Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema hemolinfopoyetico 7 (página 4)

En 1964, Franklin describió el primer caso de enfermedad de cadenas pesadas gamma. Afecta a individuos de alrededor de 60 años y se presenta con un cuadro clínico semejante a un linfoma con adenopatías, hepatosplenomegalia, fiebre, pérdida de peso y susceptibilidad a las infecciones. Las lesiones osteolíticas son raras. Algunos de los pacientes tienen asociadas enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso diseminado, artritis reumatoidea, tiroiditis, etc. Suele haber anemia de intensidad moderada, excepto cuando se asocia a anemia hemolítica autoinmune. En la mitad de los pacientes se comprueba proteinuria, en general inferior a 1 g/24 h. En dos tercios de los casos hay una infiltración linfocitaria polimorfa de la médula ósea y los ganglios linfáticos. El diagnóstico se establece al demostrar la naturaleza del componente M por inmunoelectroforesis. El curso clínico es muy variable, ya que la supervivencia puede ser desde unos pocos meses hasta más de 20 años. El tratamiento es poco eficaz y su elección depende en gran medida de la agresividad de la enfermedad.

La primera aparición de enfermedad de cadenas pesadas my se reportó en 1965 y hasta el momento se han descrito algunos casos adicionales. Casi todos los pacientes con enfermedades de las cadenas pesadas my tienen un síndrome linfoproliferativo crónico, en especial leucemia linfática crónica (LLC). Las principales diferencias con la LLC son: a) la escasa frecuencia de adenopatías periféricas; b) la presencia en la médula ósea de células plasmáticas vacuoladas, y c) la eliminación de grandes cantidades de cadenas ligeras kappa por la orina en la mayoría de los pacientes. El diagnóstico se efectúa por inmunoelectroforesis. La mediana de supervivencia es de 2 años. El tratamiento es el propio del síndrome linfoproliferativo y dependerá de su agresividad.

La enfermedad de cadenas pesadas alfa se reseñó por primera vez en 1968. La mayoría de los pacientes reportados con posterioridad corresponden a adultos jóvenes y niños. Es la más frecuente de las enfermedades de cadenas pesadas y el órgano más afectado lo constituye el intestino y ocasionalmente el sistema respiratorio. El hallazgo clínico fundamental es un síndrome de malabsorción con dolor abdominal y tumoraciones abdominales palpables. Por lo general está afectado todo el intestino delgado y se encuentran adenopatías mesentéricas. Hay infiltración de linfocitos y células plasmáticas en el intestino y en los ganglios linfáticos. El diagnóstico clínico es imposible y se requiere de inmunoelectroforesis con anticuerpos específicos de las cadenas pesadas.

AMILOIDOSIS PRIMARIA

Las amiloidosis son un grupo de enfermedades adquiridas o hereditarias que tienen como característica el depósito en la pared vascular o extracelular de una sustancia de naturaleza proteica que con la tinción de rojo Congo adquiere una birrefringencia de color verde manzana en el microscopio de luz polarizada. La microscopia electrónica pone de manifiesto que la sustancia amiloide se compone de una red de fibrillas no ramificadas.

El término amiloidosis fue creado por Virchow para describir los depósitos de un material amorfo y eosinofílico que tenía la propiedad de dar frente al yodo la misma reacción pardo-rojiza que el almidón vegetal. En un inicio estos depósitos amiloideos se observaron como complicación de una serie de enfermedades crónicas (tuberculosis, osteomielitis, etc.). Posteriormente se describieron infiltrados similares, aunque con una distribución diferente, en pacientes sin evidencia de supuración crónica o de otra enfermedad manifiesta. A esta última variante se le denominó amiloidosis primaria oponiéndola a la descrita por Virchow, que se llamó secundaria.

En la amiloidosis primaria (AL) las fibrillas que componen la sustancia amiloide están constituidas por una porción variable de una cadena ligera (kappa o lambda). La cadena ligera es con mayor frecuencia (?) lambda que (?) kappa (relación 2:1). La incidencia anual es de 0,9 casos nuevos por 100.000 habitantes y año.

Los síntomas más frecuentes son el cansancio y la pérdida de peso. También se pueden observar: disnea, edemas, parestesias, síncope, hipotensión ortostática o cambios en el tono de la voz. Una cuarta parte de los casos presentan hepatomegalia y el 10% macroglosia. La púrpura en cara y cuello, particularmente en párpados superiores, es un hallazgo frecuente.

CLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

Los síndromes que se asocian a la amiloidosis primaria son:Síndrome nefrótico y del túnel carpiano, insuficiencia cardíaca congestiva, neuropatía periférica e hipotensión ortostática. Manifestaciones menos frecuentes son síndrome de malaabsorción y hepatomegalia gigante. La existencia de cualquiera de estos síndromes en presencia de un componente M sérico o urinario es muy sugestivo de amiloidosis primaria.

El diagnóstico de amiloidosis se basa en la demostración de sustancia amiloide en los tejidos. La posibilidad de AL debe considerarse en todo paciente con un componente M sérico o urinario y alguno de los síndromes característicos de amiloidosis. En el 90% de los pacientes existe un componente M sérico o urinario o bien se puede demostrar una población monoclonal de células plasmáticas en médula ósea. El procedimiento diagnóstico inicial consistirá en una biopsia de la grasa subcutánea, que es positiva en el 80% de los casos. Si esta exploración es negativa, el siguiente paso es la práctica de una biopsia rectal que resulta positiva en el 70% de los casos. Si estas biopsias son negativas se practicará una biopsia del órgano presumiblemente afecto.

La mediana de supervivencia de los pacientes con amiloidosis AL es de alrededor de 2 años y depende fundamentalmente del síndrome asociado. Así, es inferior a 6 meses en los pacientes con insuficiencia cardíaca, mientras que es superior a los 5 años cuando la polineuropatía es el síndrome asociado. Los factores pronósticos fundamentales son: existencia de insuficiencia cardíaca, cadenas ligeras en orina, hepatomegalia y cuantía de la pérdida de peso. El tratamiento es poco satisfactorio.

Síndrome mielodisplástico

El síndrome mielodisplástico (SMD) o dismielopoyéticos, es un trastorno clonal adquirido que afecta la célula madre hematopoyética y tienen como característica fundamental una diferenciación celular ineficaz, lo que trae como consecuencia citopenias en sangre periférica con una médula ósea hipercelular, con cambios displásticos en la mayoría de los casos.

Criterios morfológicos de dismielopoyesis

CLASIFICACIÓN

Basada en características morfológicas: conteo de blastos en la sangre periférica y médula, conteo de monocitos, presencia de sideroblastos en anillos y de bastoncillos de Auer. Fueron divididos en 5 subtipos:

• 1. AR: Anemia refractaria

• 2. ARSA: Anemia refractaria con sideroblastos en anillos

• 3. AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos

• 4. AREB-t: Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación

• 5. LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica

Clasificación de los síndromes dismielopoyéticos según los criterios del grupo cooperativo franco-americano-británico (FAB)

Anemia refractaria (AR). Fundamentalmente se manifiesta como un síndrome anémico, con menos de un 1 % de blastos en la periferia y menos de un 5 % en la médula ósea. Es habitual que se encuentren signos de diseritropoyesis.

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA). Los mismos hallazgos que en la anterior, pero con una doble población eritrocitaria y sideroblastos en anillos en la médula ósea.

Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). Hay menos de un 5 % de blastos en la sangre periférica y de un 5 a 20 % en la médula ósea. Suelen haber signos de dishemopoyesis en los tres sistemas medulares.

Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacion (AREB-t). Hay más de un 5 % de blastos en la sangre periférica, entre un 20 y 30 % en la médula ósea y presencia de bastoncillos de Auer en precursores granulocíticos. El riesgo de transformación en una leucemia aguda es mayor.

Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). La médula es igual que en AREB, pero con presencia de promonocitos. Su contenido en blastos puede ser inferior al 5 %, pero en algunos casos llega al 20 %. Se observa una monocitosis absoluta mayor de 1 x 109/L.

Algunos plantean que la LMMC es una entidad hematológica con características propias y que se acerca más a un síndrome mieloproliferativo que a los mielodisplásticos.

El grupo FAB propuso distinguir dos subgrupos de LMMC, en dependencia del conteo total de Leucocitos:

• Un tipo mielodisplástico con menos de 13,0 x 109/L.

• Un tipo mieloproliferativo con más de 13,0 x 109/L.

La Organización Mundial de la Salud asignó a la Sociedad de Hemopatología y a la Asociación Europea para la Hemopatología crear una nueva clasificación de los síndromes dismielopoyéticos, la cual se presenta a continuación:

1. Anemia refractaria (AR):

a) Con sideroblastos anillados. b) Sin sideroblastos anillados.

2. Citopenia refractaria (síndrome mielodisplástico) con displasia multilineal.

3. Anemia refractaria (síndrome mielodisplástico) con exceso de blastos.

4. Síndrome 5q-.

5. Síndrome mielodisplástico inclasificable.

6. Síndromes mielodisplásticos/síndromes mieloproliferativos:

a) Leucemia mielomonocítica crónica.

b) Leucemia mieloide crónica atípica.

c) Leucemia mielomonocítica juvenil.

ETIOLOGÍA

El SMD se presenta de dos maneras distintas: el primario, que ocurre en cualquier edad, pero es más común en ancianos entre 70 y 80 años, y uno secundario, en personas más jóvenes. Su causa es desconocida, aunque hay enfermedades congénitas con un mayor riesgo de padecer un síndrome mielodisplástico (Síndrome de Down, anemia de Fanconi, enfermedad de von Recklinghausen) y además, aparece con mayor frecuencia en pacientes que han sido tratados con radiaciones o quimioterapia.

Síndrome mieloproliferativo

Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) constituyen un conjunto de hemopatías de naturaleza clonal, que afectan a la stem cell pluripotente y que están muy relacionadas. Presentan características comunes tanto clínicas como hematológicas. Se denominan de acuerdo con la línea hematopoyética afectada de manera predominante, aunque existan evidencias de incremento del resto de las series en cada una de ellas. En ocasiones existe la transformación de una entidad en otra. Fue Dameshek quien acuñó en 1951 la expresión síndrome mieloproliferativo para integrar a estas entidades en una misma posición nosológica, idea que se vio confirmada posteriormente.

CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

1. Leucemia mieloide crónica Ph+, BCR+.

2. Leucemia neutrofílica crónica.

3. Leucemia eosinofílica crónica/síndrome hipereosinofílico.

4. Mielofibrosis idiopática crónica.

5. Policitemia vera.

6. Trombocitemia esencial.

7. Síndromes mieloproliferativos inclasificables.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un SMPC de naturaleza clonal, con origen en una célula madre pluripotencial común a las tres series hematopoyéticas, si bien el cuadro clínico, biológico e histológico de la enfermedad se halla dominado por una intensa proliferación de la serie granulocítica en la médula ósea, la sangre periférica y otros órganos hematopoyéticos (sobre todo el bazo). En casi todos los casos existe una anomalía cromosómica en la médula ósea (el cromosoma Filadelfia o Ph) y/o una alteración molecular (el oncogén BCR/ABL), hecho que confiere a la LMC una gran personalidad. La enfermedad sigue un curso bifásico, con un período inicial o fase crónica, fácil de controlar, y otro final o crisis blástica, similar a una leucemia aguda, pero de peor pronóstico. En algunos pacientes se intercala entre ambos la denominada fase de aceleración.

Cuadro clínico

La presencia de datos sugestivos de LMC (esplenomegalia, basofilia, mielemia o trombocitosis) permite sospechar el auténtico diagnóstico, que se confirmará al demostrar el cromosoma Ph en la médula ósea o el órgano afecto.

Laboratorio

El dato más característico es la leucocitosis, por lo general entre 50 y 300 ´ 109/L (60% de nuestra casuística), a partir de granulocitos en todos los estadios madurativos. Si bien las formas maduras son más numerosas que las inmaduras, es típico el predominio de los mielocitos sobre los metamielocitos. El estudio citogenético de la médula ósea demuestra la existencia del cromosoma Ph en el 92-95% de los casos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La leucemia neutrofílica crónica se caracteriza por leucocitosis a base de neutrófilos exclusivamente (sin mielemia ni basofilia), con infiltración neutrofílica de la médula ósea y otros órganos hematopoyéticos, ausencia del cromosoma Ph, aumento del índice de FAG, incremento de la vitamina B12 y ácido úrico séricos, hepatosplenomegalia constante, coexistencia de una gammapatía monoclonal en un tercio de los casos y evolución esporádica a leucemia aguda.

La leucemia eosinofílica es una entidad mal definida, ya que muchos de los pacientes descritos clásicamente se incluirían hoy en día dentro del denominado síndrome hipereosinofílico, que no guarda relación con la LMC. La leucocitosis a partir de eosinófilos (superior a 1,5 ´ 109/L) en ausencia de causas de eosinofilia reactiva, la frecuente esplenomegalia, anemia y trombocitopenia, la infiltración eosinofílica de diferentes órganos (en especial el corazón), la ausencia del cromosoma Ph y la falta de respuesta a los glucocorticoides constituyen los rasgos distintivos de esta rara entidad, cuyo tratamiento de elección es la hidroxiurea o, en caso de resistencia, el interferón alfa.

MIELOFIBROSIS

Las condiciones asociadas con la mielofibrosis son:

1. Condiciones no malignas:

a) Infecciones.

b) Deficiencias de vitamina D.

c) Alteraciones en la paratiroides.

d) Colagenosis.

e) Enfermedad de Paget.

f) Enfermedad de Gaucher.

g) Exposición a radiaciones y benceno.

2. Condiciones malignas:

a) Metaplasia mieloide agnogénica o mielofibrosis idiomática.

b) Otros síndromes mieloproliferativos crónicos.

c) Leucemia linfoblástica y no linfoblástica aguda.

d) Mielofibrosis aguda asociada a LMA (M7).

e) Leucemia de células peludas.

f) Linfomas.

g) Síndrome dismielopoyético (mielofibrosis aguda con mielodisplasia trilineal).

h) Mastocitosis sistémica.

i) Mieloma múltiple.

j) Carcinoma de próstata, pulmón, gástrico y mama.

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA (Metaplasia mieloide agnogénica)

La mielofibrosis idiopática (MI) o metaplasia mieloide agnogénica, es un síndrome mieloproliferativo crónico (SMPC) clonal que se caracteriza por la presencia de tejido fibroso en la médula ósea y de hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) principalmente en el bazo y en el hígado y cambios leucoeritroblásticos en sangre periférica.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas que se presentan son:

1. Edad de presentación: mayores de 50 años, aunque se ha reportado en niños. Afecta ambos sexos.

2. Los pacientes pueden estar asintomáticos o con síntomas inespecíficos (debilidad, taquicardia, anorexia y pérdida de peso). Pueden presentar molestias en hipocondrio izquierdo por la esplenomegalia o dolor más intenso, ocasionado por un infarto esplénico.

3. Otros síntomas: dolores óseos, sobre todo en miembros inferiores, y sangrados.

4. Examen físico:

a) Hepatoesplenomegalia, sensibilidad ósea a la palpación en miembros inferiores.

b) Palidez, íctero.

c) Por hipertensión portal: ascitis, várices esofágicas y sangrado digestivo.

d) Presencia de tumores extramedulares, focos de hematopoyesis en diferentes localizaciones: glándulas suprarrenales, riñón, pulmón, mediastino, mesenterio, timo, intracraneal, serosas de pulmón y corazón.

METAPLASIA MIELOIDE

El tejido esplénico, sobre todo la pulpa roja, está reemplazado por tejido hematopoyético, que, como en la médula, incluye las tres series mieloides con predominio de megacariocitos. Los folículos linfoides de la pulpa blanca están en general conservados. Otro hallazgo interesante es el incremento de fibras de reticulina y colágeno en las áreas de mielopoyesis extramedular. En el hígado la metaplasia mieloide se observa sobre todo en los sinusoides hepáticos y generalmente se acompaña de una fibrosis sinusoidal. La metaplasia mieloide en otros órganos es menos frecuente y raramente da lugar a manifestaciones clínicas.

POLICITEMIA VERA

La policitemia es un aumento en el número de eritrocitos circulantes, superior a los valores de referencia normales. Este término se utiliza para todo tipo de incremento, ya sea absoluto o relativo. La policitemia vera es un trastorno hematopoyético de la stem cell pluripotente, incluido dentro de los SMPC, que se caracteriza por una proliferación excesiva de la eritropoyesis, con aumento absoluto de la masa de eritrocitos circulantes, aunque también afecta las otras líneas hematopoyéticas.

Clasificación de las policitemias

1. Absolutas: aumento absoluto de la masa globular sin incremento de la eritropoyetina (EPO):

a) Primarias: policitemia vera (adquirida): eritrocitosis primaria congénita por mutación en el gen del receptor de la EPO.

b) Secundarias: aumento de la masa globular como respuesta a un exceso de eritropoyetina:

– Aumento fisiológico de la producción de EPO (hipóxica o compensadora):

• Altura.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Síndrome de Pickwick.

• Disminución congénita del 2,3 DPG.

• Aumento de la carboxihemoglobina.

• Hemoglobinopatía con alta afinidad por el oxígeno.

• Enfermedades cardíacas congénitas con corto circuito de derecha a izquierda.

– Aumento no fisiológico:

• Tumores: hepatoma, carcinoma renal, ovárico, prostático, pulmonar, de mama, adenoma rectal, feocromocitoma, fibroma uterino, hemangioblastoma cerebelar.

• Trastornos renales: quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal y transplante renal.

• Otros: trastornos endocrinos (enfermedad de Cushing).

2. Relativas: volumen globular normal con disminución del volumen plasmático:

a) Policitemia de estrés o síndrome de Gaisböck: la mayoría son pacientes varones obesos, de mediana edad, hipertensos y fumadores.

b) Tratamiento con diuréticos.

c) Deshidratación.

d) Quemaduras.

Manifestaciones clínicas

1. Edad de presentación: mayor incidencia entre los 50 y 70 años. El comienzo puede ser insidioso. Los síntomas se deben a la hiperviscosidad secundaria, al aumentar la masa globular, lo cual lleva a un enlentecimiento del flujo sanguíneo e hipoxia hística. Entre ellos se encuentran:

a) Cefaleas, vértigos, visión borrosa, escotomas y diplopía.

b) Cardiovasculares: angina de pecho y claudicación intermitente.

c) Digestivas: dolor abdominal, plenitud gástrica y sangrado digestivo alto por úlcera péptica.

d) Prurito de causa incierta. Algunos plantean que se debe a la liberación de histamina.

e) Cólicos renales, dolor óseo gotoso por la hiperuricemia.

f) Alteraciones neurológicas: ocurren del 60 al 80 % de los casos: ataques transitorios de isquemia, infartos, hemorragias y estados confusionales.

g) Trombosis: es la causa de muerte del 30 al 40 % de los pacientes. Pueden ser cerebrales, coronarias o de las extremidades inferiores. También ocurren en las venas mesentéricas, porta, esplénica y hepáticas.

h) Hemorragias: es causa de muerte del 5 al 10 % de los pacientes, desde epistaxis hasta hemorragias cerebrales.

i) Trombosis y hemorragias posquirúrgicas.

2. Examen físico:

a) Plétora fascial, congestión conjuntival.

b) Hipertensión.

c) Esplenomagalia en el 75 % de los casos.

d) Lesiones urticarianas en piel.

3. Laboratorio

El dato característico es el aumento en las cifras de hematíes (por lo general, superior a 6 ? 1012/L), hemoglobina (180-220 g/L) y hematócrito (0,55-0,65 L/L). Los hematíes suelen ser microcíticos e hipocrómicos, incluso antes de practicarse sangrías terapéuticas. La cifra de reticulocitos suele estar elevada. La VSG es baja (1 y 2 mm en la primera hora). En el 70% de los casos hay leucocitosis neutrofílica moderada (12-20 ??109/L), con ligera mielemia y basofilia o eosinofilia. El índice de FAG suele estar aumentado. En la mitad de los pacientes se observa trombocitosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIGLOBULIAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la PV debe hacerse con las falsas policitemias y las poliglobulias secundarias.

Entre las falsas policitemias o policitemias relativas destacan las que pueden observarse en los deshidratados, grandes quemados y, más rara vez, en la insuficiencia suprarrenal. El síndrome de Gaisböck, también denominado policitemia benigna o de estrés, consiste en una disminución del volumen plasmático, con volumen globular normal o próximo al límite superior de la normalidad, que se observa en varones, casi siempre fumadores, activos, algo hipertensos y con sobrepeso. Sólo requiere tratamiento sintomático. Es posible que dentro de estas categorías se hayan incluido un buen número de casos de la poliglobulia del fumador (Smith y Landaw, 1978), debida al aumento de carboxihemoglobina (más del 5%), posiblemente la forma más frecuente de poliglobulia.

En la talasemia menor, si bien existe una poliglobulia (es decir, un número de hematíes aumentado), la hemoglobina y el hematócrito son bajos, ya que hay intensa hipocromía y microcitosis, lo que permite sospechar el diagnóstico, que confirmará la electroforesis de las hemoglobinas.

Si la saturación de oxígeno (SaO2) es inferior al 92% deben buscarse las causas que cursan con hipersecreción fisiológica de eritropoyetina (insuficiencia respiratoria, cortocircuitos derecha-izquierda, obesidad, hemoglobinopatías con aumento de la afinidad para el oxígeno, fumadores inveterados), pero conviene señalar que en algunos casos de PV indudable la SaO2 es algo baja, entre el 88 y el 92%. Por otra parte, es posible que un enfermo sufra a la vez bronquitis crónica y policitemia auténtica. La clínica y los restantes datos de laboratorio del paciente y el buen sentido del médico son fundamentales para orientar el diagnóstico. Cuando la SaO2 es normal pero el enfermo no reúne criterios de PV, la exploración se dirigirá hacia las enfermedades que ocasionan aumentos no fisiológicos de la eritropoyetina (hipernefroma, quistes renales, hepatoma, fibroma uterino y otras).

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

La trombocitemia esencial es un SMPC habitualmente clonal, con origen en una célula madre pluripotencial de la hematopoyesis (stem cell), caracterizado por una cifra de plaquetas muy elevada e hiperplasia megacariocítica de la médula ósea. Al no existir marcador para esta enfermedad, su diagnóstico obliga a descartar los restantes SMPC y otras causas de trombocitosis secundaria.

Cuadro clínico

La edad media de presentación es a los 50 años, aunque se han descrito casos en niños. Afecta uno y otro sexo.

Las manifestaciones se pueden dividir en 2 grupos:

1. Las ocasionadas por las hemorragias.

2. Las ocasionadas por la vasooclusión microvascular. Las hemorragias son similares a las que se observan en la disfunción plaquetaria: sangrados nasales, gingivales y equimosis. Los pacientes no presentan hemorragias importantes, excepto los que están sometidos a cirugías o tienen traumatismos.

La manifestación característica de la vasooclusión se denomina eritromelalgia, la cual surge por efectos tóxicos directos de metabolitos del ácido araquidónico en las arteriolas. Se caracteriza por dolor, rubor, calor y ardor en la porción distal de las extremidades, que puede progresar a cianosis o necrosis.

Los pacientes pueden presentar cuadros de isquemia cerebral transitoria, disturbios visuales, cefaleas, mareos y, con menos frecuencia, infartos del miocardio, así como accidentes vasculares encefálicos. Algunos refieren prurito generalizado (del 10 al 15 % de los casos). Desde el punto de vista del sistema genitourinario, se han detectado abortos recurrentes y priapismo en el hombre.

En el examen físico puede detectarse esplenomegalia moderada al inicio y luego, por trombosis de la microcirculación esplénica, ocurre atrofia del órgano.

Criterios de trombocitemia

Existe trobocitemia cuando:

1. Recuento de plaquetas mayor que 600 x 109/L en 2 ocasiones diferentes, separadas por intervalo de un mes.

2. Ausencia de causa identificable de trombocitosis.

3. Volumen de los eritrocitos normales.

4. Ausencia de fibrosis significativa en la médula ósea.

5. Ausencia del cromosoma de Filadelfia.

6. Presencia de esplenomegalia.

7. Hipercelularidad en la médula.

8. Ausencia de déficit de hierro.

9. Demostración de hematopoyesis clonal en las hembras por medio del polimorfismo de los fragmentos de restricción.

10. Presencia de células progenitoras hematopoyéticas medulares anormales, determinadas por la formación de colonias endógenas eritroides/megacariocíticas.

11. Estudios de agregación plaquetaria anormal en respuesta a la epinefrina y al ADP (si el paciente no está tomando drogas que afecten su función).

Se considera que los pacientes con criterios del 1 al 5, y 3 o más de los criterios del 6 al 11, presentan la enfermedad.

Datos de laboratorio

Destaca la trombocitosis superior a 600 ´ 109/L. Las plaquetas tienen una morfología anormal, con anisocitosis y formas gigantes, así como anomalías en su función, lo que explica la tendencia al sangrado. La cifra de leucocitos es normal o existe una ligera leucocitosis neutrofílica, rara vez con basofilia o ligera mielemia. La hemoglobina suele ser normal, así como la actividad de la FAG, y puede haber un ligero aumento de LDH y vitamina B12 séricas.

Síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID)

(Coagulopatía por consumo, síndrome de desfibrinación)

El síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación extensa de trombina en la sangre circulante, con el consiguiente consumo de factores de coagulación y plaquetas, posible obstrucción de la microcirculación y activación secundaria de la fibrinólisis. El consumo de plaquetas y factores de coagulación (coagulopatía) conduce a la aparición de hemorragias y las trombosis obstructivas de la microcirculación a necrosis y disfunciones orgánicas.

Cuadro clínico: La forma de presentación más común de la CID consiste en hemorragias cutáneas (petequias, equimosis) y en los tejidos lesionados por intervenciones quirúrgicas o por una enfermedad subyacente.

Otras manifestaciones son fiebre en caso de infecciones o cianosis en las partes acras. Raras veces las alteraciones de laboratorio constituyen la única manifestación de la CID.

La alteración orgánica se evidencia por distintas manifestaciones: coma en las lesiones del SNC, hipoxia en la CID pulmonar, paro cardíaco e hipotensión cuando se halla afecto el corazón, púrpura y hematomas en la afección de la piel y del tejido celular subcutáneo, oliguria o anuria en la lesión renal y acidosis, oligohemia e hipotensión en el caso de que la sangre se almacene en el tejido muscular. La aparición de shock sin un síndrome hemorrágico que lo justifique es característica de la CID y se explica por alteraciones de la dinámica circulatoria ocasionadas por los depósitos de fibrina y plaquetas, la activación de las cinasas, el efecto vasoactivo de los PDF y por la sangre y el plasma que quedan atrapados en los tejidos lesionados.

El síndrome se presenta de forma aguda, subaguda y crónica.

La forma aguda se observa comúnmente en las complicaciones obstétricas y en las infecciones por gérmenes gramnegativos. Es frecuente en la sepsis del recién nacido y en los abortos sépticos. La mayoría de los pacientes tienen sangramientos en la piel y mucosas (manifestados por petequias y hemorragias) en múltiples sitios de la economía (comunes en incisiones quirúrgicas, en las venipunturas o en el sitio de implantación de catéteres). El cuadro de alteraciones funcionales por la microtrombosis puede estar localizado en distintos órganos: en los riñones con anuria, en los pulmones con un distress respiratorio del adulto, en el SNC con estados confusionales, en el hígado con necrosis hepatocelular, en el corazón con isquemia del miocardio, etc.

La forma subaguda puede asociarse a complicaciones tromboembólicas de hipercoagulabilidad, entre las que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombóticas sobre la válvula aórtica y émbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anómala.

La forma crónica se observa sobre todo en las neoplasias malignas y en los hemangiomas gigantes, generalmente con pocas manifestaciones clínicas.

DIAGNÓSTICO

Se puede sospechar clínicamente, pero el diagnóstico definitivo y la conducta terapeútica correcta descansan en su mayor parte en los resultados de las pruebas de coagulación.

Frente a un enfermo en el cual se sospeche la presencia de este síndrome y se encuentre un fibrinógeno y un conteo de plaquetas bajos, un tiempo de protrombina y un TPT – kaolín prolongados (por deficiencia de factor V y factor VIII, respectivamente), debe sospecharse con mucha fuerza este diagnóstico. La dosificación de los factores de la coagulación es lo ideal y debe realizarse siempre que se pueda.

Pruebas de coagulación en la CID

Tiempo de protrombina – Prolongado

TPT – kaolín Prolongado

Fibrinógeno – Descendido

PDF – Aumentados

Dímeros D – Aumentados

Tiempo de trombina – Prolongado

Fibrinopéptido A – Aumentado

Conteo de plaquetas – Disminuido

Monómeros de fibrina – Positivos

Antitrombina III – Descendida

Esquistocitos – Generalmente presentes

La conversión de la protrombina en trombina libera de la primera un fragmento inactivo, llamado fragmento 1 + 2, que se puede detectar en el plasma y es indicación de la formación de trombina; ésta libera del fibrinógeno, para transformarlo en fibrina, el fibrinopéptido A, cuya presencia incrementada en el plasma está indicando también actividad trombínica. La antitrombina III se une a la trombina para inactivarla, por lo que estará disminuida en este síndrome, en el cual hay una gran producción de trombina. La prueba del sulfato de protamina es un indicador de la existencia de monómeros de fibrina circulantes. La lisis de la fibrina por la plasmina dará lugar a la formación de altas cantidades de dímeros D, de gran valor diagnóstico en la CID. Se observa la presencia de esquistocitos o fragmentocitos en la sangre periférica, que son la consecuencia del pasaje de los eritrocitos por las mallas de fibrina producidas por las microtrombosis. La ausencia de fragmentación de células rojas no excluye el diagnóstico de CID.

ETIOLOGÍA

1. Infecciones: Bacterianas, Virales, Parasitarias, Micóticas.

2. Obstétricas: Desprendimiento placentario, Embolismo del líquido amniótico, Eclampsia, Retención de feto muerto, Infección intrauterina.

3. Enfermedades malignas: Leucemia promielocítica aguda, Otras neoplasias.

4. Hemólisis intravascular: Transfusión de sangre incompatible, Malaria, Síndrome urémico-hemolítico, Válvulas mecánicas cardíacas, Circulación extracorpórea

5. Alteraciones circulatorias: Hemangioma gigante, Aneurisma aórtico

6. Otras afecciones: Síndrome de aplastamiento, Venenos de serpientes, Quemaduras de tercer grado, Traumatismos severos, Rechazo a injertos de órganos, Necrosis hepática aguda

Diagnóstico diferencial

Como la fibrinólisis puede predominar e incluso dominar el cuadro clínico, tiene importancia capital distinguir una fibrinólisis primaria (muy rara) de la fibrinólisis defensiva o reaccional que sigue a una CID. O sea, con la fibrinólisis defensiva existe la llamada fibrinólisis primaria, en la cual se desencadena patológicamente este mecanismo sin que medie una CID previa. En estos casos se produce una gran cantidad de plasmina, que no sólo actuará sobre la fibrina y el fibrinógeno, sino que será capaz de destruir factores plasmáticos de la coagulación. El cuadro se parece mucho al de una CID, excepto en que las plaquetas se mantienen normales. Las entidades nosológicas que con mayor frecuencia desencadenan de forma primaria este mecanismo, son la cirrosis hepática y las neoplasias del páncreas y de la próstata. Como ya se señaló antes, la fibrinólisis primaria es muy rara y siempre que se sospeche en un paciente, debe hacerse todo el esfuerzo posible para descubrir una CID, la cual nos indicará que aquélla no es primaria sino defensiva o reaccional. Esto tiene importancia desde el punto de vista terapéutico, ya que la fibrinólisis primaria siempre se debe tratar, mientras que en la defensiva o reaccional lo que se trata es la coagulación intravascular.

Síndromes de hiperconsumo localizado

En determinadas alteraciones pueden producirse consumos de plaquetas y de factores de coagulación similares a los que pueden ocurrir en la CID, pero limitados a un territorio anatómico. La intensidad de este consumo puede ser tal que provoque un proceso hemorrágico generalizado, ello ocurre principalmente en los siguientes trastornos:

• Aneurisma aórtico. Los grandes aneurismas pueden originar un consumo intenso de plaquetas y fibrinógeno con aparición de hemorragias que son responsables de una mortalidad próxima al 50%. El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica, que entraña un alto riesgo debido a la escasa respuesta a la terapéutica sustitutiva.

• Grandes hemangiomas. Por lo general afectan a niños. Si es posible la intervención quirúrgica, éste es el tratamiento de elección. Se ha intentado trombosarlos, incluso con el empleo de antifibrinolíticos de síntesis.

• Nefropatías. Las nefropatías con consumo local de factores de la coagulación más habituales son el rechazo renal hiperagudo de un trasplante y algunos casos de glomerulonefritis, en ocasiones asociadas a LES. Probablemente la activación local de procesos autoinmunes intensos sea el origen de esta forma de coagulopatía. Se ha recomendado el tratamiento con heparina, aunque la medida más eficaz es el tratamiento de la causa desencadenante.

• Hiperfibrinólisis primaria. En general, todos los estados hiperfibrinolíticos son secundarios a coagulación intravascular, aunque en ocasiones ésta pase inadvertida. La hiperplasminemia primaria es infrecuente. Ocurre cuando hay aumento de la plasmina circulante, debido a que la activación del plasminógeno supera la capacidad de neutralización de los inhibidores naturales de la fibrinólisis. Puede aparecer después de intervenciones quirúrgicas o lesiones de tejidos ricos en activador del plasminógeno (cáncer de próstata metastásico, carcinoma pancreático y en algunas hemopatías malignas). En la cirrosis la hiperplasminemia puede deberse a disminución del aclaramiento hepático del activador tisular del plasminógeno (tPA). También se produce hiperfibrinólisis primaria con el tratamiento trombolítico, en especial con estreptocinasa (SK) o urocinasa (UK).

Diagnóstico

La hiperfibrinólisis primaria, excepto la debida al tratamiento trombolítico, es muy difícil de diferenciar de la secundaria a coagulación intravascular, aunque un cifra normal de plaquetas va en favor de la hiperfibrinólisis primaria. Dado que en la CID los PDF derivan fundamentalmente de la fibrina y en la hiperfibrinólisis primaria del fibrinógeno, cabe distinguir en el laboratorio entre unos y otros, lo que se efectúa detectando, mediante anticuerpos monoclonales, los dímeros D, que están ausentes cuando hay lisis del fibrinógeno. Recientemente se ha demostrado que en la fibrinólisis primaria hay una concentración aumentada de complejos plasmina-antiplasmina circulantes, mientras que en la CID se producen esencialmente complejos trombina-antitrombina.

Síndromes vasculíticos

Bajo este nombre se incluye un amplio espectro de enfermedades que tienen en común el poseer distintos grados de infiltrado inflamatorio en los vasos sanguíneos, lo que se traduce por necrosis de intensidad variable de la pared vascular capaz de ocasionar estrechamiento, oclusión o trombosis de la luz del vaso, o de favorecer la formación y ruptura de aneurismas. Todo lo anterior lleva aparejado la isquemia hística de la zona irrigada por el vaso dañado.

Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la expresión primaria de una enfermedad o por el contrario, ser un componente secundario de cualquier otra afección primaria.

Clasificación

A. Grupo de la poliarteritis nudosa.

• Poliarteritis nudosa.

• Angeítis alérgica granulomatosa (enfermedad de Churg-Strauss).

• Síndrome de superposición.

B. Vasculitis granulomatosa.

• Granulomatosis de Wegener.

• Arteritis de células gigantes.

• Arteritis craneal o temporal.

• Arteritis de Takayasu.

• Lesiones inmunoproliferativas.

C. Vasculitis por hipersensibilidad.

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

• Enfermedad del suero y reacciones de tipo enfermedad del suero.

•Vasculitis relacionadas con enfermedades infecciosas.

• Vasculitis relacionadas con neoplasias.

• Vasculitis relacionadas con enfermedades del tejido conectivo.

• Vasculitis relacionadas con otras enfermedades subyacentes.

• Deficiencias congénitas del sistema del complemento.

D. Otros elementos.

• Síndrome mucocutáneo de ganglios linfáticos (Enfermedad de Kawasaki).

• Enfermedad de Behçet.

• Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger).

• Vasculitis aisladas del sistema nervioso central.

• Eritema nudoso.

• Eritema multiforme.

• Vasculitis diversas.

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Autor:

Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo.

Master en Educación. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud. Cuba

Colaboradores:

• 1 Dr. Roberto Hernández Hernández. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Consultante y Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 2 Dr. Jesús Quintero Casanova. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Director Municipal de Salud en la Isla de la Juventud.

• 3 Dr. Ismael Dranguet Bouly. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Máster en Infectología Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 4 Dr. Jorge Vázquez Cedeño. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 5 Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres. Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar de Pediatría. Vicedecano Primero de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.