• HSA límite, con cifras tensionales de 140 a 159 mmHg de TAS y menos de 90 mmHg de TAD.
• HSA clásica, con TAS de más de 160 mmHg.
• HSA desproporcionada; presenta cifras de TAS de 200 mmHg o más y TAD de 90 mmHg o más; Koch y Weser han recomendado una fórmula para diagnosticar este tipo de HTA, que es la siguiente: PS > 2x (PD – 15).
Las causas más frecuentes de HSA son: insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa, tirotoxicosis, la enfermedad de Paget y el beriberi, entre otras.
c) Según su evolución, la HTA se clasifica en: • Fase 1. HTA sin síntomas ni signos de afecciones orgánicas.
• Fase 2. HTA con hipertrofia ventricular izquierda, o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo, o ambos.
• Fase 3. HTA con lesión de "órganos diana" (corazón, riñón, cerebro, grandes arterias), en la que el daño orgánico puede expresarse como infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia renal
d) Según su etiología, la HTA se clasifica en primaria y secundaria.
El 95 % de los hipertensos corresponden a la variedad primaria, idiopática o esencial.
El 5 % obedece a hipertensiones secundarias y son potencialmente curables. Para el diagnóstico etiológico en lo que a la forma secundaria se refiere, se puede utilizar la siguiente clasificación:
1. HTA renal.
a) Parenquimatosa.
• Glomerulonefritis aguda.
• Nefritis intersticial.
• Nefropatía diabética.
• Enfermedades del tejido conectivo.
• Tumor renal (yuxtaglomerular, carcinoma renal).
• Quiste renal y riñón poliquístico.
• Hidronefrosis.
• Otras (nefritis gotosa, hematoma renal, amiloidosis).
b) Renovascular.
• Estenosis uni o bilateral de las arterias renales.
• Displasia fibromuscular.
• Trombosis de la vena renal.
• Embolia e infarto renal.
• Aneurisma de la arteria renal.
• Vasculitis intrarrenal.
2. HTA endocrina.
• Acromegalia (hipófisis).
• Hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Hiperparatiroidismo (paratiroides).
• Síndrome de Cushing (corteza suprarrenal).
• Aldosteronismo primario (corteza suprarrenal).
• Hiperplasia adrenal congénita (corteza suprarrenal).
• Feocromocitoma (médula suprarrenal).
• Tumores cromafines extrasuprarrenales.
• Carcinoide.
3. Alteraciones del flujo vascular.
• Coartación de la aorta.
• Insuficiencia aórtica.
• Fístula arteriovenosa.
4. Toxemia gravídica.
5. Tóxicas.
• Plomo.
• Talio.
• Mercurio.
• Cocaína.
6. Neurógenas.
• Tumor cerebral.
• Encefalitis.
• Poliomielitis bulbar.
• Síndrome de sección medular.
• Síndrome diencefálico.
• Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis).
• Porfiria aguda.
• Disautonomía familiar (síndrome de Riley- Day).
7. Stress agudo.
• Cirugía coronaria.
• Quemaduras.
• Abstinencia de alcohol.
• Crisis sicklémica.
8. Medicamentos.
• Esteroides.
• Ciclosporina.
• Aminas simpaticomiméticas.
• Anticonceptivos orales.
Epidemiología
La HTA constituye un problema de salud pública en casi todo el mundo (se calcula que 691 millones de personas la padecen), no sólo porque es una causa directa de discapacidad y muerte, sino porque ella constituye el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria (primera causa de muerte en el hemisferio occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica.
Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores tensionales que en la actualidad se aceptan. También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad está en dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región. Así, por ejemplo, en los EUA oscila entre 30 y 37,9 %; es un poco mayor en el hombre que en la mujer, y los afroestadounidenses tienen una prevalencia e incidencia mayores en comparación con sectores de la población blanca. En Cuba la prevalencia es de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las rurales. En nuestro país hay alrededor de 2 millones de hipertensos.
Como se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante muchos años, no resulta fácil establecer el número de personas que se convierten en hipertensos cada año, por lo cual la incidencia de la HTA es difícil de precisar.
La mortalidad por HTA se produce por la enfermedad cerebrovascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal terminal y por complicaciones de la enfermedad vascular periférica.
Generalmente, las estadísticas de mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de defunción, donde no se recoge la hipertensión como causa básica y, por tanto, no se refleja el impacto de esta afección en la mortalidad de un país.
Para tener una idea de la verdadera importancia de la HTA en la mortalidad de un determinado lugar, la OMS recomendó que se atribuyera a esta dolencia la muerte de los hipertensos que en la autopsia presentaran:
1. Nefroangiosclerosis, más hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa.
2. Trombosis cerebral en menores de 60 años, sin otras causas (vasculitis, trastornos de la coagulación, etc.).
3. Hemorragia cerebral sin otra causa.
4. Insuficiencia cardíaca en menores de 60 años, con o sin coronariosclerosis, sin otra causa.
5. Insuficiencia renal crónica terminal, sin otra causa.
6. Infarto cardíaco en menores de 60 años sin diabetes mellitus, hiperlipemia u otra causa.
En nuestro país, Payá y Macías utilizaron estas recomendaciones en autopsias de hipertensos y obtuvieron una tasa de mortalidad de 76 x 100 000 habitantes, lo que correspondía al 11 % del total de fallecidos en ese año. Algunos investigadores sugieren que la mejor manera de conocer la mortalidad por HTA, es mediante el análisis de las causas múltiples, puesto que en este caso la muerte se produce a través de una determinada complicación o intercurrencia, y aunque en gran parte la causa básica (HTA) no se recoge, las complicaciones que ella desencadena, sí; en un primer estudio de dichas causas múltiples realizado en nuestro país, la HTA fue la básica de muerte en el 37,06 % de los fallecidos.
Factores predisponentes
Entre los factores que guardan mayor relación con la HTA se señalan: edad, sexo, raza, herencia, hábitos de alimentación, peso corporal y lípidos plasmáticos.
Edad
Existe el criterio de que las cifras de presión diastólica, y sobre todo la sistólica, aumentan con la edad.
Se ha comprobado que a excepción de algunas sociedades relativamente aisladas (tribus de las tierras altas de Nueva Guinea, nómadas del Desierto de Kalahari, habitantes de los Atolones del Pacífico), la presión arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece.
Este incremento en la frecuencia de HTA sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la díastólica, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevención por el impacto que tiene la HSA en la morbimortalidad del anciano. Se ha demostrado que ésta es un factor de riesgo independiente en este grupo, y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte, y el triple el de muerte cardiovascular en el paciente geriátrico.
Sexo
De modo general, se acepta que la prevalencia de HTA es mayor en hombres que en mujeres; en los EUA oscila entre 34,0 y 23,2 % para varones y entre 31,0 y 21,6 % para mujeres. Ahora bien, la relación sexo-HTA puede ser modificada por la edad; así, las mujeres después de los 60 años exhiben niveles tensionales similares a los de los hombres, aunque antes de los 40 están más protegidas que los varones contra la muerte por enfermedad coronaria.
La razón de esta protección es discutida y se ha relacionado con numerosos factores, entre los cuales se encuentran el efecto protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y la disminución de la resistencia periférica total.
Raza
En la actualidad, se han acumulado datos que corroboran las diferencias del comportamiento de la HTA en poblaciones de origen africano en Europa, América y el Caribe; también en África se recoge el impacto de esta enfermedad en la morbimortalidad de la población, sobre todo en las áreas urbanas.
Existen evidencias de que la HTA en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la repercusión sobre los órganos diana en este grupo; por ejemplo, se ha señalado que la insuficiencia renal termina en la HTA se presenta 17 veces con más frecuencia en negros que en blancos.
En un intento por explicar estas diferencias raciales, se han emitido varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio-ATPasa, anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodiolitio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo.
Herencia
Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la HTA.
Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla.
Se sabe que la predisposición heredada en esta afección depende de un grupo de genes (herencia poligénica), cuyas expresiones a nivel celular operan sobre los mecanismos de regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato cardiovascular, lo cual hace al sujeto más sensible a la influencia de algunos agentes ambientales (ingesta de sodio, stress, sedentarismo, etc.).
La reciente aplicación de técnicas de genética y biología molecular ha permitido estudiar muchos de estos genes implicados en la aparición de HTA esencial y algunas formas secundarias.
Un paso importante en el estudio de los factores genéticos que intervienen en la HTA, se produjo cuando en 1992 Lifton y colaboradores identificaron el gen anormal que presentan los pacientes con hiperaldosteronismo, remediable con glucocortidoides (forma curable de HTA secundaria).
Obesidad
La obesidad se acompaña de una mayor frecuencia de HTA y se calcula que la prevalencia de ésta es el 50 % mayor entre las personas que están en sobrepeso que entre las que están en su peso normal.
El hipertenso obeso tiene mayor gasto cardíaco y menor resistencia periférica, por tanto, la obesidad produce un estado circulatorio hipercinético con un incremento progresivo de las cifras tensionales.
Dietas ricas en sodio
Existen pruebas inequívocas de que la ingestión excesiva de sal participa en la génesis de la HTA. En el estudio de Intersalt se analizaron 10 079 personas de 20 a 59 años de edad, en 52 centros que correspondían a 32 países en 4 continentes; se comprobó que una disminución en la ingestión de sodio de 159 mmol diarios a 100 mmol, produjo una reducción de la presión sistólica de 3,5 mmHg; además, el estudio demostró que existe una asociación positiva y significativa entre la ingestión de sodio y la pendiente de elevación de la presión sistólica con la edad, de manera que si se redujera aquella en 100 mmol/día durante 30 años, se conseguiría una reducción de 9 mmHg en la TAD entre los 25 y 55 años de edad.
La cantidad de sal necesaria para un individuo de aproximadamente 70 kg de peso, es de unos 2 g al día; sin embargo, la dieta normal en los países desarrollados oscila entre 3 y 4 g diarios (1 g de sal contiene 17 meq [mmol] de sodio); a ello debe añadirse la sal que se agrega diariamente en la preparación culinaria, por lo que se puede afirmar que el ingreso diario de sal per capita es de alrededor de 10 g.
El concepto de "sensibilidad a la sal" tiene su origen y fundamento en los estudios epidemiológicos poblacionales llevados a cabo en diferentes partes del mundo, los cuales demostraron que la prevalencia de HTA aumentaba a medida que se hacía más importante el consumo de sal en la población estudiada.
De hecho, esta enfermedad es prácticamente desconocida en aquellas sociedades en las que la sal no forma parte de la dieta.
Se consideran pacientes "salsensibles" a aquellos hipertensos en los que la PA media aumenta un 5 % cuando son sometidos a una sobrecarga salina, y ésta disminuye si se produce una restricción salina; en los pacientes "salresistentes", ni la sobrecarga ni la restricción salina modifican las cifras tensionales.
Solamente la ingestión de sodio en forma de cloruro sódico determina un incremento significativo de las cifras de PA.
Los sujetos "salsensibles" normotensos o hipertensos presentan una resistencia vascular periférica relativamente superior a la de los individuos "salresistentes".
La sobrecarga salina en los individuos susceptibles produce una estimulación del sistema nervioso simpático que aumenta los niveles de noradrenalina y puede observarse una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de noradrenalina y la excreción urinaria de sodio.
En los sujetos "salsensibles", la sobrecarga de sodio es capaz de afectar, a nivel intracelular, la homeostasis iónica al inhibir la bomba sodio-potasio- ATPasa, con lo cual aumenta el contenido intracelular de sodio, lo que puede inhibir la salida de Ca2+ mediada por el cotransporte Na+-Ca2+; esto provoca un incremento en la concentración de Ca2+ libre citosólico, determinante fundamental del tono de la fibra muscular lisa vascular.
Factores psicosociales
Se señala que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas pueden desencadenar reacciones vasopresoras con HTA. Dichas tensiones suelen estar condicionadas por múltiples factores, que van desde la personalidad hasta el régimen socioeconómico en que se vive. Estudios realizados entre controladores de tráfico aéreo, que trabajan sometidos a un alto nivel de stress psicológico, demostraron que la incidencia anual de HTA en este grupo es de 5 a 6 veces mayor que la de los pilotos no profesionales con las mismas características físicas.
Se ha comprobado que en estos casos, además del aumento del tono simpático y de los niveles de catecolaminas, se produce un incremento de cortisol y de hormona antidiurética (ADH), y una activación anormal del sistema renina-angiostensina-aldosterona (SRAA).
Oligoelementos
Algunos investigadores plantean que la ingestión crónica de cadmio en pequeñas cantidades, es otro de los factores que predisponen a la aparición de la HTA. Así mismo, se conoce que el déficit de otros oligoelementos: cobre, zinc, selenio, manganeso y hierro, como forman parte del núcleo activo de las enzimas antioxidantes, pueden favorecer o agravar el proceso hipertensivo.
Hipertensión arterial y riesgo vascular
Se consideran Factores de Riesgo Mayores Cardiovasculares en la población hipertensa, los siguientes:
a) Historia familiar de enfermedad cardiovascular (mujeres por debajo de 65 años y hombres por debajo de 55 años).
b) Edad (por encima de los 60 años).
c) Sexo (mujeres posmenopáusicas).
d) Tabaquismo.
e) Dislipemia.
f) Diabetes mellitus.
Por ejemplo, un varón de 55 años de edad con presión sistólica de 160 mmHg, que no tenga ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, tiene 13,7 % de probabilidad de padecer un trastorno cardiovascular en los 10 años siguientes; mientras que un varón de la misma edad y las mismas cifras tensionales, pero con más de dos de los Factores de Riesgo Mayores tiene entre 22,5 y 59,5 % de probabilidad de presentar un trastorno cardiovascular en los 5 años siguientes.
Es evidente que cuanto mayor sea el riesgo global, más enérgico debe ser el tratamiento, sobre todo cuando hay factores (edad, sexo) no modificables presentes.
Clásicamente se ha considerado la elevación de la TAD como el mejor precursor de riesgo cardiovascular en la HTA. Ahora se conoce que la TAS es un factor independiente para la coronariopatía, apoplejía, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
Datos obtenidos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRIT) indican que la presencia de cifras elevadas de TAS en sujetos de más de 45 años, apunta hacia un riesgo futuro mayor de enfermedad coronaria.
Así mismo, cabe esperar una estrecha relación entre hipertensión sistólica, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia cardíaca congestiva, porque los coeficientes de correlación obtenidos entre TAS y masa ventricular izquierda oscilan entre 0,25 y 0,45; además, el aumento de la TAS es un elemento precursor directo del infarto cerebral aterotrombótico después de los 60 años (relación 2:4).
Fisiopatología
En poblaciones no seleccionadas, cerca del 95 % de los pacientes hipertensos son esenciales o idiopáticos, es decir, no se identifica la causa de la afección, por lo que se ha sugerido que en esta intervienen múltiples factores, los cuales al interrelacionarse entre sí, desencadenan la enfermedad hipertensiva con la agresividad biológica que la caracteriza.
En la búsqueda de las posibles causas de la HTA esencial, Irving Page propuso la teoría del "mosaico patogénico", en un intento por explicar los diferentes mecanismos por los que puede producirse elevación de las cifras tensionales.
A la luz de los conocimientos actuales, la hipótesis de Page goza de gran aceptación, pues se conoce que son muchos los factores hemodinámicos, renales, genéticos, endocrinos, neurohumorales y ambientales responsables de la HTA esencial.
Alteraciones hemodinámicas en la hipertensión arterial
La PA depende fundamentalmente del gasto cardíaco (GC) y la resistencia vascular periférica (RVP), y se expresa por la ecuación PA=GCxRVP; se comprende entonces que cualquier alteración en alguno de los componentes de dicha ecuación puede producir elevación de las cifras tensionales, si bien es la RVP la que mantiene a largo plazo la HTA.
Se conoce que en el GC influyen factores como el retorno venoso, la contractilidad y relajación del miocardio, el volumen de sangre circulante, la frecuencia cardíaca y la actividad adrenérgica, mientras que la RVP está regida por sustancias vasoconstrictoras, entre las cuales se encuentran las catecolaminas, la vasopresina, las endotelinas y la angiotensina II.
Estudios realizados en humanos y animales de experimentación han tratado de mostrar que la elevación inicial del GC produce un exceso de riego en los tejidos, los cuales rebasan sus necesidades metabólicas, y es precisamente este exceso de sangre el responsable del aumento de la tensión activa en los músculos lisos de los vasos de resistencia, lo cual trae como consecuencia un incremento secundario de la RVP en un intento por "anular" o equilibrar el aumento del flujo, y al final normalizar el GC. Estas alteraciones se producen gracias a un mecanismo de autorregulación, el cual ha sido puesto en duda por algunos investigadores, puesto que se ha demostrado que los pacientes con un elevado GC también incrementan el consumo de oxígeno a niveles no compatibles con una hiperperfusión hística. En su fase establecida (crónica), la HTA se caracteriza por un GC normal o bajo con un aumento de la RVP, aunque en algunas formas de HTA el GC puede estar elevado, con dos modalidades:
a) HTA de gasto elevado dependiente de factores periféricos (mayor demanda hística o hipervolemia).
b) HTA de gasto elevado dependiente de estimulación cardíaca (hiperactividad adrenérgica).
Son ejemplos típicos de HTA con aumento del GC, el aldosteronismo primario y la enfermedad renal parenquimatosa crónica (aquí influyen la anemia y las fístulas arteriovenosas que se realizan quirúrgicamente para las hemodiálisis). Asimismo, el GC puede estar incrementado en pacientes con enfermedad de la arteria renal e hipertensión, aunque en estos casos hay, además, aumento de la resistencia periférica.
La señal hemodinámica fundamental en la mayor parte de las formas y grados de intensidad de la enfermedad hipertensiva, es el segundo componente de la ecuación básica; esto es, la RVP de las pequeñas arterias y arteriolas, cuya cantidad proporcionalmente grande de músculo liso establece una relación pared-luz elevada, por lo cual las disminuciones del diámetro de la luz provocan grandes aumentos de la resistencia periférica. Folkow sugiere que individuos genéticamente predispuestos muestran una respuesta presora exagerada al stress, lo que al provocar un incremento de la presión de perfusión, da lugar a una vasoconstricción funcional protectora inmediata para normalizar la perfusión hística a través del mecanismo reflejo miogénico de autorregulación. Con el decursar de los años se produce una hipertrofia del músculo liso de los vasos, con depósito de colágeno y de material intersticial, factores que provocan un engrosamiento persistente de los vasos de resistencia, lo que explica que los hipertensos, cuando se comparan con los normotensos, mantengan en el antebrazo, aun en estado de vasodilatación máxima, una resistencia vascular aumentada.
Como se ha señalado, en la mayor parte de los pacientes con hipertensión, incluyendo al elevado porcentaje de hipertensos esenciales, la PA elevada está de forma proporcional relacionada con el aumento de la RVP; esta RVP está particularmente elevada en la HTA renovascular, el feocromocitoma, la coartación de la aorta y la HTA secundaria al uso de ciclosporina.
En la fase inicial de la enfermedad hipertensiva y en los hipertensos que presentan un estado circulatorio hipercinético, las características hemodinámicas son: un alto índice cardíaco acompañado de una elevada frecuencia, sin cambios en la resistencia periférica. En la HTA establecida de larga evolución, el patrón hemodinámico cambia y en este caso aparece un aumento muy significativo de la RVP acompañado de un GC normal o reducido y una frecuencia cardíaca variable, pero con tendencia generalmente al incremento. A medida que la enfermedad evoluciona y se agrava, el aumento de la resistencia periférica es mayor (como se ve en la HTA maligna). Cuando se alcanza esta situación, se produce un descenso significativo del volumen sistólico, que condiciona una disminución del índice cardíaco.
Aunque no tan bien estudiado como las arterias, el sistema venoso presenta también importantes alteraciones funcionales y estructurales. Las venas forman en su conjunto los llamados vasos de capacitancia, ya que sirven de reserva al volumen circulante gracias a tres propiedades:
1. Son más numerosas que las arterias.
2. Su calibre es mayor.
3. Presentan, por su estructura, una mayor distensibilidad que cualquier otro vaso.
En la HTA, la compliance arterial y la venosa están significativamente reducidas: el descenso de la capacitancia venosa resulta de la venoconstricción secundaria a un incremento del tono simpático, una mayor sensibilidad de las venas a estímulos adrenérgicos y a cambios estructurales que modifican las características físicas de los vasos.
Se conoce en la actualidad la importancia que desempeña el árbol arterial en la hemodinámica de la HTA. La arteria ya no se concibe como un tubo rígido con una función pasiva de conducción, sino como un órgano activo con una compleja red de interacciones autocrinas.
Las modificaciones estructurales fundamentales que ocurren en la pared arterial en el curso de la HTA, constituyen lo que se conoce como remodelación vascular. Este remodelado afecta de forma directa la función de la arteria, independientemente del calibre de ésta, y tiene consecuencias clínicas importantes.
El sistema vascular arterial está constituido por diferentes tipos de vasos (arterias de grande y mediano calibre, pequeñas arterias, arteriolas y capilares), que se diferencian entre sí por la función que desempeñan, su diámetro y su contenido de células musculares lisas, matriz extracelular y endotelio.
Las células de la íntima y de la media aumentan de tamaño y se produce un engrosamiento de la pared.
Las células musculares lisas vasculares pueden aumentar de tamaño (hipertrofia) y en número (hiperplasia).
El diámetro interior disminuye y como consecuencia de ello, la relación entre el diámetro de la pared y el de la luz se incrementa. Este tipo de remodelado es constante en la HTA.
Las dos localizaciones principales del daño vascular en la HTA, son las grandes arterias de conducción y las pequeñas arterias y arteriolas. En las primeras se produce una hipertrofia de las células musculares lisas con aumento del tejido colágeno, que funcionalmente se traduce por una reducción de la elasticidad y la distensibilidad , y cuya consecuencia es un incremento de la TAS. A nivel de las pequeñas arterias y arteriolas hay un aumento de la masa de las células musculares lisas, lo cual desde el punto de vista funcional amplifica la respuesta vasoconstrictora con la consiguiente isquemia y lesión de los órganos diana, que se traduce clínicamente por un aumento de la TAD.
Entre los componentes de la pared vascular, el endotelio se adapta de forma especial para desempeñar un papel destacado en el remodelado vascular.
La fuerza de empuje (shear stress) sobre las células endoteliales inducida por el flujo sanguíneo, es muy importante en la disfunción endotelial que se produce en el curso de la HTA. Dicha fuerza puede dar lugar a modificaciones estructurales y funcionales que afectan la producción o la liberación de los distintos factores vasoactivos, así como la respuesta a dichos agentes; de esta manera, el endotelio interviene en la regulación del tamaño y las características estructurales de la pared vascular a través del control del tono de la musculatura lisa vascular y, por tanto, de la estructura de la pared.
El corazón también participa en el proceso de remodelado y aquí se utiliza la expresión "remodelado ventricular" para describir los mecanismos adaptativos de aquél en la HTA: crecimiento ventricular izquierdo, hipertrofia del miocardio (aumento de volumen de los cardiomiocitos), pérdida de la geometría ventricular y fibrosis intersticial (acumulación de colágeno intersticial).
Se conoce que la sobrecarga que sufre el ventrículo izquierdo en la fase inicial del proceso hipertensivo, puede ser teóricamente de volumen (sobrecarga diastólica) y en una segunda fase, mixta, donde además del aumento del volumen hay un incremento de la resistencia arteriolar. Una vez establecida la hipertensión, se produce una elevación de la poscarga como consecuencia del aumento de la resistencia periférica por vasoconstricción y esclerosis arteriolar. El mecanismo del remodelado, en su sentido más amplio, constituye un círculo vicioso que va de los cambios adaptativos a los desadaptativos.
Tanto en el corazón como en los vasos, una vez que se han establecido los cambios estructurales, éstos resultan perjudiciales para todo el sistema, y además producen las complicaciones propias de la HTA (HVI, formación de placas de ateroma y lesiones de órganos vitales) (Fig. 28.1).
Hiperactividad del sistema nervioso simpático
Se sabe que el sistema nervioso simpático desempeña un papel importante en la fisiopatología de la HTA
y que interactuando con diferentes mecanismos presores contribuye al desarrollo de la forma esencial y de algunos tipos de hipertensión secundaria.
Experimentalmente en animales, y también en hipertensos jóvenes, se ha demostrado que el aumento
de la actividad simpática libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), las cuales incrementan el tráfico venoso, se acelera la frecuencia cardíaca y la reactividad vascular a la noradrenalina se acentúa, con lo cual se produce una elevación de las cifras tensionales y un engrosamiento en los pequeños vasos (de resistencia). Al mismo tiempo, tiene lugar una vasoconstricción arteriolar y venosa que incluye las arteriolas eferentes renales, lo que trae como consecuencia un aumento en la fracción de filtración y, por ende, en la reabsorción de sodio: se produce un exceso relativo de volumen que incrementa el grosor de los pequeños vasos con la consiguiente elevación de la RVP y el desarrollo de una HTA persistente (Fig. 28.2).
Remodelación vascular
Espesor de la media colágeno Carga sobre el corazón
Trasmite el de la presión sistólica a las pequeñas arterias
Roce sobre la pared arterial
Daño endotelial
Fig. 28.1. Mecanismo de la remodelación vascular en la hipertensión arterial.
En algunas formas de HTA secundaria, tales como la renovascular, el feocromocitoma, la hipertensión inducida por ciclosporina y en las crisis hipertensivas originadas por el abuso de la cocaína, así como en los pacientes con HTA y apnea del sueño, se ha demostrado que ésta cursa con una hiperactividad del sistema nervioso simpático.
Fig. 28.2 Fisiopatología de la HTA: aumento de la actividad simpática.
Hipertensión
Compliance
Perpetuación de la hipertensión
Hipertrofia ventricular izquierda
Predisposición al desarrollo de la aterosclerosis
HTA permanente
Adrenalina
Noradrenalina
Liberación de catecolaminas
Contracción de las arteriolas eferentes renales
Actividad simpática Fracción de filtración Reabsorción de sodio
Aumento transitorio de la PA
Engrosamiento de los vasos de resistencia
Exceso relativo de volumen de líquidos
Resistencia periférica
Defecto renal en la excreción de sodio
La retención renal de una parte del sodio ingerido en la dieta, se considera como factor esencial del comienzo de la HTA. Se ha demostrado que hay un grupo de hipertensos esenciales (alrededor del 25 %) que cursa con una actividad de renina plasmática baja, en los cuales existe una susceptibilidad genética que radica en una alteración de la excreción de sodio por el riñón al recibir una carga continua de éste. Para que aparezca una hipertensión, los riñones tienen que reajustar su relación normal presiónnatriuresis a expensas de una mayor constricción de las arteriolas eferentes renales; el flujo sanguíneo renal disminuye más que la filtración glomerular y aumenta así la presión de filtración y también la retención de sodio; de este modo se produce un incremento relativo del volumen de líquidos orgánicos que resultaría excesivo para el nivel de PA y el volumen del sodio circulante.
En pacientes con enfermedades renales crónicas y deterioro de la función renal, la reducción en el número de nefronas es tal, que la alteración de la excreción renal de sodio y agua con la consiguiente retención hidrosalina, se debe a una disminución considerable en la velocidad de filtración glomerular.
Defecto del transporte de sodio a través de la membrana celular
Se han invocado al menos dos mecanismos para explicar el aumento de la concentración intracelular de Na y se ha sugerido en ambos un defecto del movimiento normal de sodio a través de la membrana celular, proceso que mantiene la concentración intracelular habitual de este elemento en 10 mmol/L, mientras que el plasma tiene una concentración de 140 mmol/L.
Una de las hipótesis sugiere la existencia de un inhibidor adquirido de la bomba de Na+, K+ ATPasa, principal regulador fisiológico del transporte de sodio.
Otra sugiere un defecto heredado en uno o más de los múltiples sistemas de transporte Na+, K+ ATPasa, por lo que algunos individuos normotensos, con antecedentes de HTA esencial en familiares de primer grado, exhiben un contenido eritrocitario de Na+ superior al de aquellos con una historia familiar negativa, lo cual sugiere que algunos cambios en el metabolismo celular del Na+ podrían ser ya detectables en una etapa prehipertensiva.
Inhibición adquirida de la bomba de Na+, K+ ATPasa
La bomba de Na+, K+ ATPasa es el principal mecanismo de salida activa de Na+; este sistema de transporte está presente virtualmente en todas las membranas del organismo, y el flujo de Na+ que de ella depende puede variar, tanto por la acción de sustancias moduladoras de su actividad, como por modificaciones en el número de unidades de bomba fijadas a la membrana celular.
Según esta teoría, la retención renal de sodio y agua aumenta el volumen total de líquido extracelular, lo cual estimula la secreción de una hormona o péptido natriurético (PAN), cuyo precursor, una prohormona, es almacenada en gránulos específicos y densos en los miocitos de la aurícula.
La acción inhibidora del PAN sobre la actividad de la bomba en el riñón, provoca natriuresis y contrarresta la retención de sodio al normalizar de nuevo el volumen de líquido extracelular. Sin embargo, al mismo tiempo, la inhibición de la bomba en la pared vascular reduce la salida de sodio y aumenta la concentración intracelular de éste, con lo cual se incrementa la concentración de calcio libre dentro de estas células, que origina un aumento del ion y de la reactividad en respuesta a cualquier estímulo presor; esto provoca un incremento de la resistencia periférica y, por tanto, elevación de la PA (Fig. 28.3).
Alteraciones del metabolismo del calcio
Las alteraciones del metabolismo del calcio descritas en la HTA esencial se refieren fundamentalmente al contenido de Ca libre citosólico y al funcionamiento de la bomba de Ca2+ o ATPasa Ca2+-dependiente.
La concentración en la musculatura lisa arteriolar depende del Ca libre intracelular, que actúa como mensajero entre el estímulo y la respuesta. Dicha concentración vascular es regulada por un aumento del calcio citosólico al unirse a una proteína reguladora, la calmodulina, porque la bomba de Ca2+ATPasa, aunque tiene gran afinidad para el Ca intracelular, no es capaz de transportarlo en grandes cantidades.
Se comprende que una disminución de la afinidad de la bomba de calcio para el Ca intracelular va a condicionar una dificultad en la salida de Ca citosólico, el cual a nivel de la musculatura vascular lisa será responsable del aumento de la RVP que caracteriza la fase establecida de la HTA esencial.
Retención renal de Na+ Volumen del líquido extracelular
Defecto del transporte de Na+Na+ intracelular PAN Ca2+ intracelular
Resistencia vascular periférica
Tono vascular
Sistema renina-angiostensina-aldosterona (SRAA)
Este mecanismo, a la vez vasopresor directo y estimulante de la proliferación vascular, también interviene en la patogénesis de la HTA. El SRAA cubre necesidades homeostáticas vitales del organismo, lo protege de la pérdida excesiva de sodio y contribuye a mantener el volumen extracelular en situaciones de hiponatremia.
Desde el año 1898 y por las experiencias de Tigerstedt y Bergman, se conoce a la renina como sustancia vasoactiva derivada del riñón, pero es Goldblatt en 1934 quien pone los cimientos del concepto clásico del SRAA. El eje renina-angiostensina está compuesto por tres proteínas: la renina, el sustrato o angiotensinógeno y la enzima convertidora de angiotensina (ECA); además, un péptido activo: la angiotensina II (AII).
La renina es una hormona constituida por una proteasa ácida que es sintetizada, acumulada y secretada por los gránulos de las células musculares lisas de la capa media de la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular de Goormaghtig e incluso en menor cuantía a nivel de las células endoteliales.
Los estímulos capaces de liberar renina son:
1. Disminución de la presión a nivel de la arteriola aferente.
2. Disminución del sodio y también de cloro, en el líquido tubular que alcanza la mácula densa.
3. Activación de los betarreceptores adrenérgicos localizados en el aparato yuxtaglomerular, por estimulación del sistema nervioso simpático a través de sus terminaciones nerviosas o por catecolaminas circulantes.
4. Elevación en la concentración de potasio (estímulo potente para su liberación).
5. Las prostaglandinas E2 e I2.
Aproximadamente en un 20 % de los pacientes con HTA esencial, sobre todo en ancianos, afroamericanos y afrocaribeños, existe una actividad de renina plasmática baja; también en algunas formas de HTA secundaria, como el aldosteronismo primario, los síndromes por exceso de mineralocorticoides, el síndrome de Cushing y el síndrome de Liddle, se constata hiporreninemia. Numerosas hipótesis han tratado de explicar este hecho: expansión del volumen extracelular, exceso de mineralocorticoides, sensibilidad aumentada a la angiotensina II, etc. Por el contrario, en la hipertensión renovascular, la HTA maligna, los tumores secretores de renina y en la coartación aórtica, entre otros, la actividad de renina plasmática puede estar elevada. Existen varias hipótesis para explicar estas concentraciones elevadas de renina, una de ellas es el concepto de "heterogeneidad de la nefrona" descrita por Seale y col.,
en el cual se plantea que existe una mezcla de nefronas normales e isquémicas por la estenosis arteriolar aferente. El exceso de renina proveniente de las nefronas isquémicas, eleva la concentración total de renina en distintos grados y, por lo tanto, se produce un aumento de las cifras tensionales.
La actividad de la cadena enzimática culmina con la generación de la A II y se inicia en el riñón con la secreción de renina; esta proteasa activa hidroliza un sustrato proteico, el angiotensinógeno, que tras ser sintetizado en el hígado y vertido a la circulación, forma el decapéptido angiotensina I, el cual, Fig. 28.3. Fisiopatología de la HTA: inhibición adquirida de la bomba de Na+ K+ ATPasa.
Hipertensión carente de algún efecto vasoactivo, se fragmenta, gracias a la acción de la ECA, en el octapéptido A II, péptido vasoconstrictor muy potente que actúa sobre las arterias pequeñas y arteriolas, aumenta la resistencia periférica y produce HTA. Además, estimula las glándulas suprarrenales para la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Esta última provoca retención de agua y sodio con antidiuresis en las personas normales y con ello aumento de la volemia y de la tensión arterial (Figs. 28.4 y 28.5).
Por acción de la aldosterona, el sodio elevado penetra en la pared muscular de los vasos, de donde sale potasio e hidrogeniones, que son expoliados; estas concentraciones altas de sodio en las paredes de las arterias favorecen el incremento de la RVP y una mayor sensibilidad a los agentes vasopresores. las yuxtaglomerulares, lo que sirve como mecanismo de retroalimentación para el control homeostático.
La A II, además de su acción vasoconstrictora y estimuladora sobre las glándulas suprarrenales, estimula la proliferación de la íntima vascular, la fibrosis vascular, la producción de vasopresina, la secreción de endotelina y la hipertrofia miocárdica.
Determinados hechos indujeron a un grupo de investigadores encabezados por el Profesor Víctor Dzau a sospechar la existencia de otros sitios de producción de A II. En el año 1987 se pudo demostrar la existencia de un SRAA hístico independiente del plasmático, con propiedades autocrinas, es decir, que actúa sobre las propias células vasculares que lo producen y también tiene efectos paracrinos, o sea, capaz de ejercer su acción sobre las células vecinas.
Fig. 28.4. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Retención de agua y sodio
Volemia
Bradiquinina
Ac. araquidónico
Prostaglandinas
Vasodilatación
Péptidos inactivos
Se ha demostrado que las células yuxtaglomerulares en el riñón no sólo sintetizan renina, sino también A II. Esta última es capaz de estimular al SNC e incrementar así la actividad del sistema nervioso simpático.
Finalmente, por acción de las aminopeptidasas, la A II se convierte en un heptapéptido, la A III, sin acción vasoactiva, pero equipotente en estímulo para la producción de aldosterona y que puede inhibir la secreción de renina por acción directa sobre las célu-
Este sistema está ampliamente distribuido en el organismo, sobre todo en el pulmón, miocardio, cerebro, riñones y testículos. Desempeña un importante papel no sólo en el control de la hipertensión, sino también en la hemodinámica renal y en el desarrollo de la lesión del órgano diana.
Sistema de las prostaglandinas y sistema calicreína-cinina
Las prostaglandinas se forman a partir de los fosfolípidos de la membrana celular. Por acción de la
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Angiotensina III
Aldosterona
Hígado
Renina Riñón
ECA
Hipertensión arterial
fosfolipasa A2 se libera ácido araquidónico, un ácido graso insaturado de 20 carbonos; éste es metabolizado por la cicloxigenasa hacia la síntesis de lo que genéricamente se conoce por prostaglandinas.
Como paso intermedio, el ácido araquidónico se transforma en los endoperóxidos y éstos, por una serie de sistemas enzimáticos microsómicos, en prostaciclina (PGI2) y en prostaglandinas propiamente dichas (PGE2, PGD2 y PGF2a). Entre los estímulos para la liberación de prostaglandinas, se incluyen vasoconstricción y estados de depleción volumétrica y, además, la A II, las catecolaminas, bradicinina,
vasopresina y los glucocorticoides. La PGI2 se sintetiza fundamentalmente en la pared vascular, así como también en la célula mesangial del riñón.
Las prostaglandinas actúan a nivel celular estimulando la adenilciclasa e interviniendo en la regulación de la PA a través de diferentes mecanismos, como son:
1. Manteniendo el flujo plasmático renal, disminuyendo la RVP y frenando la acción del SRAA.
2. Aumentando la filtración glomerular.
3. Favoreciendo la natriuresis al controlar el volumen del espacio extracelular.
4. Modulando la respuesta de la fibra lisa vascular para estímulos presores.
5. Estimulando la síntesis de renina.
Como se comprende, la activación fisiológica de las prostaglandinas más comunes es una función vasodilatadora y protectora del riñón. Su síntesis puede disminuirse con fármacos del tipo de los AINE, y es así que estos contribuyen a la producción de HTA.
El eje calicreína-cinina es un sistema vasodilatador y natriurético potente. Las calicreínas plasmáticas y glandulares son proteasas serínicas funcionalmente diferentes, es decir, enzimas que actúan en cininógenos para formar bradicinina o lisilbradicinina. La calicreína se aisló de manera inicial en las glándulas salivales y sudoríparas, y luego en el páncreas, riñón, intestino, bazo, cerebro y vasos.
La secreción de calicreína es estimulada por las prostaglandinas, los mineralocorticoides, la A II y los diuréticos.
Fig. 28.5. Mecanismos hipotensores de la angiotensina II.
Angiotensina II
Tono vascular Aldosterona
Sed
Expansión volumen
Hipertensión
Vasoconstricción
Catecolaminas
SNC
El SRAA, las prostaglandinas y la calicreínacinina están interrelacionados.
Disfunción endotelial
El endotelio vascular forma una monocapa continua que tapiza la cara luminal interna de las arterias, las venas, los capilares y los vasos linfáticos, con una estructura muy organizada. Durante muchas décadas
fue considerada como una capa vascular relativamente inerte, cuya función principal era la de actuar como una barrera de difusión. En la actualidad se reconoce como un órgano cuya actividad polifuncional es vital para el normal funcionamiento del sistema cardiovascular. Este órgano cubre una superficie superior al área de un terreno de béisbol, tiene un peso superior al del hígado y sintetiza diversas sustancias vasoactivas a través de las cuales regula el tono vascular. Estas sustancias son:
a) Sustancias vasodilatadoras, como la prostaciclina (PGI2), el óxido nítrico (ON) y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE).
b) Sustancias vasoconstrictoras, como el tromboxano A2 (TXA2), la endotelina (ET) y los radicales libres de oxígeno.
En la HTA el endotelio es un órgano diana, porque el aumento de las fuerzas de cizallamiento que esta afección produce, al actuar sobre las células endoteliales ocasiona disfunción endotelial.
En los hipertensos, la disfunción endotelial se caracteriza por alteraciones morfológicas y funcionales; las primeras incluyen acumulaciones subendoteliales de fibrina, y las segundas se corresponden con alteraciones del tono vascular dependientes del endotelio, que comprenden modificaciones en los procesos mediados por el ON, la ET y los productos de la cicloxigenasa.
El ON actúa como mediador local de los llamados vasodilatadores endotelial-dependientes, como la acetilcolina y la bradicinina, o como mediador de la acción vasodilatadora producida en procesos inflamatorios en respuesta a la histamina o la bradicinina.
La ET es considerada actualmente como la sustancia endógena con mayor capacidad vasoconstrictora.
Se han descrito tres ET distintas que se denominan ET-1, ET-2 y ET-3, y sólo se diferencian en algún aminoácido de su secuencia. Una función muy importante de la ET (se ha demostrado una elevada producción de ET-1 en hipertensos esenciales) como mediador del daño orgánico, es que induce la mitogénesis de células musculares lisas, células mesangiales y aumento de la matriz mesangial, con lo cual se favorece la fibrosis, la esclerosis y la hipertrofia celular que caracterizan la lesión del órgano diana del riñón y del corazón hipertenso.
La producción de ON está disminuida en los pacientes hipertensos, si bien esta disminución de su bioactividad no se debe a la falta de sustrato para su producción y puede variar en los diferentes tipos de HTA.
La disfunción endotelial en los pacientes hipertensos es una alteración generalizada y, por tanto, no se asocia a un defecto específico en un determinado receptor, pues comienza como un problema localizado limitado a uno o dos receptores en particular, pero con el tiempo la disfunción se extiende a todos los receptores y se transforma en una alteración generalizada.
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina y, por tanto, la hiperinsulinemia, se incluye en la actualidad dentro de los mecanismos patogénicos de la HTA esencial (Fig. 28.6).
El síndrome de la resistencia a la insulina se caracteriza por la refractariedad de los tejidos a una respuesta normal a la acción de dicha hormona en su carácter de hormona universal y reguladora fundamental del medio interno. La insulinorresistencia se expresa con hiperinsulinismo, estado que puede ser asintomático y en el que aparece la intolerancia a los hidratos de carbono o la diabetes mellitus solamente cuando la hiperinsulinemia compensadora resulta insuficiente. Se conoce que la insulinorresistencia es el nuevo nexo entre una serie de alteraciones agrupadas por Reaven en el llamado síndrome X, que está compuesto por:
1. Obesidad.
2. Intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes mellitus tipo 2.
3. Hipertensión arterial.
4. Hipertrigliceridemia.
5. Disminución del HDL colesterol.
La hiperinsulinemia puede producir elevación de la presión arterial por diferentes mecanismos, como son:
a. Estimula el sistema simpático con aumento de la secreción de noradrenalina, y esta estimulación es independiente de la concentración de glucosa.
b. Es capaz de aumentar la reabsorción tubular distal de sodio, con la consiguiente expansión del volumen extracelular y aumento del GC.
c. La hiperinsulinemia produce alteraciones del transporte catiónico de membrana con disminución de la actividad de la bomba de Na+/K+/ ATPasa, así como la aceleración de Na del cotransporte sodio-protones (Na+/H+), que ocasiona un aumento de la concentración de Na y Ca en el interior de la célula.
d. Favorece la síntesis de colesterol en las células y acelera el proceso de la aterosclerosis.
e. Comparte efectos específicos sobre los receptores del endotelio vascular con los factores de crecimiento celular.
Péptidos vasoactivos
En el año 1981, Bold y colaboradores aislaron de la aurícula cardíaca de la rata una sustancia con un potente efecto diurético, natriurético e hipotensor, a la que se denominó péptido atrial natriurético
(PAN). Este aporte propició la identificación y la síntesis de una familia de péptidos que proceden de un precursor de un aminoácido en su cadena, denominado atriopeptinógeno. Estos péptidos han recibido diferentes nombres: péptido natriurético tipo C (PNC), péptido natriurético cerebral (PNB), aunque el PAN es el que más se conoce en la clínica.
El PAN se sintetiza fundamentalmente en las aurículas y es liberado por distensión de éstas, y entre sus acciones principales están: reducir la PA y el GC, y en el riñón, aumentar la filtración glomerular y la fracción de filtración, disminuir la reabsorción tubular de sodio en la porción terminal de la nefrona, donde ejerce su efecto fisiológico más acentuado, e incrementar la diuresis y la natriuresis.
Anatomía patológica
Hay alteraciones comunes para todas las formas de hipertensión que dependen del tiempo de evolución y de la magnitud de ésta. En la HTA secundaria se añaden, además, las manifestaciones propias de la enfermedad de base. Una vez establecida la HTA, ya sea primaria o secundaria, se presentan alteraciones fundamentalmente en los órganos diana: cerebro, corazón, riñón y vasos.
Fig. 28.6 Hiperinsulinemia e hipertensión arterial.
Vasconstricción
Disfunción endotelial
Endotelina I
Hipertensión arterial
Hiperinsulinemia
Actividad simpática
Reactividad vascular
Secreción de noradrenalina
Reabsorción tubular de sodio
Gasto cardíaco
Volumen extracelular
Concentración de Na+ / Ca2+ intracelular
Actividad de la bomba Na+ / K+ / ATPasa
Tono vascular
Alteraciones cardíacas
En el corazón aparece hipertrofia cardíaca, sobre todo a expensas del ventrículo izquierdo. Es una hipertrofia concéntrica, cuyo sustrato anatómico es una hipertrofia de los miocitos y fibrosis intersticial por aumento de colágeno, y se debe fundamentalmente a la sobrecarga, si bien en ocasiones la falta de correlación entre el grado de hipertensión y la hipertrofia hacen sospechar otros factores.
Alteraciones vasculares
Estas alteraciones están presentes en mayor o menor grado en casi todos los pacientes, y no siempre guardan relación con la intensidad de la HTA. Las lesiones vasculares más comunes son:
a. Arteriolosclerosis hiperplásica o proliferativa de la pared vascular, característica de la HTA en estadios III y IV.
b. Arteriolosclerosis hialina con engrosamiento y hialinización de la íntima y la media, con pérdida de la relación pared-luz.
c. Aneurismas miliares de Charcot-Bouchard, localizados fundamentalmente en las arterias perforantes cerebrales. En este tipo de lesión la capa media desaparece a nivel del cuello aneurismático, cuyas paredes están compuestas por íntima y adventicia.
d. Aterosclerosis o arteriosclerosis nodular con la consiguiente producción de la placa de ateroma, formación de trombos responsables de isquemia e infartos en diferentes órganos (cerebro, corazón, etc.).
e. Necrosis quística de la media en la pared aórtica, responsable de la formación de aneurismas disecantes.
Alteraciones cerebrales
En el cerebro se producen los llamados infartos lacunares, que son infartos de diámetro inferior a 15 mm, localizados en la zona de distribución de las arterias perforantes cerebrales (arteriolas terminales sin anastomosis), con un diámetro inferior a 500 m.
Habitualmente son consecuencia de la oclusión de dichas arterias por microateromas, lipohialinosis, necrosis fibrinoide o aneurismas de Charcot-Bouchard. También pueden observarse hemorragias intraparenquimatosas, cuya causa es la ruptura de las pequeñas arteriolas, con formación de microaneurismas o no.
En el caso de la encefalopatía hipertensiva, como ocurre una vasodilatación forzada de arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral, se produce oclusión de los vasos de pequeño calibre con formación de microinfartos, necrosis fibrinoide, hemorragias petequiales y edema cerebral.
En las arteriolas retinianas se presenta hiperplasia de la túnica media, degeneración hialina y proliferación de la íntima y esclerosis de la adventicia, lo que determina pérdida de la transparencia. Además, son frecuentes los microaneurismas y las hemorragias, los cuales traducen la severidad del proceso hipertensivo.
Alteraciones renales
El riñón se encuentra afectado en todas las formas de HTA y no siempre resulta fácil distinguir la lesión primaria que produjo la hipertensión, de la secundaria dependiente de ella; se utiliza el término de nefroangiosclerosis benigna o maligna para describir los cambios histológicos del riñón relacionados con la fase benigna o maligna de la HTA.
En la nefroangiosclerosis benigna (Fig. 28.7), los riñones por lo general son más pequeños que lo normal y la superficie capsular es finamente granular; los cambios más característicos son la degeneración hialina y la esclerosis de las arteriolas aferentes, que se localizan con preferencia en la bifurcación de la arteria interlobulillar. La pared arteriolar se encuentra engrosada por material eosinófilo que infiltra la media. Cuando la HTA es de larga evolución, los glomérulos muestran acodamiento isquémico del penacho glomerular y engrosamiento de la cápsula de Bowman, y en los túbulos puede observarse Fig. 28.7 Aspecto típico de una arteria renal en un caso de nefroangiosclerosis benigna. atrofia con formación de cilindros en la luz y engrosamiento de la membrana basal tubular.
Las alteraciones de la nefroangiosclerosis maligna serán descritas en la sección correspondiente a la hipertensión maligna.
Cuadro clínico
La HTA es una enfermedad con una sintomatología inespecífica y aunque los síntomas y signos que la acompañan varían, están en relación con el tipo de hipertensión y el estadio en que se encuentra la enfermedad.
La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la mañana con localización suboccipital, orbitaria o frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el sueño, o incluso simula una migraña, en cuyo caso se hace pulsátil y se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobia.
El mecanismo de producción de esta cefalea no está muy bien precisado y se ha sugerido que es multifactorial, y que las subidas bruscas de la TAD con la consiguiente modificación del flujo sanguíneo cerebral, desempeña un papel importante en su producción. La presencia de una cefalea intensa acompañada de manifestaciones neurológicas (trastornos de la conciencia, estupor, convulsiones o signos de focalización neurológica) permite sospechar una complicación cerebrovascular.
Entre otros síntomas que pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad, insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia una HTA secundaria en dependencia de la intensidad con que se presenten. La visión en candelillas, el zumbido de oídos y los vértigos, son síntomas clásicos asociados a la HTA. El escotoma es un elemento de frecuente observación en la población hipertensa, así como también la disminución de la agudeza visual, que cuando se manifiesta en forma brusca, acompañada de cifras de TAD superiores a los 120 mmHg, debe hacer sospechar una HTA maligna o el comienzo de una encefalopatía hipertensiva.
La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o en la fase de descompensación de ésta. Si se acompaña de astenia marcada, trastornos visuales y parestesias que pueden llegar a la parálisis en ausencia de tratamiento con diuréticos, obliga a descartar un aldosteronismo primario.
Otros síntomas menos comunes son la disminución de la memoria y de la capacidad corporal o intelectual, los cuales no siempre están relacionados con la terapéutica.
Salvo por la elevación de las cifras tensionales, pocos son los signos que se recogen del cuadro hipertensivo en sí, aunque de estar complicado se detectarán los elementos propios de la complicación.
En el precordio se puede palpar un latido apexiano fuerte, no muy desplazado si no hay una HVI, así como las contracciones enérgicas que se producen; dicho latido a veces también se detecta en el cuello.
Quizás haya taquicardia. El segundo tono suele acentuarse en el foco aórtico, donde también se puede auscultar un soplo sistólico suave cuando hay esclerosis de la válvula. El hallazgo al examen físico de soplos abdominales o lumbares, pulso alternante, circulación colateral, disminución o ausencia de pulsos periféricos, edema y masas abdominales, obliga a descartar una HTA secundaria.
El examen del fondo de ojo demuestra una retinopatía, cuyo grado varía según el estadio en que se encuentre la enfermedad (cuadro 28.1).
Además de las del fondo de ojo, también pueden presentarse lesiones oculares en vasos de la conjuntiva, coroides y en el nervio óptico (atrofia de las fibras).
Diagnóstico
El diagnóstico de la HTA es eminentemente clínico, pero requiere la valoración integral del paciente, donde es necesario, además de la toma rigurosa de la TA (3 lecturas como mínimo), estimar el daño de los órganos diana, identificar otros factores de riesgo cardiovascular, descartar causas de HTA secundaria y caracterizar al paciente. Es por ello que la anamnesis debe ser muy cuidadosa e incluir datos generales (edad, sexo y raza), historia familiar y personal de enfermedades cardiovasculares y renales, presencia de factores de riesgo, uso de medicamentos (esteroides, anticonceptivos orales, antinflamatorios, etc.), enfermedades asociadas o concomitantes, estilo de vida y otros factores que pudieran tener relación con el proceso hipertensivo (consumo de aguas blandas, alcoholismo, tabaquismo, uso de estupefacientes).
Es necesario indagar sobre la duración del proceso hipertensivo, las circunstancias de su descubrimiento y los tratamientos utilizados.
La toma correcta de la TA es el punto de partida para un buen diagnóstico de HTA. En el cuadro 28.2 se expone la forma de hacerlo. La TA tiene un ritmo circadiano que se ha podido estudiar mediante técnicas de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) durante las 24 horas del día. En la actualidad se sabe que las cifras más bajas de TA, "el nadir", se alcanzan durante el sueño profundo, de 3 a 4 a.m.; comienza a subir ligeramente a partir de esa hora aun con la persona dormida. De 7 a 8 a.m., al levantarse, la presión continúa elevándose hasta alcanzar su cifra más alta, "el cénit", entre las 12 m. y la 1 p.m.; se mantiene en una meseta, la que persiste hasta las 7 u 8 p.m., en que comienza de nuevo a descender, para alcanzar su cifra más baja en el sueño de la madrugada. Es por esto que un individuo normal puede tener durante las horas de sueño profundo cifras de 60 mmHg de TAS y 40 mmHg de TAD. Este método resulta de gran utilidad para confirmar el diagnóstico en aquellos casos donde se sospeche hipertensión de "bata blanca" y en pacientes de edad avanzada, donde puede ser particularmente difícil calcular con exactitud la TAD por la rigidez de las paredes arteriales. Además, se conoce que la lesión del órgano diana en el hipertenso está
relacionada de forma íntima con el registro tensional de las 24 horas, y aunque este método no sustituye a la toma convencional, ni es aplicable en todos los casos, tiene cada día más utilización en la clínica.
Los exámenes complementarios incluyen los exámenes paraclínicos básicos: hemoglobina, hematócrito, glicemia, creatinina, colesterol total y HDL, ácido úrico y examen de orina, que pueden ser normales y presentar o no alteraciones en dependencia de si existen complicaciones o no. Además, debe realizarse un ECG y una radiografía de tórax; el primero constituye el método más sencillo para evaluar una lesión cardíaca por HTA, pues permite detectar trastornos de la conducción, enfermedad coronaria o signos de HVI, aunque es el ecocardiograma el método idóneo para realizar este último diagnóstico. La placa de tórax tiene indicación cuando hay historia previa de tabaquismo, enfermedad pulmonar o se sospecha una coartación de la aorta.
La dosificación de microalbuminuria permite la detección temprana de lesión del parénquima renal por la hipertensión. Los valores normales son de 30 a 300 mg/24 h. El ultrasonido renal y suprarrenal puede orientar hacia la presencia de daño renal y el ecocardiograma se recomienda en pacientes con factores de riesgo múltiples o con estadios 2, 3 o 4. A estos exámenes básicos se añadirán los necesarios cuando se sospeche una HTA secundaria.
CUADRO 28.1
ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO EN LA HTA (CLASIFICACIÓN DE KEITH-WAGENER-BAKER)
Grado Lesiones Características
0 Ninguna. Buen pronóstico.
I Estrechamiento arteriolar focal o difuso. Relacionado con valores aumentados de TAD. HTA de reciente comienzo.
II Grado I + cruces arteriovenosos. HTA crónica relacionada con HVI.
III Grado II + hemorragias y exudados en la retina. Indica compromiso vascular, lesión de órganos diana
HTA grave (estadios III / IV).
IV Grado III + edema papilar. Indica HTA maligna. Pronóstico grave.
CUADRO 28.2
REQUISITOS PARA LA TOMA CORRECTA
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
I. Paciente
• Descansará 5 min antes de la toma.
• No café ni cigarros 30 min antes de la toma.
• Paciente sentado o en decúbito supino, brazo desnudo, apoyado, y tórax elevado (30 o 45o).
II. Equipo
• Manguito de goma inflable, que debe cubrir 2/3 del brazo.
III. Técnica
• En la primera visita se debe tomar la TA en ambos brazos.
• Inflar el manguito hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
• El 1er. sonido (Korotkoff 1) corresponde a las TAS y la desaparición del 5to. (Korotkoff 5) a la TAD. (Algunos recomiendan anotar el cambio de tono y la desaparición del ruido.)
Cuando se sospeche una causa secundaria o curable de HTA, el paciente debe ingresar para realizarle las investigaciones complementarias que pongan de manifiesto la afección de base.
Hipertensión renovascular (HRV)
Se produce, en primer lugar, por arteriosclerosis, seguida de las lesiones displásicas que pueden afectar distintas capas de la pared del vaso: fibrodisplasia de la íntima, de la media y parietal, y excepcionalmente por algún tipo de arteritis.
La HRV debe sospecharse en presencia de:
a) HTA díastólica mayor de 120 mmHg.
b) HTA severa que comienza antes de los 25 y después de los 50 años.
c) Soplo sistodiastólico en el hemiabdomen superior o en las regiones lumbares.
d) Asimetría renal descubierta por cualquier estudio clínico (ultrasonido).
e) Empeoramiento súbito de la función renal en el paciente hipertenso.
f) HTA resistente a un régimen adecuado de 3 fármacos.
g) Deterioro de la función renal en respuesta a un inhibidor de la ECA.
h) Enfermedad oclusiva difusa de la circulación coronaria, cerebral y periférica.
Las investigaciones que confirman el diagnóstico de HRV son:
1. El test de captopril: La administración de una dosis única de 50 mg por vía oral, en ausencia de diuréticos, produce un descenso más marcado de la TA en pacientes con HRV que en aquellos con HTA esencial; además, ocurre un aumento importante de la actividad de renina plasmática (ARP) (50 % o más en relación con las cifras basales). La sensibilidad y especificidad de esta prueba llega hasta el 95 %.
2. Ultrasonido renal: Apoya la sospecha diagnóstica si se aprecia una asimetría renal significativa.
3. Gammagrafía renal con Tc 99: Permite el estudio morfofuncional de los riñones.
4. Dosificación de renina plasmática: Su elevación en el plasma puede ser expresión de una HRV, aunque debe recordarse que su producción puede estar contrarrestada por la ínfima o nula secreción de renina por el riñón contralateral.
Además, a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta que un grupo notable de hipertensos esenciales cursan con renina alta.
5. Arteriografía renal (convencional o por sustracción digital): Permite precisar las áreas estenóticas en una o ambas arterias renales, y aun en sus principales ramas.
Feocromocitoma
El feocromocitoma tiene una frecuencia de 0,5 a 1 % del total de los pacientes hipertensos y el médico debe estar alerta para detectarlo, pues su extirpación lleva casi siempre a la curación. Más del 90 % de estos tumores se localizan en el abdomen, pero también tienen localización extrabdominal: cuello, mediastino, etc. El feocromocitoma puede ser asintomático o tener un comienzo explosivo con HTA en el 90 % de los casos; hay palpitaciones, cefaleas, arritmias, ansiedad, nerviosismo, sudoración excesiva y crisis de palidez y enrojecimiento. Suele evolucionar por crisis y con diferencias en las cifras tensionales con los cambios posturales. El diagnóstico se establece con los exámenes siguientes.
1. Glicemia, está elevada.
2. Dosificación de catecolaminas libres (normal, de 519 a 890 mol/L ) y de metanefrinas totales (límite superior, 7 mol/L ). Ambas están elevadas.
3. Pruebas diagnósticas.
a) Prueba de supresión con clonidina: Es útil para diferenciar la HTA neurogénica del feocromocitoma. Se determinan las catecolaminas antes y 3 h después de administrar 0,3 mg de clonidina por vía oral. Cuando la HTA es neurogénica, se produce una caída del 50 % de las cifras tensionales y disminución de las catecolaminas.
b) Prueba de fentolamina: se inyectan 5 mg de fentolamina por vía EV, lo que hace desaparecer la HTA en pocos minutos.
4. Estudios imagenológicos. El ultrasonido (US) suprarrenal, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), permiten localizar el tumor en más del 95 % de los casos. La arteriografía se realiza excepcionalmente, si falla la TAC.
5. Gammagrafía con I 131 metayodo benzil guanidina. Hace evidente el tumor si tiene suficiente tamaño y resulta de utilidad para localizar feocromocitomas extradrenales.
Evolución y pronóstico
No resulta fácil establecer en fase temprana de la afección la evolución y pronóstico de un paciente hipertenso, pues esto depende de muchos factores.
El estudio Framingham demostró que los individuos hipertensos tienen como grupo mayor riesgo, aun aquellos con la más discreta elevación de las cifras tensionales.
Hay dos fases evolutivas en el hipertenso: la benigna y la maligna; teóricamente, la HTA benigna tiene un curso evolutivo largo, y aunque puede ser interrumpido por episodios vasculares, su repercusión sobre el sistema arterial es tardía. Sin embargo, esto varía si esta HTA se acompaña de algunos factores de riesgo, lo cual obliga a establecer otra estrategia terapéutica (cuadro 28.3).
Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar en cualquier momento de la enfermedad y no siempre guardan relación con el tiempo de evolución y el tipo de HTA.
Ésta es una de las características de la heterogeneidad del proceso hipertensivo. Estas complicaciones dependen de las alteraciones anatomopatológicas en el corazón, los vasos, el encéfalo y los riñones.
Complicaciones cardíacas
Cardiopatía hipertensiva. Se considera cardiopatía hipertensiva a toda afección cardíaca que sucede a consecuencia de la HTA sistémica. Sus manifestaciones clínicas fundamentales son la HVI, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca.
La HVI es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente en la población hipertensa, porque ella favorece el desarrollo de arritmias, infarto e insuficiencia cardíaca.
En la HTA se produce hipertrofia concéntrica del VI, con aumento del cociente masa/volumen, por lo que el stress sistólico de la pared ventricular (la poscarga) permanece constante. El índice cardíaco y la fracción de eyección son normales, pero se reduce la reserva y aumentan las resistencias coronarias. Las alteraciones de la función diastólica del VI se presentan precozmente y pueden incluso preceder a la hipertrofia.
Complicaciones vasculares
La HTA favorece y agrava las manifestaciones de arteriosclerosis, de ahí la frecuencia de los eventos cerebrovasculares y coronarios; el aneurisma disecante de la aorta y la nefroangiosclerosis son también complicaciones vasculares graves de la HTA.
En los miembros inferiores se presenta la arteriopatía periférica, la cual adopta diversas formas: úl-*DOD/ECV: Daño en órganos diana/ enfermedad cardiovascular.
**Para pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o diabetes.
***Para pacientes con múltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar el tratamiento con drogas (farmacológico), más la modificación del estilo de vida.
CUADRO 28.3
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO. CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
Clasificación de la PA Riesgo en el grupo A. Riesgo del grupo B Riesgo en el grupo C.(mmHg) No factores de riesgo (al menos un FR). DOC/ECV* con diabetes o no, (FR), no DOD/ECV.* No se incluyen diabéticos sin otro FR. ni DOD/ECV.*
Normal/ alta Modificación del estilo Modificación del estilo de Tto. con drogas** y modificación (130-139 / 85-89) de vida. vida. del estilo de vida.
Estadío 1 Modificación del estilo Modificación *** del estilo Tto. con drogas y modificación (140-159 / 90-99) de vida (por 12 meses). de vida (por 6 meses). del estilo de vida.
Estadíos 2, 3 y 4 Tto. con drogas y modifica- Tto. con drogas y modifica- Tto. con drogas y modificación (160 / 100) ción del estilo de vida. ción del estilo de vida. del estilo de vida.
ceras isquémicas, arteriosclerosis obliterante, aneurismas periféricos (poplíteos y femorales) y la úlcera hipertensiva, también llamada úlcera de Martorell, que se localiza en la cara externa de la pierna y cuando cura, deja una cicatriz que se acompaña de una mancha hiperpigmentada.
Complicaciones encefálicas
La trombosis y la hemorragia cerebral constituyen una causa frecuente de invalidez y muerte. Los accidentes hemorrágicos también pueden ocurrir en el espacio subaracnoideo.
Complicaciones renales
La HTA conduce a la esclerosis arterial y arteriolar del riñón, que tarde o temprano evoluciona, sobre todo cuando hay HTA maligna, hacia la insuficiencia renal terminal.
Crisis hipertensivas
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