Síndrome Coronario Agudo. Comportamiento clínico – epidemiológico en cuidados intensivos (página 4)
Enviado por Katia Fonseca
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El autor opina que solo pensando ante cada paciente con riesgo cardiovascular, en el síndrome coronario agudo, se puede hacer el diagnóstico precoz del mismo.
Tabla 9 Distribución de pacientes con síndrome coronario agudo según alteraciones del segmento ST.
Fuente: Historias Clínicas Individuales
En la tabla y el gráfico número nueve ( ver anexo 10) se muestra la alteración del segmento ST en los pacientes con síndrome coronario agudo apreciándose que 43 de los pacientes presentaron alteraciones no persistentes del ST , seguidos de 27 pacientes alteraciones persistentes del ST para un 28.12 % y 26 pacientes no presentaron alteraciones para un 27.08% .
Estos datos se correlacionan con los de la literatura revisada donde se enfatiza en el electrocardiograma como herramienta de incuestionable valor al enfrentar al paciente con dolor torácico sospechoso de síndrome coronario agudo, no sólo desde el punto de vista diagnóstico sino también para la estratificación del riesgo 93.
Un estudio realizado en la comunidad de Fénix perteneciente a seis consultorios médicos populares de la parroquia de Petare perteneciente al Municipio de Sucre del Distrito Metropolitano de Caracas desde el año 2004 al 2006; caracterizó el comportamiento, evolución y pronóstico del Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST mostrando que el 78.6 % de los pacientes presentaron cambios eléctricos, 40.5 % tenían inversión de la onda T y 38.1 % del segmento ST, con o sin cambios de T 93.
Un artículo publicado en la revista médica de Chile en el año 2008 sobre predictores de síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST y estratificación de riesgo en la unidad de dolor torácico mostró que el 80% de los pacientes hospitalizados, tenía un ECG anormal 94.
En Cuba durante el periodo 2004 al 2006 se realizó un estudio en el Hospital General Docente Leopoldito Martínez de San José de las Lajas con el objeto de caracterizar el síndrome coronario agudo sin onda Q en la unidad de cuidados intensivos; en el mismo el 70 porciento de los pacientes estudiados tuvieron alteraciones electrocardiográficas; siendo las más frecuentes el ST negativo, el ST positivo y la onda T invertida 94.
Otro estudio colombiano evaluó de manera prospectiva 398 pacientes que ingresaron a una unidad de dolor torácico en cuanto a las características del dolor, sus factores de riesgo, los hallazgos del examen físico, los hallazgos electrocardiográficos y el comportamiento de la troponina T. Al analizar los hallazgos electrocardiográficos se encontró que el porcentaje de pacientes con necrosis fue 24.4% (97 pacientes), lesión 14.9% (59 pacientes, de los cuales 57.6% tenían lesión subepicárdica y 42.4% subendocárdica), isquemia 20.2% (78.7% subepicárdica y 21.3% subendocárdica) y trastornos inespecíficos de repolarización en 107 pacientes (26.9%) 95.
El diagnóstico más común de los pacientes que ingresaron a la unidad de dolor torácico fue angina inestable (29.9%), seguido de infarto (29.4%), siendo entonces el síndrome coronario agudo el responsable del 59.3% (236 pacientes) de todos los casos que consultaron a esta unidad 95.
El estudio GRACE que es un estudio europeo que incluyó centros de Estados Unidos y Centros Latinoamericanos mostró que la angina inestable y el Infarto no Q duplica prácticamente en síndromes coronarios agudos a los infartos tipo ST 96.
En Argentina ocurre algo similar a lo demostrado en el GRACE, la cantidad de angina inestable es casi el doble de los pacientes que tienen infarto y esto se ha mantenido en los últimos años 97.
En los Estados Unidos una de cada 5 muertes son infartos agudos o anginas inestables y tienen 12.000.000 de personas con estos antecedentes. Esto quiere decir que es un problema epidemiológico trascendente. Los mismos tienen 1.500.000 internaciones por año con dos expresiones clínicas: la mitad son anginas inestables y la mitad son infartos No Q o con onda Q que aparece después 98.
En Europa un análisis sobre 17 países mostró que el 46% de los que se internan con síndromes coronarios agudos tienen angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple sospecha de síndrome coronario agudo. La relación angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1. El 9% de los pacientes que entran con angina inestable se transforman en infarto durante la internación, y este infarto habitualmente es un poco más grave que el infarto que no tiene angina inestable previa 98.
El autor opina, que el electrocardiograma sigue siendo elemento principal en la orientación diagnóstica frente a los pacientes con dolor de características anginosas.
Tabla 10 Distribución de pacientes con síndrome coronario agudo según comportamiento enzimático.
Fuente: Historias Clínicas Individuales
En esta tabla al igual que en el gráfico 10 (ver anexo 11) observamos, como 29 pacientes con síndrome coronario agudo presentaron la fracción MB de la creatinquinasa elevada, lo que nos permitió establecer el diagnostico de infarto agudo del miocardio y por no tener disponible los reactivos para determinar otras enzimas cardiacas, nos basamos en la transaminasa glutámico oxalacética, aunque no se recoge en la literatura revisada como una enzima de elección en el diagnostico de infarto agudo del miocardio.
La literatura plantea que el electrocardiograma y la concentración de la fracción MB de la creatinquinasa sérica basales ofrecen una sensibilidad de aproximadamente el 50% en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio 71.
La CPK y su fracción CK-MB son las más utilizadas como marcadores de necrosis miocárdica para efectos de diagnóstico. La isoforma CK-MB2 es de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IAM luego de 4-6 horas del inicio del evento 98,99.
La troponina T y la troponina I son componentes de los filamentos musculares cardiacos y esqueléticos. La necrosis miocárdica genera su liberación de 3-12 horas después del evento. Su elevación conlleva riesgo de mayores complicaciones y mortalidad, y hay una relación lineal entre los niveles de troponina y el riesgo de muerte. Recientemente, marcadores inflamatorios tales como la proteína C reactiva se han utilizado como marcadores bioquímicos pronósticos en la fase aguda del síndrome coronario agudo. En combinación con la troponina T y aún aislada, la proteína C reactiva ha demostrado ser de alta sensibilidad para detectar pacientes de alto riesgo de muerte por causas cardiovasculares98.
La Transaminasa glutámico oxalacético se encuentra elevada en suero en las enfermedades hepáticas, necrosis miocárdica, necrosis del músculo esquelético, distrofia muscular progresiva y dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso, después de la administración de opiáceos, salicilatos o eritromicina. Es normal en las enfermedades musculares de origen neurogénico 99.
En la Necrosis Miocárdica, se eleva a las 6 a 8 horas después del comienzo de los síntomas, alcanza el pico a las 18 a 24 horas y vuelve a la normalidad a los 4 a 5 días. No presenta ventajas sobre la creatinfosfoquinasa (CPK) y la Lactodeshidrogenasa (LDH); no es específica del miocardio y no aparece en la circulación de forma muy precoz. La literatura plantea que se debe abandonar su uso como marcador de lesión miocárdica 99.
El autor considera como útil la determinación de la creatinquinasa para el diagnóstico del síndrome coronario agudo, en ausencia de otras enzimas de mayor especificidad cardiaca como las troponinas, lo cual permite un accionar precoz en aquellos pacientes con sospecha de dolor anginoso.
Dentro de la morbilidad del servicio de cuidados intensivos del Panamericano el síndrome coronario agudo fue el más frecuente seguido de las arritmias cardiacas y las neumopatías inflamatorias.
Predominó el grupo etáreo de 60 años y más, la raza mestiza, el sexo masculino, la ocupación de comerciantes, la hipertensión como antecedente patológico en familiares de primer orden y como factor de riesgo cardiovascular mayor.
El motivo de consulta dominante fue el dolor retroesternal típico, el electrocardiograma reflejó la alteración no persistente del ST y enzimáticamente se observó aumento de la creatinquinasa MB.
Profundizar en las comunidades la pesquisa de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular en aras de reducir la morbimortalidad por el síndrome coronario agudo.
Continuar perfeccionando los protocolos de atención prehospitalaria, de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, para aumentar los índices de supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.
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99- Póveda-Fernández, Jonathan; Sáenz-Madrigal, Manuel Eduardo. Síndromes Coronarios Agudos: evaluación y manejo. Acta médica costarricense Vol.42 No.3 San José .septiembre 2000.
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO AL COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD
Por medio del presente documento informo el comienzo del estudio: Síndrome coronario agudo. Comportamiento clínico – epidemiológico en cuidados intensivos .Centro de salud Panamericano. 2006 – 2008 ; que será mi tesis para alcanzar el grado de master en urgencias médicas , para el cual se extraerán datos de las historias clínicas del servicio de cuidados intensivos del CDI Panamericano que no revelan las identidades de los pacientes; de esta forma ponemos en práctica los principios de la ética médica.
Anexo 2
Gráfico 1
Fuente: tabla 1
Anexo 3
Gráfico 2
Fuente: tabla 2
Anexo 4
Gráfico 3
Fuente: tabla 3
Anexo 5
Gráfico 4
Fuente: tabla 4
Anexo 6
Gráfico 5
Fuente: tabla 5
Anexo 7
Gráfico 6
Fuente: tabla 6
Anexo 8
Gráfico 7
Fuente: tabla 7
Anexo 9
Gráfico 8
Fuente: tabla 8
Anexo 10
Gráfico 9
Fuente: tabla 9
Anexo 11
Gráfico 10
Fuente: tabla 10
Autor:
Dr. Dialexzy Marrero Mart?nez
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Diplomado en Emergencias y Urgencias M?dicas.
Master en Urgencias M?dicas en Atenci?n Primaria.
Profesor instructor.
Dra. Katia Fonseca Gonz?lez
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Master en Urgencias M?dicas en la Atenci?n Primaria.
Profesor instructor.
Maracaibo 2008
Rep?blica Bolivariana de Venezuela
Misi?n Barrio Adentro
Estado Zulia
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