Costos por paciente atendido en los consultorios tipo I en la provincia de Cienfuegos

Resumen

La información de costos debe resultar herramienta clave e indispensable para desarrollar de forma precisa los procesos de planeación, control y toma de decisiones. En ese sentido la determinación de los costos en instituciones de atención primaria requiere que sea el paciente el centro del costeo, dado que es éste quien precisa el servicio y consume el recurso; El objetivo de esta investigación consiste en presentar y validar un procedimiento de costeo que permita determinar los costos por pacientes atendidos en los consultorios tipo I. El cual surge a partir de la revisión bibliográfica realizada de literatura nacional e internacional, así como del análisis del sistema de costeo que se aplica en la actualidad en las instituciones de salud cubanas, unido a la necesidad de las administraciones de contar con información relevante, precisa y oportuna que permita valorar los costos por pacientes y desarrollar de forma precisa los procesos de planeación, control y toma de decisiones.

Palabras Claves:

Costo, paciente, patología, proceso.

Introducción

El mantenimiento de la salud cubana en los niveles deseados es una tarea que requiere del esfuerzo de muchos factores y del sacrificio de cuantiosos recursos monetarios. Mantener un sistema de salud pública sustentada por el presupuesto del estado es verdaderamente un proceso difícil para el gobierno revolucionario; y es justamente aquí donde el tratamiento de la contabilidad de costo recobra el significado real que tiene para el control y adecuada administración de los recursos. No se trata de ahorrar medicamentos o exámenes sino de utilizar verdaderamente solo lo que se requiere.

Sin embargo este servicio resulta muy costoso para el gobierno Revolucionario Cubano, siendo de vital importancia conocer el comportamiento de los costos en que se incurren en cada servicio de salud que se preste.

Hoy en día los costos en las Instituciones de salud cubanas, regidas solamente por el manual de costos emitido por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, no brindan la información relevante y oportuna que facilite el proceso de toma de decisiones, toda vez que los servicios de salud, producto a su diversidad, requieren de la determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos, partiendo de protocolos de atención médica para cada patología, que permita la medición cualitativa y cuantitativa de los recursos tanto materiales, económicos, tecnológicos como humanos imprescindibles para cada servicio de salud.

Por tal motivo es que se inicia esta investigación en el consultorio # 26 (tipo I) del Policlínico Principal de Urgencia de Cienfuegos.

puesto que el sistema de costos que actualmente se utiliza en esta entidad, no es capaz de proporcionar la información relevante que contribuya a una acertada toma de decisiones, toda vez que se costean los servicios de salud emitiendo informes por centros de costos, consultorios, departamentos o por actividades.

DESARROLLO

Este trabajo costa de dos apartados:

Apartado 1: Fundamentaciòn Teorica

Apartado 2: Presentaciòn y Validaciòn del procedimiento para el costeo por paciente, patologia y procesos.

Apartado 1:

Fundamentación Teórica

Los costos en las instituciones hospitalarias cubanas

Se denominan costos hospitalarios al conjunto de indicadores que permiten evaluar la eficiencia del trabajo del hospital, pues muestran, cuánto le cuesta al mismo realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su nivel de atención médica, reflejándose el nivel de productividad alcanzado, el grado de eficiencia con que se utilizan los activos fijos tangibles, así como la óptima utilización de medicamentos y otros recursos materiales.

La complejidad de los costos hospitalarios está determinada por las múltiples y diversas acciones que ocurren en la actividad hospitalaria. Esto determina la necesidad de que cualquier sistema de costos que se implante en los hospitales esté totalmente integrado con el registro contable.

Dado el incremento en los montos de las inversiones en nuevas unidades y equipamiento, así como en las cuantías destinadas a las acciones de salud, cada día reviste mayor importancia la necesidad de conocer los costos de diferentes tipos de instituciones de salud.

Los costos constituyen un instrumento de trabajo de la gestión administrativa, tanto para el hospital como institución, como para los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS) como organización.

Sin duda alguna, la obtención de los costos reales de la actividad hospitalaria tiene singular importancia aun cuando se encuentra enmarcada en un sector no productivo; pues su conocimiento es lo que permite la optimización de los gastos sociales en que se incurre, con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud de la población.

Objetivo y finalidad del Sistema de costos hospitalarios

La necesidad de su conocimiento se fundamenta, entre otros, en los aspectos siguientes:

• Posibilitar a la institución hospitalaria, mediante el conocimiento de los costos reales de sus acciones, a tomar las medidas que se requieren para elevar la eficiencia de su gestión.

• Permitir a los diferentes niveles de dirección del Sistema Nacional de Salud, mediante el conocimiento de los costos de las diferentes acciones que se ejecutan por los hospitales, controlar económicamente su actividad, así como fundamentar normas y elaborar índices que permiten mejorar el proceso de planificación de estas instituciones.

• Llevar a los dirigentes y trabajadores la educación económica necesaria, informándoles cuánto cuestan las acciones que en su área de trabajo se ejecutan y darle participación para el análisis de los gastos.

En general todo sistema de costos tiene como finalidad adecuar los principios generales establecidos por el sistema de dirección y planificación de la economía, a las características particulares de cada actividad económica.

Puede decirse del trabajo económico en general, como del costo en particular, tanto en salud pública como en cualquier otra rama de la economía nacional, que el mismo debe basarse en la Ley de la Planificación Óptima. Esta ley en su formulación plantea en esencia, obtener en interés de la sociedad los mejores resultados con el mínimo de gastos; o sea aquellos gastos socialmente necesarios.

Esto significa, que las instituciones hospitalarias en su gestión, deben ser capaces de mantener un régimen de economía de los recursos de todo tipo a ellas asignados (Manual de costos hospitalarios; 1994b:14)1

Por lo que se hace necesario que el cálculo de los costos refleje el comportamiento verdadero de los mismos que posibilite una acertada toma de decisiones, teniendo en cuenta además que el perfeccionamiento empresarial constituye en la actualidad una necesidad de las entidades cubanas, tanto de producción, comerciales como de servicio. En este sentido uno de los aspectos a considerar en el funcionamiento y puesta en práctica del mismo, es diseñar sistemas de gestión y de cálculo de costos que le permitan a los directivos un mejor desempeño.

El sistema de costo que actualmente se utiliza no es el adecuado para alcanzar estos fines pues no refleja el verdadero comportamiento de los costos, ya que se costea por cada centro de costo y no se tiene en cuenta al paciente y sus características, quien es en definitiva quien recibe el servicio de salud.

El control y la evaluación del Sistema de costos.

Para efectuar un adecuado control y evaluación del sistema de costos para hospitales, debe partirse de determinados principios que necesariamente debieron haber sido tomados en cuenta en la etapa previa a la implantación del mismo, los cuales son:

La dinámica de los costos debe reflejar el carácter funcional del sistema organizativo en que se producen. Por tanto, el modo de acción del sistema organizativo resulta influido por los objetivos, naturaleza, estructura y condiciones temporales y especiales del objeto de dirección y su medio ambiente.

De la correcta aplicación del sistema dependerá la identificación de los problemas fundamentales de la gestión que lo lleva a cabo; condicionando a esto, la obtención de soluciones óptimas que permitan elevar su eficiencia.

Para la aplicación del sistema de costos se requiere que la entidad donde se propone implantarlo cuente con una contabilidad confiable, esto quiere decir que cumpla con la normas y procedimientos establecidos en cuanto al cuadre diario de los medios materiales y el registro actualizado del resto de los gastos (salarios y otros) así como el pago oportuno a proveedores y prestatarios de servicios lo que conlleva a la emisión de balances con calidad y saldos en las cuentas contables en correspondencia con su naturaleza. (Reyes y Pérez, 2008a)2

En el afán de lograr que la contabilidad refleje de forma veraz y oportuna los hechos económicos y con el objetivo de revisar los procesos informativos, presupuestarios y de control es que se define la contabilidad por niveles de responsabilidad, la que parte de la premisa de que la mayoría de los sistemas de contabilidad de costos fueron diseñados originalmente para acumular y distribuir los costos del producto o el costo de inventario y como control general de costos. Las cuentas fueron establecidas para reunir los costos del producto y los costos del período de acuerdo con las necesidades del estado de ingresos y del balance general. Este sistema opera para indicar en que se gastó el dinero; pero no funciona para determinar quién es responsable de la incurrencia de los costos y cómo tomar medidas correctivas rápidas si fueran necesarias.

Por lo tanto "La contabilidad por niveles de responsabilidad es un sistema diseñado para acumular y reportar costos a través de niveles individuales de responsabilidad, cada área de supervisión se encarga tan sólo de los costos por los que es responsable y sobre los que tiene control." (Polimeni et.al, 1999)3

La contabilidad por niveles de responsabilidad es con frecuencia mal catalogada como una técnica de control. Por el contrario, la contabilidad por niveles de responsabilidad es una técnica de planeación y control.

No importa que tan bien diseñado esté un sistema; pero no tendrá el éxito a no ser que tenga como soporte a los individuos encargados de llevarlo a cabo.

El sistema debe basarse en la responsabilidad de las personas, ya que son ellas las que incurren en los costos, siendo por lo tanto responsables de cada gasto. Los controles principales para la incurrencia de los costos son:

Un plan de organización que establezca los objetivos y las metas por alcanzar.

La delegación de autoridad y de responsabilidad por la incurrencia del costo a través de un sistema de políticas y procedimientos.

La motivación de los individuos mediante el desarrollo de estándares de ejecución conjunta con los incentivos.

La presentación oportuna de informes y análisis de excepciones entre las metas y la ejecución por medio de un sistema de registros e informes.

Un sistema de evaluación o auditoria interna para asegurar que las variaciones desfavorables se indiquen con claridad y que la acción correctiva y el seguimiento se apliquen.

Previo al diseño de un sistema de contabilidad, debe efectuarse un completo estudio de la organización. Las líneas de autoridad deben aclararse antes de determinar el sistema de responsabilidad. Si la autoridad y la responsabilidad se han establecido correctamente, habrá una estructura de niveles administrativos en la que cada uno tendrá un centro de responsabilidad o esfera de responsabilidad con autoridad para la toma de decisiones dentro de la esfera establecida. Tres tipos de centros de responsabilidad son comunes a la mayoría de los sistemas de contabilidad por áreas de responsabilidad: el centro de costo, el centro de utilidad y el centro de inversión.

Un Centro de costo es un segmento de una organización al que le ha sido asignado (delegado) solamente el control sobre la ocurrencia de costos. Un centro de costos no tiene control sobre las ventas o actividades de mercadeo.

Los centros de costo son el centro de responsabilidad que generalmente se emplean en los hospitales e instituciones que prestan servicios de salud definiéndose finalmente como la unidad lógica del trabajo de costos, caracterizada por representar una actividad relativamente homogénea con una clara definición de autoridad y por la que se acumulan gastos. En gran parte, su determinación coincide con los criterios de departamentalización de la estructura organizativa de la institución; aunque también puede agrupar a varios departamentos o a subdivisiones de estos, como también pueden ser por determinados servicios o actividades que se entienda recomendable que integren centros de costos. (Polimeni et.al 1999)

Si bien los criterios para la determinación de los centros de costos se basan en lo fundamental en los criterios de departamentalización; su correspondencia no es total, pues para los costos se necesita también tener en cuenta determinados aspectos, imprescindibles para la aplicación.

El costeo por pacientes – patologías y procesos

Según Mc Greevey (1967)4, "de los médicos que atienden pacientes se espera que ofrezcan toda la ayuda que pueda proporcionar la ciencia médica sin importar el costo¨.

En el sistema social cubano como principio, se hace práctica tal afirmación, sin que dejen de analizarse todos aquellos factores que intervienen en los costos.

En los costos por patologías, [Montico y Velarde (2003a)]5 exponen que "no se trata solo del cálculo de los costos por departamentos, salas, centros de costos o actividades, ni de lo gastado para atender una patología específica, sino que tienen que incluirse y tomarse en cuenta además las características específicas del paciente y los procesos, actividades y tareas por las que transita el mismo e ir acumulando toda esa información para que la contabilidad de costos refleje verdaderamente lo ocurrido en cada atención o servicio de salud"

Una empresa de salud es una organización compleja desde todo punto de vista. Si bien hay diferentes tipos de instituciones, los productos / servicios se "fabrican" de la misma manera, pues todos comparten las mismas características, a saber:

• Son intangibles, quizás los elementos que se utilizan para prestarlos son tangibles (medicamentos, materiales, placas, etc.) pero el producto en sí no lo es. No podríamos decirle a un paciente: "Aquí tiene una operación de vesícula, tómela".

• No son homogéneos, es decir, un mismo producto puede variar en sus costos dependiendo de la patología de cada paciente; y a su vez la misma patología puede originar distintos gastos.

• Son manuales, es decir, no se pueden fabricar en una cadena de producción, sino que los hace la mano del hombre.

• No es fácil hallar una unidad de medida, es decir, cuantificar su producción. (Reyes y Pérez,2008b)6

Claro está que cada producto / servicio es creado mediante un proceso, al que es necesario costear a través de determinada metodología para obtener el costo por paciente- patología y proceso.

Los servicios hospitalarios constituyen un tipo de operación clasificada, según la teoría de administración de las operaciones, lo cual viene dado por el elevado grado de interacción con el cliente (paciente) y de adaptación del servicio a las peculiaridades de cada uno; esto contrasta evidentemente con la heterogeneidad propia de los servicios que prestan las instituciones de salud. Aunque resulte obvio la diferenciación que existe entre una consulta externa, intervenciones quirúrgicas relativas a un accidente cerebro-vascular o a columna vertebral, el hecho que algunos de estos actos médicos resulten repetitivamente no evita la afirmación que se trata de "productos distintos" solicitados por personas concretas e identificadas. (Móntico y Velarde, 2003ª).

Apartado 2:

Presentación y Validación del procedimiento para el costeo por paciente, patología y procesos

Procedimiento para el costeo por paciente en el Policlínico Principal de Urgencias de Cienfuegos.

El procedimiento que se presenta para el costeo por paciente, parte de la necesidad de conocer la patología que se va a costear y toma como sustento la bibliografía consultada, el criterio de los expertos, asimismo se han respetado los lineamientos generales estipulados por el manual de costos hospitalarios y el Sistema Nacional de Contabilidad.

El procedimiento consta de dos etapas con sus respectivos pasos y tareas. A continuación se presenta en la figura 1

Figura 1Procedimiento para el costeo por paciente y patología

Fuente: Tomado de (Reyes y Pérez, 2008)

Después de planteado y descrito el procedimiento en el apartado anterior para la determinación de los costos por pacientes en el Policlínico Principal de Urgencias de Cienfuegos, corresponde su validación; para ello se toma como centro objeto de estudio el Consultorio No. 26 (tipo I) de Cienfuegos.

Para la implementación del mismo se seleccionan las patologías de hipertensión arterial, asma bronquial y diabetes mellitus por interés de la institución al ser las de mayor incidencia en este centro en el mes de octubre del año 2009.

La validación del procedimiento propuesto para la determinación de los costos por pacientes atendidos con hipertensión arterial, asma bronquial y diabetes mellitus en el consultorio # 26 (tipo I) de Cienfuegos. Octubre 2008

Resultados de la Etapa 1: Conocer la patología que se va a costear

Paso No. 1 Presentar el protocolo del manejo de la patología.

Para su realización se consultan materiales bibliográficos referentes a medicina, así como especialistas en la materia y se realiza una revisión por parte de los mismos de la información recopilada.

El protocolo del manejo de la patología constituye la guía para el tratamiento de la misma, indica los aspectos teóricos para los procederes médicos, significando el patrón estándar para lograr niveles adecuados de eficiencia.

Seguidamente se desarrollan las tareas definidas al respecto.

• Nombrar las patologías.

Las patologías que se atienden o los servicios que se prestan en el Consultorio # 26 (Tipo I) con más frecuencia son las siguientes:

• Hipertensión Arterial (HTA).

• Asma Bronquial.

• Diabetes Mellitus (DM).

• Definir las patologías.

• Hipertensión Arterial (HTA):

Es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial medidas como promedio en tres tomas realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de tres a siete días entre cada toma, se encuentran por encima de 140mmhg de tensión arterial sistólica (TAS) y 90mmhg de tensión arterial diastólica (TAD). Esta definición se aplica a adultos a partir de los 18 años.

• Asma Bronquial:

Es una enfermedad crónica, reversible espontáneamente o por tratamiento, caracterizada por hiperreactividad bronquial de origen multifactorial, que en individuos susceptibles, ocasiona sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y tos de grado variable; es el resultado de una reducción de la luz bronquial por espasmo de la musculatura, edema e hipersecreción de moco. Por otra parte, en algunos asmáticos hay evidencias recientes de que puede producirse una fibrosis de la submucosa que contribuye a la alteración persistente de la función pulmonar.

• Diabetes Mellitus:

Es una enfermedad de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia crónica con trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas a causa de la diferencia en la secreción de insulina por la destrucción de las células beta de islotes del páncreas y la consecuente ausencia de la hormona o de su acción o de ambas.

• Presentar el criterio de diagnóstico.

• Hipertensión Arterial:

Es una enfermedad con una sintomatología específica y aunque los síntomas y signos que la acompañan varían, está en relación con el tipo de hipertensión y el estadio en que se encuentra la enfermedad. La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la mañana con localización suboccipital, orbitraria o frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el sueño, o incluso simula una migraña en cuyo caso se hace pulsátil y se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobias. Entre otros síntomas que pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad, insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los que orientan a una HTA secundaria en dependencia de la intensidad con que se presenta.

La visión en candelillas y zumbido de oídos y los vértigos, son síntomas clásicos asociados a la HTA.

El escotoma es un elemento de frecuente observación en la población hipertensa, así como también la disminución de la agudeza visual. La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o en la fase de descompensación de ésta.

Otros síntomas menos comunes son la disminución de la memoria y de la capacidad corporal o intelectual, los que no siempre están relacionados con la terapéutica.

• Asma Bronquial:

La clínica de una crisis de asma bronquial está denominada por la falta de aire que aqueja al paciente, de comienzo gradual, precedida por una serie de pródomas (cosquilleo nasal, tos seca, lagrimeo, opresión torácica, estornudos, flatulencia, irritabilidad, insomnio) que alerta con frecuencia al enfermo acerca de la inminencia del acceso que progresivamente se va intensificando. La tos es un síntoma molesto, agobiante y produce una expectoración escasa, viscosa y adherente de color blanco nacarado (esputo perlado).

Cuando la crisis cede, ésta se hace fluida y abundante. Existen algunos elementos clínicos que anuncian el agravamiento de la insuficiencia respiratoria tales como confusión mental, cianosis, retracción del esternocleidomastoideo, tórax hiperinsuflado, disminución de los movimientos respiratorios, desaparición de los estertores roncos y pulso paradójico.

• Diabetes Mellitus:

Los síntomas predominantes o principales en la diabetes son la poliuria, polidipsia, polifagia astenia, aumento o pérdida de peso. Entre los síntomas generales se presentan a veces infecciones cutáneas recidivantes, vulvovaginitis, balano postitis, retraso en la cicatrización de heridas, acroparestesias, somnolencia postprandial, estupor y coma.

• Establecer los exámenes auxiliares de diagnóstico.

• Hipertensión Arterial:

El diagnóstico de la HTA es eminentemente clínico, pero requiere la valoración integral del paciente donde es necesario además de la toma rigurosa de la tensión arterial (3 lecturas como mínimo) estimar el daño de los órganos diana , identificar otros factores de riesgo cardiovascular , descartar causas de la HTA secundaria y caracterizar al paciente.

La toma correcta de la tensión arterial es el punto de partida para un buen diagnóstico de la HTA. Los exámenes complementarios incluyen los exámenes paraclínicos: hemoglobina, hematocrito, glicemia, creatinina, colesterol total y HDL, ácido úrico y examen de orina. Además, debe realizarse un electrocardiograma y una radiografía del tórax, el primero constituye el método más sencillo para evaluar una lesión cardiaca por HTA.

• Asma Bronquial:

Las pruebas auxiliares que se precisa realizar al paciente para la determinación del Asma Bronquial son las siguientes:

• Pruebas funcionales respiratorias (PFR).

• Test de provocación bronquial con metacolina, histamina o ejercicios.

• Radiografía de tórax AP.

• Pruebas de sensibilidad cutánea.

• Evaluación nasal (por el otorrinolaringólogo) y los senos perinasales (Rx de senos perinasales).

• Determinación de la presencia de reflejo gastroesofágico.

• Determinación de eosinófilos en el suero, esputo y secreción nasal.

• Citología del lavado bronquial.

• Diabetes Mellitus:

Las pruebas auxiliares para la determinación de la diabetes mellitus son:

• Glucosa plasmática

• Una prueba de tolerancia a la glucosa oral.

Son éstos los exámenes auxiliares de diagnóstico que establece la bibliografía médica para la atención a los pacientes con hipertensión arterial, asma bronquial y diabetes mellitus.

Sin embargo en el consultorio # 26 (tipo I) del Policlínico Principal de Urgencias de Cienfuegos dadas sus características y la esencia propia de la atención primaria de salud se realiza solo un reconocimiento al paciente por parte del facultativo.

• Presentar el manejo terapéutico.

• Hipertensión Arterial:

La finalidad de la terapéutica hipotensora no es solo reducir la presión arterial, sino también prevenir y facilitar la regresión de las lesiones de los órganos diana. Es necesario realizar promoción de salud, brindándole a la población una adecuada educación para esta, en relación con el control de los factores de riesgo.

El objetivo del tratamiento es lograr, además de normalizar o controlar las cifras tensionales, la regresión de la lesión del órgano diana, así como la prevención de las complicaciones. Los cambios de vida han demostrado ser efectivos para disminuir las cifras tensionales.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta son:

• Control del peso corporal disminuyendo la obesidad.

• Reducir el consumo de sal.

• Lograr una adecuada educación nutricional.

• Incrementar la actividad física.

• Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.

• Eliminación del hábito de fumar.

• Control del stress.

El tratamiento farmacológico debe ejercitarse por etapas:

1ero: Comenzar siempre por una drogas (monoterapia y con la dosis mínima) y si no se controla en dos semanas pasa a la etapa 2.

2do: Elevar la dosis del medicamento o agregar otro; debe valorarse si no hay respuesta y sustituir el fármaco.

3ero: Igual a la anterior, si el paciente no se controla con la asociación de tres medicamentos (uno de ellos un diurético), valorar:

• Lesión del órgano diana.

• Seudoconstancia en el tratamiento.

• Enfermedad intercurrente.

A la hora de decidir el tratamiento farmacológico debe tenerse en cuenta, además de las características individuales del paciente (edad, sexo, raza, procesión) el tipo de estadio de la HTA, la presencia de cesión del órgano diana y de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, así como la existencia de otras enfermedades concomitantes. Dentro de las drogas hipotensoras que se utilizan con mayor frecuencia en la práctica diaria se encuentran los diuréticos, anagonistas del calcio, betabloqueadores, alfabloqueadores, bloqueadores alfa y beta, inhibidores adrenérgicos, vasodilatadores, inhibidores de la ECA, antagonistas de la AII.

• Asma Bronquial:

En el tratamiento del Asma hay que considerar el preventivo, el profiláctico y el asintomático.

• Tratamiento preventivo:

La prevención debe realizarse en el nivel primario y evitar o al menos retardar la sensibilización de aquellas personas con predisposición a la enfermedad (mujeres atópicas embarazadas, hijos de padres atópicos o asmáticos, personas con fuerte componente atópico). Las medidas de control ambiental (eliminación de medios polvorientos, irritantes químicos y físicos, animales domésticos, alimentos alergénicos) son los principales, pero la educación del individuo con predisposición a la enfermedad y el reconocimiento de la importancia que tiene demorar el comienzo de ésta, es vital para lograr la activa participación de él y sus familiares en el tratamiento, que es fundamental.

• Tratamiento profiláctico de la crisis:

Los objetivos que tiene este tratamiento son prevenir la aparición de las manifestaciones de la enfermedad (tos, disnea), conservar dentro o cerca de lo normal la función pulmonar, mantener un nivel normal de actividades (incluyendo ejercicios y otras tareas físicas), prevenir las exacerbaciones de la enfermedad y reducir la necesidad de hospitalización o visitas a los cuerpos de guardia, lograr todo esto con un tratamiento farmacológico apropiado sin efectos adversos o con los menos posibles, alcanzar en el paciente y los familiares satisfacción por el control de la enfermedad y los cuidados que se le dispensan.

• Tratamiento asintomático:

Es el tratamiento que se utiliza cuando están instaurados los síntomas inherentes a la enfermedad.

Los medicamentos que constituyen los pilares del tratamiento del asma bronquial se agrupan en dos categorías:

• Primera categoría (Broncodilatadores): Aminas Simpaticométicas, Xantinas y Antagonistas de los receptores muscarínicos.

• Segunda categoría (Antinflamatorios): Esteroides e Inhibidores de la desgranulacion de los mastocitos.

• Diabetes Mellitus:

Las bases generales del tratamiento de la diabetes Mellitus son:

De esta forma queda conformado el protocolo del manejo de las patologías antes mencionadas que mayor inciden en el Consultorio No. 26 (Tipo l), por lo tanto se procede a desarrollar la etapa No. II del procedimiento presentado.

Resultados de la Etapa 2: Determinar el costo por pacientes en la atención primaria.

Para cumplimentar esta segunda y última etapa del procedimiento, es preciso desarrollar un extenso trabajo de recopilación de datos, observación, entrevistas orales realizadas, a todo el personal médico de la institución, familiares y pacientes.

Esta etapa consta de dos pasos, en primer lugar se presenta el mapeo de los procesos, el que constituye la guía para el costeo, pues establece el recorrido que de forma general realiza el paciente dentro de la institución y finalmente, en el segundo paso, se procede al costeo por paciente.

Paso No. 2.1 Presentar el mapeo de procesos.

El mapeo de los procesos, constituye en sí, la representación gráfica del recorrido que realiza el paciente dentro de la institución para la atención primaria que requiere, el mismo se origina a partir de una descripción escrita que recoge la trayectoria de forma general del paciente.

• Confeccionar descripción escrita.

Para dar cumplimiento a esta tarea se consultaron especialistas, médicos, enfermeras, pacientes, familiares, bibliografía médica y se realizó un amplio proceso de observación.

Cada proceso comienza cuando el paciente comparece al consultorio donde le son tomados sus datos personales por el especialista para luego determinar el cuadro clínico que presenta el paciente a través de los síntomas.

• Hipertensión Arterial:

En caso de que el enfermo sea hipertenso el especialista le toma la presión arterial para determinar cómo se encuentra descompensada la misma (alta o baja) y de acuerdo con el resultado al paciente se le diagnostica el medicamento, el que es suministrado por la enfermera.

• Asma Bronquial:

Por otra parte si el enfermo presenta asma bronquial se le realiza un examen físico (auscultar bronquios) y luego la enfermera le provee la medicina necesaria para su mejoría.

• Diabetes Mellitus:

Si el paciente es diabético se le realiza una prueba auxiliar (glicemia) en el Policlínico Principal de Urgencias de Cienfuegos para ver el comportamiento de glucosa en sangre. Luego de obtener el resultado, el paciente regresa a la referida consulta, donde se le orienta el tratamiento que debe seguir y se remite a su domicilio.

• Elaborar diagrama de flujo

La confección del diagrama de flujo o flujograma se realiza tomando como base la narración o descripción escrita, constituyendo éste el mapa gráfico de toda la trayectoria del paciente dentro de la institución.

Seguidamente se representa un resumen del flujograma para cada una de las patologías ya descritas.

• Hipertensión Arterial:

Figura 2 Recorrido del paciente con Hipertensión Arterial en el consultorio # 26 (Tipo I)

Fuente: [Elaboración propia a partir de la narración escrita]

• Asma Bronquial:

Figura 3 Recorrido del paciente con Asma Bronquial en el consultorio # 26 (Tipo I)

Fuente: [Elaboración propia a partir de la narración escrita]

• Diabetes Mellitus:

Figura 4 Recorrido del paciente con Diabetes Mellitus en el consultorio # 26 (Tipo I)

Fuente: [Elaboración propia a partir de la narración escrita]

Paso No. 2.2 Costear por paciente.

Este paso requiere de un trabajo integrado y coordinado entre muchos factores dentro de la institución, se precisa de la presencia y responsabilidad de todo el personal médico que inciden en el tratamiento.

Este paso consta de cuatro tareas las que se desarrollan a continuación:

2.2.1 Clasificar los elementos del costo para la salud atendiendo a la capacidad de asociarse.

El costeo por paciente, de acuerdo a la bibliografía consultada y expuesta en el capítulo I, requiere que se preste especial atención al paciente, y sobre todo a los elementos que directamente inciden sobre su atención, puesto que al poder identificarse éstos con el paciente, se facilita el desarrollo de las acciones de planificación, control y por ende la toma de decisiones, lo que contribuye a alcanzar los niveles de eficiencia deseados en la gestión de salud.

Es por ello que resulta necesario establecer la clasificación de los costos que conforman el sistema de salud de acuerdo a su capacidad de asociarse, para tener identificados los costos que inciden directamente en la atención al paciente, así como la forma de distribuir los indirectos, atendiendo a los criterios más acertados al respecto.

Para la realización de esta tarea se parte de lo dispuesto por el manual de costos hospitalarios, donde se especifican los elementos del costo para las instituciones de salud, específicamente para hospitales, con comportamientos directos o indirectos, información que se presenta en la figura 4

Figura 5 Clasificación de los costos expuesta en el manual hospitalario.

Fuente: Tomado de (Reyes & Pérez, 2008)

En el manual de costos se consideran directos además de los medicamentos, todos los gastos de materiales ya sean identificables o no con el paciente, así como los salarios, tanto del personal médico como de apoyo, igualmente la alimentación y lavandería, se clasifican en ambas categorías, impidiendo una clasificación clara de cada elemento.

Luego de revisado y analizado lo expuesto por el manual de costos hospitalarios, se considera oportuno por (Reyes & Pérez, 2009) realizar determinadas aclaraciones y modificaciones a las clasificaciones expuestas en el manual para las instituciones de atención primaria en correspondencia con las condiciones reales del consultorio # 26 (Tipo I) de Cienfuegos, las que se muestran en la figura 5 con lo que este autor está completamente de acuerdo y se asume a partir de este momento en toda la investigación.

Figura 6 Clasificación de los costos para el consultorio # 26 (tipo I) de Cienfuegos, luego de analizada y aprobada por los expertos

Fuente: Tomado de (Reyes & Pérez, 2008)

Finalmente se considera pertinente por (Reyes & Pérez, 2009) establecer como elementos directos aquellos materiales y medicamentos que sean medibles en la atención al paciente, los salarios y el correspondiente impuesto de seguridad social del personal médico y asistencial; en tanto los elementos indirectos lo constituyen la electricidad, la depreciación de los activos fijos tangibles, los materiales y medicamentos imposibles de cuantificar en la atención al paciente, así como los gastos de mantenimiento y de las actividades de apoyo y administrativas.

De esta forma se logra explicitar los elementos que directamente inciden en la atención al paciente, facilitando el control, la planeación y la toma de decisiones.

Los elementos directos, por lo tanto, se asignan al paciente a costeo real, dado que con un adecuado trabajo y manejo de la información es posible medirlos y cuantificarlos. En el caso de los indirectos, como resulta difícil definir cuánto corresponde del monto total a un paciente, unas veces por ser imposible su medición, otras porque para cualquier nivel de actividad el monto del costo constituye el mismo y en otros casos porque de un mismo costo pueden servirse al unísono más de un paciente, es que se deben definir inductores para tales efectos. (Reyes & Pérez, 2009)

• Determinar los inductores del costo para los elementos indirectos

Seguidamente se definen los inductores del costo para asignar los elementos indirectos al paciente de la forma más cercana posible a la realidad, posibilitando que la información que se brinde muestre la demandada precisión, relevancia y oportunidad, para que la dirección pueda desempeñar adecuadamente los procesos de planificación, control y toma de decisiones.

Para ello se toma la definición de inductores presentada por Reyes & Pérez que se corresponde a las características propias del consultorio # 26 (tipo I) de Cienfuegos, arribando a los resultados que se presentan en la tabla 1

Tabla 1 Inductores del costo para los elementos indirectos por áreas del consultorio

Fuente: Tomado de (Reyes & Pérez, 2008)

Después de cumplimentar los pasos y tareas anteriores, es posible desarrollar el costeo por pacientes, atendiendo al recorrido que realiza cada uno para su atención primaria dentro de dicha institución.

El costeo por paciente constituye la tercera tarea del segundo paso del procedimiento propuesto y requiere que se hayan cumplimentado todas las anteriores, pues se sirve de información que éstas arrojan.

2.2.3 Costear por pacientes atendiendo al recorrido que siguen dentro de la institución de salud.

Por interés de la administración se realizó una profunda observación de un mes completo del año 2009, en este caso, octubre por ser el más cercano a la fecha de realización de la investigación. En la misma se obtuvo la siguiente información:

Tabla 2 Cantidades de pacientes a costear para validar el procedimiento