigos. La experiencia ha demostrado que es mejor comenzar con los testigos oculares y con la gente afectada. Ellos son los que tienen la mayor probabilidad de conocer los detalles de lo que sucedió. También, son los que tienen la mayor probabilidad de olvidar estos detalles, si no se les pregunta en la debida oportunidad. Los primeros detalles aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los síntomas del problema. Corresponden al punto de partida en el camino hacia las causas básicas.

• La entrevista.La memoria de la gente, como también su deseo de informar, pueden verse afectado;: por la forma en que se les interrogue. Aquí, nuevamente la experiencia ha demostrado emplear un método que, por lo general, funciona bien.

• Entreviste en forma individual.Cada entrevista deberá ser lo más privada posible. Una explicación amable de que a cada persona se le dará una oportunidad para informar será, generalmente, aceptada por todos, sin que nadie se ofenda. Nadie es un observador perfecto o tiene la facultad de recordar cosas al instante. Las entrevistas por separado son importantes para evitar que la gente se influencie mutuamente en lo que recuerda. Cuando existan diferencias significativas de opinión, entonces puede que sea necesario realizar entrevistas adicionales. Esto no resta validez a la entrevista individual.

• Entreviste en un lugar apropiado.Si el lugar del incidente no es peligroso o incómodo, entreviste en el lugar mismo de los hechos. Estando en la escena misma, el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a recordar detalles. Si el lugar mismo no es el adecuado, se puede recurrir a una habitación privada o un lugar aislado. El lugar deberá permitir, tanto al supervisor como al testigo, conversar como dos personas a un mismo nivel. En muchas ocasiones sucede que el supervisor con mucha carga de trabajo, llama al testigo a su escritorio, pero la entrevista se deteriora, convirtiéndose en un interrogatorio o en un examen riguroso.

• Haga que la persona se sienta cómoda.Esto se pone en práctica para ayudar a que la persona se exprese libremente. Es un aspecto crítico para el éxito de la entrevista. La persona puede estar herida físicamente, ansiosa o temerosa. O bien, expresar alguna preocupación personal, como el saber que su esposa espera en la entrada de la fábrica. Generalmente es suficiente una consulta simple y sincera acerca del estado de la persona. Esto se debería continuar con unas breves palabras de tranquilidad, asegurando que el propósito de la investigación es encontrar los problemas básicos. Una actitud amistosa y comprensiva, puede obrar milagros para establecer una atmósfera que permita un intercambio cooperativo de opiniones. No se debe descuidar el lenguaje corporal. No amedrente a la persona parándose en forma amenazante delante o muy encima de ella.

• Logre la versión personal del individuo.Comience la entrevista con un "Por favor, ¿podría contarme algo acerca de …? Deje que la persona relate las cosas tal como ella las recuerda. No la interrumpa, a menos que los comentarios se desvíen del tema. No exprese juicios de apreciación personal, como: "¡En realidad, fue un error haber hecho eso!".

• Plantée las preguntas necesarias en el momento oportuno.Estas preguntas se pueden usar para sugerir nuevos detalles a los comentarios, o para buscar respuestas a las preguntas que se vengan a la mente, mientras se observa el lugar de los hechos o se escucha al testigo. Evite hacer preguntas que dirijan la respuesta del testigo, lo pongan a la defensiva o que puedan ser respondidas simplemente con un "sí" o un "no". Este tipo de preguntas no estimulan la memoria de una persona, más bien distorsionan las evidencias. Puede que al término de la entrevista, usted deba plantear algunas preguntas de control. Pregunte qué atrajo la atención de la persona hacia el incidente. También plantée algunas preguntas de las cuales sepa la respuesta. Estas pueden ayudar a evaluar si la persona realmente vío lo que sucedió, como también su capacidad de observación.

• Bríndele retroinformación al testigo.Repita algunos de los comentarios del testigo, destacando algunos aspectos claves. Esto tiene varias ventajas. Primero le permite asegurarse que usted comprendió todo lo que se dijo. Segundo, le da al testigo la oportunidad de corregir los detalles. Tercero, proporciona una participación activa por parte del entrevistador y del testigo. También de al testigo la oportunidad para organizar sus ideas.

• Tome nota oportuna de las informaciones claves.Tome nota de los aspectos claves. Usted no podrá recordar todo con precisión. El ver que usted toma nota, de la seguridad al testigo que usted se encuentra realmente interesado en lo que dice. Evite el uso de grabadoras, ya que éstas hacen que la gente se sienta incómoda. Si se llegara a necesitar por razones legales, solicítele al testigo que escriba una declaración, después de la entrevista, o bien, usted puede preparar esa declaración de acuerdo a la entrevista sostenida y pedirle al testigo que la firme.

• Utilice ayudas visuales.Si no se encuentra entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice esquemas, bocetos, modelos o fotografías de impresión instantánea. Estos elementos ayudan a los testigos a recordar los hechos relevantes, trayéndolos a la memoria.

Partes: 1, 2, 3