Constituyen un grupo de síndromes en los cuales hay una subida brusca de la TA en individuos con HTA severa o moderada, que se acompaña de lesión irreversible de los órganos diana y de una PA diastólica mayor de 110 mmHg. Se dividen en emergencias y urgencias.
Emergencias. Cuando en presencia de una HTA severa se presenta disfunción aguda de los órganos diana, por lo que hay que reducir la PA en un tiempo menor de una hora. Los pacientes reúnen criterio de ingreso en una UCI y la terapéutica debe administrarse por vía parenteral.
En este grupo se incluyen la encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, aneurisma disecante de la aorta y la eclampsia, entre otras.
Si bien en estos casos debe disminuirse la cifra de TA rápidamente, no debe reducirse la presión más del 25 % en minutos ni antes de 2 horas, para evitar una caída excesiva de ésta que pueda producir isquemia cerebral, renal o coronaria.
Los medicamentos que se recomiendan son nitroprusiato, nitroglicerina, diazóxido, labetalol, furosemina y enalapril.
Urgencias. Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos, que no se acompaña de lesión de órgano diana inmediata, pero sí lenta y progresiva.
La PA debe reducirse en 24 horas, por lo cual se pueden usar fármacos orales. Aquí se incluyen la HTA perioperatoria, la crisis por exceso de catecolaminas y el síndrome supresivo por clonidina.
Se recomienda como terapéutica el captopril, clonidina, labetalol y nitrosorbide.
Tratamiento
La finalidad de la terapéutica hipotensora no es sólo reducir la PA, sino también prevenir y facilitar la regresión de las lesiones de los órganos diana.
Es necesario realizar promoción de salud brindándole a la población una adecuada educación para ésta, en relación con el control de los factores de riesgo.
Además, es importante el conocimiento y convencimiento del personal de la salud en las labores de promoción y educación.
Debe tenerse en cuenta que el hipertenso es portador de una enfermedad crónica, lo que lo obliga a restricciones y modificaciones en sus hábitos de vida, que necesita un tratamiento constante y que su calidad de vida puede afectarse, tanto por la enfermedad como por las reacciones adversas que pueden presentarse con algunas drogas; por lo tanto, es imprescindible establecer una buena relación médico-paciente para facilitar que este último acepte su enfermedad.
El objetivo del tratamiento es lograr, además de normalizar o controlar las cifras tensionales, la regresión de la lesión del órgano diana, así como la prevención de las complicaciones.
Modificaciones en el estilo de vida
Los cambios del estilo de vida siempre son beneficiosos y han demostrado ser efectivos para disminuir las cifras tensionales; además, pueden utilizarse como monoterapia, y aun en los casos en que por sí solos no disminuyen la PA, benefician porque reducen el número y la dosificación de las drogas hipotensoras. Somos del criterio que tienen indicación en todos los estadios de la HTA.
Los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta son:
1. Control del peso corporal disminuyendo la obesidad.
2. Reducir el consumo de sal.
3. Lograr una adecuada educación nutricional.
4. Incrementar la actividad física.
5. Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.
6. Eliminación del hábito de fumar.
7. Control del stress.
Control del peso corporal
La obesidad se ha señalado como un factor contribuyente para la elevación de las cifras tensionales.
La reducción de 1 kg de peso implica una disminución promedio de 1,3 a 1,6 mmHg en la PA.
La medida más eficaz para lograr una buena reducción del peso corporal es la restricción calórica de la dieta asociada a ejercicios físicos.
El paciente debe mantener un peso adecuado y para calcular éste se recomienda usar el índice de masa corporal (IMC), donde:
Peso en kg
Talla en m
Se considera adecuado entre 20 y 25; si el índice es mayor de 27, debe considerarse un riesgo potencial.
Reducción del consumo de sal
Existen evidencias irrefutables que demuestran que las dietas ricas en sodio desempeñan un papel muy importante en el desarrollo y mantenimiento de la HTA, si bien la respuesta a la ingestión de sal difiere en los diferentes grupos de hipertensos: los afroamericanos, los ancianos y los hipertensos diabéticos son más sensibles a la sal.
Se recomienda un máximo de 1,5 a 2,9 g de sodio en la dieta: ello implica a no agregar sal a las comidas al cocinarlas y evitar aquellos alimentos que en su confección se enriquecen con la sal de cocina (embutidos y enlatados).
Educación nutricional
Incluye la adición en la dieta de suplementos de potasio, calcio, magnesio y de grasas insaturadas.
Se recomienda una dieta rica en alimentos con alto contenido de potasio (frutas y vegetales), sobre todo cuando se están utilizando diuréticos tiazídicos.
Se ha atribuido a este catión un efecto antihipertensivo al producir un aumento de la natriuresis.
Numerosos estudios han demostrado la asociación de dietas bajas en calcio con el incremento de la prevalencia de la HTA. La ingestión elevada de Ca puede teóricamente disminuir la TA en algunos enfermos hipertensos, pero el efecto resultante es mínimo y no se puede predecir qué pacientes serán beneficiados.
Se recomienda como norma ingerir de 800 a 1200 mg/día.
El magnesio es el catión divalente predominante en el medio intracelular y su fuente principal se encuentra en las verduras, judías, arroz, carnes, cereales y mariscos. Si bien algunas investigaciones han demostrado que la depleción de magnesio produce elevación de la TA, no se recomiendan los suplementos de magnesio en el tratamiento de la HTA esencial. Sí resulta saludable evitar su depleción, sobre todo en pacientes tratados con diuréticos tiazídicos y de asa.
Las grasas contenidas en algunos alimentos de origen vegetal (maíz, soja, girasol) son ricas en ácidos grasos polinsaturados; también éstas se encuentran en las carnes de algunos peces, los llamados pescados de sangre azul (macarela, jurel, atún, etc.).
En el metabolismo de estos ácidos polinsaturados se producen prostaglandinas, en especial la PGE2, que tiene una acción vasodilatadora, y este efecto puede indicar reducción de las cifras tensionales.
Incremento de la actividad física
Es conocido que la actividad física sistemática y armónica favorece el mantenimiento o la disminución del peso corporal, con el consiguiente bienestar físico y psíquico del individuo. Es por ello que se debe
recomendar al hipertenso practicar ejercicios (aeróbicos, natación, trotes, marcha) de 30 a 45 min al día, de 3 a 6 veces por semana.
Consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol es un importante factor de riesgo para la HTA. Los alcohólicos se incluyen dentro de los grupos de riesgo porque el alcohol produce resistencia a la terapia hipotensora, lo cual podría estar relacionado con su efecto inductor enzimático, capaz de promover una mayor metabolización hepática de los fármacos antihipertensivos.
Se recomienda limitar el alcohol, porque aun cuando se ingieran 30 ml (1 onza) de etanol o su equivalente, pueden producirse elevaciones significativas de la TA.
Eliminación del hábito de fumar
La supresión del tabaco es una recomendación obligatoria para los hipertensos, puesto que se conoce que conjuntamente con la hipercolesterolemia y la IMC = HTA, el tabaquismo constituye uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
El tabaco aumenta la RVP porque además de producir un incremento de la actividad alfa-adrenérgica, ocasiona una disminución de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Como es capaz de favorecer la disfunción endotelial, promueve y acelera el desarrollo de la placa de ateroma. Por otra parte, el consumo habitual de tabaco es capaz de interferir la respuesta de algunos fármacos antihipertensivos y disminuir su eficiencia; tal es el casode los betabloqueadores no selectivos (propranolol).
Control del stress
Se conoce que el stress puede favorecer elevaciones agudas de la presión arterial; tanto el stress físico como psíquico aumentan el GC por incremento de la frecuencia cardíaca, lo cual condiciona un aumento paralelo y significativo de adrenalina y noradrenalina, así como la activación del SRAA. Las técnicas más utilizadas para controlar el stress son: relajación
muscular progresiva, sistema de biogeneración, meditación trascendental, yoga, psicoterapia de grupo e hipnosis.
Tratamiento farmacológico
A la hora de decidir e iniciar el tratamiento farmacológico, deben tenerse en cuenta, además de las características individuales del paciente (edad, sexo, raza, profesión, etc.), el tipo de estadio de la HTA, la presencia de lesión del órgano diana y de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, así como la existencia de otras enfermedades concomitantes.
La constancia del paciente en el tratamiento es fundamental, y debe ser una prioridad lograrla. Puesto que no existe un fármaco ideal de uso generalizado para todos los enfermos, es imprescindible individualizar el tratamiento.
A continuación se revisan las características más importantes de las drogas hipotensoras que se utilizan con mayor frecuencia en la práctica diaria. En el cuadro 28.4 se exponen los preparados, dosis de cada una de ellos y sus efectos adversos.
Diuréticos
Son agentes capaces de aumentar la velocidad de formación de la orina; su acción hipotensora
CUADRO 28.4.
DROGAS HIPOTENSORAS, DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS
Drogas Dosis/día Efectos adversos
1. Diuréticos
• Clortalidona 12,5 a 50 mg Hiperlipemia,
• Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg hipocaliemia,
• Furosemida 40 a 240 mg intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, diarrea
• Indapamida 1,25 a 2,5 mg Todos los anteriores, más hipercaliemia, ginecomastia, dierreas.
• Espironolactona 25 a 100 mg Hipercaliemia, ginecomastia, diarreas.
2. Anagonistas del calcio
• Nifedipino (retard) 30 a 90 mg Edema, cefalea, constipación, bradicardia.
• Amlodipino 2,5 a 10 mg
• Nitrendipino 5 a 30 mg
• Verapamilo 80 a 480 mg
• Diltiazem 60 a 360 mg
3. Betabloqueadores
• Atenolol 25 a 100 mg Disfunción
• Metoprolol 50 a 300 mg sexual, broncos-
• Propranolol 40 a 480 mg pasmo, síndro-
• Sotalol 80 a 160 mg me de Raynaud, fenómeno de rebote, exantema.
4. Alfabloqueadores
• Prazosina 1 a 30 mg Hipotensión
• Doxazosina 2 a 16 mg postural, cefalea, palpitaciones
5. Bloqueadores alfa y beta
• Labetalol 200 a 1 200 mg Disfunción sexual, aumento de triglicéridos.
• Carvedilol 12,5 a 50 mg
6. Inhibidores adrenérgicos
• Metildopa 500 mg a 3 g Hepatotoxicidad, hipotensión postural,somnolencia, disfunción sexual, seudolupus.
• Clonidina 0,2 a 1,2 mg Hipotensión postural, somnolencia, fenómeno de rebote.
• Reserpina 0,05 a 0,25 mg Pesadillas, congestión nasal, disfunción sexual.
fundamental se ejerce a través de la excreción renal de sodio.
Se clasifican en tres grupos:
a) Tiazidas, ej.: hidroclorotiazida.
b) Diuréticos de asa, ej.: furosemida.
c) Diuréticos ahorradores de potasio, ej.: espironolactona.
Antagonistas del calcio
Son fármacos que inhiben el transporte activo del ion calcio hacia el interior de las células musculares lisas, lo que produce una disminución del tono vascular con vasodilatación arteriolar y caída de la resistencia periférica total.
Se clasifican en:
a) Dihidropiridínicos, ej.: nifedipino.
b) Benzotiazepinas, ej.: diltiazem.
c) Fenialcaminas, ej.: verapamilo.
Betabloqueadores
Son antagonistas de las catecolaminas por inhibición competitiva de sus receptores beta. En dependencia de sus especificidades, se clasifican en 1 y ?2.
1 cardioselectivos, ej.: atenolol.
2 no cardioselectivos, ej.: propranolol.
Alfabloqueadores
Son antagonistas selectivos de los receptores possinápticos alfa, que al bloquear la vasoconstricción mediada por los receptores adrenérgicos alfa provocan un descenso en la RVP, con dilatación tanto venosa como arterial, ej.: prazosina y terazosina.
Como no bloquean los receptores presinápticos alfa, no se inhibe la liberación de noradrenalina, lo cual contribuye también a su efecto hipotensor.
Bloqueadores alfa y beta
Combinan en una sola molécula un bloqueador alfa y otro beta. Disminuyen la RVP con descenso escaso o nulo del GC, ej.: labetalol.
Inhibidores adrenérgicos
Constituyen, conjuntamente con los diuréticos, las drogas más usadas en el tratamiento de la HTA. Algunos investigadores incluyen en este grupo a los bloqueadores de los receptores alfa y beta.
Se clasifican en:
a) Agentes de acción central. Son fármacos que reducen la descarga eferente simpática en los centros vasomotores cerebrales. Sus efectos hemodinámicos incluyen una disminución de la RVP con muy poca modificación del GC, ej.: clonidina, metildopa, guanabenz.
b) Inhibidores adrenérgicos periféricos: Estos medicamentos reducen la disponibilidad de catecolaminas en la sinapsis adrenérgica, ej.: reserpina, guanetidina y guanadrel.
Vasodilatadores
Actúan directamente sobre la pared vascular y producen relajación de la fibra muscular lisa arteriolar y, por tanto, reducen las resistencias periféricas totales.
Ej.: hidralazina, minoxidil, nitroprusiato de sodio y diazóxido.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA)
Inhiben a la ECA y, por tanto, bloquean las acciones de la angiotensina II. Se clasifican en tres grupos:
Derivados sulfidrilos (captopril).
Prodrogas (enalapril y fosinopril).
Hidrosolubles (lisinopril).
• Guanetidina 10 a 150 mg Hipotensión postural, disfunción sexual, asma bronquial.
7. Vasodilatadores
• Hidralazina 50 a 300 mg Cefalea, taquicardia, seudolupus, rash, vómitos, diarreas.
• Minoxidil 5 a 80 mg Taquicardia, hirsutismo, retención de líquidos.
8. Inhibidores de la ECA
• Captopril 25 a 150 mg Tos, angioedema, disgeusia, leucopenia, rash cutáneo, hipercalcemia.
• Enalapril 5 a 40 mg
• Lisinopril 5 a 40 mg
• Perindopril 2 a 4 mg
• Ramipril 1,25 a 20 mg
9. Antagonistas de la AII
• Losartán 25 a 100 mg Angioedema, hipercalcemia.
• Valsartán 80 a 320 mg
• Irbesartán 150 a 300 mg
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Estos fármacos bloquean los receptores (AT1 y AT2) de angiotensina II localizados en la superficie celular,
ej.: losartán y versartán.
Terapia génica en la HTA
En la actualidad, la terapia génica para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares ya no es un sueño, y aunque todavía existen interrogantes al respecto en el caso de la HTA, el desarrollo de dicha terapia parece que aportará beneficios considerables, lo mismo para el diagnóstico que para el tratamiento de la enfermedad.
De modo general, pueden distinguirse dos tipos de terapia génica:
a) Terapia de expresión.
b) Terapia de supresión.
La terapia génica de expresión consiste en la transferencia de un gen recombinante, obtenido mediante técnicas de ingeniería genética, al interior de las células somáticas de un paciente. La terapia génica de supresión se basa en la transferencia de un material genético recombinante especial denominado oligonucleótido antisentido, el cual es capaz de suprimir la expresión de un gen específico.
En la HTA se han obtenido importantes progresos mediante la transferencia del gen de renina y del angiotensinógeno. Se ha comprobado en animales de experimentación que la administración de un oligonucleótido antisentido dirigido contra el ARN mensajero del angiotensinógeno, provoca la disminución prolongada de la PA. Asimismo, entre otras experiencias se ha descrito la inducción de hipertensión sensible a la sal en ratones transgénicos a través de un aumento en la actividad del intercambiador NA+ / H+.
Se comprende que de la identificación y mayor conocimiento del papel que desempeñan los genes en los hipertensos, se comienzan a derivar acciones dirigidas a la prevención y curación de esta enfermedad.
Manejo del paciente hipertenso
(Fig. 28.7)
El tratamiento farmacológico debe ejecutarse por etapas:
Etapa I. Comenzar siempre por una droga (monoterapia y con la dosis mínima) y si no se controla en 2 semanas, pasar a la etapa II.
Etapa II. Elevar la dosis del medicamento o agregar otro; debe valorarse si no hay respuesta y sustituir el fármaco.
Etapa III. Igual a la anterior; si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos (uno de ellos un diurético), valorar:
a) Lesión del órgano diana.
b) Seudoconstancia en el tratamiento.
c) Enfermedad intercurrente.
Se aconseja, salvo contraindicaciones, comenzar con un diurético; si no hay respuesta, añadir un betabloqueador y así sucesivamente, siempre buscando combinaciones sinérgicas. Recordar que los diuréticos y los betabloqueadores son las únicas drogas que han demostrado, a largo plazo, ser efectivas en la disminución de la mortalidad cardiovascular.
Las combinaciones sinérgicas que mejores resultados ofrecen en la práctica son:
1. Diuréticos tiazídicos y betabloqueadores.
2. Diuréticos tiazídicos y anticálcicos.
3. Diuréticos tiazídicos e inhibidores adrenérgicos centrales o periféricos.
4. Diuréticos tiazídicos (bajas dosis) e IECA.
5. Antagonistas del calcio dihidropiridínicos e IECA.
6. Diuréticos tiazídicos (bajas dosis) y antagonistas de angiotensina II.
HTA en grupos especiales (grupos de riesgo)
Se entiende por grupos de riesgo aquellos que dentro de la población hipertensa presentan características especiales capaces de agravar la HTA, y como consecuencia, sus efectos negativos. Conocer y manejar las particularidades de los grupos de riesgo facilita la individualización terapéutica. Entre ellos se encuentran pacientes ancianos, negros, diabéticos, dislipémicos, cardiópatas y las embarazadas.
A continuación se refieren las características de algunos de ellos:
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES ANCIANOS:
Características fundamentales:
Expresión clínica:
• Predomina la hipertensión sistólica.
Comenzar o continuar con tratamiento no farmacológico. (Cambios en el estilo de vida.)
Si no se controla su presión en el tiempo previsto según su clasificación, incorporar además del tratamiento no farmacológico, terapia con drogas.
1. Hipertensión no complicada Indicaciones específicas (para una mayoría de pacientes).
• Diuréticos. 3. Diabetes mellitus (Tipo I) con proteinuria.
• Betabloqueadores. • Inhibidores de la ECA.
2. Indicaciones particulares de las siguientes drogas 4. Insuficiencia cardíaca. en grupos específicos de población. • Inhibidores de la ECA.
• Inhibidores de la ECA. • Diuréticos.
• Bloqueadores de A II. 5. Hipertensión sistólica aislada.
• Alfabloqueadores. • Diuréticos preferentemente.
• Betabloqueadores. • Antagonistas del calcio.
• Antagonistas del calcio. 6. Infarto del miocardio.
• Diuréticos. • Betabloqueadores.
• Inhibidores de la ECA.
Fig. 28.7. Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso.
No logra controlar su presión arterial
Por no respuesta o efectos secundarios
Sustituir por otra droga de diferente clase
Respuesta inadecuada, pero bien tolerados los medicamentos
Incrementar la dosis o adicionar un nuevo agente
No logra controlar su presión arterial
Continúe aumentando la dosis según el tipo de paciente o agregue otros agentes farmacológicos
No logra controlar su presión arterial
Considere la remisión a consulta de referencia especializada
Lesión del órgano diana:
• Angina.
• Ataques transitorios de isquemia e infarto cerebral
aterotrombótico.
• Claudicación intermitente.
Drogas de elección:
• Inhibidores de la ECA.
• Betabloqueadores.
• Diuréticos tiazídicos.
• Siempre comenzar con dosis bajas.
• Preferir la monoterapia.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES NEGROS:
Características fundamentales:
Epidemiología:
• Prevalencia: mujeres <60 años y hombres > 60 años.
Expresión clínica:
• Con frecuencia hipertensión maligna.
Lesión del órgano diana:
• Accidentes cerebrovasculares.
Drogas de elección:
• Diuréticos tiazídicos.
• Anticálcicos.
• Inhibidores de la ECA.
• Bloqueadores alfa.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS:
Características fundamentales:
Epidemiología:
• Prevalencia en diabetes mellitus tipo 2.
• Hombres < 50 años y mujeres > 50 años (relación 2:1).
Lesión del órgano diana:
• Enfermedad cerebrovascular.
• Cardiopatía isquémica.
• Insuficiencia renal.
Drogas de elección:
• Inhibidores de la ECA.
• Antagonistas de la A II.
• Diuréticos tiazídicos.
• Indapamida.
• Anticálcicos (no dihidropiridínicos).
Criterios para considerar a un paciente hipertenso como controlado o no
Paciente controlado. Se considera como tal a aquel que en todas las tomas de PA durante un año (4 tomas como mínimo), ha tenido cifras inferiores a 140/90 o adecuadas para su grupo de riesgo.
Paciente parcialmente controlado. Es aquel que en el período de un año, ha tenido el 60 % o más de las tomas de PA con cifras inferiores a 140/90 mmHg.
Paciente no controlado. Es aquel que en el período de un año, menos del 60 % de las cifras de PA hayan sido de 140/90, o mayores acorde con su grupo de riesgo.
Autor:
Yoannacabra Cabra
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