Estrategias en Atención Primaria de Salud para el Siglo XXI

Resumen

Desde el siglo pasado se vienen realizado acciones enfocadas a alcanzar mejores niveles de salud para todos los pueblos del mundo, desde la medicina individual hasta la medicina social, la medicina comunitaria, la atención primaria de salud (APS) y más recientemente, la salud global. Este trabajo hace un análisis de las estrategias que a nivel mundial se han llevado a cabo para desarrollar la APS profundizando en la estrategia cubana que fue trazada para alcanzar la Salud para Todos en el año 2000 y los Objetivos del Milenio.

Desarrollo

La Declaración de Alma Ata, celebrada en el año 1978, es el mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo, donde quedó establecida una estrategia y una filosofía específica distinta a las utilizadas hasta entonces, para llevar a cabo la política de "Salud para todos en el año 2000", esta estrategia se definió como la APS (1). En la Conferencia, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), todas las naciones representadas se comprometieron con el objetivo Salud para Todos en el Año 2000. Además, ratificaron la amplia definición de salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social (2-3).

La APS, según la Declaración de "Alma-Ata", implica un tratamiento multicausal de los problemas de salud y una organización de los servicios de salud que permitan servicios globales, continuos, integrales, distribuidos equitativamente buscando su eficacia y eficiencia, quedando definida como (4) :

• La asistencia sanitaria esencial

• Basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptados.

• Aceptado universalmente, accesible a todos los individuos y a todas las familias de la comunidad.

• Con plena participación comunitaria.

• A un costo que la comunidad y el país puedan asumir a todos los niveles de su desarrollo dentro de un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación y convoca la Cooperación Internacional

Las principales estrategias de la APS para el logro de sus objetivos, son:

• La participación: Según Mahler (1986) el compromiso de las colectividades y de los individuos con los programas de salud que les concierne directamente, constituye el aspecto esencial de la APS; el que la caracteriza y le diferencia mejor de otras estrategias.

• La multisectorialidad: El sector salud debe buscar la asociación de otros sectores que contribuyan al desarrollo global, como la agricultura, la ganadería, la producción alimentaria, la industria, la educación, la vivienda, las comunicaciones, etc. buscando su acción coordinada.

• El trabajo en equipo: Las diferentes categorías de personal de salud y los agentes comunitarios son convocados para buscar resolver en equipo las necesidades de salud demandadas por la colectividad.

En los años siguientes a "Alma-Ata", muchos países hicieron progresos en la implementación de la APS. Sin embargo algunos factores relacionados entre sí, contribuyeron para que muchos de los logros se fueran perdiendo:

• Insuficiencia de adhesión política a la puesta en práctica de la Salud para todos

• Desigualdad de acceso a los elementos de la APS.

• Persistencia de inferioridad de condiciones de la mujer.

• Desarrollo socioeconómico lento.

• Dificultad para lograr una acción intersectorial en pro de la salud.

• Distribución desigual de los recursos humanos.

• Insuficiencia general de actividades para fomentar la salud.

• Desastres naturales y provocados por el hombre.

• La contaminación, falta de agua potable y de saneamiento.

• Los rápidos cambios demográficos y epidemiológicos.

• El uso inapropiado de la tecnología de alto costo.

Fue distorsionado el sentido que "Alma-Ata" dio al término "atención primaria", con un significado elemental, y que da sustento a los paquetes de servicios basados en la atención primaria selectiva, que contó con financiamiento y apoyo de varios organismos internacionales (5).

No obstante, durante los ochenta y noventa, varios países liderados por sus gobiernos hicieron avances significativos. "Hay países en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad, estos sistemas se basan en la atención primaria de la salud, con la continuidad y la calidad en su desempeño, se han convertido en patrimonio social que la gente defiende y con los que se identifica…" (6).

En la Cumbre del Milenio, celebrada en septiembre de 2000, se enunciaron los principios y valores que debían regir las relaciones internacionales en el siglo XXI, asumiéndose compromisos en siete esferas: la paz, la seguridad y el desarme; el desarrollo y la erradicación de la pobreza; la protección del entorno común; los derechos humanos, la democracia y el buen gobierno; la protección de las personas vulnerables; la atención a las necesidades especiales de África; y el fortalecimiento de las Naciones Unidas(7); para las que se establecieron metas y objetivos a alcanzarse en el año 2015, que fueron recogidas en la Guía general para la aplicación de la Declaración del Milenio (8), elaborada después de la Cumbre.

En el año 2003, la OPS realiza una propuesta para renovar la APS a partir de la Resolución CD44.R6, en la que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de recomendaciones, instando a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de los programas de cooperación técnica, esencialmente los relacionados con los Objetivos del Milenio; evaluar diferentes sistemas basados en la APS e identificar y diseminar las mejores prácticas; concurrir en la capacitación de trabajadores de la salud para la APS y apoyar modelos locales de APS (9).

En julio del 2005 se celebró la Consulta Regional de Montevideo, en la que se enfatizó en la necesidad de construir sistemas basados en APS para la inclusión social y la equidad, esta declaración enfatiza en su punto II: "Se debe fortalecer la participación a nivel local de los individuos y de las comunidades en su conjunto en el sistema sanitario, de manera que el individuo, la familia y la comunidad tengan voz en la adopción de decisiones; asimismo, se debe fortalecer la ejecución y las intervenciones de los individuos y la comunidad, así como apoyar y mantener eficazmente las políticas sanitarias en pro de la familia" (10).

Paralelamente, bajo la coordinación de la unidad de Recursos Humanos (HSS/HR) se celebró en Toronto, la VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, planteándose cinco grandes desafíos (11):

• Definir políticas y planes de largo plazo para la adecuación de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en práctica y revisarlos periódicamente.

• Colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribución equitativa delos profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población.

• Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atención a la salud para toda la población.

• Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promueva ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misión institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la población.

• Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación (universidades, escuelas) los servicios de salud que permitan adecuar la formación de los trabajadores de la salud para un modelo de atención universal, equitativa y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población

Es en este marco de grandes desafíos se celebra la Conferencia Sanitaria Panamericana del 2007, para llevar adelante la salud en el período 2007-2015, y se propusieron entre otras, las siguientes metas (resolución CSP27.R7):

• Meta 17: El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán reorientado su formación hacia la APS y las necesidades de la salud comunitaria y habrán incorporado estrategias para la formación interprofesional.

• Meta 18: El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán adoptado programas específicos para atraer y formar a estudiantes de poblaciones sub-atendidas, haciendo hincapié, cuando corresponda, en las comunidades o poblaciones indígenas (12)

En Cuba, la APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud desde la década del 60, siendo el principal núcleo del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema de Salud y lleva la atención de la salud a los lugares donde las personas viven y trabajan (13).

La introducción del Médico de Familia a partir del año 1984, constituyó un factor decisivo para mantener los logros de salud, mediante este sistema se atiende al 100% de la población, lo que posibilita el mantenimiento de una atención médica con mayor accesibilidad y calidad. En 1995 surgieron los Consejos de Salud en el ámbito nacional, provincial, municipal y de consejo popular. Estos han permitido concretar el trabajo intersectorial y aumentar la capacidad de participación social en la identificación y solución de los problemas de salud de la comunidad.

El Ministerio de Salud Pública ha trazado estrategias que persiguen incrementar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud y garantizar la sostenibilidad del sistema, a través de acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades (14), como nos enseñara José Martí, "la verdadera medicina no es la que cura, sino la que precave".

Esta estrategia involucra a la Universidad médica, la cual tiene el encargo de formar profesionales de la salud capaces de promover salud y prevenir, curar y rehabilitar a los enfermos, quienes, no sólo se enferman en el plano biológico tal y como por cientos de años después de la antigüedad se había creído, sino también en las esferas psicológica y social, o en todas al mismo tiempo (15).

Ya en el 2001, el propio presidente del Banco Mundial, en una declaración, ponderaba los resultados que Cuba había conseguido en materias de salud y educación y reconocía que se habían alcanzado sin seguir las políticas que el propio Banco Mundial había diseñado (16-17) .

En el año 2003 ocurre un cambio importante, se afianza el concepto de la APS, descentralizando la formación de médicos hacia los escenarios de trabajo, especialmente los policlínicos, donde los alumnos son recibidos por profesores que ejercen la función de tutoría. El modelo está basado en el concepto de aprender haciendo, objetivos recogidos en Ia cumbre de Sevilla en el 2002 (18) y en la Conferencia Sanitaria Panamericana del 2007.

En el 2005 fue creado el Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamericanos, por iniciativa de los líderes de las Revoluciones Cubana y Bolivariana, Fidel Castro y Hugo Chávez, con el objetivo de satisfacer la demanda de médicos en los países pobres, comenzando los estudios de Medicina en Cuba jóvenes procedentes de Bolivia, Ecuador y Venezuela, entre otros (19).

En el año 2008, se vuelven a introducir nuevos cambios en la APS en Cuba para añadir servicios que antes sólo se ofrecían en los hospitales, como rehabilitación, radiología, ecografías, endoscopia, planificación familiar, urgencias odontológicas, atención a los diabéticos y a las personas de edad avanzada.

La salud es una de las áreas clave para el progreso y ocupa un lugar destacado entre los Objetivos del Milenio, el debate sobre ellos ha crecido tras las primeras evaluaciones de los objetivos relacionados con la salud, ya que las poblaciones pobres de todas las regiones del mundo continúan mostrando elevadas tasas de mortalidad infantil y materna y sufriendo enfermedades, Cuba muestra los siguientes resultados (20):

Principales Indicadores de Salud.

Año 2000 – Año 2011

Enfermedades infecciosas erradicadas:

1. Poliomielitis (1962)

2. Paludismo (1967)

3. Tétanos neonatal (1972)

4. Difteria (1979)

5. Meningoencefalitis posparotiditis (1989)

6. Síndrome rubéola congénita (1989)

7. Sarampión (1993)

8. Rubéola (1995)

9. Tosferina (1997)

10. Fiebre Amarilla

11. Viruela

12. Paludismo autóctono

Algunos aspectos específicos de la experiencia cubana pueden servir a otros:

1ro- Se debe destacar la voluntad política necesaria para dar prioridad a la salud.

2do- En el área de la salud materno infantil, considerar la salud reproductiva desde la educación y la evaluación del riesgo preconcepcional, dedicándose mayor atención a los cuidados prenatales, al parto y al nacimiento, mediante un programa integral de atención al niño, (un informe reciente ubicó a Cuba en el quintil más bajo según el índice de riesgo de salud reproductiva, junto a Francia, Japón, Noruega, Singapur y los Estados Unidos)

3ro- En el área de las enfermedades infecciosas; el principio de vacunación, tamizaje y tratamiento, así como la ruptura de la cadena de transmisión de varias enfermedades infecciosas es vital.

4to.- El desarrollo de la investigación y la producción biofarmacéutica y de los mecanismos de regulación estatal de las importaciones, el acceso a las tecnologías y los medicamentos necesarios para el control de las enfermedades de mayor prevalencia a menor costo fortalece el sistema de salud.

En resumen, la experiencia cubana demuestra que cuando se implementan acciones coherentes bajo el principio de que la salud es un derecho fundamental y consecuentemente, una prioridad nacional, la salud de la población puede mejorar aún en las más adversas condiciones económicas. El director ejecutivo de la UNICEF afirmó en 1989 que de existir sistemas que produjeran resultados similares al cubano se podrían haber evitado 700 000 muertes infantiles en toda América Latina.

Conclusiones

Los resultados alcanzados por Cuba deben verse como el producto de una estrategia bien definida y del despliegue de un grupo de principios esenciales de salud pública. El conocimiento de las prácticas del sistema de salud pública cubano puede ayudar a que países de bajos ingresos, después de adaptarlas a sus condiciones particulares, alcancen las metas acordadas para los ODM.

Bibliografía

• 1. Gigase, Paul. Les Fondements des soins de Santé Primaires: Exigences, objetifs on mythes? Santé, Medicaments et developpement. Paris 1990

• 2. Actas de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma- Atá, Kazajstán, 1978.

• 3. Declaración de Alma-Atá, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud patrocinada por la OMS y el UNICEF.

• 4. Grodos, Daniel et de Bethune Xavier: Les interventions sanitaires selectives: Un piège pour les politiques de sante du tiers monde. Soc. Sci. Med. Vol. 26 1988.

• 5. Tejada de Rivero, David: Alma Ata 25 años después, en. Revista de la OPS, Vol 8 No. 2003.

• 6. Roses Periago, Mirta: Conferencia de Clausura. En: Hacia un Cuidado Integral de la Salud para la Equidad. De Alma Ata a la Declaración del Milenio. Buenos Aires 30/15, Agosto 2007.

• 7. Declaración del Milenio. Nueva York, NY, Naciones Unidas, 2000 Resolución 55/2 de la Asamblea General delas Naciones Unidas

• 8. Guía general para la aplicación de la Declaración del Milenio. Nueva York, NY, Naciones Unidas, 2002

• 9. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). 44º Consejo Directivo, 55º Sesión del Comité Regional. Atención primaria de Salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. Washington noviembre del 2003

• 10. Consulta regional sobre la renovación de la atención primaria de salud (APS) en las Américas- OPS/OMS Montevideo, Uruguay, 26-29 de julio 2005 http://www.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS-agenda.pdf

Revisado 10 de Diciembre

• 11. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos: Llamado a la Acción prioriza los Recursos Humanos. Toronto, Canadá. http://www.observatoriorh.org/Toronto/index-sp.html Revisado 10 de Diciembre

• 12. 20 metas regionales de recursos humanos para la salud 2007-2015 Conferencia Sanitaria Panamericana del 2007. http://new.paho.org/Apan-american-sanitary-conference Revisado 10 de diciembre 2012.

• 13. Informe La atención primaria de salud, más necesaria que nunca http://www.who.int/whr/2008/summary/es/index.html Revisado 10 de diciembre 2012.

• 14. Talento humano para sistemas de salud basados en la APS: Perfiles, Formación y Competencias Ponencia Dra. Cristina Luna http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf Revisado 11 de Diciembre 2012

• 15. El nuevo programa de formación de médicos latinoamericanos. http://bvs.sld.cu/revistas/infd/n909/infd060910.htm Revisado 11 de Diciembre 2012

• 16. La salud en Cuba y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. 1http://www.eclac.cl/MDG/noticias/paginas/1/34331/Separata_ODM_AEC.pdf Revisado 12 de Diciembre 2012

• 17. http://www.one.cu/aec2011/esp/20080618_tabla_cuadro.htm Revisado 11 de Diciembre 2012

• 18. Declaración de Sevilla "Comprometidos con la salud de la poblacion" Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. (Sevilla, España, 14-17 de Mayo 2002) http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/5/documentos_declaracion.pdf Revisado 12 de Diciembre 2012

• 19. El nuevo programa de formación de médicos latinoamericanos http://bvs.sld.cu/revistas/infd/n909/infd060910.htm Revisado 12 de Diciembre 2012

• 20. Tsui A. Measuring progress. ICPD advocates need milestones to judge the distance travelled on the road to 2015.International Conference on Population and Development. ICPD at ten: where are we now? Countdown 2015 [revista en línea]. 2006 http://www.womendeliver.org/downloads/reportCard_final_eng.pdf Revisado 11 de Diciembre 2012

Autor:

MSc. Dra. Elizabeth Medina Tápanes.

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Asistente.

MSc. Dr. Roger Nelson Madiedo Serrano

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Asistente.