Protocolo de tratamiento a la neumonía en la atención primaria de salud

… Quien no tenga el valor de sacrificarse, por lo menos tenga el pudor de callarse ante los que se sacrifican …

"Ché"

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo con el propósito de proponer un protocolo de Tratamiento a la neumonía en la Atención Primaria de Salud desde la caracterización de la misma en la Atención Secundaria en el Hospital General Docente de Guantánamo "Dr. Agostinho Neto" durante el 2010. El universo de estudio estuvo constituido por 727 pacientes con neumonía inflamatoria, que ingresaron en las salas de medicina de dicho Hospital, de ellos se extrajo una muestra no probabilística a conveniencia que quedó constituida por 624 pacientes. Hubo un predominio de los pacientes en el grupo de edades de 61 – 70 años, sexo masculino, el germen es el Estreptococo Neumoneae, el tratamiento más empleado la cefazolina, el síntoma la Tos y el factor de mal pronóstico la edad mayor de 65 años. Se realizó una propuesta de Protocolo de Tratamiento para el ingreso domiciliario en la Atención Primaria de Salud, con la propuesta de convenio con la atención Secundaria de Salud, la cual fue validada por criterio de especialistas.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas constituyen actualmente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad del adulto en los países en desarrollo.

Dicha afección está dentro de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia de nuestros hospitales, sin embargo, un número importante de pacientes evolucionan sin complicación y otra cantidad desarrollan cuadros clínicos graves que necesitan tratamiento en las unidades de cuidados intensivos.

La neumonía inflamatoria es una de las enfermedades infecciosas que en CUBA y en los países desarrollados, se registra entre las 10 primeras causas de muerte. Su magnitud como problema de salud está en reconocer que se estima que cada año más de 4.5 millones de personas enferman por neumopatía inflamatoria aguda y alrededor de un millón de estos requieren de hospitalización (1), lo que incrementa los costos por concepto de atención médica y pérdida de días laborables, lo que da cuenta de la repercusión médico, social y económica que causan en los individuos y que afecta, en sentido general a la sociedad.

La neumonía inflamatoria tiene una incidencia global de 5-15 por cada 1000 habitantes por año, particularmente en los meses de invierno y en las edades extremas de la vida. La mortalidad en el anciano es de 7-35% en Europa y Norteamérica en las dos últimas décadas. En CUBA, la neumonía y la influenza constituyeron la 4ta causa de muerte en el 2008 con 6115 fallecidos y una tasa bruta de 54.4/100 000 habitantes. (2)

En Cuba se calcula que las neumonías, independientemente de su etiología, determinan aproximadamente del 5 al 10 % de las muertes, el 30% de todas las enfermedades en los adultos.Teniendo en cuenta estas apreciaciones, el Ministerio De Salud Pública ha proyectado objetivos y estrategias para reducir la morbilidad y la letalidad de la población por esta causa (3).

Los pacientes hospitalizados, por lo general, se recuperan al cabo de 3 días a una semana. Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumonía en pacientes hospitalizados es cercana al 8%.

La neumonía tiende a ser más frecuente en hombres, personas de la raza negra y en quienes poseen factores de riesgo tales como: el tabaquismo, el alcoholismo, diabetes, asma, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, enfermedad de Alzheimer, fibrosis quística y enfisema así como sujetos inmunosuprimidos, como los que estén infectados con VIH en quienes el riesgo es unas 40 veces mayor que en otros de su misma edad que no están infectados con el virus . La entidad clínica en la que se combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos conlleva una tasa bruta de mortalidad de 80% (2).

También existen factores de riesgo medio-ambientales y laborales que favorecen la adquisición de neumonía y además nos ayudan a sugerir determinados agentes implicados en la infección (4)., tales como: residentes en prisiones, asilos, exposición a aire acondicionado, estancia en hoteles u hospitales, contacto con animales de granja, conejos, aves, etc.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salival, flora microbiana normal, pH de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmunoglobulinas (5).

Hoy se sabe el importante papel que desempeña el estado inmunológico del paciente en el enfoque tanto etiológico, terapéutico como de pronóstico en el enfermo con neumonía. La aparición o no de esta afección obedece fundamentalmente a la situación que resulte del enfrentamiento entre la capacidad de la inmunidad del huésped y la virulencia de las bacterias (5).

A pesar de no estar totalmente definida la edad de comienzo de la llamada s

enectud inmunológica, se sabe que a partir de la cuarta década de vida la incidencia de la neumonía asciende paulatinamente y llega a la cúspide en los pacientes mayores de 65 años. Una serie de procesos como son la pérdida del reflejo tusígeno, alteración del aclaramiento mucociliar, y reducción de la inmunidad sistémica, aparecen en esta etapa de la vida, los cuales favorecen y/o predisponen al paciente anciano a ser atacado por una serie de microorganismos como: los bacilos gramnegativos, estafilococos, anaerobios, etc.; los cuales no tienen suficiente invasividad para vencer un aparato inmunológico intacto como lo tiene el adulto joven. Por estas razones la edad avanzada es el mayor factor de riesgo que predispone a la alta incidencia y mortalidad por neumonía (6).

Hoy se sabe el importante papel que desempeña el estado inmunológico del paciente en el enfoque tanto etiológico, terapéutico como de pronóstico en el enfermo con neumonía. La aparición o no de esta afección obedece fundamentalmente a la situación que resulte del enfrentamiento entre la capacidad de la inmunidad del huésped y la virulencia de las bacterias.

Los pacientes que son saludables, tienden a recuperarse de una neumonía con el tratamiento correcto al cabo de 4-5 días hasta 1semanas. Un pequeño número de ellos, generalmente no mayor al 4% empeorarán a tal punto de tener que ser hospitalizados. Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumonía en pacientes hospitalizados es cercana al 8%.

En la actualidad se dispone de una vacuna antineumocócica polivalente que contiene antígenos capsulares de 23 serotipos diferente de este microorganismo que son los responsable de más del 90% de episodios de infección invasivas causadas por s. pneumoniae, entre las que se encuentra las neumonías. La efectividad de la vacuna oscila entre el 50 y 80 % del adulto inmunocompetente.

Múltiples técnicas han sido creadas para tratar de identificar el agente causal, unas más sencillas y asequibles, otras más complejas y costosas; de esta forma existe desde el esputo teñido con Gram, los cultivos de sangre y esputo, hasta las técnicas de radioinmu-noensayo, fijación de completo, inmunofluorescencia, prueba ELISA, reacción en cadena de polimerasa (7, 8, 9).

El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de neumonía, causando cerca del 50% de los casos que requieren hospitalización.

La Pseudomonas aeruginosa es una causa común de neumonía y tiende a ser difícil de tratar y curar. Los individuos con malnutrición, con enfermedades pulmonares (bronquiectasias), los que reciben corticosteroides por tiempo prolongado o que hayan recibido antibioticoterapia fuerte, deben ser tratados inicialmente con antibióticos eficaces para el P. aeruginosa (10, 11). Es también un organismo frecuente en pacientes granulocitopénicos, es decir, que tengan un recuento bajo de glóbulos blancos granulocíticos.

Es muy importante determinar los criterios de ingresos de los pacientes que deben ser hospitalizados; primero, por el riesgo que corre todo paciente de contraer una infección nosocomial, segundo, porque se calcula que el costo con la hospitalización se multiplica de 15 a 20 veces.

La neumopatía inflamatoria aguda es una entidad de elevada morbilidad y mortalidad de gran repercusión socioeconómica, por lo cual es necesario emprender acciones que conlleven a su mejor manejo y controlar las incidencias sobre el estado de salud de la población. No existe en nuestros medios criterios uniformes en cuanto al uso de antimicrobianos por diversas razones del orden objetivo y subjetivo, en tal sentido nos dimos a la tarea de caracterizar las neumonías y determinar aspectos de interés sobre la terapéutica con antibióticos en estos pacientes ingresados durante el período de enero-diciembre del 2010 que nos propiciara buscar vías de solución para la disminución de los ingresos por este concepto.

Es conocido que en el Hospital General Docente "Dr. Antonio Agostinho Neto" de Guantánamo las afecciones respiratorias se registran entre las primeras 10 causa de ingreso.

Problema Científico

No existe en la atención primaria de salud un consenso para el tratamiento al paciente con Neumonía, lo que provoca un incremento de los ingresos en la atención secundaria de salud.

Objeto de investigación

Pacientes que fueron ingresados con el diagnóstico de neumonía en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente de Guantánamo.

Campo de acción

Manejo de las neumonías comunitarias desde la Atención secundaria de salud

Hipótesis

Esperamos encontrar que halla un predominio del Grupos de edades de 71 – 80, del sexo masculino, que el germen más frecuente sea el Neumococo, que el tratamiento más empleado sea Cefazolina, que el síntoma predominante al ingreso sea la fiebre y que entre los factores de mal pronóstico esté la edad, mayor de 65 años.

Novedad Científica

Se realiza una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada acerca de las neumonías, con la correspondiente caracterización de la enfermedad en nuestro entorno y una propuesta de esquema de tratamiento, para el ingreso domiciliario a los pacientes con neumonía en la Atención Primaria de Salud.

Aportes prácticos

Un esquema de tratamiento para el ingreso domiciliario a los pacientes con neumonía en la Atención Primaria de Salud, así como las bases de un convenio de trabajo con la Dirección en la Atención Secundaria y las ventajas, del ingreso domiciliario, bien argumentadas desde las perspectivas humanistas y económicas de la concepción del médico y la enfermera de la familia.

Objetivo General

Proponer un esquema de Tratamiento a la neumonía en la Atención Primaria de Salud, desde la caracterización de la misma en la Atención Secundaria en el Hospital General Docente de Guantánamo "Dr. Agostinho Neto" durante el período enero-diciembre del 2010.

Objetivos Específicos

• 1. Determinar los antecedentes históricos así como los presupuestos teóricos de las neumonías en Cuba y en el mundo.

• 2. Caracterizar la metodología desarrollada, determinando tipo de estudio, universo, variables de estudio y su Operacionalización.

• 3. Realizar un análisis y discusión de los resultados de las variables medidas, proponiendo un esquema de tratamiento con ingreso domiciliario a los pacientes con neumonía, para contribuir a resolver el problema científico planteado desde la Atención Primaria de Salud.

• 4. Validar la propuesta del esquema diseñado por criterio de especialistas.

Capitulo I.

Marco teórico. Antecedentes Históricos de la Neumonía

Hipócrates fue el primero en descubrir los síntomas de la neumonía, y no se precisa el año en sus apuntes, existe la posibilidad de que también la epidemia descrita por Hipócrates en el año 412 este asociada a estos descubrimientos.(15)

Cien años después de la identificación del Streptococcus pneumoniae como patógeno en humanos y más de 70 años después del advenimiento de la era de los antibióticos, el Pneumococcus sigue siendo una causa significativa de morbimortalidad en todo el mundo. (16)

El S. pneumoniae, fue descrito por primera vez en 1880 por Stemberg, cuando inoculaba conejos con su propia saliva. Pasteur, identifico este organismo, cuando inoculaba conejos con la saliva de niños que habían muerto de rabia. En 1884, Friedlander, identifica la pneumococcemia como entidad patológica. Wandel presenta evidencias de que el pneumococcus es capaz de migrar de los pulmones a la sangre a través del sistema linfático. (15, 16)

La Neumonía continúa siendo una enfermedad frecuente con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaración obligatoria es difícil obtener datos fidedignos de mortalidad.

En USA se presentan sobre 3 millones de casos por año, 10% requiere hospitalización, (con un costo anual de 23 billones de dólares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 – 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. (17)

Patogenia

Neumonía es la inflamación aguda del parénquima pulmonar de diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos.(18, 19)

La infección es de origen endógeno prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, pH de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (20, 21).

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si existe un absceso subfrénico, ruptura esofágica o contaminación iatrogénica post procedimiento.

Factores de riesgo de la neumonía:

• Alcoholismo

• Enfermedades psiquiátricas

• Enfermedad bronquial obstructiva crónica

• Influenza

• HIV

• Senilidad

• Edema agudo pulmonar

• Inmunodepresión

• Infecciones virales

• Diabetes Mellitus

• Otras

Factores de mal pronostico:

• Edad: mayor 65 años

• Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo.

• Hospitalización Reciente.

• Fiebre > 38.5*.

• Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).

• Bacteremia.

• Inmunodepresión.

• Staphylococo, Gram negativos.

• Progresión radiológica.

La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos, se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(22)

Agentes etiológicos

En más de un tercio de los casos de Neumonía no se identifica agente etiológico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klepsiella, Pseudomona aeruginosa, Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, también el Sincicial respiratorio.

Streptococcus pneumoniae: Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía, la incidencia varía en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canadá) debido probablemente a los métodos de análisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. También el rango de bacteremia varía de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociación frecuentemente con enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus.

La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (23, 24, 25). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el único agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podría ser efectivo en el tratamiento de la neumonía causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente) (26, 27, 28).

Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo

Haemophilus influenzae: es un Gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 – 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilina resistente. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rash cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.

Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 – 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un patrón radiológico de consolidación densa.

Legionella pneumóphilla: bacilo Gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 – 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad (29).

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el esputo muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (30). La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 – 6 semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma.

Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis.

Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abscesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia.

Moraxella catarrhalis: un diplococo Gram negativo, un reconocido patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología pulmonar preexistente.

Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.

Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal(31).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

Diagnóstico clínico:

Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en los 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crepitantes a la auscultación en el 80%.

Muchos de los pacientes con Neumonía son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio microbiológico.

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez específico para el organismo etiológico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La tomografía computarizada es considerada más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavitación, enfermedad multifocal y adenopatías.

La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno requiere la recuperación del agente desde una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test serológico positivo o detección de patógenos que no colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacteria Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de Gram y el cultivo de expectoración ha sido debatido por más de dos décadas (32, 25). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibiótico previo a la hospitalización y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropénicos o inmunosurpimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 células epiteliales.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacteriana conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de esputos para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes Gram negativas como la Klepsiella Pneumoniae.

Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección de antígeno neumococo en expectoración mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta técnica permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al ingreso hospitalario.

Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento empírico.

Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.

Tratamiento

El tratamiento de la neumonía en teoría es aparentemente fácil, debemos hacer el diagnóstico, determinar el agente etiológico y luego seleccionar el antibiótico para el cual el agente es sensible. En la práctica sin embargo esto siempre no es posible.

El diagnóstico está basado en los detalles obtenidos de la historia epidemiológica del paciente, cuadro clínico, examen físico, exámenes de laboratorio y algunos procedimientos. La historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax se obtienen antes que cualquier exámen de laboratorio; por lo tanto la determinación del patógeno causante inicialmente depende de la epidemiología, la clínica y la radiografía, lo cual podrá posteriormente ser confirmado o no por los exámenes de laboratorio, pudiendo además, agregarse que en aproximadamente el 50% de los casos no se encuentra el agente causante. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demográficos, clínicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostró por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologías asociadas, aumenta la mortalidad así como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram negativos.

Y es por esto que la ATS sugirió algunas pautas para tratamiento de la neumonía, las que han sido aceptadas a nivel nacional (32, 33)

Consenso internacional ATS.

Grupo I

Características

Pacientes menores de 60 años Sin enfermedad asociada Susceptible de tratamiento ambulatorio Mortalidad: 1-5% Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma Virus respiratorios, Chlamydia pneumoniae H. influenzae, Misceláneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-).

Tratamiento

• 1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.

• 2. Nuevos macrólidos: vo, por 3 días Claritromicina 250 mg c/12 hrsRoxitromicina 150 mg c/12 hrs: Azitromicina 500 mg c/24 hrs

• 3. Penicilina Sódica 2.000.000, IM c/12 hrs, por 7 días.

Grupo II

Características

Pacientes menores de 60 años y/o con patología asociada pueden tratarse ambulatorioMortalidad: < 5% (20%) Agentes: Streptococus pneumoniae, Virus respiratorios, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

Tratamiento

• Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 días

• Cefuroxima, (Cefalosporina 2a generación), 500 mg c/6 – 8 hrs vo, por 7 – 10 días.

• Amoxicilina / Ac. Clavulánico (B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa), vo 625 MG c/8 hrs., por 7 – 14 días. Si alergia a penicilina, nuevos macrólidos o Cloramfenicol.

Grupo III

Características

Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria con o sin enfermedades asociadas Mortalidad: 5 – 25% Agentes: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Polimicrobiana Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella Staphilococus aureus, Chlamidia, Virus respiratorios.

Tratamiento

• Cefalosporina de 3* generación Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 – 14 días

• B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 – 10 días.

• Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs.

• Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs

• Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

Grupo IV

Características

Pacientes con neumonía comunitaria grave, que requieren hospitalización generalmente en UCI Mortalidad: >50% Agentes: Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram(-) aerobios y Mycoplasma pneumoniae

Tratamiento

• Cefalosporina de 3* generación Ceftazidima, Cefoperazona, Sulfoperazona

• Cefalosporina de 3* generación + Aminoglucósidos, + Eritromicina.

• Ciproflaxacina o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina

• Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología específica y por las limitaciones para identificar el agente etiológico la terapia inicial es habitualmente empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada (33).

Normativa de la ATS como criterio de ingreso hospitalario:

• Edad superior a 65 años

• Enfermedad concomitante: Limitación crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, daño hepático crónico alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión: neoplasia, hospitalización en el último año, esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha de aspiración.

• Alteraciones fisiológicas: Taquipnea >30 rpm Hipotensión arterial (PS30.000/mm3 Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.

• Alteraciones radiológicas: Afección de más de un lóbulo, presencia de cavilación o derrame pleural.

• Sospecha de sepsis: Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminución de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metabólica.

• Razones sociales. La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patógenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Británica de Tórax recomienda que la terapia empírica debe cubrir siempre al Streptococcus pneumoniae (34).

Exámenes de ingreso:

Hemograma, eritrosedimentación, PCR, gasometría y electrolitos plasmáticos, P bioquímico, Radiografía de tórax anteroposterior y lateral, tinción Gram, cultivos de esputos hemocultivos 2-3, estudio de líquido pleural (si hay derrame) citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios, hongos, mycobacterias (35)) baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo (si es posible).

Neumonía Grave

No existe una definición de Neumonía Severa que sea universalmente aceptada (29, 32, 36, 37), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (38, 39).

• Frecuencia respiratoria >30 por minuto

• Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg

• Necesidad de ventilación mecánica

• Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar

• Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg

• Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4 hrs

• Débito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.

Duración del tratamiento:

La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía al inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la duración de la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la defervescencia es más rápida en la neumonía por Streptococcus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el 40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran mas lentamente que la clínica, aproximadamente a la 4a semana en los pacientes menores de 60 años y sin patología agregada.

La duración del tratamiento para:

• Streptococcus pneumoniae: 7 – 10 días

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae: 10 – 14 días

• Legionella pneumophila: 14 – 21 días

• Neumonía + Bacteriemia: 14 – 21 días

El tratamiento debe ser inicialmente EV en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, a la evolución clínica, tener el tracto gastro intestinal funcionando como también a las características de la droga, concentración mínima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para Streptococcus pneumoniae). En general una vez que las condiciones clínicas del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º día si la respuesta es favorable al tratamiento.

Sin respuesta al tratamiento:

Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografía con progresión de los infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena respuesta clínica; pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia empírica debemos considerar:

• Complicaciones propias de la Neumonía

• Empiema pleural, absceso pulmonar

• Patógeno no cubierto por la pauta empírica

• Agente resistente.

• Infección por germen no bacteriano:

• Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Hongo

• Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumonía: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.

En estos casos esta justificado realizar técnicas invasivas para obtener diagnóstico etiológico.

Estudio de pacientes sin respuesta favorable

Falla terapéutica precoz: sin respuesta a las 72 hrs de terapia

Falla terapéutica tardía: respuesta inicial pero luego de 72 hrs deterioro

• Métodos Invasivos: Fibrobroncoscopía con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la contaminación del fibrobroncoscopio por las secreciones faríngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a ventilación mecánica, o neumonía severa intra o extrahospitalaria que no responde a terapia. El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del pulmón y sirve para establecer etiología cuando se practican cultivos cuantitativos, permite además la búsqueda de gérmenes poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii. También la fibrobroncoscopía sirve para descartar factores mecánicos como síndrome de aspiración, cuerpo extraño endobronquial, lesión endobronquial obstructiva.

• Aspiración Pulmonar Percutánea: Método poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumónicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar neumotórax.

• Exámenes Especiales: Tomografía computarizada de tórax se considera más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavitación enfermedad multifocal y adenopatías. Angiografía pulmonar para descartar tromboembolismos. Test serológicos (virus, bacterias, hongos)Inmunofluorescencia indirecta ELISA

• Biopsia pulmonar a cielo abierto.

Complicaciones de neumonía

• Infecciones metastáticas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.

• Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)

• Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar

• Sepsis

• Síndrome de distrés respiratorio del adulto

• Falla orgánica múltiple. (34)

La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes hospitalizados y los patógenos más frecuentemente asociados son el Streptococcus pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevención es obviamente importante. La infección por influenza es un factor crítico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen la población de más alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta enfermedad, por lo tanto sería recomendado el uso de la vacunas (influenza y neumonía (22, 40)), como también en pacientes con patología crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción esplénica, linfomas, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos por transplante de órgano o VIH (28, 41).