Cáncer de próstata

Introducción

Se prevé que, a nivel mundial, la mortalidad por cáncer aumentará un 45% entre 2007 y 2030 (pasará de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones), debido en parte al crecimiento demográfico y al envejecimiento de la población. En las estimaciones se han tenido en cuenta las ligeras reducciones previstas de la mortalidad por algunos tipos de cáncer en países con grandes recursos. Se estima que durante el mismo periodo el número de casos nuevos de cáncer aumentará de 11,3 millones en 2007 a 15,5 millones en 2030. En la mayor parte de los países desarrollados el cáncer es la segunda causa principal de mortalidad después de las enfermedades cardiovasculares, y los datos epidemiológicos muestran el comienzo de esta tendencia en el mundo menos desarrollado, en particular en los países «en transición» y países de ingresos medianos, por ejemplo en América del Sur y Asia. Más de la mitad de los casos de cáncer se registran ya en países en desarrollo. El cáncer de pulmón mata a un mayor número de gente que cualquier otro tipo de cáncer, y se prevé un aumento de esta tendencia hasta 2030 a menos que se intensifiquen mucho las actividades de control mundial del tabaquismo. Algunos tipos de cáncer, como los de próstata, mama y colon, son más frecuentes en los países desarrollados. Otros tipos de cáncer, como los de hígado, estómago y cuello uterino, son más frecuentes en los países en desarrollo. (1)El cáncer de próstata es el crecimiento anormal de las células de la glándula prostática que además tiene la capacidad de invadir a otros órganos. El cáncer de próstata en un problema de salud pública que afecta a la población masculina adulta y el proceso neoplásico más frecuente en nuestro medio, en el hombre mayor de 40 años. De acuerdo al INEGI en el 2005 el cáncer de próstata fue la segunda causa de muerte por tumores malignos este año. Si un familiar de primera línea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble, si dos o más familiares se ven afectados el riesgo se incrementa 5 a 11 veces. El aumento en el riesgo de CAP se asocia con un mayor número de compañeros sexuales, historia previa de enfermedad de transmisión sexual, frecuencia del acto sexual, y edad temprana de comienzo de la actividad sexual. Aproximadamente el 70% de todos los casos ocurren en hombres a partir de los 65 años de edad. En los últimos 20 años, la tasa de supervivencia del cáncer de próstata ha aumentado de 67 a 97%. La tasa de cáncer de próstata es más alta entre los hombres afroamericanos. (2)

Justificación

El cáncer de próstata, desde el momento de su diagnóstico confirmatorio, con lleva una serie de modificaciones al estilo de vida del paciente y su entorno familiar. Las dificultades que presenta el paciente para llevar a cabo su tratamiento, lograr su control y disminuir la incidencia de complicaciones. (2)El paciente con Cáncer de próstata está obligado a realizar complejos cambios individuales, familiares, laborales y sociales en muchos aspectos de su vida cotidiana; ante esta enfermedad, la cooperación familiar es imprescindible. En la dinámica familiar incluye determinantemente que uno de los integrantes tenga una enfermedad crónica y demande mayor atención. Frecuentemente existe dificultad de adaptación unos acontecimientos vitales estresantes relacionados con etapas de transición en la vida de la persona. Entre los recursos de apoyo social el más importante es la familia, por lo que los trastornos en su dinámica pueden incrementar la probabilidad de que alguno de sus miembros presente periodos de ansiedad. (3)La disfunción familiar en principio es un problema de interrelación consigo mismo y con las estructuras sociales, condición compleja porque requiere modificaciones estructurales y adaptativas respecto a valores sociales, aspectos económicos, sexuales, religiosos, etcétera. Las interacciones entre los miembros de la familia pueden ser negativas o positivas; cuando se dan las segundas proveen sensación de bienestar y el apoyo que permite mantener el soporte emocional como vehículo de socialización. En su conjunto determinan las características de la dinámica familiar e influyen directamente en los cuidados que se otorgan al enfermo. Por lo anterior, el diagnóstico del grado de salud psicodinámica y familiar por medio de la evaluación de funciones familiares permite dar orientación para conservar la integridad familiar, la salud física, la coherencia y el afecto, con el fin de mantener en lo posible el núcleo familiar en una homeostasis biológica y psicoactiva para generar acciones tendentes a cumplir las funciones sociales que se esperan de ella. El cáncer de próstata, desde el momento de su diagnóstico confirmatorio, conlleva una serie de modificaciones al estilo de vida del paciente y su entorno familiar. Las dificultades que presenta el paciente para llevar a cabo su tratamiento, lograr su control y disminuir la incidencia de complicaciones.se sabe que además de la ingesta de medicamentos, se requiere un gran esfuerzo en su familia y el equipo médico. Algunas medidas deben ser realizadas fuera del ámbito médico, significa en su hogar, esta atención debe enfocarse de forma individualizada. (3)Esta situación exige un apoyo importante del grupo familiar para la vigilancia de esta paciente toma de decisiones y ejecución de las mismas.

Desarrollo

La aparición del cáncer prostático es un fenómeno multifario. Uno de los cambios tempranos es la hipermetilación del promotor génico GSTP1, lo que origina la pérdida de función de un gen que elimina carcinógenos. Los estudios epidemiológicos indican que la probabilidad de que se Diagnostique cáncer de próstata en el varón se duplica si hay un pariente de primer grado afectado y se cuadruplica si los afectados son dos o más. Las estimaciones actuales indican que 40% de los cánceres de comienzo temprano y 5 a 10% de todos los cánceres son hereditarios y siguen un perfil de herencia mendeliana. El cáncer de próstata afecta en forma diferente a los distintos grupos étnicos. Partiendo de la misma edad, la próstata de los varones afro estadounidenses tiene un número mayor de lesiones precursoras de la neoplasia intraepitelial (prostática intraepithelial neoplasia, PIN) y masas de mayor volumen, que la de los varones de raza blanca, quizá por los mayores niveles de testosterona que se identifican en los de raza negra. Las lesiones son muy inestables y normalmente Multifocales. Se ha dicho que en los cambios de la incidencia intervienen las variantes polimórficas del gen del receptor de andrógenos, el gen C17 del citocromo P450 y el gen de la 5 -reductasa esteroidea de tipo II SRD5A2). La incidencia de cánceres detectados en necropsias es similar en todo el mundo, en tanto que es variable la de la enfermedad clínica. Por tal razón, podrían intervenir factores ambientales. (2)

Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el ácido -linóleo o de carbohidratos aromáticos poli cíclicos, como los que se forman al cocinar las carnes rojas. Asimismo a lo observado en el cáncer de mama en asiáticas, el riesgo de cáncer Prostático en asiáticos aumenta cuando se desplazan a Occidente. (3)

Dentro del marco de los estados clínicos se considera el riesgo de morbilidad de la glándula hipertrófica no cancerizada; la probabilidad de que exista un cáncer de alcance clínico en un varón con síntomas de vías urinarias o sin ellos o, en los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata, la probabilidad de que surjan síntomas o la persona muera por la enfermedad. En cualquier punto cronológico, el paciente está dentro de un estado y en él permanece hasta que la enfermedad evoluciona y pasa al estado siguiente. Al aplicar este paradigma, el varón con Cáncer prostático no diseminado cuya neoplasia ha sido extirpada Quirúrgicamente, permanece en el "estado de enfermedad local" en la medida en que no se detecte PSA, es decir, antígeno prostato específico. El lapso que Permanece el varón dentro de un estado se torna una medida del impacto de una intervención sobre el curso natural de la enfermedad, ya sea ésta benigna o maligna, reconociendo que tal impacto podría no ser evaluable durante años. También permite diferenciar la curación, es decir, la eliminación de todas las células cancerosas, que es el objetivo terapéutico primario al tratar casi todos los cánceres, del control del cáncer, en el que la evolución cronológica de la enfermedad es modulada y se controlan los síntomas hasta que el varón fallece de otras causas. Es el concepto de control del cáncer el que caracteriza al Tratamiento del cáncer de próstata. Aun cuando se corrobora la recidiva, no siempre se necesita un tratamiento inmediato; más bien, en el momento del diagnóstico, la necesidad de intervenir se basará en la manera como se conduzca la enfermedad en cada individuo, siempre en relación con el cociente de riesgos y

Beneficios del tratamiento que se contemple. (2)

La enfermedad proliferativa benigna puede originar dificultad para iniciar la micción, micción intermitente, disminución del volumen y la potencia del chorro, vaciamiento incompleto y expulsión de orina posmiccional. La intensidad de los Síntomas se puede cuantificar con el llamado Índice Sintomático autoaplicado de la American Urological Association (AUA), en el entendido de que la intensidad de los síntomas no siempre equivale al tamaño de la glándula. La resistencia a la expulsión de orina disminuye la distensibilidad de la vejiga y ello origina nicturia, urgencia para la micción y, al final, retención de orina. La retención de orina es desencadenada a veces por infecciones o el consumo de fármacos tranquilizantes, antihistamínicos o alcohol. La prostatitis suele producir dolor o induración. Las manifestaciones de las metástasis comprenden dolor por afección de los huesos, si bien muchos varones permanecen asintomáticos a pesar de presentar metástasis extensas. Con menor frecuencia se observan manifestaciones que dependen de la afección de la médula ósea o de una mieloptisis, alguna coagulopatía o la compresión de la médula espinal.(4)

En el tacto rectal, el explorador busca identificar el tamaño, la consistencia y las anormalidades del interior y el exterior de la glándula. Muchas neoplasias parecen en la zona periférica de la misma y se pueden palpar durante el tacto rectal. Los carcinomas son normalmente duros, nodulares e irregulares, en tanto que la hipertrofia prostática benigna (benigno prostatic hypertrophy, BPH), los cálculos y los tumores benignos pueden originar induración. En general, 20 a 25% de los varones con anormalidades en el tacto rectal tienen cáncer (2)

El antígeno específico de la próstata es una proteasa serínica similar a la calicreína que licua el coágulo seminal. Lo producen las células epiteliales cancerosas y no cancerosas. El antígeno es específico de la próstata pero no del cáncer de esa glándula, y pueden aumentar sus niveles en la prostatitis, la hiperplasia prostática no maligna (BPH), el cáncer y las biopsias de próstata. (2) El nivel de antígeno no se ve afectado por el tacto rectal. Circula en la sangre formando un complejo inactivo con la 1-antiquimiotripsina y la 2-macroglobulina, inhibidores de la proteasa, y su vida media sérica se estima que es de dos a tres días. Después de extirpar la próstata no se detectan niveles de este antígeno. Se utiliza la inmunotinción del antígeno para corroborar el diagnóstico de cáncer de próstata. En 1994 se aprobó la medición del PSA como método de detección precoz. Se recomienda medirlo cada año, junto con la práctica de un tacto rectal en los varones mayores de 50 años (con una supervivencia prevista mayor de 10 años, incluidos los varones de hasta 76 años). En el afro estadounidense y los varones con antecedentes familiares, se recomienda que la medición del antígeno comience a los 40 años. Los límites normales del PSA van de 0 a 4 ng/ml. En caso de que las cifras rebasen este límite, la sensibilidad para detectar un cáncer de próstata (por medio del antígeno) es de 57 a 79%, la especificidad es de 59 a 68% y el valor pronóstico positivo es de 40 a 49 por ciento. Con el paso del tiempo han evolucionado los criterios basados en el PSA por los que se recomendaba la realización de una biopsia de próstata. Los valores de PSA pueden fluctuar sin razón manifiesta; por tal motivo, habrá que confirmar la aparición de cualquier cifra anormal aislada antes de emprender más estudios. La evolución de los criterios se orienta a mejorar la sensibilidad de la prueba en los varones jóvenes, que muy probablemente fallecerán de la enfermedad, y a disminuir la frecuencia de las neoplasias de bajo potencial maligno en los ancianos, que muy probablemente fallecerán de otras causas. Los límites de referencia específicos de cada edad señalan un límite "superior" normal reducido en los varones jóvenes y un límite "superior" normal aumentado en las personas de mayor edad. Los diferentes "umbrales" modifican la sensibilidad y la especificidad de la detección. El nivel límite para practicar una biopsia es hoy en día de 2.6 ng/ml en los varones que tienen más de 60 años. Se hicieron mediciones de la densidad (cantidad) de antígeno prostatoespecífico (prostate-specific antigen density, PSAD) para corregir la contribución de la BPH al nivel total de PSA.(5)

La PSAD se calculó dividiendo el PSA sérico entre el peso calculado de la próstata, basándose en datos procedentes de la ecografía transrectal (transrectal ultrasound, TRUS). Las cifras menores de 0.10 son compatibles con la BPH, en tanto que las que exceden de 0.15 sugieren un cáncer. La velocidad del PSA es la rapidez con que cambian los niveles de antígeno con el paso del tiempo. Es de particular utilidad en los varones con valores que aumentan dentro de los límites "aparentemente normales". Velocidades de aumento mayores de 0.75 ng/ml al año sugieren un cáncer. Por ejemplo, estaría justificada la práctica de más estudios ante el incremento de 2.5 a 3.9 ng/ml en 12 meses. Se utilizan las mediciones de PSA libre y en complejos cuando los niveles se sitúan entre 4 y 10 ng/ml, para decidir si se obtiene tejido para biopsia. En el caso del cáncer, es menor el nivel de PSA libre. Se han utilizado las razones de PSA libre: total, en complejos: total y libre: en complejos. En una serie, la especificidad mejoró 20% al usar unos límites normales de Salabre/total mayores de 0.15, de complejos: total <0.70 y libre: en complejos >0.25. En términos generales, se recomienda extraer material para biopsia si son anormales las cifras de DRE o antígeno específico de la próstata.(5) El diagnóstico de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por TRUS (ecografía transrectal). La

Observación directa asegura que se extraen muestras de todas las zonas de la glándula. Es conveniente obtener un mínimo de seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y también otro fragmento más de la zona transicional, si procede clínicamente. No se recomienda obtener material de biopsia en el individuo con prostatitis mientras no se haya hecho un ciclo de antibioticoterapia. El valor pronóstico positivo del tacto rectal anormal es de 21%,en tanto que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que tienen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y datos normales de DRE, tienen cáncer. Se recomienda repetir la biopsia en caso de que el estudio histopatológico sea negativo y haya anormalidades en el tacto rectal.

Tratamiento del cáncer prostático recomendado por etapas y condiciones específicas

PROSTATECTOMIA RADICAL.

En esta cirugía se extirpan completamente la próstata, vesículas seminales y se Restituye la vía urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Se asocia a Linfoadenopatía de ganglios iliacos internos. Principal indicación: cáncer prostático localizado T2a y T2b

Complicaciones:

– mortalidad (0,2%)

– incontinencia urinaria (2 – 7%)

– disfunción eréctil (20.100%)

– estenosis uretrovesical (1-3%)

– linfocele (1-3%)

La disfunción eréctil que puede ocurrir después de esta operación puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y que están muy vecinos a la glándula prostática. El mejor predictor de conservación de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservación de ambas bandeletas se acompaña de conservación de la erección en la mayoría de los casos.

Se considera que no existe enfermedad residual después de la cirugía cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0,02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioquímica.

RADIOTERAPIA.

Usada como terapia definitiva en alrededor de 1/3 de los pacientes.

Se emplea radioterapia externa y la radioterapia interticial (braquiterapia.)

Es eficaz con resultados similares a la cirugía al tratar tumores pequeños (intra prostáticos).

Complicaciones:

– disfunción eréctil (30-45%)

– toxicidad gastrointestinal (3-5%)

– incontinencia urinaria (menos del 5%).

No existen estudios randomizados que comparen la incidencia y severidad de las complicaciones de radioterapia comparado con prostatectomía radical.

TERAPIA HORMONAL

– Pilar del tratamiento de cáncer prostático metastásico (etapa IV)

– Los andrógenos (testosterona) son fundamentales para el

crecimiento y funcionamiento de las células prostáticas.

– Son producidos mayoritariamente en los testículos (95%) y en la

glándula suprarrenal.(5%).

La forma más simple de emplear hormonoterapia es mediante la castración quirúrgica, que cuando se realiza respetando la albugínea en nuestro medio la denominamos resección subalbugínea.

La castración también puede efectuarse con métodos farmacológicos, siendo los más difundidos el uso de agonistas del LHRH y los bloqueadores androgénicos, como la flutamida. Los estrógenos actuan en el eje hipotálamohipófisis y el ketoconazol (antimicótico) como antiandrógeno.

Hormonoterapia de 1° línea.

– orquiectomía.

– Agonistas LHRH (zoladex, lupron)

– Antagonistas LHRH (abarelix)

– Antiandrógenos (casodex) (bicalutamida)

– Antiandrógenos/inhibidores de 5alfa-reductasa tipo II (flutamida)

Hormonoterapia de 2° línea.

– bloquear síntesis adrenal de andrógenos (hodrocortisona, ketoconazol, aminoglutemida)

– basados en el hecho de que las glándulas adrenales continúan produciendo andrógenos después de una castración médica o quirúrgica, estrategia conocida como bloqueo androgénico máximo, algunos estudios posteriores no evidenciaron mayor eficacia ni aumento de sobrevida, que la terapia hormonal sola, con menos tolerancia del paciente.

QUIMIOTERAPIA.

No hay pruebas que la quimioterapia prolongue la sobrevida, sin embargo, la administración de prednisona puede aliviar los síntomas en alrededor de 1/3 de los casos.

– Cáncer prostático localizado, muestra supervivencia de 65 – 75 % a los 10 años.

– Cáncer prostático diseminado; supervivencia del 55% a los 10 años.

– Cáncer prostático con metástasis óseas; supervivencia a los 10 años: 15%. Medio de sobrevida = 30 meses (aunque un 10% vive más de 10 años).

En los últimos 20 años la morbilidad asociada a la prostatectomía radical retropúbica se ha reducido notablemente, debido en gran medida a la estandarización de la técnica gracias a precursores como Walsh, logrando una alta preservación de la continencia y cada vez mejores resultados de preservación de la erección2. Por otro lado, existen alternativas que se han demostrado eficaces y seguras para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, como la radioterapia, en constante evolución .En este escenario la prostatectomía radical laparoscópica se introdujo hace varios años como una alternativa mínimamente invasiva a una cirugía probadamente efectiva y segura como la prostatectomía radical retropúbica11, razón por la cual ha sido obligada a exhibir altísimos estándares de calidad y seguridad desde el principio. La experiencia inicial de Schuessler no fue alentadora, por lo que la idea introducida en 1992, no logró captar adeptos y fue secundada por muy pocos grupos urológicos en el mundo.

Conclusiones

El cáncer de próstata, desde el momento de su diagnóstico confirmatorio, con lleva una serie de modificaciones al estilo de vida del paciente y su entorno familiar. Las dificultades que presenta el paciente para llevar a cabo su tratamiento, lograr su control y disminuir la incidencia de complicaciones.se sabe que además de la ingesta de medicamentos, se requiere un gran esfuerzo en su familia y el equipo médico. Algunas medidas deben ser realizadas fuera del ámbito médico, significa en su hogar, esta atención debe enfocarse de forma individualizada. Es por eso que el rol de cada uno de los integrantes se ve modificado de ese proceso se determina si en una familia puede caer en una disfunción familiar El cáncer de próstata en la actualidad representa un problema de salud creciente que demanda múltiples Intervenciones de salud. Es una de las principales causas de muerte y discapacidad. Se distingue por un comienzo insidioso, alternancia con periodos de exacerbación y remisión de síntomas, aparición ulterior de complicaciones y tratamiento complejo de por vida. Los pacientes que cursan con Cáncer de próstata enfrentan múltiples problemas médicos, psicológicos y sociales, cuya complejidad aumenta con el tiempo y están directamente asociados a las diferentes fases de la enfermedad y a los procesos terapéuticos(4)

Los principales factores evitables de riesgo de cáncer son los siguientes: consumo de tabaco: causa 1,8 millones de defunciones anuales por cáncer (el 60% de éstas se registran en países de ingresos bajos y medianos); exceso de peso, obesidad o inactividad física: en conjunto causan 274.000 defunciones anuales por cáncer; consumo nocivo de alcohol: causa 351.000 defunciones anuales por cáncer; infección por virus del papiloma humano trasmitido por vía sexual: causa 235.000 defunciones anuales por cáncer; agentes carcinógenos en el entorno laboral: causan al menos 152.000 defunciones por cáncer. (4)

Los avances en uro-oncología han permitido que muchos pacientes con cáncer de Próstata vivan más tiempo. Este incremento en "cantidad" de vida debe asociarse Ineludiblemente a "calidad" de vida, siendo un objetivo principal para los profesionales médicos. La concepción actual de "enfermedad" contempla mejorar aspectos clínicos del paciente pero también físicos, emocionales y sociales. Este pensamiento aplicado al manejo terapéutico, determina que en los estudios de Pacientes con Cáncer, se tenga en consideración .Quien mejor puede responder sobre su calidad de vida es el propio paciente, por tanto, cualquier tratamiento a la Sensación de que "no se hace nada" o acepta tratamientos muy agresivos aún con bajas expectativas de beneficio. (5)

Bibliografía

CASTILLO C, DÍAZ C, VIDAL M, FONERÓ V, SÁNCHEZ S, Prostatectomía radical laparoscópica extra peritoneal: Resultados de una curvada aprendizaje después de 310 casos. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 – Nº 1, Febrero 2009; pág. 52-58

FRANCISCO GÓMEZ VEIGA1, JOSÉ M. COZAR OLMO2, STEFAN GÜNTHNER3, MIQUEL PUYOL PALLAS4, Desarrollo y validación del primer cuestionario español de calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, basado en la percepción del paciente. ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(6):623-634

Cayuela A, Rodríguez-Domínguez S, Vigila Martín E, Barrero Candau. Cambios recientes en la mortalidad por cáncer de próstata en España. ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2008.

PROSTATE CANCER EARLY DETECCION. NCCN PRACTIC GUIDLINESS ONCOLOGY. 2011

Autor:

Gonzalez Uriostegui Bernardino Angel

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 61