Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema hemolinfopoyetico 7 (página 2)

Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los estados de hemólisis aumentada que se acompañan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antigénicos de los hematíes.Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por fármacos.

Anemias hemolíticas por aloanticuerpos

• Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se transfunden hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). El cuadro clínico es muy variable y depende del grado de respuesta del receptor, la capacidad antigénica del antígeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura óptima de acción de éste. Puede manifestarse por una simple reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un cuadro clínico grave con dolor lumbar, hipotensión, shock e insuficiencia renal. El diagnóstico se efectúa al comprobar un aumento de la LDH sérica, un descenso de la haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones pueden ser evitadas fácilmente administrando hematíes compatibles y no cometiendo errores de identificación, tanto de muestras como de pacientes.

• La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.

Anemias hemolíticas autoinmunes

En la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) la hemólisis aumentada se produce por la presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes antigénicos de los hematíes. Se conoce poco sobre los mecanismos de producción de estos autoanticuerpos. Probablemente, en el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad está frenada por la acción reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo autorregulador se producen autoanticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar la destrucción de los hematíes. Algunas enfermedades (infecciones víricas, neoplasias, enfermedades sistémicas) estimulan la producción de autoanticuerpos antieritrocitarios y originan las AHAI secundarias. En otros casos no se halla una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopáticas.

1.- Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes.

Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo (37 ºC), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular. Es el tipo de AHAI más frecuente. Puede ser idiopática o secundaria. La frecuencia de una y otra varía mucho según las series publicadas. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linfática crónica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras menos comunes. Se presentan a cualquier edad (aunque son más frecuentes en los adultos) y predominan en el sexo femenino, sin que exista relación con el número de embarazos o de hijos.

2.- Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos.

Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su antígeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero, pero carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG. La especificidad del autoanticuerpo suele ir dirigida contra los antígenos del sistema Ii.

Hemoglobinuria paroxística a frigore

Es la más infrecuente de las AHAI. Se asocia a la sífilis terciaria y a algunas infecciones víricas, como la mononucleosis infecciosa, la parotiditis, la infección por citomegalovirus y el sarampión.

Anemias hemolíticas inmunes inducidas por fármacos.

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos de los hematíes.

ENZIMOPATÍAS

Las eritroenzimopatías constituyen un grupo de anemias hemolíticas cuya característica común es la alteración cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario. Pueden afectar la glucosis anaerobia, cuyo ejemplo más característico es el déficit de piruvatocinasa (PK), o el sistema oxidorreductor, como ocurre en el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). Hasta la actualidad, se han descrito deficiencias congénitas de prácticamente todas las enzimas del metabolismo eritrocitario. Las eritroenzimopatías más frecuentes en la práctica clínica son el déficit de G6PD y de PK, siendo mucho más raras las de glucosa-fosfatoisomerasa (GPI), fosfofructocinasa (PFK) y pirimidina 5'-nucleotidasa (P5'N). El resto son realmente excepcionales.

Síndrome adénico

Hablamos de linfadenopatía cuando existe una anormalidad en el tamaño, consistencia o número de los nódulos linfáticos, causada por la invasión ó propagación de células inflamatorias ó neoplásicas dentro del nódulo. Los nódulos o ganglios linfáticos son los órganos con más capacidad de reacción del sistema inmune.

Los síndromes adenopáticos se expresan casi siempre en forma de adenopatías, aunque en ocasiones es el bazo u otro órgano rico en células linfoides el que aumenta de volumen.

Cuadro clínico: Aumento de volumen de los ganglios linfáticos (adenomegalia) que pueden ser localizados o generalizados. Según su localización y etiología pueden presentarse diversos síntomas:

Ganglios Mediastinales: Síndrome de la vena cava superior.

Hilio Hepático: Síndrome Ictérico Aséptico.

Lumbaortica: Síndrome de la vena cava inferior con edema en miembros inferiores.

Ganglios Inflamatorios: Se acompaña de signos flogísticos.

Ganglios de Linfomas y Leucemias: Simétricos, elásticos, movibles, poco sensibles.

Ganglios Metastásicos: Pétreos, no movibles, no dolorosos, adheridos a planos adyacentes.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

1-Adenopatías Infecciosas:

A) – Agudas localizadas:

–Linfogranuloma Venéreo: Lesiones genitales, adenopatías que se reblandecen y supuran formando pústulas y prostítis con tenesmo y exudado hemopurulento, que son dolorosas y conglomeradas.

–Sífilis (Chancroide): Caracterizada por fiebre, escalofríos y mal estar general, adenopatias moderada, nódulos dolorosos y punsionados, chancro (duro, inmóvil, indoloro).

–Faringitis Estreptocócica (Amigdalitis): Aparición, brusca de fiebre, malestar general, en la garganta, náuseas, cefalea, dolor intenso al deglutir, adenopatías subdurales y cervicales dolorosas.

–Sinusitis: Cefalea, malestar general, dolores en globos oculares, fiebre, rinorrea mucopurulenta, el dolor se incrementa al inclinar la cabeza.

–Otitis: Picazón o escozor, dolor espontáneo si es media otorrea amarillenta, otalgia, aumento de volumen de ganglios pre y retrooculares, maniobra de trago y antitrago dolorosas.

–Brucelosis: Antecedentes de tomar leche y es frecuente en trabajadores de los mataderos, ganaderos, veterinarios y labradores, se caracteriza por fiebre intermitente, cefalea nocturna, artralgia, anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales y axilares.

-Talasemia: Caracterizado por fiebre, nauseas, cefalea, postración y adenopatía regional dolorosa que puede supurarse.

B) – Agudas generalizadas: Mononuclesosis infecciosa, Enfermedades exantemáticas.

C) – Crónicas: TB generalizada ganglionar: Se caracteriza por tos con expectoración mucopurulenta, hemoptisis, disnea, adenopatías que supuran y drenan fuera.

2 – Neoplásicas:

A) Hematológicas: Leucemias agudas, leucemia linfoide crónica y enfermedadesa asociadas, leucemia mieloide crónica, Linfomas Hodgkin, no Hogkin y mielofibrosis.

B) No hematológicas: metastásis de carcinomas y sarcomas.

3 – Trastornos inmunológicos: Enfermedad por inmunocomplejos (enfermedad del suero), Enfermedad injerto contra huésped, Enfermedades del colágeno (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico), Reacciones por drogas (Fenitoina), Anemia hemolítica autoinmune, Linfadenopatía angioinmunoblástica.

4 – Sarcoidosis.

5 – Linfaadenitis dermopática: Eczema y dermatitis exfoliativa.

6 – Trastornos endocrinos: Enfermedad de Addison y tirotoxicosis.

7 – Trastornos histiocíticos benignas:

A) Enfermedad de ROSAI-DORFMAN: Fiebre o febrícula, adenopatías laterocervicales, supraclavicular, axilares e inguinales.

B) Histiocitosis de células de Langerhans:

• 1. Enfermedad de LETTERER-SIWE (Forma diseminada aguda multifocal): adenopatías, hepatoesplenomegalia, exantema cutáneo papuloeritematoso.

• 2. Forma diseminada progresiva multifocal

• 3. Forma unifocal o multifocal sin disfunción grave: Hepatoesplenomegalia, adenopatías, diabetes insípida.

8 – Miscelánea:

• A) Enfermedad de CASTLEMAN o Hiperplasia linfoide folicular gigante:

• Adenopatías abdominales o mediastínicas.

• Adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia, hipergammaglobulinemia.

B). Sarcoidosis: Fiebre, astenia, adenopatías hiliares y/o paratraqueales, eritema nodoso.

C). Amiloidosis.

D). Enfermedad de KAWASAKI: Fiebre, exantema, adenopatías laterocervicales, conjuntivitis bilateral, queilitis, faringitis.

E). Granulomatosis linfomatoide: Aadenopatías intratorácicas y/o periféricas.

F). Pseudotumor inflamatorio: Fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías.

G). Linfadenitis necrotizante (Kikuchi)

Las causas más frecuentes de linfadenopatías son:

A.- Enfermedad maligna: La probabilidad de malignidad aumenta con la edad y es la causa del 1,1% de las adenopatías inexplicables. Las adenopatías que duran menos de 2 semanas ó más de 1 año sin crecer tienen muy pocas probabilidades de ser malignas. La localización supraclavicular es la que tiene mayor riesgo de malignidad (90% en > 40 años y 25% en < 40 años). Son causas de adenopatía maligna:

B.- Enfermedad Infecciosa:

C.- Enfermedad Inmunológica:

D.- Causa desconocida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA ADENOPATÍA AISLADA

Diagnóstico diferencial de las masas localizadas.

Las adenopatías a nivel cervical se pueden diferenciar entre inflamatorias y no inflamatorias.

Las adenopatías no inflamatorias englobarían a la neoplásicas. Con respecto a las neoplásicas, un 50 % de ellas son tumores de los ganglios linfáticos y un 40 % son metástasis de otros tumores. Suelen ser, si se trata de linfomas, grandes y múltiples. En cuanto a la localización de la región neoplásica primaria se puede generalizar que los ganglios retrofaríngeos suelen corresponder a una neoplasia de cavum. Las adenopatías submaxilares y submandibulares están en relación con la cavidad oral y las amígdalas. Las adenopatías en la región cervical superficial nos orientan hacia neoplasias laríngeas o de seno piriforme. Las adenopatías supraclaviculares nos hacen sospechar una localización esofágica o bronquial, o son metástasis de neoplasias digestivas supra o infradiafragmáticas, pulmonares, de mama o de próstata.

Las adenopatías inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crónicas.

Las agudas están relacionadas más frecuentemente con procesos infecciosos de vías aerodigestivas altas, en el contexto de un síndrome febril con ganglios elásticos, rodaderos y dolorosos a la palpación que pueden provocar la inmovilidad voluntaria del cuello. Habitualmente no se requiere ninguna prueba complementaria para llegar al diagnóstico y su evolución espontánea es hacia la curación en dos o tres semanas, con una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo.

Dentro de las subagudas/crónicas hay que destacar una serie de entidades:

• Tuberculosis cervical: normalmente se trata de una adenopatía única, laterocervical, localizada frecuentemente a nivel del triángulo cervical posterior o en región submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz característica pardusca llamada escrófula. Su diagnóstico es por cultivo de la muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado.

• VIH: En inicio un síndrome compuesto de adenopatías, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatías palpables y no dolorosas en dos o más regiones ganglionares.

• Toxoplasmosis: en la forma adquirida se presentan fases de síntomas similares a los de una gripe con temperaturas subfebriles y adenopatías inflamatorias occipitales y/o submandibulares.

• Sarcoidosis: Adenopatías, sobre todo, mediastínicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glándulas lagrimales y salivales y demás síntomas.

• Otras: Tularemia, enfermedad por arañazo de gato, sífilis, brucelosis, etc.

Cervical: Quiste sebáceo/pilomatrixoma, alteraciones congénitas (quistes tirogloso, quistes braquiales, higoma quístico), hemangioma, linfangioma, lipoma, parotiditis y tumores de parótida, fibroma, neurofibroma, costilla cervical, nódulo tiroideo anormal, bocio, tumor de corpúsculo carotídeo, tortícolis muscular congénita, neuroblastoma, rabdomiosarcoma.

Inguinales: hernias, testículo éctopico, quiste del cordón de situación alta, absceso osifluente, ovario éctopico.

No todas las tumoraciones que aparecen en la proximidad de los territorios ganglionares superficiales son adenopatías. En el cuello no son infrecuentes los nódulos tiroideos, quistes branquiales y las hipertrofias parotídeas o de las glándulas salivales submandibulares. En la región inguinal, las hernias pequeñas pueden dar lugar a confusión. Otros tumores subcutáneos, como lipomas, fibromas y quistes sebáceos, entre otros, también pueden plantear dudas diagnósticas. Lo mismo ocurre con las masas en territorios ganglionares profundos del tórax o del abdomen, en los cuales casi siempre es obligado el estudio histológico para confirmar la naturaleza linfoide.

El tamaño de las adenopatías es uno de los criterios más importantes que se han de valorar. Los ganglios linfáticos de tamaño superior a 1-2 cm, en particular si no tienen una lesión en su territorio de drenaje, o que crecen continuamente en el plazo de días, semanas o meses merecen una atención cuidadosa y la puesta en marcha de pruebas diagnósticas que aclaren su naturaleza. Cuando su tamaño es superior a 4 cm deben estudiarse rápidamente, sin demorar la biopsia, por su probable naturaleza neoplásica. Los clásicos signos de adherencia, dolor, aspecto inflamatorio y fluctuación sugieren más una etiología infecciosa que tumoral.

La localización también tiene importancia. En el cuello y la región submandibular son frecuentes las adenopatías banales, a menudo relacionadas con infecciones de la cavidad bucal, pero no debe olvidarse que en dichas localizaciones tienen su primera manifestación muchos linfomas. Lo mismo ocurre con las adenopatías inguinales. En otras regiones, en ausencia de una causa local que las justifique, suelen tener significado patológico importante.

Las adenopatías localizadas pueden ser la primera manifestación de un tumor epitelial localizado primariamente en su zona de drenaje linfático (p. ej., mama/axila, digestivo/fosa supraclavicular izquierda), pero pueden ser también secundarias a infección (p. ej., adenitis tuberculosas cervicales) o a otros procesos (p. ej., sarcoidosis, adenopatías de los hilios pulmonares).

Las adenopatías generalizadas suelen deberse a infecciones, trastornos inmunológicos o neoplasias. Entre las infecciones cabe citar la rubéola, la infección por citomegalovirus, la toxoplasmosis, la mononucleosis infecciosa y la infección por el HIV. Las neoplasias que cursan con mayor frecuencia con adenopatías generalizadas son las leucemias linfoides, agudas o crónicas, y los linfomas.

De todas formas, las características clínicas de las adenopatías no deben ser sobrevaloradas, ya que el riesgo de error es grande, por lo que es obligado practicar una biopsia ante la menor duda.

Síndrome esplenomegálico

Esta dado por aumento de volumen del bazo (esplenomegalia) y un conjunto de síntomas y signos que lo acompañan. Cualquier aumento de tamaño del bazo por encima de sus límites normales se considera esplenomegalia. No obstante, en la práctica clínica reciben este nombre sólo los incrementos de tamaño (2-3 veces el normal) que permitan palpar el bazo agrandado, por debajo del reborde costal izquierdo.

Cuadro clínico: aumento de tamaño del bazo (detectado por lo general durante el examen físico de abdomen), los dolores pueden ser intensos, persistentes, fijos en le región esplénica no irradiados, en otros el dolor suele irradiarse a la región supraclavicular izquierda y al hombro y espalda del mismo lado, puede acompañarse de shock, de contractura muscular parietal de cuadrante superior abdominal.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I.- Infamatorias o esplenitis:

1 -.Infecciosas.

a) Virales: mononucleosis infecciosa, Hepatitis viral, Viruela

b) Bacteriana: Fiebre tifoidea, tuberculosis, sífilis congénita., Endocarditis bacteriana, Septicemias (Menigococcemia)

c) Parasitarias: Paludismo, Bilharziosis, Esquistosomiasis, Leimaniasis, Tripanosomiasis.

d) Micóticas: Actinomicosis, Blastomicosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Triptococosis.

2 -. No infecciosas: Lupus Eritematoso Sistémico, Reumatismo Articular Agudo, Síndrome de Felty, Sarcoidosis, Beriliosis.

II.- Congestivas:

1 -. Causas prehepáticas (Alteraciones de las venas porta y esplénica): Cavernomas, Estenosis, Trombosis aguda (inflamatoria o traumática), Aneurismas ateriovenosos, Malformaciones, Compresiones extrínsecas, Presencia de parásitos (Equistosomiasis), Embolismo.

2 -. Causas hepáticas (Acompañadas de Hipertensión portal): Cirrosis hepática, Hemocromatosis, Fibrosis congénita, Tumores primarios o metastáticos, Enfermedad venooclusiva, Enfermedad poliquistica, Sarcoidosis hepática.

3 – . Causas poshepáticas: Síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepáticas), Insuficiencia cardíaca congestiva en fase avanzada o terminal, Pericarditis constrictiva.

III.- Hemoliticas (Anemias Hemolíticas):

1-. Congénitas.

a) Hemoglobinopatia. Sicklemia, Hemoglobinopatia C, Talasemias

b) Por defecto del hematíe: Esferocitosis, Ovalocitosis.

c) Hemoglobinuria paroxistica nocturna (Enfermedad de Marchiafava-Micheli)

d) Enzimopenia congénitas: déficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa y Piruvato quinasa.

e) Diseritropoyesis congénitas.

2 -. Adquiridas.

a) Inmunológicas: Isoinmune, Autoinmune.

b) Sintomáticas: infecciones, intoxicaciones, agentes físicos.

c) Anemia hemolitica microangiopática.

IV.- Por sobrecarga:

a) Tesaurismosis (Almacenamiento): Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, tay-Sacks.

b) Amiloidosis.

c) Hiperlipemia

V.- Tumorales:

a) Abscesos

b) Pseudoquistes traumáticos y posinfarto.

c) Quistes: hidático, dermoides, linfangioma quístico.

d) Fifromas, hamartomas, hemangiomas.

e) Angisarcomas.

f) Fibrosarcomas.

g) Tumores metastásicos: pulmones prostáta, etc.

VI.- Hemopatias malignas (Hiperplásticas):

1.- Tejido mieloide: Leucemias agudas y crónicas, Policitemia Vera, Trombocitemia, Metaplasia mieloide agnogénica, Mastocitosis esplénica, Síndrome hipereosinofilico.

2.- Tejido linfoide: Leucemia agudas y crónicas, Enfermedad de Wladeström, Mieloma-plasmacitoma, Linfomas Hodgkin y no Hodgkin, Histiocitosis maligna, Reticulocitosis familiar hemofagocitaria, Linfoadenopatía angioinmunoblástica.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TAMAÑO:

1.- Esplenomegalias gigantes o masivas: Leucemia mieloide crónica, Enfermedades de Gaucher y Niemann-Pick, Kala-azar, Quiste hidatidico, Paludismo crónico, Talasemia mayor, Metaplasia mieloide agnogénica, Linfomas de Hodgkin, Leucemia prolinfocitica, Linfoma esplénico.

2.- Esplenomegalias de tamaño mediano: Hepatitis vírica y cirrosis hepática, Hipertensión portal, Anemia hemolítica, Policitemia vera, Enfermedad de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, Leucemia linfatica crónica, Abscesos e infartos esplénicos, Sarcoidosis, Tricoleucemia, Amiloidosis.

3.- Esplenomegalias de tamaño menor: Infecciones agudas y subagudas diversas (Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis infecciosa, sepsis bacteriana, mononucleosis infecciosa, paludismo), Leucemia linfoide esencial, Enfermedades sistémicas (Lupus eritematoso sistémico y otras)

Principales causas:

Esplenomegalia congestiva (síndrome de Banti). El aumento crónico de la presión venosa esplénica puede ser consecuencia de cirrosis hepática, trombosis de la vena porta o esplénica o ciertas malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofágicas puede empeorar por la trombocitopenia sobreañadida inducida por la esplenomegalia. La venografía esplénica y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstrucción portal extrahepática, ayudan a establecer el diagnóstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crónica y la trombocitemia esencial. El bazo aumenta de tamaño, en particular en la mielofibrosis, en la que la médula ósea está fibrosada y el bazo adopta una función hematopoyética creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las indicaciones antes mencionadas, la esplenectomía puede resultar beneficiosa.

Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamaño en la leucemia linfocítica crónica y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin. La esplenomegalia suele asociarse a adenopatías, anomalías de las inmunoglobulinas y alteración de la función linfocitaria (p. ej., anergia). El hallazgo de invasión de la médula ósea por elementos linfoides es útil para el diagnóstico.

Enfermedades por depósito de lípidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrósidos (en la enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en la enfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el único problema significativo; la esplenectomía puede ser beneficiosa, aunque la acumulación de glucolípidos en el hígado y los huesos puede empeorar tras la intervención quirúrgica.

Enfermedades vasculares del colágeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en el LES como en la AR. En esta última, a menudo denominada síndrome de Felty, la neutropenia puede ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en este síndrome y la esplenectomía sólo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la marginación de los neutrófilos hacia las paredes vasculares en toda la circulación. También debe considerarse la existencia de amiloidosis esplénica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes circulantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

I.- Esplenomegalia asilada o predominante:

• Enfermedades hematológicas: Anemia hemolítica, hematopoyesis extramedular.

• Huipertensión portal prehepática: Cavernoma portal por déficit de proteína C, S, AT III o canalización umbilical. Trombosis de la vena esplénica.

• Enfermedades de depósito por acumulo de lípidos (Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Nieman-Pick, Enfermedad por depósito de ésteres de colesterol).

• Infecciones: Kala-azar, Salmonella, Brucella, malaria (puede dar también hapatomegalia).

• Quistes: Congénitos o adquiridos (tras infarto o traumatismo esplénico).

• Inmunodeficiencias: Combinada severa, enfermedad granulomatosa crónica, hipergamamglobulemia.

II.- Hepatoesplenogalia:

• Infecciones: Vírus (A, C, VEB, CMV), toxoplasmosis, hongos, candidiasis sistémica, histoplasmosis, hidatosis, hepatitis reactivas a infecciones en otras localizaciones.

• Infiltración tumoral: Leucemia, linfoma, histiocitosis X, metástasis (neuroblastoma).

• Enfermedades de depósito: Mucopolisacaridosis (I o Enfermedad de Hurler, II o Enfermedad de Hunter, VI o Enfermedad de Maroteaux-Larry, VII o Enfermedad de Sly), Gangliosidosis, Glucogenosis tipo IV.

• Enfermedades metabólicas: Galactosemia, fructosemia, tirosinemia.

• Congestión vascular: Suprahepática (Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, trombosis de la vena suprahepática o Síndromde de Budd-Chiari), Intrahepática (Enfermedad venooclusiva).

• Hepatopatia crónica y cirrosis: Atresia de vias biliares, colestasis intrahepática familiar, síndrome de Alagille, déficit de a -1 antitripsina, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, fibrosis quistica o fibrosis hepática congénita.

• Otras: LES, sarcoidosis, artritis reumatoide, hiperplasia de células de Kupffer, enfermedad poliquística, quiste de colédoco, síndrome hemofagocitico.

Debe hacerse con las tumoraciones del hipocondrio izquierdo:

1. Tumores renales, abscesos o inflamaciones perirrenales.

2. Tumores suprarrenales.

3. Carcinomas del ángulo esplénico del colon o fecalotas en el mismo.

4. Quistes o carcinomas pancreáticos.

5. Carcinomas o sarcomas del estómago.

La localización de la tumoración, sus caracteres, así como los síntomas acompañantes correspondientes al órgano afectado, son útiles para el diagnóstico diferencial.

Nota: No toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo. Con este nombre se designa el estado de hiperfunción esplénica caracterizado por: a) esplenomegalia; b) disminución más o menos pronunciada de las cifras de hematíes, leucocitos y plaquetas, en cualquier combinación; c) una médula ósea normal o con hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular aumentado de la línea celular disminuida (reticulocitos, aumento de las formas en banda, plaquetas inmaduras circulantes), y e) normalización de los valores hemoperiféricos si se procede a la esplenectomía.

Desafortunadamente, el último punto, que es el que tiene mayor validez, ya que si el paciente no cura con la esplenectomía es que no tenía un hiperesplenismo, sólo puede comprobarse después de consumado el hecho.

Entre las principales afecciones que cursan con hiperesplenismo secundario se encuentran: enfermedad de Hodgkin, cirrosis hepática, síndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, etc.

Síndromes purpúricos hemorrágicos

Se denominan así aquellos procesos en que la sangre se escapa del sistema vascular sin causa aparente o existe desproporción entre la causa y la intensidad del sangramiento.

Cuadro clínico: Palidez cutaneomucosa, Púrpuras (patequias, equimosis o Víbices) y Hematomas.

Las hemorragias pueden ocurrir en la piel y en las mucosas (como en el caso de las púrpuras), en el tejido celular subcutáneo, en las cavidades internas del cuerpo (pleura, abdomen), en las articulaciones o en los puntos traumatizados.

CLASIFICACION

• 1. Diátesis hemorrágica por trastornos en los mecanismos de la coagulación y por exceso de anticoagulantes circulantes. Las lesiones afectan todo el organismo, pueden ser superficiales (grandes equimosis y hematomas) y profundas. El sangramiento por las heridas comienza después de varias horas, persiste por más de 48 horas y generalmente es recurrente.

• 2. Diátesis hemorrágica por alteraciones plaquetarias. Las petequias son el signo más llamativo, hay pequeñas equimosis en mucosas y piel comienzan de inmediato y duran menos de 48 horas, raramente recurren.

• 3. Diátesis hemorrágica por alteraciones vasculares. Petequias y pequeñas equimosis en la piel, comienzan de inmediato y duran menos de 48 horas, raramente recurren.

• 4. Diátesis hemorrágica de causas complejas.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I.- Diátesis hemorrágicas por trastornos de los factores de la coagulación

A. Congénitas

• 1. Ligada al sexo: Hemofilia A (déficit del factor VIII); Hemofilia B (déficit del factor IX)

• 2. Autosómico recesivo: Afibrinogenemia, Déficit de II, V, VII, X, XI, XII y XIII

• 3. Autosómico dominante o recesivo: Enfermedad de Von Willebrand (déficit del factor VIII asociado con trastorno plaquetario cualitativo)

B. Adquiridas

• Déficit de factores dependientes de vitamina K: Enfermedad hemorrágica del recién nacido, Síndrome de malabsorción, Hepatopatías, Drogas antagonistas de la vitamina K, Terapéutica antibiótica prolongada, Íctero obstructivo.

• Inhibidores de la coagulación: Inhibidores específicos de factores de la coagulación, Lupus eritematoso diseminado.

• Destrucción acelerada de factores de la coagulación: Coagulación intravascular diseminada, Hiperfibrinólisis.

II. – Diátesis hemorrágicas plaquetarias

A. Por trastornos cualitativos de las plaquetas (trombocitopatías) pude haber un número normal de plaquetas, pero se presentan alteraciones en la adhesión, en la agregación, o hay un déficit del factor plaquetario número 3.

• Trastornos de la adhesión

a. Congénitas: Síndrome de Bernard – Soulier, Enfermedad de Von Willebrand

b. Adquiridas: Uremia, Enfermedad de Von Willebrand adquirida

• Trastornos de la agregación

a. Congénitas: Tromboastenia de Glanzmann, Afibrinogenemia

b. Adquiridas: Ingestión de drogas (antiagregantes), Disproteinemia

• Trastornos en la liberación de gránulos

a. Congénitas: Albinismo oculocutáneo, Síndrome de Chediak – Higashi, Síndrome de la plaqueta gris

b. Adquiridas: Drogas: ASA y AINE (agentes antinflamatorios no esteroideos), Trastornos mieloproliferativos

B. Por trastornos cuantitativos de las plaquetas

• 1. Trombocitopenias (disminución del número de plaquetas) pueden ser: primarias como en la púrpura Trombocitopénica idiomáticas (PTI) y secundarias a causas físicas, químicas infecciosas o sistémicas, entre otras.

• 2. Trombocitemias (aumento en el número de plaquetas, pero con lateraciones en su calidad). Ha sido considerado un síndrome mieloproliferativo y co mo tal puede transformarse en otra grave enfermedad como ciertos tipos de leucemia.

• 3. Trombocitosis (aumento trasitorio y racional de las plaquetas) después de una esplectomía.

III. – Diátesis hemorrágicas vasculares

A. Congénitas: Enfermedad de Rendu-Osler o Telangiectasia hemorrágica hereditaria, Síndrome de Ehlers-Danlos, Ataxia telangiectasia, Síndrome de Marfán

B. Adquiridas

• 1. Inmunes: Púrpura alérgica, Púrpura inducida por drogas

• 2. Infecciosas: Púrpura fulminans, Bacterias, Virus y Otros

• 3. Otros: Escorbuto, Enfermedad de Cushing, Administración de esteroides, Púrpura mecánica

Diferencias clínicas entre alteraciones de la hemostasia primaria y de la coagulación.

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

La púrpura de Schönlein-Henoch, también llamada púrpura anafilactoide, es una vasculitis sistémica que se manifiesta por lesiones cutáneas bastante típicas, acompañada en ocasiones de dolores articulares y abdominales, así como de un daño renal que puede ser importante. Cursa con valores trombocitarios normales y un estado coagulatorio sin particularidades.

Diagnóstico diferencial:

• Con dolor abdominal: invaginación u otro tipo de abdomen agudo.

• Con artritis: Fiebre reumática, poliarteritis nodosa, artritis ideopática juvenil.

• Con exantema: Diátesis hemorrágica, reacción a fármacos, sepsis, malos tratos, PTI,

• Con enfermedad renal: glomerulonefritis aguda,

• Con dolor testicular: Orquitis, hernia inguinal incarcerada, trosión.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o enfermedad de Werlhof, es una afección que se presenta con mayor frecuencia en la infancia y adultos jóvenes, caracterizada por trombocitopenia, asociada a un número normal o aumentado de megacariocitos en la medula ósea, un acortamiento de la vida media de las plaquetas y ausencia de una enfermedad de base como causa de la plaquetopenia.

Clasificación de la trombocitopenia inmune

A. Producida por autoanticuerpos

1. Primaria o idiopática.

• PTI aguda o crónica

2. Secundaria

• Infecciones agudas (bacterianas y virales)

• Colagenopatías (LED, artritis reumatoidea, etc.)

• Proceso linfoproliferativo [LLC, linfoma no-Hodgkin (LNH), etc.]

• Inducida por fármacos (quinina, quinidina, heparina, digitoxina, metildopa, rifampicina, sulfamidados, PAS, Convulsín, etc.)

• Asociada a la infección por VIH (SIDA)

• Posinjerto de médula ósea

B. Producida por aloanticuerpos

• Postransfusional (rara)

• Púrpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria materrno-fetal)

HEMOFILIA

La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que causa una ausencia, una disminución o un defectuoso funcionamiento del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulación.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

La enfermedad de von Willebrand (EvW) es un trastorno hemorrágico heredado, con una gran heterogeneidad desde el punto de vista clínico y genético, causado fundamentalmente por una deficiencia o anormalidad del factor de von Willebrand (FvW). Esto trae como resultado una defectuosa interacción de las plaquetas con la pared vascular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La importancia de una buena historia clínica se debe resaltar, ya que el diagnóstico de muchas discrasias sanguíneas es fundamentalmente clínico, y, además, la selección de las pruebas de laboratorio requeridas para un diagnóstico exacto, depende de una correcta valoración clínica.

En las púrpuras trombocitopénicas es importante el estudio del medulograma, ya que la púrpura trombocitopénica idiopática es megacariocítica y las secundarias cursan, muchas veces, con el medulograma amegacariocítico.

Las afecciones vasculares adquiridas que se acompañan de otros tipos de lesiones elementales de la piel (eritemas, exantemas, edemas, etc.), obedecen con frecuencia a trastornos inmunoalérgicos (enfermedad de Schonlein-Henoch). Una larga historia de sangramientos que comenzaron en la niñez, es una manifestación importante de que el trastorno es de naturaleza congénita. A causa de que algunas de las discrasias sanguíneas son hereditarias, es necesario hacer una historia familiar cuidadosa, investigando hasta los abuelos. En los casos de tipos raros de defecto de coagulación y en familias hemofílicas, en las cuales hay mujeres que sangran, se debe pensar en consanguinidad.

Todos los defectos de coagulación que se observan en las diátesis plasmáticas pueden producir el mismo cuadro clínico, por lo que este no es capaz, por sí solo, de determinar la posible etiología de la afección.

Aun la hemartrosis no es patognomónica de la hemofilia. Se debe insistir, entonces, en el estudio genético.

Si el paciente es varón y el resto de los varones de la familia están afectados, no así las hembras, podemos pensar en la hemofilia A, por déficit del factor VIIIc, o en la enfermedad de Christmas (PTC). Si existe el sangramiento en mujeres, debe ser otro tipo de diátesis, ya que las dos anteriores son las únicas recesivas ligadas al sexo.

La afibrinogenemia congénita es, generalmente, el resultado de un matrimonio entre primos, y parece heredarse con carácter recesivo; es decir, autonómicos recesivos, aunque se han reportado casos que se heredan como autosómicos dominantes.

Pueden considerarse como recesivos ligados al sexo, los déficit de los factores VIIIc y IX, y como autonómicos recesivos, las deficiencias de los demás factores.

En las deficiencias congénitas del factor XIII hay, además del cuadro hemorrágico, un retardo en la cicatrización de las heridas.

Si no hay antecedentes familiares y el sangramiento se ha presentado tardíamente, esta condición no parece ser hereditaria y debe buscarse una causa inmediata, por ejemplo, un exceso de anticoagulantes, que da origen a un estado hemofiloide.

Otras diátesis congénitas que originan cuadros hemofiloides son los déficit de fibrinógeno, protrombina, factores V y VII, la enfermedad de Rendu-Osler, la enfermedad de von Willebrand y el síndrome de Ehlers-Danlos.

El déficit de fibrinógeno puede aparecer además, en hepatopatías graves, fibrinólisis activa o en los casos de coagulación intravascular diseminada.

El déficit de protrombina se ve en hepatopatías, ícteros obstructivos, síndromes de malabsorción y en todos los casos en que se produzca avitaminosis K.

El déficit del factor V (parahemofilia) puede presentarse también en hepatopatías y en procesos de coagulación intravascular.

El déficit del factor VII se ve, sobre todo, en el curso del tratamiento con oxicumarínicos y también en hepatopatías.

La telangiectasia hemorrágica, la enfermedad de von Willebrand y el síndrome de Ehlers- Danlos, son de tipo familiar y producen también hemorragias profundas. En la primera, puede haber epistaxis, hemoptisis, etc., pero en esos casos se observan las telangiectasias en los labios, la lengua, la nariz, la piel o alrededor de las uñas de los dedos de la mano, que palidecen con la presión, lo que no sucede con las petequias.

En la enfermedad de Von Willebrand hay un déficit del factor VIII (vw), así como alteraciones en la adhesividad y agregación plaquetaria y el tiempo de sangramiento se prolonga.

En el síndrome de Ehlers-Danlos pueden presentarse hemorragias profundas y en las heridas, pero la hiperelasticidad de la piel y la hiperflexibilidad de las articulaciones ayudan al diagnóstico.

Síndromes leucocitarios

Es el conjunto de síntomas y signos que se deben a las alteraciones cuantitativas o cualitativas de los leucocitos.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS:

LEUCOCITOSIS: De forma orientativa, se puede considerar leucocitosis a la elevación del recuento por encima de 11,5 ´ 109/L.

Por lo general se debe a un aumento del número de granulocitos neutrófilos y, con menor frecuencia, al aumento del número de linfocitos.

Neutrofilia, Eosinofilia, Basofilia, Linfocitosis, Monocitosis

ETIOLOGIA

• Primaria: Procesos proliferativos.

• Reactivas: – Infecciones.

– Inflamación.

– Destrucción hística.

– Neoplasias.

– Trastornos metabólicos.

– Trastornos inmunológicos.

NEUTROFILIA: Viene definida por una cifra de granulocitos neutrófilos superior a 7,5 x 109/L. En las neutrofilias suelen aparecer elementos jóvenes, con núcleo no segmentado o en banda, más del 6%, e incluso granulocitos más inmaduros como los metamielocitos.

Esta denominada desviación izquierda de la fórmula leucocitaria puede observarse en una neoplasia hematológica, la leucemia mieloide crónica, o bien puede constituir la expresión de una invasión de la médula ósea por células metastásicas que originan un síndrome leucoeritroblástico. Sin embargo, la mayoría de las veces las neutrofilias se deben a infecciones bacterianas graves y, cuando la leucocitosis es muy elevada, se denomina reacción leucemoide.

Además de las infecciones bacterianas, sobre todo por grampositivos, y fúngicas, también pueden producirse aumentos más o menos moderados de los granulocitos neutrófilos en los procesos inflamatorios como las vasculitis y colagenosis y en los grandes quemados o los pacientes con otras lesiones que cursen con necrosis tisular; también puede registrarse leucocitosis neutrofílica en el feocromocitoma y en las neoplasias en general. Cuando se debe a un absceso o a una sepsis, además de la desviación izquierda, pueden observarse alteraciones morfológicas en los granulocitos, como incremento de las granulaciones primarias (granulación tóxica), inclusiones basófilas (cuerpos de Döhle) y elevación del índice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG).

Después de una hemorragia o hemólisis aguda el estímulo hemocitopoyético provoca una neutrofilia, que también puede observarse en el recambio plasmático, la eclampsia, la acidosis metabólica, la gota y en algunas intoxicaciones. Igualmente puede acompañar a una hemorragia cerebral y aparecer después de la esplenectomía. En diversas circunstancias de estrés, incluso con la ovulación, el ejercicio físico o el abuso tabáquico, se producen neutrofilias. La inyección de glucocorticoides y de G-CSF también eleva el número de neutrófilos, además de otros medicamentos como las formas trans del ácido retinoico (all-transretinoico o ATRA), el litio y las vacunas.

EOSINOFILIA: Se considera que existe eosinofilia cuando la cifra de eosinófilos es superior 0,5 x 109/L.

El asma bronquial puede originar eosinofilias elevadas y es, junto a las parasitosis (distomatosis, toxocariasis, filariasis, equinococosis, triquinosis, amebiasis, lambliasis y esquistosomiasis), la causa más frecuente de eosinofilia. Un tercer motivo de eosinofilia intensa es el denominado síndrome hipereosinofílico idiopático, entidad compleja que es más frecuente en varones jóvenes y de mediana edad; en las formas graves puede cursar con afección del estado general e infiltración por eosinófilos de diversos tejidos y órganos como pulmón, corazón, tubo digestivo, hígado, bazo y SNC, donde origina los correspondientes cuadros clínicos y puede llegar a ser mortal. En su patogenia parecen intervenir citocinas (IL-2, 3 y 5) liberadas por linfocitos T activados por diferentes causas. Debe sospecharse ante toda eosinofilia no filiada, superior al 15%, que persiste durante más de 6 meses. A lo largo de su evolución hay que vigilar especialmente la aparición de lesión orgánica o de una anomalía clonal.

Existen muchos procesos en los cuales es frecuente un aumento moderado de eosinófilos, como en los cuadros alérgicos y las enfermedades autoinmunes, en la hipersensibilidad a alimentos y medicamentos (que puede obligar a interrumpir un tratamiento para descartar su responsabilidad en una eosinofilia) y en la enfermedad del injerto contra el huésped. Asimismo, los procesos infecciosos de diversas etiologías, incluido el Pneumocystis carinii, las dermatitis desde el eccema a la psoriasis, las picaduras de insectos y algunas endocrinopatías como el hipopituitarismo, el mixedema y la enfermedad de Addison, pueden cursar con eosinofilia. También se han descrito tras la ingestión de l-triptófano y en intoxicaciones, así como durante la radioterapia. Las neoplasias, como los carcinomas mucosecretores o los linfomas, sobre todo cuando existen metástasis múltiples, pueden cursar con un aumento del número de eosinófilos. Además de estas eosinofilias reactivas, producidas por estimulación excesiva de precursores normales, se pueden distinguir proliferaciones eosinofílicas clonales, secundarias a anomalías en dichos precursores, como ocurre en la leucemia eosinofílica, en la leucemia mieloide crónica, en algunos casos de síndromes mielodisplásicos o en linfomas de origen T.

BASOFILIA: Se define por una cifra de basófilos superior a 0,15 x 109/L. Expresa estados de hipersensibilidad relacionados con alimentos y medicamentos; también se ha descrito en el mixedema, en hiperlipemias, en las ferropenias y en algunas infecciones víricas. Tiene interés diagnóstico en los síndromes mieloproliferativos, sobre todo en la leucemia mieloide crónica, en la que reviste valor pronóstico, ya que suele aparecer en las fases de aceleración de la enfermedad.

LINFOCITOSIS: Se define por una cifra total de linfocitos superior a 4,0 ´ 109/L. Durante los primeros años de la vida los valores normales de linfocitos son más elevados que en la edad adulta. Aparece linfocitosis en infecciones bacterianas crónicas: brucelosis, tuberculosis (TBC) y sífilis secundaria; también en el período de recuperación de viriasis como varicela, parotiditis, rubéola y hepatitis, en las que los linfocitos pueden identificarse como de tipo T supresor. Además, acompaña la evolución de otras infecciones como tos ferina, citomegalovirus, toxoplasmosis, linfocitosis aguda y mononucleosis infecciosa, donde surgen linfocitos activados simulando a veces una reacción leucemoide linfocítica.

Otros procesos que suelen cursar con linfocitosis son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, las vasculitis, la tirotoxicosis y la enfermedad del suero. Entre los síndromes linfoproliferativos, en la leucemia linfática crónica pueden alcanzarse cifras muy elevadas de linfocitos circulantes, preferentemente de tipo B, mientras que en la leucemia de linfocitos granulares grandes la proliferación tiene marcadores de células asesinas naturales.

MONOCITOSIS: Se considera cuando hay valores superiores a 0,9 x 109/L.

Puede aparecer una monocitosis en enfermedades por autoinmunidad, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico (LES), e infecciones crónicas, como tuberculosis, brucelosis y endocarditis. También en parasitosis con abundantes fenómenos de macrofagia, como el paludismo y la leishmaniasis. No es infrecuente su presencia en diversas neoplasias; entre las hematológicas deben destacarse la enfermedad de Hodgkin y las leucemias, agudas y crónicas, con componente monocítico.

LEUCOPENIAS: Se consideran cuando la cifra de leucocitos es inferior a 4,5 ´ 109/L, lo que suele deberse al descenso de los neutrófilos y, como consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la fórmula leucocitaria.

Neutropenia, Basofilopenia, Eosinofilopenia, Monocitopenia, Linfocitopenia

ETIOLOGIA

• Disminución de la producción: Primaria, Secundaria.

• Aumento de las pérdidas: Sangramiento masivo.

• Aumento en la destrucción: Enfermedades autoinmunes.

LEUCOCITOPENIAS NO NEUTROPÉNICAS

Se consideran cuando la cifra de leucocitos es inferior a 4,5 ´ 109/L, lo que suele deberse al descenso de los neutrófilos y, como consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la fórmula leucocitaria.

NEUTROPENIA. (Granulocitopenia, agranulocitosis)

Reducción del recuento de neutrófilos (granulocitos) sanguíneos, que conlleva, con frecuencia, una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fúngicas.

La neutropenia se define como un recuento de granulocitos neutrófilos en sangre inferior a 1,5 x 109/L. El recuento de neutrófilos se calcula multiplicando el recuento total de leucocitos por el porcentaje de granulocitos neutrófilos (cayados y segmentados):

Recuento absoluto de neutrófilos = Recuento total de leucocitos x (% cayados + % segmentados) x 0,01

CLASIFICACIÓN

Según la intensidad de la neutropenia pueden clasificarse en leves cuando el recuento de granulocitos neutrófilos es superior a 1 x 109/L, moderadas cuando el recuento es de 0,5-1 x 109/L y graves cuando es inferior a 0,5 x 109/L.

La neutropenia aguda (presente durante unos pocos días) suele desarrollarse cuando la utilización de neutrófilos es rápida y su producción está alterada. La neutropenia crónica (perdura meses o años) es consecuencia, generalmente, de una disminución de la síntesis o de un secuestro esplénico excesivo de neutrófilos.

La neutropenia puede clasificarse dependiendo de si es secundaria a factores extrínsecos a las células mieloides medulares o de si existe un defecto intrínseco en los progenitores mieloides (primarias o idiopáticas) y congénitas.

DIAGNÓSTICO

Suele sospecharse en un paciente con infecciones frecuentes o graves y se confirma al comprobar recuentos sanguíneos bajos. Posteriormente debe buscarse la etiología y evaluar el riesgo de infección. La neutropenia absoluta aislada presenta un número limitado de causas.

ETIOLOGÍA

I.- Neutropenia secundaria.

• 1. Agranulocitosis inducida por fármacos. Es una enfermedad grave, de comienzo brusco, consecuencia de una reacción idiosincrásica a un fármaco, que produce la desaparición selectiva y prácticamente absoluta de los granulocitos neutrófilos de la sangre y que, con frecuencia, se acompaña de episodios infecciosos y fenómenos necróticos de las mucosas. Puede surgir cuando se emplea aminopirina, propiltiouracilo y penicilina. Otros fármacos (p. ej., fenotiacinas) pueden provocar neutropenia cuando se administran en cantidades tóxicas. Las reacciones idiosincrásicas son impredecibles en cuanto a la dosis o la duración del empleo y tienen lugar con fármacos como el cloranfenicol. Las reacciones de hipersensibilidad aguda (p. ej., las producidas por fenitoína o fenobarbital) pueden durar unos pocos días, pero las de hipersensibilidad crónica pueden alargarse durante meses o años.

• 2. Neutropenia postinfecciosa. Después de una infección vírica, sobre todo en niños, y suele ser autolimitada. En pacientes con sarampión, rubéola, citomegalovirus, varicela, hepatitis A y B, mononucleosis infecciosa, gripe y enfermedad de Kawasaki. Mención aparte merece la leucopenia de los pacientes con SIDA. También se observa neutropenia moderada en algunas infecciones causadas por bacterias (S. aureus, neumococos, brucelosis, tuberculosis, tularemia, salmonelosis), rickettsias y protozoos (paludismo, leishmaniasis). En ocasiones la neutropenia puede ser más profunda en sepsis especialmente graves, sobre todo en pacientes muy debilitados y en recién nacidos..

• 3. Neutropenia por deficiencia nutricional. En las deficiencias nutricionales y otros estados patológicos asociados a una carencia de vitamina B12, folatos o cobre, pueden observarse neutropenias por mielopoyesis ineficaz, en el contexto de otros cambios megaloblásticos que suelen también afectar las series roja y plaquetaria. En el déficit hereditario de transcobalamina II pueden observarse cambios similares.

• 4. Neutropenia isoinmune. El paso transplacentario de anticuerpos IgG con especificidad contra antígenos presentes en los granulocitos (NA1, NB1 y, más raras veces, NA2 y NC1) puede producir una neutropenia isoinmune neonatal que, si no se complica, a veces pasa inadvertida. Suele resolverse espontáneamente en 2-17 semanas.

• 5. Neutropenia asociada a trastornos inmunológicos. Particularmente en la infancia. Se han descrito neutropenias asociadas a alteraciones de las inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia e hipergammaglobulinemia), defectos de los leucocitos T y de las células natural killer (NK), así como a fenómenos autoinmunes. Ocasionalmente presentan una historia familiar de neutropenia.

• 6. Neutropenia asociada a proliferaciones de linfocitos granulares grandes. En el adulto se han descrito neutropenias asociadas a la proliferación clonal de linfocitos T supresores o, más rara vez, de células NK que muestran una reactividad frente a CD2, CD3, Fc o HNK-1, pero no frente a CD5. El curso clínico suele ser muy benigno durante años en la mayoría de los pacientes, a pesar de que la clonalidad de la proliferación linfocítica ha provocado especulaciones sobre su posible carácter maligno. Ocasionalmente existe una historia de artritis reumatoide. La linfocitosis suele ser moderada, sin adenopatías ni hepatomegalia, pero es frecuente una esplenomegalia palpable.

• 7. Aplasia pura de la serie mieloide. Síndrome raro que se caracteriza por una neutropenia e infecciones graves, con una médula ósea en la que la serie mieloide está prácticamente ausente, mientras las otras series son normales. En aproximadamente dos tercios de los pacientes se observa un timoma o éste había sido extirpado años antes. En ocasiones este síndrome ha sido observado en pacientes tratados con ibuprofeno, desapareciendo el cuadro al suprimir el fármaco.

• 8. Neutropenia asociada a enfermedades metabólicas. Se han observado neutropenias en estados cetoacidóticos de pacientes con hiperglucemia y en pacientes con hiperglicinuria, oroticoaciduria y aciduria metilmalónica. Asimismo, a veces se detecta una neutropenia intensa asociada a la enfermedad por depósito de glucógeno tipo Ib. Aunque el grado de neutropenia es variable, pero habitualmente inferior a 0,5 ? 109/L, la médula ósea suele ser normo o hipercelular.

• 9. Neutropenia por marginación aumentada (seudoneutropenia). Se trata de una neutropenia provocada por la activación de complemento que, mediante la generación de C5a, activa los neutrófilos, aumenta su adherencia y agregación y, finalmente, se produce su atrapamiento en la microcirculación pulmonar. Este mecanismo, que a veces provoca disfunción e infiltrados pulmonares, se ha descrito en pacientes hemodializados, en quemados y después de reacciones transfusionales. En realidad, se trata de una redistribución de los granulocitos del compartimiento circulante al marginal, por lo que algunos autores las denominan seudoneutropenias.

• 10. Neutropenia por hiperesplenismo. Todas las causas que producen hipertrofia esplénica, y en consecuencia un atrapamiento de las células sanguíneas, pueden determinar una neutropenia aislada, aunque lo más común es que exista cierto grado de anemia y trombocitopenia. Un rasgo bastante orientador sobre el origen esplénico de una leucopenia es el mantenimiento de una distribución porcentual normal de la fórmula sanguínea, ya que la barrera mecánica que representa la pulpa roja del bazo hipertrófico secuestra en la misma proporción todas las poblaciones leucocitarias (neutrófilos, linfocitos y monocitos). Normalmente la neutropenia por hiperesplenismo no es lo bastante intensa para incrementar el riesgo infeccioso.

• 11. Otras neutropenias secundarias. En algunas endocrinopatías (mixedema, hipopituitarismo), el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide, el síndrome de Felty y el síndrome de Sjögren. Sus mecanismos no se conocen con precisión.

II.- Neutropenias adquiridas idiopáticas.

• 1. Neutropenia crónica idiopática. Esta forma de neutropenia es poco frecuente y se caracteriza por una disminución de los granulocitos, con normalidad del resto de células sanguíneas y ausencia de esplenomegalia. La médula ósea, a veces moderadamente hipocelular, tiene un número de precursores mieloides aumentado, con discreta detención madurativa. Normalmente su diagnóstico es por exclusión de causas como las mencionadas anteriormente. Aunque esta entidad puede observarse tanto en niños como en adultos, el predominio de mujeres observado entre los adultos no se registra en la infancia. El curso clínico de estos pacientes suele ser muy benigno, incluso con recuentos de neutrófilos inferiores a 0,5 ´ 109/L. Con cifras superiores, la incidencia de infecciones es prácticamente la misma que en la población general. Es relativamente frecuente la asociación de una estomatitis aftosa recurrente. En algunos niños puede producirse la remisión espontánea, por lo general entre los 2 y 4 años, lo cual no ocurre en los adultos. Ello ha llevado a algunos autores a proponer el término de neutropenia crónica benigna de la infancia como una entidad distinta. Algunos pacientes presentan un defecto en la movilidad espontánea y quimiotáctica de los neutrófilos que se denomina síndrome del leucocito perezoso.

• 2. Neutropenia autoinmune. El cuadro clínico y hematológico es superponible al de la neutropenia crónica idiopática. Se han observado también casos de neutropenia autoinmune asociada a enfermedades con trastornos inmunes, como púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica autoinmune, LES y linfadenopatía angioinmunoblástica, entre otros, así como en infecciones y tras la administración de algunos fármacos. Junto a la neutropenia, habitualmente se constata monocitosis periférica, así como una médula hipercelular con detención madurativa tardía. Se presenta a cualquier edad y la mitad de los pacientes presentan una hepatosplenomegalia. Los anticuerpos son de tipo IgG e IgM con especificidad contra los antígenos NA1, NA2, ND1, ND2 y NB1 de los neutrófilos. Al igual que en la neutropenia crónica idiopática, en aproximadamente un tercio de los pacientes se ha detectado la presencia de inmunocomplejos circulantes.

III.- Neutropenias congénitas.