Estimación de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (página 2)

Uno de los principales instrumentos de los estudios epidemiológicos son los cuestionarios, y uno de los retos para la definición del diagnóstico del TDAH es poseer instrumentos sólidos, fiables y válidos, ajustados a los criterios diagnósticos válidos. Existen numerosos cuestionarios estandarizados para el diagnóstico del TDAH como el informe parental de síntomas infantiles (PACS), las escalas de Conners para padres y maestros, el programa de entrevista diagnóstica para niños (DISC), el Sistema de Evaluación Multidimensional de Evaluación de los Comportamientos Infantiles (BASC), Checklist o Lista de síntomas de TDAH según DSM-IV, y la Lista de síntomas de la conducta infantil (CBCL), entre muchos otros. Todos se basan en la valoración de la conducta del niño por padres y/o maestros. Sin embargo, con frecuencia son muy extensos, y resultarían muy costosos los estudios con muestras amplias y representativas, por lo que se prefieren cuestionarios breves y consistentes. A pesar de que para establecer el diagnóstico definido de TDAH son necesarias pruebas neuropsicológicas, su uso en estudios epidemiológicos es muy limitado por el tiempo demandado en la aplicación, calificación e interpretación de estas pruebas.

Se sabe que este trastorno existe en distintas culturas y países con variaciones en su prevalencia, pocas entidades de la psicopatología infantil y juvenil arrojan cifras de prevalencia tan dispares como este trastorno. Esto se debe a varios factores: la variación histórica de los criterios y prácticas diagnósticas, la diversidad de instrumentos y de puntos de cortes usados en la selección de muestras, el entorno poblacional o clínico del que se tomen las muestras, las distintas referencias socioculturales en cada entorno, y finalmente por la existencia de factores peculiares de riesgo neurobiológico y psicosocial en las distintas colectividades. En los estudios realizados en diferentes países en los que se ha asumido una definición comportamental del trastorno, basada en la observación de los síntomas sin contemplar entrevistas o evaluaciones complementarias, se ha descrito una prevalencia del TDAH entre un 10-20% de la población general. Según la definición del DSM-IV que permite el diagnóstico incluso en presencia de comorbilidad, y por la diferenciación de tres subtipos, la prevalencia es de un 3-10%; porcentajes que se reducen en los trabajos que parten de la definición de la CIE-10, basada en criterios más rigurosos describiendo entre el 1 y el 4% de la población general. En Cuba se han reportado cifras alrededor de un 3-4%.

En la etiología del trastorno se invoca un amplio espectro de factores causales de tipo biológicos y hereditarios, psicosociales, así como por la interacción entre ambos. Estudios recientes describen un funcionamiento defectuoso en determinadas regiones cerebrales, en particular corteza prefrontal derecha, ganglios basales (núcleo caudado y globo pálido), y zonas del cuerpo calloso que describen las regiones frontales y parietales con un tamaño más reducido que en los niños normales. La transmisión hereditaria del TDAH está siendo respaldada por los hallazgos de los estudios de genética familiar, y se ha demostrado que los hijos de padres con TDAH tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir del mismo problema; y los resultados de las investigaciones en gemelos indican que los factores genéticos explican entre un 50-70% del trastorno. Las personas con este trastorno pueden sufrir alteraciones en el gen codificador de los receptores dopaminérgicos, existiendo un proceso defectuoso en la neurotransmisión central que, se expresa en una disfunción en la inhibición conductual y del autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecutivas necesarias para tener éxito en actividades mentales, es decir: memoria de trabajo, interiorización del lenguaje autodirigido, control de las emociones, de la motivación y reconstitución.

La mayoría de los modelos teóricos propuestos en la ultima década para explicar el TDAH están basados en el concepto de impulsividad; por ejemplo, aspectos relacionados con una aversión a la demora, una inclinación a buscar recompensa inmediata, un fallo en la previsión de las consecuencias de la respuesta, un déficit de autorregulación, o un estilo de respuesta rápido e impreciso. Por último aunque las investigaciones recientes no apoyen la causa ambiental del TDAH no puede olvidarse que las interacciones entre los factores orgánicos y ambientales tienen una gran importancia en la modulación del trastorno. En resumen la clave que actualmente se maneja para comprender el amplio espectro de manifestaciones que caracterizan los niños con TDAH, es el concepto de "déficit en el control inhibitorio de la respuesta". Es decir, la notoria incapacidad para inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas cuya actuación permite superar las distracciones, plantearse unos objetivos y planificar la secuencia de pasos necesarios para lograrlos.

Con la comprensión de la compleja naturaleza y el carácter multifacético del TDAH, las últimas directrices sobre su diagnóstico recogidas en la literatura orientan en primer lugar a tomar conciencia de que el diagnóstico del TDAH exige una aproximación esencialmente clínica, haciendo uso de diferentes procedimientos de evaluación, que incluya una minuciosa historia de los síntomas específicos del TDAH, los criterios del DSM-IV o del CIE-10, la utilización de escalas de estimación conductual que faciliten la obtención de información de padres y profesores; y para confirmar el diagnóstico resulta necesario llevar a cabo observaciones directas del niño en contextos naturales, esto es: en casa y en la escuela El papel que desempeñan en el proceso diagnóstico las medidas neurológicas, como el electroencefalograma, los potenciales evocados, los estudios de neuroimágenes, los test neuropsicológicos, las pruebas computarizadas de atención y vigilancia; sigue suscitando opiniones controvertidas. Los resultados de las investigaciones sugieren que los niños con TDAH muestran un déficit variable en las pruebas neuropsicológicas de atención y funciones ejecutivas. Las dificultades detectadas en múltiples test neuropsicológicos son predictivas de este trastorno pero, el resultado normal de éstas no excluye el diagnóstico, y para establecer con ellas pronósticos en niños con TDAH se requieren numerosas investigaciones.

Después de décadas en las que se adoptaron definiciones sustancialmente distintas, se ha producido un acercamiento en la concepción de la hiperactividad que se evidencia en los dos sistemas actuales de clasificación internacionales: el Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM de sus siglas en inglés), y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), Trastornos Mentales y del Comportamiento. En efecto, los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV para el diagnóstico del TDAH y en el CIE-10 para el diagnóstico del trastorno hipercinético (THC), recogen un listado similar de 18 síntomas.

Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas de inatención, interpretada como un estilo conductual de cambio frecuente de actividad; hiperactividad, entendida como exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma; e impulsividad, un estilo de conducta demasiado rápido y precipitado. Coinciden también en la necesidad de que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a través de las situaciones, con desajustes clínicos al menos en dos contextos diferentes. Lo anterior no significa que el acuerdo entre los dos sistemas diagnósticos sea total.

El TDAH según el DSM-IV se diagnostica basándose en los criterios siguientes:

1. Cuando 6 (o más) síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

   Cuando 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

2. Criterio A:

   Algunos síntomas de hiperactividad–impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad.

3. Criterio B:

   Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (en la escuela y en casa).

4. Criterio C:

   Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

5. Criterio D:
6. Criterio E:

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad).

Aunque en la mayor parte de los pacientes tienen síntomas tanto de desatención como de hiperactividad-impulsividad, en todos predomina uno u otro de estos patrones. Por lo que el DSM-IV establece subtipos para un diagnóstico actual, basado en los síntomas de los últimos 6 meses. El subtipo con predominio del déficit de atención, se caracteriza por la persistencia de 6 o más síntomas de desatención por lo menos durante 6 meses, pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad; en el subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo deben persistir por lo menos durante 6 meses, 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de 6 síntomas de desatención; y en el tipo combinado deben persistir 6 o más síntomas de ambos patrones por lo menos durante 6 meses.

Algunos individuos en un primer estadío del trastorno presentan el subtipo hiperactivo-impulsivo o el desatento, pudiendo llegar a desarrollar el subtipo combinado o viceversa. La conveniencia del uso de la clasificación en subtipos encuentra sustento en las tendencias terapéuticas actuales, pronóstico, evolución y trastornos asociados en los diferentes subtipos neuropsicológicos; siendo tributarios de un tratamiento farmacológico específico cada caso. Algunos autores consideran que los estimulantes (metilfenidato-pemolina) deben utilizarse en pacientes con el subtipo inatento; los antagonistas 5-HT2 (pipamperona) en el subtipo hiperactivo-impulsivo y los bloqueantes DA-2 (tiaprida) en el subtipo combinado. Consideramos que estas propuestas resultan interesantes y motivan a profundizar e investigar en la caracterización de dichos subtipos.

En la CIE-10 se denominan trastornos hipercinéticos (THC) y se definen como un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado, con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas; presentándose estos problemas en las situaciones más variadas y persistiendo a lo largo del tiempo. A pesar que los criterios diagnósticos y definiciones de ambos sistemas de clasificación son casi idénticos, no significa que el acuerdo de los dos sistemas sea total. Una característica de la CIE-10 no compartida por el DSM-IV, es el hecho de que la presencia de otros trastornos representa un criterio de exclusión, es decir, no se recomienda el diagnóstico de THC en presencia de trastornos afectivos y de ansiedad aunque se contempla una subdivisión entre el trastorno hipercinético con trastorno de conducta y sin trastorno de conducta. Por el contrario, el DSM-IV plantea la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros diagnósticos (de conducta, de ansiedad o afectivos); solo se excluye si aparece en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, o de un trastorno psicótico. Por último, la obtención de un diagnóstico por los criterios de investigación de la CIE-10 exige la presencia de los tres síntomas esenciales, al menos 6 síntomas de inatención, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad; sin embargo según el DSM-IV, tanto las dificultades de atención como las de hiperactividad-impulsividad pueden producir un diagnóstico positivo, por lo que se plantea la existencia de los tres subtipos explicados anteriormente. Algunos autores plantean por estas diferencias que el THC es el subtipo más grave del TDAH. Estamos de acuerdo con los pensamientos de Rutter (1978), quien ha planteado que el objetivo de la clasificación de los síndromes, no es explicar todo lo posible acerca de un niño; está al servicio de la comunicación, puesto que se clasifican trastornos y no niños.

Además de las características o síntomas diagnósticos mencionadas anteriormente, existen otras asociadas como: baja tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva, labilidad emocional, disforia, rechazo por parte de compañeros y baja autoestima. Con frecuencia el rendimiento académico está afectado por lo que pueden alcanzar niveles académicos y rendimientos laborales inferiores a sus compañeros. Las relaciones familiares pueden caracterizarse por resentimientos y antagonismos a causa de las características sintomáticas y la creencia de que su comportamiento anómalo es voluntario. En muchas ocasiones los niños atendidos por un TDAH sufren también un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial, en otros pueden asociarse trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de aprendizaje y de la comunicación.

Hace algunos años se creía que el TDAH sólo afectaba niños, y que el trastorno se superaba en la adolescencia; ahora se sabe que muchos de estos individuos se ven afectados negativamente en su desarrollo a lo largo de toda su vida. Actualmente se reconoce que el TDAH persiste con frecuencia hasta la adultez, y muchas veces se realiza el diagnóstico por primera vez a esta edad. Estos individuos presentan un alto riesgo de presentar estilos maladaptativos, basados en el conocimiento de que estuvieron expuestos a fenómenos de retroalimentación negativa de forma más importante que otros adultos sin TDAH.

En diferentes estudios se describe que los adultos afectados tienen menos habilidad como padres, organizan deficientemente las tareas domésticas, distribuyen y gastan peor el dinero, muestran deficiencias en el proceso de la información relacionadas con el área motora, y en el plano laboral muestran una capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente sin supervisión. Al menos la mitad de los niños con este trastorno tendrá una elevada incidencia del trastorno de personalidad antisocial y el abuso de sustancias en la adultez. La evolución y pronóstico del trastorno también parecen diferir en función del subtipo de TDAH que presente el sujeto, siendo menos favorable para los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado, en comparación con el subtipo predominantemente inatento.

Pensamos que a pesar de las controversias dadas por el uso de diversas metodologías para estimar la incidencia o prevalencia de un mismo trastorno, es necesario explorar alternativas que aporten nuevos datos sobre la epidemiología de los trastornos psiquiátricos en general; y en particular el abordaje de las enfermedades en la infancia reviste una especial importancia por el carácter preventivo que pueden tener muchas intervenciones comunitarias la luz de los criterios diagnósticos actuales, y los conceptos actuales de la atención de los trastornos psiquiátricos en la infancia. El trastorno de déficit de atención con hiperactividad es un trastorno de conducta comúnmente diagnosticado que representa un problema de salud de un alto costo en todos los países. Los niños con TDAH tienen pronunciadas dificultades y pueden experimentar efectos adversos a largo plazo en cuanto a aprovechamiento académico, éxito vocacional, y en el desenvolvimiento social y emocional; todo esto produce un profundo impacto en el individuo, en la familia, en la escuela y la sociedad. El TDAH es uno de los diagnósticos más frecuentes en cualquier servicio de Psiquiatría Infanto Juvenil de nuestro país, y su diagnóstico temprano reviste una gran importancia en aras de una intervención y prevención, en el terreno escolar, social y del hogar, evitando así complicaciones, evoluciones tórpidas y futuros diagnósticos psiquiátricos en poblaciones jóvenes y adultas. La estimación de su prevalencia permite además una mejor planificación de los recursos tanto humanos como materiales para su mejor atención integral.

En nuestro medio no existen estudios epidemiológicos recientes que permitan estimar la prevalencia del TDAH en población escolar general, y además existen muy pocos estudios epidemiológicos de los trastornos neuropsiquiátricos en Cuba; por ello, teniendo en cuenta la importancia social de este tema, nos propusimos estimar la prevalencia actual de este trastorno en la población escolar general primaria del municipio Plaza, Ciudad de la Habana, Cuba; y las características socio-demográficas de la población con diagnóstico probable, y su clasificación según los subtipos definidos por el DSMIV.

3. MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal a partir de la investigación de un universo constituido por la población escolar general primaria del municipio Plaza del curso 2000-2001, para un total de 13342 niños, según el censo del Municipio de Educación de Plaza realizado en el período (datos aportados por el departamento de Estadísticas del Municipio de Educación de Plaza de la Revolución). En dicho municipio existen un total de 33 escuelas primarias de enseñanza general, de éstas se excluyeron 14 que no tienen enseñanza pre-escolar, por lo que la muestra se obtuvo en las 19 escuelas primarias restantes.

Se calculó un tamaño muestral representativo partiendo de los datos obtenidos en un estudio piloto anterior para revalidar el cuestionario en población cubana, que incluyó 185 niños, de 5 escuelas primarias del mismo municipio. (Jornada Provincial de Psiquiatría Infanto-Juvenil , Ciudad de la Habana y I Congreso Nacional de Psiquiatría Infanto-Juvenil de Cuba, Habana 2000). Conociendo que la prevalencia de TDAH varía entre el 3 y el 20%, la muestra estimada debería ser superior a 640 individuos, para contar con un nivel de confiabilidad entre el 95 y el 99 percentil. Con estos datos fue seleccionada una muestra representativa de 740 niños de entre 5 y 11 años por muestreo probabilístico y estratificado (por sexo y edad). De esta muestra se excluyeron 40 niños, por no completar o no entregar los cuestionarios requeridos para la investigación. Finalmente la investigación se realizó con una muestra de 700 niños, de cuyos padres y maestros se obtuvo el consentimiento informado de forma verbal. En la tabla I se ilustra la distribución de la muestra de acuerdo a los grupos de edades y sexo.

Tabla I. Distribución de la muestra por grupo de edades y sexo.

Los maestros y padres de los niños seleccionados respondieron de forma autoadministrada el cuestionario "lista de síntomas¨ (checklist) para TDAH(14), construida según el modelo semicontínuo de Achenbach (1978)(18), basado en la calificación cuantitativa y semicontínua de 0 (nunca) a 3 (casi siempre), de cada uno de los 18 síntomas de las tres dimensiones del criterio A del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. La puntuación de la escala total es de 0 a 54, la de la subescala de inatención varía de 0 a 27, al igual que la subescala de hiperactividad-impulsividad.

Para estimar la prevalencia se transformaron las variables semicontínuas en categóricas, otorgando valor de cero a las preguntas contestadas de 0 y 1, suponiendo que estos sujetos no tienen el síntoma; y con valor de uno a las contestadas de 2 y 3, suponiendo que estos sí tienen el síntoma correspondiente a la pregunta (casos probables). Como el criterio A del DSM-IV requiere de 6 ó más de estos síntomas para atribuir la presencia de los subtipos de inatención y de hiperactividad-impulsividad, se suman los síntomas obtenidos de cada dimensión calificando de 0 a las sumas menores de 6, y de uno a las iguales o mayores de 6, de esta manera se obtienen sujetos con criterios diagnósticos para inatención y para hiperactividad-impulsividad. Los que reunieron los criterios para ambas dimensiones se catalogaron como de subtipo combinado.

Con el cuestionario se obtuvieron además datos generales del niño y la familia, y se incluyeron tres preguntas, dos para padres y una para maestros indistintamente, para establecer los criterios B (edad de aparición de los síntomas) y D (ocasiona alteraciones en el rendimiento académico), además preguntar por los antecedentes familiares del trastorno en la infancia .

Análisis estadístico

Se utilizaron métodos paramétricos y no paramétricos de análisis de consistencia interna, con análisis del coeficiente alfa de Cronbach, como parte de la evaluación de las cualidades del instrumento utilizado; test de regresión lineal para conocer la relación entre diferentes variables, tablas de contingencia del tipo 2 x 2, test de Friedman, y test de proporciones poblacionales con el uso del programa Statistica 4.5 para Windows (Stat. Inc.1998).

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizó un análisis de la consistencia interna del cuestionario, primero con 18 ítems de la escala total, luego con 9 ítems de inatención, y con los 9 de hiperactividad-impulsividad, evidenciando una alta consistencia interna, sólida para todas las dimensiones (tabla 2). El análisis por separado de los cuestionarios de padres y maestros puso de manifiesto una discreta superioridad(en cuanto a consistencia interna) de la información aportada por los maestros con respecto a los padres(0.89 y 0.87 respectivamente).

Tabla 2. Análisis de consistencia interna según el coeficiente alfa de Cronbach del cuestionario Lista de síntomas para TDAH por padres y maestros.

Los maestros informaron la existencia de síntomas de TDAH en el 19,2% de la muestra; mientras que los padres lo hicieron en un 12,5% de esta. Teniendo en cuenta los informes recogidos de ambas fuentes, estimamos una prevalencia del 7,4%; del total de la muestra estudiada 52 niños reunieron criterios para considerarlos como casos probables de TDAH (fig. 1). Esta cifra está dentro del rango descrito en la literatura; y no resulta tan alta como se describe en otros estudios en los que se han aplicado los criterios del DSM-IV.

Figura 1. Prevalencia del TDAH según los resultados de la aplicación de la lista de síntomas para TDAH (DSM-IV).

En países desarrollados se ha descrito una prevalencia del TDAH entre el 5 y el 10% en niños en edad escolar según los criterios del DSM-IIIR; sin embargo estudios recientes han informado que esta prevalencia podría ser más alta (15-20%) cuando se aplican los criterios del DSM-IV, planteando que probablemente el DSM-IV sobre-estima la prevalencia del TDAH, porque puede evidenciar otros trastornos de conducta; siendo útil en el muestreo en grandes poblaciones. De acuerdo con las observaciones en poblaciones clínicas, se ha sugerido que la prevalencia al aplicar los criterios del DSM-IV podría tener valores superiores al 15% para niños remitidos a consulta, y esta prevalencia podría ser mucho más alta al estudiarse la población escolar general. El DSM-IIIR sólo requería para el diagnóstico del trastorno 8 de 14 rasgos sin importar que correspondieran a una u otra cualidad del trastorno; y por su parte en el DSM-IV se amplían más las oportunidades de diagnóstico, admitiendo por separados tres tipos de presentación clínica: predominantemente disatencional, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado.

En cambio la última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades continúa exigiendo para el diagnóstico del Trastorno Hipercinético (TH) que se den a la vez comportamientos de las tres cualidades, lo que explica las diferencias entre las tasas de prevalencia europeas (1-2%) y norteamericanas, que se han estimado en más del 20%. Un estudio de meta-análisis que revisó toda la literatura reciente en Estados Unidos de América, estimó que la prevalencia global de los TDAH/TH en sus diversas formas se situaría entre el 3 y el 7%, según se empleen criterios europeos o norteamericanos respectivamente.

En un estudio de 1077 escolares de Regensburg (Alemania), en el que se analizaron sólo los informes de los profesores bajo los criterios del DSM-III la prevalencia fue de 9,6%; mientras que interpretándolas con arreglos al DSM-IV, la tasa se elevó a 17,8% en la misma población. En otro estudio realizado en Karlstad (Suecia) en una muestra de 409 niños de ambos sexos se halló una prevalencia de 3,7%, siguiendo los criterios del DSM-III-R. En España (Sevilla) un estudio riguroso de 868 sujetos entre 6 y 15 años, encontró una la prevalencia del trastorno del 6%; tomando como criterios la coincidencia de la información obtenida de los profesores, los padres, los criterios del DSM-IIIR y la entrevista clínica.

En Hong-Kong con una muestra de 3069 de varones que iniciaban la escolaridad primaria, bajo criterios del DSM-III-R la prevalencia fue estimada en 8,9%. En Colombia (Manizales) siguiendo los criterios del DSM-IV, escala de Conners, BASC y evaluación neuropsicológica en 341 niños de ambos sexos entre 4 y 17 años la prevalencia fue de 17,1%. En Cuba en la investigación "El niño cubano de 7 años: Estudio de la cohorte nacional de 1973"; se informó un 3.9% de niños sospechosos de disfunción cerebral mínima, sobre la base de un índice compuesto por ocho items que exploraban hiperactividad, inatención, impulsividad y torpeza motora, según opiniones de madres y maestros. En otro estudio en 296 niños de 5-9 años de Ciudad de la Habana a través de un estudio psiquiátrico completo se encontraron cifras de hipercinesia del 4,3%.

En cuanto a la literatura internacional, aunque a excepción de los estudios español y colombiano, no se trata de un diagnóstico confirmatorio, estas cifras descritas en diferentes latitudes hacen suponer una prevalencia muy variable del trastorno. En nuestro estudio la prevalencia no es alta en el municipio Plaza, y nuestra cifra se acerca más a las reportadas en países desarrollados; lo que concuerda con los estudios de meta-análisis sobre las diferentes investigaciones epidemiológicas con independencia de los criterios utilizados. A partir de las experiencias acumuladas, y teniendo en cuenta que los métodos similares al nuestro pueden sobreestimar los porcentajes de casos probables de TDAH, cabría suponer que la prevalencia en nuestro municipio podría ser inferior al valor de 7.4% estimado por nosotros.

Observamos un predominio del sexo masculino, con un 71,1 % de casos probables (37 niños); mientras las hembras presentaron un 28,8%(15 niñas), lo que da una proporción de 2,4 varones por cada hembra (tabla 3), diferencia que resulta estadísticamente significativa (X2: 35.28; p=0.000). Nuestros resultados concuerdan con lo descrito en la literatura, existiendo reportes en los que se triplican las cifras en los varones respecto a las hembras, con prevalencias del 9% en varones y de 3,3% en hembras, siendo el sexo masculino en el que se presenta un número mayor de diagnósticos en la práctica. En poblaciones clínicas se reportan proporciones de cinco niños por cada niña con el trastorno.

Un estudio de meta-análisis con el objetivo de definir las diferencias en cuanto al género en el TDAH no encontró diferencias de género en cuanto a la impulsividad, rendimiento académico, funcionamiento social y habilidades motoras finas, educación parental o depresión parental. Sin embargo las niñas parecen tener mayor afectación del rendimiento académico, niveles inferiores de hiperactividad, y más bajas frecuencias de comportamiento externalizado que los niños con TDAH.

El subtipo combinado fue el más frecuente en nuestro grupo de casos probables(40,3%), seguido por el subtipo predominantemente inatento(32,6%) y por último el predominantemente hiperactivo-impulsivo (26,9%) de forma general(X2= 9.88; p= 0.005) (fig. 2). El sexo masculino se mantuvo como más frecuentemente afectado en todos los subtipos, con un 26,9% en el combinado, seguido en igual porcentaje por los dos subtipos restantes.

Figura 2. Clasificación por subtipos de TDAH de los casos probables.

En general se observó buena correlación entre los informes de síntomas de padres y maestros (R= 0.78; p= 0.000); sin bien al analizar la concordancia en sujetos individuales no en todos los casos existió una total correspondencia entre las descripciones de ambas fuentes en cuanto a los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. En la literatura predominan las descripciones de resultados que reflejan poca correlación y/o concordancia entre los reportes de síntomas de TDAH de padres y maestros; ellos lo explican por un efecto situacional en que los niños que manifiestan síntomas en la escuela no son considerados de igual modo en la casa y viceversa (53,54); también pueden reflejar diferencias en cuanto a la tolerancia y las expectativas de una conducta hiperactiva o disatencional en algunos padres y maestros.

También se plantea que los padres sobreestiman los síntomas de hiperactividad-impulsividad y subestiman los de inatención. Por otra parte los reportes de los maestros parecen ser más confiables, teniendo en cuenta su correlación con las observaciones y diagnóstico clínico realizado por especialistas(55,54). Al analizar las investigaciones anteriormente descritas nuestros resultados devienen muy interesantes, y podrían reflejar características socio-culturales particulares de nuestra sociedad.

En una investigación que pretende evaluar la concordancia entre los reportes de padres y maestros con respecto al cuestionario del DSM-IV para TDAH, se encontró que la coincidencia entre las respuestas de padres y maestros fue pobre en general, y nula al clasificar los subtipos. El diagnóstico basado en los reportes de ambas fuentes de forma independiente, frecuentemente los llevó al diagnóstico del subtipo inatento o hiperactivo; sin embargo cuando se reunían los criterios de ambos informes, casi todos los niños eran clasificados como de subtipo combinado; lo que concuerda con nuestros resultados en el sentido de que fue el subtipo predominante. La experiencia acumulada en la literatura sugiere que el diagnóstico de los subtipos hiperactivo o inatento tomando en cuenta una sola fuente es de validez cuestionable, y da importancia al uso de diversas fuentes de información en investigaciones clínicas.

El subtipo combinado fue el más frecuente en las hembras (7 casos) pero por un margen demasiado estrecho con el predominantemente inatento (6 casos). La tasa de prevalencia en los subtipos combinado y predominantemente inatento fue duplicada por los varones; y triplicada en el subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo respecto a las hembras. Existen estudios en poblaciones generales con resultados similares a los nuestros en cuanto a la clasificación en subtipos, como el de Gaub y Carlson quienes estudiaron una muestra de 2 744 escolares con 221 posibles casos de TDAH; de ellos el 19% se clasificó como subtipo combinado, el 4,5% predominantemente inatento, y el 1,7% predominantemente hiperactivo-impulsivo; utilizando el mismo instrumento que nosotros.

En otros estudios de población infantil general publicados en la literatura, se describe una tasa de prevalencia más elevada del subtipo predominantemente inatento que en los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado. Las cifras encontradas por nosotros coinciden con las descritas en estudios de poblaciones clínicas, en los que se ha descrito como hallazgo frecuente el predominio del subtipo combinado. Se estima que existe una probabilidad de un 90% de que la descripción del maestro resulte en un diagnóstico positivo cuando el diagnóstico de los padres también es positivo; lo que hace muy probable que los niños enviados a consulta clínica tengan un diagnóstico positivo. Por consenso el diagnóstico clínico de TDAH debe basarse en el reporte de los padres, y debe ser corroborado por el reporte de los maestros.

Tabla 3. Distribución por edad, sexo y subtipo de los casos probables de TDAH.

En nuestra muestra el mayor número de casos probables se observó en las edades de 6 y 7 años, para un 26,9% y 19,2% respectivamente; a los 6 años fueron más frecuentes los subtipos combinado y predominantemente hiperactivo-impulsivo; y a los 7 años el predominantemente inatento y el combinado(tabla 3). En el resto de la literatura revisada se describe como frecuente el diagnóstico de TDAH en las edades escolares de forma general, y solo en uno de ellos se reporta que la prevalencia fue mayor entre los niños de (92.4 meses) es decir 7 años y 7 meses, utilizando los criterios del DMS-IV, mostrando similitud a nuestros resultados. Se encontraron muy pocos casos con síntomas de TDAH a los 5 años de edad (5.7%), lo cual coincide con los estudios descritos en población escolar general colombiana .

El 98% de los niños presentó los primeros síntomas antes de los 7 años, cumpliendo con el criterio diagnóstico B del DSM-IV; y la edad más frecuente de inicio de los síntomas fue a los 3 años, recogiéndose este antecedente en el 40.3% de los casos probables(fig. 4). El cumplimiento de este criterio B para establecer diagnóstico ha suscitado controversias y algunas investigaciones para examinar su validación y ellas reportan que los casos con el subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo cumplían con este criterio en su mayoría, no así en el resto de los subtipos provocando esto desacuerdo con el juicio clínico, ya que las marcadas diferencias en la edad de comienzo de los síntomas para los tres subtipos de TDAH apoya la validez de distinguir entre los subtipos del DSM-IV.

Otros estudios plantean que no existe sustento teórico para continuar utilizando el criterio de la edad de comienzo de lo síntomas en la práctica clínica o como parte de investigaciones; si bien el TDAH comienza en la infancia, no es posible justificar la selección de los 7 años como punto de corte para un diagnóstico válido. Lo más correcto parece ser aceptar el comienzo de los síntomas en algún momento de la infancia, o al menos no utilizar más este criterio; pero sobre todo la primera pues mantiene conceptualmente el problema como de comienzo en la infancia. Todos los casos probables cumplieron también con el criterio C, existiendo síntomas en los dos ambientes diferentes explorados: en la escuela y en la casa.

Figura. 4. Edad de comienzo de los síntomas.

En el 42.3% de los casos probables se informó la existencia de un rendimiento académico bajo; mientras el 46.1% presentó un rendimiento académico promedio(tabla 4). Es bien conocido que no en todos los pacientes con TDAH se observan alteraciones en el rendimiento social, académico o laboral, a pesar de ser una esfera frecuentemente afectada.

Tabla 4. Rendimiento académico

La evaluación del criterio del profesor sobre el rendimiento del niño fue la única información recogida con relación al criterio D, y solo en 22 de los casos analizados se encontró repercusión en el rendimiento escolar con el procedimiento utilizado. El diseño de nuestra investigación no contempló en esta primera fase la exploración más profunda de otros aspectos relacionados a la esfera académica o social de los niños, que permitirían llegar a conclusiones en cuanto a este cuarto criterio planteado en el DSM-IV.

Fue muy frecuente encontrar familias en las que ambas figuras parentales ocuparon lugares cimeros en cuanto a la existencia de antecedentes familiares de síntomas similares a los descritos en los niños; evidenciándose la presencia del trastorno en papá en primer lugar (44.2%), seguido de mamá (21.1%). En general no se constataron diferencias significativas en cuanto a la existencia de antecedentes familiares en los diferentes subtipos(Test de Friedman; coef.concordancia= 0.3, p=0.223); sin embargo los casos pertenecientes al subtipo inatento, presentaron antecedentes maternos en un 56,2%, y en los dos restantes subtipos en el 27,7% respectivamente se identificaron antecedentes paternos. Diversos estudios publicados demuestran que los hijos de padres con TDAH tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir el mismo problema; y se describe el trastorno en familiares de primera línea.

El 94% de las hembras identificadas como casos probables de TDAH, presentaron antecedentes familiares del trastorno; mientras que en los varones se observó en una cifra un poco más baja(75%), difiriendo estadísticamente de forma significativa(X2= 13.78; p= 0.002).

Las comparaciones realizadas con grupos controles sanos, han evidenciado que entre los parientes de las niñas con TDAH es mayor la prevalencia del TDAH (de acuerdo a los criterios del DSM-IV), que entre los familiares de niñas controles; sin que se haya demostrado correlación alguna entre los subtipos observados en los niños(as) y los observados entre los familiares. Algunos autores plantean que la transmisión familiar del TDAH y los trastornos asociados es similar entre familias de niños y niñas; y ni el género ni el subtipo parecen influir en la transmisión del TDAH; sin embargo sobre el mismo tema otros informan que la frecuencia del TDAH es mayor en los familiares de niños con subtipos hiperactivos e inatentos, que en controles; pero en el caso de los niños con tipo combinado no se identifican diferencias.

En nuestro estudio debemos señalar también como dato interesante, que en las figuras masculinas del resto de la familia (familiares de segunda línea), se describió con más frecuencia el trastorno que en las femeninas (fig. 5). Los estudios de genética familiar muestran consistentemente que el TDAH se presenta en familias nucleares, pero no hay muchos datos sobre la presentación en familiares de 2do orden. Hay investigaciones que informan a los abuelos y tíos con mayor riesgo que sus contrapartes femeninas. Este resultado indica que la recolección de información sobre parientes de 2do orden puede ser también útil y coincide con nuestros resultados.

Figura 5. Antecedentes familiares de TDAH

5. CONCLUSIONES

• La prevalencia estimada fue de 7,4% para la población escolar general primaria del Municipio Plaza.
• El TDAH fue más frecuente en el sexo masculino, con una proporción de 2.4: 1; y en las edades de 6 y 7 años; predominando el subtipo combinado.
• En el 69.1% de los casos probables se detectaron antecedentes familiares de TDAH; y en el 98% los síntomas comenzaron antes de los 7 años.
• El rendimiento académico fue considerado bajo en el 42.3% de los casos probables.

6. BIBLIOGRAFÍA

1. Achenbach TM. The child behavior prifile: I, boys aged 6-11. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 478-88.
2. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105: 1158-1170.
3. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical Manual Disorders (3ra ed.). Washington .A.P.A.: 42-43.
4. Asosiación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). 4ta edición, ed Masson SA, Barcelona.1995.pg 82-89.
5. Applegate B, Lahey BB, Hart EL, Biederman J.Validity of the age-of-onset criterion for ADHD: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1211-21.
6. Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. Psychol Med 1997 Mar; 27(2): 291-300
7. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997; 121: 65-94.
8. Baumgaertel A, Wolraich ML, Ddietrich M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorder in a german elementary school sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 40: 796-804.
9. Benjumeda Pino P, Mojarro Praxedes MAL. Trastornos hipercinéticos: Estudio epidemiológico en doble fase de una población sevillana. Rev Anal Psiq 1993; 7: 306-11.
10. Benjumeda Pino P, Mojarro Práxedes MAL. Utilidad de la entrevista P.A.C.S. para el estudio epidemiológico de los trastornos hipercinéticos. Rev Anal Psiq 1993; 8: 344-54.
11. Biederman J, Keenan K, Faraone SV. Parent-based diagnosis of attention deficit disorder predicts a diagnosis based on teacher report. J Clin Psychiatry 1990 Mar; 51(3): 102-6.
12. Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P, Marsh W. Quantitative morphology of de caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. 32nd Anual Meeting of the American College of Neuropshycopharmacology. Am J Psych 1994; 151: 1791-6.
13. Clements SD. Minimal brain dysfunction in children. Terminology and identification (USPH Publication No 1415). Washington: government Printing Office; 1966.
14. Cook EH, Stein MA, Krasowski MD. Association of attention-deficit disorder and the dopamine transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 56: 993-8.
15. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Trastornos Mentales y del Comportamieto. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. OMS, ed Meditor, Madrid.1992 p321-25.
16. Douglas V. Stop, look and listen: the problem of sustained attention impulse control in hiperactive and normal children. Can J Behav Sci 1972; 4: 159-82.
17. Doyle AE, Biederman J, Seidman LJ, Weber W, Faraone SV. Diagnostic efficiency of neuropsychological test scores for discriminating boys with and without attention deficit-hyperactivity disorder: J.Consult Clin.Psychol. 2000; 68: 477-488.
18. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del sindrome disatencional con hiperactividad. Rev Neurol 1999;28 (supl 2): 165-s173.
19. Faraone SV, Biederman J, Friedman D. Validity of DSM-IV subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder: a family study perspective: J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 2000; 39: 300-307.
20. Faraone SV, Biederman J, Milberger S. An exploratory study of ADHD among second-degree relatives of ADHD children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993 Jan; 32(1): 166-74.
21. Faraone SV, Biederman J, Jetton JG, Tsuang MT. Attention deficit disorder and conduct disorder: longitudinal evidence for a familial subtype. Psychol Med 1997; 27: 291-300.
    • Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Abnorm Child Psychol 1997 Apr; 25 (2):103-11.
22. Faraone SV, Biederman J, Mick E, Williamson S, Wilens T, Spencer T, et al. Family study of girls with attention deficit hyperactivity disorder: Am.J.Psychiatry 2000; 157: 1077-1083.
23. Goldman LS, Genel M, Bezman RG, Slanetz PJ, for the Council of Scientific Affairs, American Medical Association. Diagnosis and treatment of attention- deficit/hiperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 1998; 279: 1100-7.
24. Guardiola A, Fuchs FD, Rotta NT. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorders in students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria. Arq Neuropsiquiatr. 2000; 58: 401-407.
25. Gutiérrez Muñiz JA. El niño cubano de 7 años. Estudio de la cohorte nacional de 1973. Metodología. IDS. Diciembre 1980 p63-81.
26. James A, Taylor E. Sex differences in the hiperkinetic syndrome of childhood. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31: 437-46.
27. Kadesjo B, Gillberg C. Attention deficit and clumsiness in Swedish 7 year old children. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 796-804.
28. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis de Psiquiatría, Ciencas de la Conducta, Psiquitría Clínica. 7mal edición, ed medica panamericana SA, Buenos Aires. 1995 p1083-89.
29. Kasius MC, Ferdinand RF. Associations between different diagnostic approaches for child and adolescent psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1997, 38 (6): 625-32.
30. Kuntsi J, Stevenson J. A behaviour genetic analysis of psychological processes underlying hyperactivity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 24: 217-21.
31. Lahey BB, Applegate B, Mc Burnett K. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescent. Am J Psychiatry 1994; 152: 1673-85.
32. LaHoste GJ, Swanson JM, Wigal S. Dopamine D4 receptor gene polymorphism is associated with Attention-deficit hiperactivity disorder. Mol Psychiatri 1996; 1: 121-4.
33. Lefa S Eddy. Déficit de atención con hiperactividad. Acta Pediátrica Española. 1999; 9: 37-43.
34. Leung PW, Luk SL, Ho TP, Taylor E. The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Br J Psychiatry 1996; 168: 469-86.
35. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P. Adult psychiatric status of hiperactives boys grown up. Am J Psychiatry 1998; 155: 493-8.
36. McCraken JT. Attention- Deficit/Hiperactivity Disorder II: Neuropsychiatric Aspects. In Coffey CE, Bruckbacck RA,eds. Textbook of Pediatric Neuropsychiatry. Washington: American Psychiatric Press;1998. P. 483-501.
37. Miller LS, Koplewicz HS, Klein RG. Teacher ratings of hiperactivity inattention and conduct problems in preshchoolers. J Abnorm Child Psychol 1997; 25:113-9.
38. Miranda A, Presentación MJ, Roselló B. Trastornos hiperactivos. En Gonzales-Barrón R, ed. Temas de Psicopatología infanto-juvenil. Madrid: Pirámide; 1998 p43-62.
39. Miranda A, Jarque S, Soriano M. Trastorno de hiperactividad con déficit de atención: Polémicas actuales acerca de su definición, epidemiología, bases etiológias y aproximaciones a la investigación. Rev. Neurol. 1999; 28 (supl 2): 182-s188.
40. Mitsis EM, McKay KE, Schulz KP, Newcorn JH, Halperin JM. Parent-teacher concordance for DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder in a clinic-referred sample. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. 2000; 39: 308-313. Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-based population.J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 103-11.
41. Narbona J. Alta prevalencia del TDAH: ¿niños trastornados, o sociedad maltrecha? Rev Neurol 2001; 32: 229-231.
42. NIH Consens.Statement. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). 1998; 16: 1-37.
43. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental psychopatology. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 51-87.
44. Pérez JW, Pérez VJ. Validación de un instrumento para estudios epidemiológicos en psiquiatría infantil. TTR Hospital William Soler. Ciudad de la Habana. 1984.
45. Perez Villar J, Velazquez J. Morbilidad oculta en escolares. En jornada XX aniversario del ICBP "Victoria de Girón". Acta. Ciudad de la Habana 1982.
46. Perez Villar J, Velazquez J. Morbilidad psiquiatrica en pre-escolares. Jornada Provincial de Salud Mental. Ciudad de la Habana 1983.
47. Pineda D, Ardilla A, Rosselli M, Arias B, Henao GC, Gómez LF, et al. Prevalence of Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder Symptoms in 4 to 17 year old children in the general population.J Abnorm Child Psychol 1999;27: 455-62.
48. Pineda DA, Henao GC, Puerta IC. Uso de un cuestionario breve para el diagnóstico de deficiencia atencional. Rev Neurol 1999; 28 (4): 365-72.
49. Pineda DA, Kamphaus R, Mora O. Uso de una escala multidimensional para padres de niños de 6-11 años en el diagnóstico de deficiencia atencional con hiperactividad. Rev Neurol 1999;28 (10): 952-59.
50. Pineda DA, Lopera F, Henao GC. Confirmación de la alta prevalencia del trastorno por déficit de atención en una comunidad colombiana. Rev Neurol 2001; 32 (3): 217-222.
51. Quay HC. Inhibition and attention deficit disorder. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 7-13.
52. Rapoport J, Benoit M. The relation of direct home observation to the clinical evaluation of hyperactive shoolage boys. J Child Psychol and Psychiatry 1975, 16: 141-47..
53. Rucklidge JJ, Kaplan BJ. Attributions and perceptions of childhood in women with ADHD symptomatology. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: J.Clin.Psychol. 2000; 56: 711-722.
54. Rutter M, Shaffer D, Sturge C. A guide to a multiaxial classification scheme for psychiatric disorder in childhood and adolescense. British Journal of Psychiatry 1978; 114 : 563-79.
55. Sandberg ST, Wieselberg M, Shafer D. Hyperkinetic and conduct problem children in a primary school population: some epidemiological considerations.J Child Psychol and Psychiatry 1980; 21: 293-311.
56. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J.Clin.Psychiatry 2000; 61: 244-251.
57. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ. Attention-deficit hiperactivity disorder and hiperkinetic disorder. Lancet 1998; 351: 429-33.
58. Szatmari P, Offord DR, Boyle MH. Ontario Child Health Study : Prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 205-18.
59. Taylor E, Sandberg S. Classroom behavior problems and hyperactivity: a questionnaire study in English shools. J Abn Child Psychol 1984, 12: 143-156.
60. Taylor E, Sandberg ST. Classroom behavior problems and hyperactivity: a questionnaire study in English school. J Abnorm Child Psychol 1984; 12: 143-156.
61. Taylor EA. El niño hiperactivo. En Taylor EA. Deficit de atención. Ed Martínez Roca, Barcelona. 1991 p71-94.
62. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hiperactives as adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 211-20.

Datos del autor

Dra. Belkis Vidal Martínez

Especialista en Medicina General Integral

Especialista en Psiquiatría Infanto-Juvenil

Miembro de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.

Hospital Pediátrico Docente Universitario "Pedro Borras Astorga". Servicio de Salud Mental Infanto- Juvenil.