- Beneficencia obligatoria y superobligatoria
- Análisis de costos, riesgos y beneficios
- El paternalismo como abuso del principio de beneficencia
- Paternalismo fuerte y débil
- Situaciones de paternalismo justificado
- Principio de no maleficencia: diferencias con beneficencia
- Concepto de daño
- Principio del doble efecto
- Medios ordinario y extraordinarios
- Semejanzas y diferencias entre acciones y omisiones
- Derecho a una muerte digna
- Principio de autonomía
- Principio de justicia
- Teorías de la justicia
- Derecho a la atención sanitaria
- Bibliografía
La medicina se justifica en tanto pongamos como objetivos no solo la no maleficencia sino la beneficencia, por delante de todo.
Así el juramento hipocrático dice: "Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea mas provechoso, según mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia.(…)En cualquier casa que entre no llevare otro objeto que el bien de los enfermos,…"
Antiguamente se tomaba a la atención sanitaria como la obligación o puesta en practica obligatoria de la beneficencia médica. Esto puede llegar a contradecirse con la idea de autonomía del paciente. En nuestros tiempos se acepta que el paciente tiene derecho a tomar decisiones acerca de su tratamiento, aun sea un juicio contrario al del médico.
La beneficencia medica ha ido virando con el correr de los años desde una medicina paternalista a una medicina donde prevalece el derecho de autonomía del paciente.
Tomando el ejemplo de la negativa de un paciente al tratamiento de una infección, no debemos pasar por encima de su derecho a la autonomía ni caer en el paternalismo, entonces deberíamos tratar de convencer al paciente de que la única solución es el tratamiento o hablar con la familia, aunque rompamos con la confidencialidad, en favor de un acto benéfico para el paciente.
Beneficencia obligatoria y superobligatoria
Tomamos una beneficencia como obligatoria cuando puede cumplir con estas 5 condiciones:
- Que el beneficiario este expuesto a un perjuicio (en el caso medico, para su vida o su salud)
- Que la acción sea necesaria para prevenir el perjuicio
- Que la acción tenga una alta probabilidad de prevenir el perjuicio
- Que la acción no implique grandes riesgos o costes para el que la realiza
- Que el beneficio supere el riesgo contraído
En caso de que una acción benéfica cumpla con esos cinco puntos, entonces será tomada como obligatoria la puesta en práctica. Si no cumpliere con alguna, entonces será cuestionable su obligatoriedad.
Análisis de costos, riesgos y beneficios
El coste de una acción representa a los recursos necesarios para llevarla a cabo. Esta acción benéfica puede tener costes negativos, viéndose como un sacrificio en pos de un objetivo. El riesgo nos habla de un posible coste negativo o perjuicio a futuro. El beneficio será, en el ejemplo medico, un avance en la condición de salud o una mejoría de las condiciones de vida del paciente; no siendo un termino probabilística sino el objetivo del accionar medico.
A la hora de tomar una decisión, sea tanto a favor de la acción u omisión, deberán tomarse en cuenta los tres parámetros: coste, riesgo y beneficio. Y deberá hacerse una evaluación acerca de cuanto uno esta dispuesto a ofrecer, tanto como medico o la sociedad, en busca de este beneficio. Así habrá casos en que el coste o el riesgo no justifiquen el accionar en comparación con un pequeño beneficio a futuro.
El paternalismo como abuso del principio de beneficencia
El paternalismo es la desautorización intencionada de las preferencias o acciones conocidas de una persona, donde la persona que las desautoriza justifica su acción con el propósito de beneficiar o evitar el daño a la persona cuya voluntad esta desautorizando.
Para los defensores de los derechos derivados de la autonomía de los pacientes, las obligaciones del médico hacia el paciente de revelar la información de búsqueda del consentimiento, de confidencialidad y de respeto a la intimidad, se establecen primariamente por el principio de respeto a la autonomía.
En contraste, otros autores, consideran tales obligaciones en la beneficencia obligatoria profesional.
La beneficencia ofrece la meta primaria y la razón fundamental de la medicina y la atención sanitaria, mientras que el respeto a la autonomía (y la no maleficencia y la justicia) fijan los límites morales a las acciones profesionales tras la búsqueda de esa meta.
Kant denunció al estado paternalista por restringir benevolentemente las libertades de los sujetos. A Kant le preocupaba un gobierno que cancela la libertad. Nunca consideró la posibilidad de que un modelo paternal de intervención benevolente, aquel que compare al estado con un padre protector, un padre que cuida de un menor incompetente, pudiera ser considerado paternalista
Sin embargo, sucedió lo que nunca supuso. La intervención en la vida de una persona dependiente, esencialmente no autónoma, llegó a ser y sigue siendo el modelo más ampliamente aceptado de paternalismo justificado.
El paternalismo es la desautorización intencionada de las preferencias o acciones conocidas de una persona, donde la persona que las desautoriza justifica su acción con el propósito de beneficiar o evitar el daño a la persona cuya voluntad está desautorizando.
Problemas morales del paternalismo médico:
Cuando los pacientes (sean del tipo que sean) eligen cursos perjudiciales, algunos profesionales sanitarios respetan la autonomía no interfiriendo más allá de intentos de persuasión, mientras que otros actúan beneficentemente protegiéndoles contra las consecuencias potencialmente perjudiciales de sus propias decisiones.
En un artículo clásico, Henderson argumentaba que "los mejores médicos" emplean como guía primaria de referencia lo siguiente: "en lo que sea posible, no hagas daño. Puedes causar daño por el proceso que curiosamente se llama decir la verdad. Puedes hacer daño mintiendo…
Pero intenta producir el menor perjuicio posible, no sólo en tratamientos con medicamentos, o con el bisturí, sino también con el tratamiento de las palabras".
Paternalismo débil: interviene para prevenir accionares involuntarios o no autónomos. Se cumple en el caso de que el paciente este desinformado acerca de la elección a tomar, este bajo una fuerte depresión o en caso de adicciones agudas. Se considera que en estos casos la racionalidad del paciente esta influida por condiciones externas. Los principios en juego son la no maleficencia y la beneficencia.
Paternalismo fuerte: interviene sobre decisiones informadas, voluntarias y autónomas. Violando principalmente su derecho a la autonomía. Debe remarcarse que no es el ejemplo a seguir en la practica medica. La autora remarca nuevamente la inviolabilidad de las decisiones del paciente siempre y cuando cumplan con los requerimientos de ser informados, voluntarios y autónomos.
Situaciones de paternalismo justificado
El paternalismo débil no merece ser justificado puesto que ponemos como premisa la racionalidad, y por ello la autonomía, del paciente.
Un accionar paternalista podría estar justificado en los casos en que:
- El beneficio sobrepasa ampliamente el costo (la perdida de la autonomía y la invasión al libre albedrío)
- La capacidad del paciente para tomar decisiones esta limitada
- La intervención es justificada por las circunstancias, universalmente justificada
- Si el beneficiario justificara el accionar paternalista, en caso de ser racional
Principio de no maleficencia: diferencias con beneficencia
El principio de no maleficencia se refiere a no provocar daño alguno. Existe una distinción entre beneficencia (hacer el bien) y no maleficencia (no dañar), algunos autores concluyen que está por encima el principio de no maleficencia que el de beneficencia ya que antes de hacer el bien es primordial no dañar, pero no se ha establecido un principio sobre otro sino que dependerá de las circunstancias.
Daño no se refiere simplemente a la lesión física, sino que también deben considerarse aspectos psicológicos, sociales y legales.
Se relaciono estrechamente con daño a la muerte, dolor, discapacidad, pérdida de la libertad, pérdida de oportunidades, pérdida del placer, etc.
Es un principio que trata de justificar ciertas acciones negativas que surgen de una acción que comenzó con la búsqueda de un fin positivo. Presupone una distinción entre efectos o consecuencias intencionales y efectos o consecuencias previsibles; y dentro de las previsibles existe una beneficiosa y otra perjudicial.
Se justifica una consecuencia negativa o perjudicial siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:
*El acto debe ser bueno o moralmente indiferente
*El agente no debe tener la intención de producir el efecto negativo
*El efecto positivo ha de producirse por la acción y no por e efecto negativo.
*El efecto positivo debe ser suficientemente bueno para compensar el negativo.
Medios ordinario y extraordinarios
Para definir medio ordinarios y extraordinario citaremos las definiciones de Paul Ramsay:
"Se llama métodos ordinarios de preservación de la vida a todos los remedios, tratamientos y operaciones que ofrecen una razonable esperanza de mejoría para el paciente, y que pueden obtenerse y utilizarse sin muchos gastos, dolores u otros inconvenientes."
"Los métodos extraordinarios de preservación de la vida son todos aquellos remedios, tratamientos y operaciones que no pueden obtenerse sin gasto excesivo, dolores u otros inconvenientes, o los que, si son utilizados, no ofrecerán una esperanza razonable de beneficio."
Semejanzas y diferencias entre acciones y omisiones
Actuar o no hacerlo es el dilema que se presenta continuamente en la práctica médica. El hecho de actuar no se refiere siempre a hacer el bien, en algunos casos es menos grave actuar que no hacerlo (eutanasia activa por ejemplo), va a depender de las circunstancias si es moralmente buena una actitud o la otra.
Matar y dejar morir es un ejemplo claro de acciones y omisiones. Matar representaría a la eutanasia activa, uno colabora para producir la muerte del individuo, y dejar morir sería eutanasia pasiva, por ejemplo no comenzar un tratamiento vital y que esto conlleve a la muerte del paciente.
Según algunos autores no existe diferencia entre ambas posibilidades. El criterio popular considera que matar es peor que dejar morir, uno tiene la obligación de no dañar pero no tiene la obligación de ayudar o beneficiar; pero esto no es tan así ya que nosotros somos tan responsables de nuestras acciones como de nuestras omisiones.
Este derecho no está regulado, pero tal y como se concibe no está opuesto a ningún derecho constitucional, pues los valores superiores de la Constitución y los principios recogidos en ellos constituyen un marco amplio para su reconocimiento.
El derecho a una muerte digna supone elegir libremente el tratamiento adecuado en determinadas circunstancias. Se trata de un acto voluntario que requiere la capacidad necesaria para tomar la decisión tras ser informado. Si esa persona se encuentra en la situación de padecer una enfermedad incurable y esta le produce dolores inaguantables, nos encontraremos con una noción de eutanasia como derecho humano.
La asociación española para el Derecho a una Muerte Digna proclama de manera terminante "que este derecho debe realizarse mediante un acto personal, voluntario y libre, en estado de conciencia y capacidad psíquica plena". En Holanda la reivindicación de este derecho ha llevado a redactar un proyecto de ley en el que se reconocería la eutanasia voluntaria, pero también se han establecido límites, pues es posible la ayuda a morir siempre y cuando el paciente se encuentre en un sufrimiento físico y mental insoportable y que dicho dolor sea incurable, no en otra situación. Para ello la decisión tiene que ser personal y libre y debe estar informado de las posibles alternativas. En la toma de esta decisión tiene que estar presente al menos el médico que lo trata. Se reconoce esta posibilidad de derecho a una muerte digna a partir de la sentencia alemana de 1984 en la que se absuelve a dos médicos por una acción de este tipo. Sin embargo también se establece que es válida la decisión del paciente siempre que éste la tome voluntariamente y esté informado.
Esta posibilidad de poder tener el derecho a una muerte digna se entiende sobre todo cuando la situación es insoportable. En este caso, el enfermo podría hacer uso de su capacidad de autodeterminación pidiendo que se ponga fin a ese dolor. Si el Estado lo impidiera se podría alegar como defensa de este derecho que se incurría en un tratamiento inhumano, es decir, se iría contra el derecho fundamental de no sometimiento de las personas a la tortura.
En este principio se toma en consideración, por lo menos, dos vertientes ético-morales fundamentales:
- El respeto por la autonomía del individuo, que se sustenta, esencialmente, en el respeto de la capacidad que tienen las personas para su autodeterminación en relación con las determinadas opciones individuales de que disponen.
- Protección de los individuos con deficiencias o disminución de su autonomía en el que se plantea y exige que todas aquellas personas que sean vulnerables o dependientes resulten debidamente protegidas contra cualquier intención de daño o abuso por otras partes.
La aparición y puesta en práctica del principio de autonomía ha influido profundamente en el desarrollo de la bioética, tanto desde el punto de vista sociopolítico como legal y moral. El mismo a cambiado indiscutiblemente el centro de la toma de decisiones del médico al paciente y a su vez a reorientado la relación del médico con el enfermo hacia un acto mucho más abierto y más profundamente franco, en el que se respeta y toma como centro de referencia la dignidad del paciente como persona. En la actualidad se plantea que el auge del principio de la autonomía en la práctica biomédica ha protegido a los enfermos contra las flagrantes violaciones de su autonomía e integridad que en el pasado, por simples razones éticas eran tan ampliamente aceptadas como permisibles.
No obstante, lo planteado el principio bioético de autonomía, como es de suponer, no resulta lo suficientemente fuerte, no basta para garantizar el respeto a las personas en las transacciones y hechos médicos en los cuales éstas puedan verse involucradas con todos los matices y significados que ello entraña. Al respecto del fundamento de las relaciones médicas, el concepto de integridad es más rico y fundamental. El mismo está más estrechamente ligado a lo que significa esencialmente el ser humano completo en sus aspecto psicológicos, biológicos y espiritual. Este concepto resulta más exigente y difícil de captar en un contexto legal o en lo relativo a los llamados procedimientos de consentimiento informado. En definitiva la autonomía depende de la preservación de la integridad de las personas, y tanto una como la otra dependen de la integridad del médico, pudiéndose asegurar que la integridad sin conocimiento es débil e inútil y el conocimiento sin integridad es peligroso y temible.
Competencia se refiere a la capacidad que tiene el paciente para entender y apreciar la información dada durante el proceso de consentir (o de rechazar una propuesta diagnóstica o terapéutica). Se refiere a la habilidad cognitiva, la capacidad psíquica de procesar (entender, comparar y valorar) la información.
Con respecto a los Testigos de Jehová la característica más importante que puede entorpecer la relación médico paciente está dada por la negativa a recibir transfusiones de sangre y sus derivados, lo que afecta al personal de salud en su actitud asistencial, ética, moral y legal.
Sin embargo el hecho de que no acepten la transfusión de hemoderivados no implica que no busquen una atención médica de alta calidad y sientan una profunda preocupación por la medicina; asimismo desean que los tratamientos médicos que van a recibir no afecten su integridad física y espiritual. Es por ello que aceptan la restauración del volumen sin usar sangre ni plasma pero mediante la administración de soluciones salinas.
. ¿Qué decir entonces cuando la muerte (el deseo de morir) es expresado por la propia voz del paciente? En efecto el Testigo solicita que antes que ser transfundido con sangre o con sus derivados se le permita morir. La reacción primaria del médico o aún de otras personas es la de "luchar por la vida" puesto que éste es el cometido de la profesión médica mientras que la no aceptación es una actitud que se asemeja a la del acompañamiento al suicidio, figura tan penada por la religión como por la ley.
Sin embargo es bueno recordar que nadie puede ser obligado a someterse en contra de su voluntad a un tratamiento clínico, quirúrgico o a un examen médico. Nadie tiene el derecho de elevarse por encima de la autodeterminación de una persona.
El consentimiento informado es la herramienta que intenta preservar los derechos del paciente y del médico y se basa en dos valores primordiales: el primero es que todo paciente se encuentra capacitado para decidir sobre lo que constituye su bienestar personal; el segundo nos marca el derecho del paciente a la autodeterminación. Esta aceptación del consentimiento informado expresa la aceptación razonada, libre y conforme al propio sistema de valores, lo que en definitiva manifiesta el ejercicio pleno de su autonomía.
Cuando el paciente rechaza un tratamiento está ejerciendo el derecho de aceptar o rechazar intervenciones terapéuticas sobre la base de sus propios valores y para promover sus propias metas personales. De alguna manera, si los pacientes tienen derecho al consentimiento informado, también tienen derecho a negar dicho consentimiento. No cabe por lo tanto administrarle por la fuerza sangre a un paciente si éste no lo desea.
El Testigo está ejerciendo en este acto el derecho a la libertad de conciencia y el derecho a la libertad, ambos garantizados por la Constitución Nacional, por lo que no pueden subordinarse a ninguna otra ley argentina. La libertad religiosa es un derecho natural e inviolable de la persona por lo que nadie puede ser obligado a actuar en contra de su conciencia.
En el caso que el médico sienta que la atención de los Testigos de Jehová atenta a su conciencia, puede rehusarse a atenderlo siempre y cuando tenga la posibilidad de referirlo a otro profesional. Esto implica que las instituciones que acepten la atención de los Testigos de Jehová deben establecer un esquema de atención en todas las especialidades que garanticen la aceptación de las condiciones expresadas por los Testigos.
Este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral. La aplicación consecuente de este principio puede suscitar el surgimiento de problemas éticos, que últimamente se presentan con gran frecuencia en la práctica médica y que están en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto costo de estos recursos obliga, la más de las veces, a utilizarlos de manera selectiva y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no. Además, también en los últimos años se han incrementado y arreciado las críticas por el indebido uso de esas tecnologías y las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos y los beneficios obtenidos. Es indudablemente una desgracia que su empleo tienda a aumentar de manera sostenida, en forma indiscriminada y, como resultado, se encarezca significativamente la atención de salud, lo cual reduce el número de personas que reciben lo correcto y apropiado en un momento determinado. El principio bioético de justicia para todos le permite al médico que este pueda distinguir entre sus obligaciones médicas como profesional de sus deberes cívicos como ciudadano.
En la ética de las investigaciones con seres humanos el principio de la justicia se refiere principalmente al concepto de la llamada justicia distributiva, el cual establece una distribución equitativa de las cargas y de los beneficios de la participación en las investigaciones realizadas, aceptándose diferencias en tales distribuciones si las mismas se basan en distinciones moralmente pertinentes entre las personas, como puede ser la de la vulnerabilidad que no es más que la incapacidad de proteger los propios intereses debido a impedimentos tales como la falta de capacidad para prestar un consentimiento informado o la ausencia de alternativas lógicas para recibir una atención médica de calidad o satisfacer otras necesidades psicológicas, biológicas o espirituales, ser menor de edad o un miembro subordinado dentro de un grupo jerárquico, todo lo cual conlleva definir las medidas especiales que habrán de tomarse para la protección adecuada y correcta de los derechos y el bienestar de la personas vulnerables.
La solidaridad humana exige que se preste asistencia y se proteja del sufrimiento al prójimo aún cuando existan profundas diferencias ideológicas, religiosas o de cualquier otro tipo entre los individuos, lo cual pudiera muy bien ser o constituir un punto más de apoyo o sustentación del principio bioético de la justicia.
Teorías liberales propiamente dichas: esta teoría destaca y pone énfasis en los derechos de libertad y propiedad. La justicia consiste en la aplicación de procedimientos justos y no en la producción de resultados justos. La sociedad no esta moralmente obligada a proporcionar fondos para la asistencia sanitaria. Si alguien ayuda a otro en este aspecto no es por obligación sino por caridad.
Teorías comunistas: consideran a la justicia desde una perspectiva pluralista, admiten diferentes maneras de entender la justicia en relación con las distintas comunidades. Hacen hincapié en al responsabilidad de la comunidad frente a un individuo pero también del individuo frente a la comunidad. La atención debe ser proporcional a la enfermedad y no a la riqueza.
Teorías igualitarias: proponen una distribución igual de ciertos bienes aunque no de todos. Esta teoría pretende garantizar la igualdad de oportunidades. Defienden un sistema de salud basado en la igualdad de oportunidades, es necesario brindar asistencia sanitaria hasta restaurar las funciones que son propias de la especie (propias del hombre sano).
Derecho a la atención sanitaria
Todos los individuos de la comunidad tienen derecho a un nivel mínimo de asistencia igual para todos (mínimo decente). El objetivo es garantizar el acceso a los recursos fundamentales (decididos por cada sociedad), no a todos los recursos. Habrían dos niveles de atención, el primer nivel es el que estaría generalizado ya que se basa en necesidades, el segundo nivel de atención estaría a cargo del individuo.
El conocimiento de los distintos principios que rigen el ejercicio de la medicina es básico para que el profesional respalde la búsqueda de la salud del paciente, pero a su vez conociendo los derechos que éste tiene sobre la elección del tratamiento, si y desea realizarlo o no.
Es interesante ver como la figura paternalista que rigió hace años con tanta aceptación por parte del paciente hoy no es mas que una relación pasajera, de desconfianza y que esto no hace más que entorpecer la relación médico-paciente, generando un tensión que puede terminar en el fracaso terapéutico.
Las distintas teorías jurídicas aplicadas a la salud tienen enfoques muy diversos principalmente desde lo socioeconómico, pero a nivel de la salud por mas que se apoyen en distintos organismos, dando a la sociedad diferentes roles la finalidad es la misma, y es la de tratar de buscar la igualdad de posibilidades de acceso a la salud (aunque sea al mínimo indispensable), porque una sociedad saludable y conforme tiene muchas mas aspiraciones y metas, con una sed de progreso que secundariamente también afectará y mejorará el sistema de salud, tornándose un círculo del que todos salen beneficiados.
*· Beauchamp, Tom L y Childress, James F.; Principios de Etica Biomédica. Barcelona. Masson. 1999.
*. Mainetti, J. A.; Estudios Bioéticos . Editorial Quirón. 1993
*Outomuro, Delia; "Manual de Fundamentos de Bioética"; 1º Ed.- Buenos Aires; Magíster Eos, 2004
Paoletta, Agustina
Materia: Bioética I