Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema hemolinfopoyetico 7

Resumen

Nuestro propósito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, así como a los residentes de medicina interna un material de consulta, además encontrarán orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema hemolinfopoyetico, lo cual le facilitará o ayudará a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las salas de medicina o áreas de salud. En este material abordamos los síndromes del sistema hemolinfopoyetico más frecuentes en la práctica clínica, y de ellos revisamos el concepto, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico etiológico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a su disposición; estamos seguros que también le serán de mucha utilidad a otras especialidades afines.

Introducción

Ya que la medicina clínica comienza con reconocer los síntomas y signos del enfermo, luego se plantean el síndrome o los síndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusión diagnóstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiología; sin embargo, este proceso no siempre es fácil y requiere de conocimientos que el estudiante o médico debe dominar antes de ver a los pacientes.

El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores." Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo médico. El diagnóstico -derivado etimológicamente del griego, día: a través; gnignoskein: conocer- es la identificación o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analogía, es decir que al plantear o pensar en un diagnóstico, hay que hacer el diagnóstico diferencial, en que el médico compara los síntomas del enfermo con los de aquellas enfermedades más similares, precisando mentalmente las analogías y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que se estudia.

Mientras que el término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió originalmente como estado caracterizado por un conjunto específico de signos, luego se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. En la actualidad entendemos por síndrome un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.

Este material parte de los síndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de habilidades del Medico General Básico de la Carpeta Académica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H / CECAM/2002) y del libro de Propedéutica clínica y semiología médica de Raimundo Llanio Navarro y colaboradores (2007). Nuestro propósito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, así como a los residentes de medicina interna un material de consulta, además encontrarán orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico diferencial de los síndromes sistema hemolinfopoyetico, lo cual le facilitará o ayudará a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las salas de medicina o áreas de salud. En este material abordamos los síndromes más frecuentes del sistema hemolinfopoyetico en la práctica clínica, y de ellos revisamos el concepto, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico etiológico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a disposición de estos estudiantes; estamos seguros que también le serán de mucha utilidad a otras especialidades afines.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realización de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupación, entrega y ayuda incondicional.

DESARROLLO

Síndrome anémico

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células. En la práctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L en el varón o 120 g/L en la mujer.

En ciertas circunstancias (insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, macroglobulinemia, gestación) existe un aumento del volumen plasmático que puede originar una pseudoanemia dilucional. Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L de Hb.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

I. PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA DE HEMATIES

A) Hemorragia: Aguda, Crónica.

B) Hemólisis extracorpuscular: Anticuerpos, Infección (malaria, etc.), Hiperesplenismo, Agentes físicos y químicos (fármacos), Asociados a enfermedades sistémicas (p.ej. linfomas), Traumatismo de los hematíes

C) Hemólisis intracorpuscular.

    1) Hereditarias: Alteraciones cualitativas y cuantitativas de síntesis de globina, Enzimopatías, Alteraciones de la membrana, Porfiria eritropoyética

    2) Adquiridas: Hemoglobinuria paroxística nocturna, Intoxicación por plomo

II. PRODUCCION INADECUADA DE HEMATIES MADUROS

A) Deficiencia de sustancias esenciales: Hierro, ac. Fólico, vitamina B12; Proteínas; Ac. Ascorbico, cobre, piridoxina, riboflabina, tiamina, etc.

B) Deficiencia de eritroblastos1) Atrofia de médula ósea: anemia aplásica: Agentes físicos o químicos, Hereditaria, Idiopática

    2) Eritroblastopenia aislada (aplasia pura de células rojas): Timoma, Agentes químicos, Anticuerpos

C) Infiltración de médula ósea: Leucemia, linfoma, Mieloma múltiple, Carcinoma, sarcoma, Mielofibrosis.

D) Alteraciones endocrina: Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, Insuficiencia hipofisiaria, Hipertiroidismo

E) Insuficiencia renal crónica

F) Enfermedades inflamatorias crónicas: Infecciosas, Enfermedades del colágeno y granulomatosas, Enfermedad hepática avanzada

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ANEMIA

I. MACROCITICAS

   A. Megaloblásticas        1) Déficit de Vitamina B12: Anemia perniciosa, malabsorción, etc.        2) Déficit de Ácido Fólico: Nutricional, etc.        3) Alteraciones hereditarias en síntesis de DNA: orotico aciduria, etc.        4) Alteraciones en síntesis de DNA producidas por fármacos: quimioterapia, etc.

    B. No megaloblásticas

1) Eritropoyesis acelerada: Anemias hemolíticas, Respuesta a hemorragia aguda

2) Superficie aumentada de la membrana: Enfermedad hepática, Ictericia obstructiva, Posesplenectomía.

3) Causa no claramente establecida: Hipotiroidismo, Anemias aplásicas

II. MICROCITICAS

     A. Alteraciones en el metabolismo del hierro         1)  Anemia ferropénica: Pérdidas crónicas de sangre, dieta inadecuada, etc.         2) Anemia de trastorno crónico         3) Atransferrinemia

     B. Alteraciones en la síntesis de globina: Síndromes talasemicos

     C. Alteraciones en la síntesis de porfirinas y grupo hemo: (Anemia sideroblástica)         1) Alteraciones en metabolismo de Vitamina B6         2) Intoxicación por plomo         3) Déficit enzimáticos

III. NORMOCITICAS

        A. Hemorragia reciente        B. Sobreexpansión del volumen plasmático: Embarazo, hiperhidratación        C. Anemias hemolíticas        D. Anemias aplásicas        E. Infiltración medular         F. Enfermedades endocrinas        G. Enfermedades crónicas        H. Enfermedad renal        I.  Enfermedad hepática

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:

I- Anemias Premedulares o carenciales (por dificultad en la formación del hematíe):

A- Dificultad en la formación de hemoglobina:

• 1. Deficiencia de hierro.

2. Deficiencia de proteínas.

B- Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis:

• 1. Deficiencia de vitamina B12.

• 2. Deficiencia de ácido fólico.

• 3. Deficiencia de otras vitaminas.

• 4. Anemias endocrinas.

II- Anemias Medulares, Aplásticas o Hipoplásticas (por destrucción o inhibición de la eritropoyesis medular)

A- Congénitas:

• 1. Anemia Aplástica Constitucional de Fanconi.

2. Aplasia Roja Pura de Blackfan-Diamond

B- Adquirida:

• 1.  Idiopática.

• 2.  Secundaria: Tóxicas, radiaciones, infecciones, mieloptisis, otras (en el curso de anemias hemolíticas crónicas, timomas etc.)

III- Anemias Post Medulares:

A- Por Pérdida de Sangre, Aguda y Crónica (pos hemorrágica).

B- Por Destrucción Aumentada de Hematíes (hemólisis).

• 1.   Intracorpusculares:

a)- Hemoglobinopatías:

– Esferocitosis Congénita Hereditaria.

– Ovalocitosis Hereditaria.

– Talasemia.

– Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

– Sicklemia.

b)- Enzimopenias.

• 2. Extracorpusculares:

a)- Inmunes (por anticuerpos): Isoinmunes, Autoinmunes.

b)- Sintomáticas: infecciones, intoxicaciones, agentes físicos etc.

Como las carenciales de hierro y vitasmina B12 son las más frecuentes, abordamos sus causas.

CAUSAS DE FERROPENIA

A. DISMINUCION DE APORTE

Dieta inadecuada

Malabsorción- Acloridia- Gastrectomia- Enfermedad celiaca – Productos no comestibles

Pérdidas (hemorragias)- Digestivas: hernia hiato, varices esofágicas, gastritis, Ulcera gastroduodenal,   hipergastrinemia, hipertrofia mucosa gástrica, páncreas aberrante, Meckel, enteritis  regional, colitis ulcerosa, oclusión vascular, telangiectasias (Rendu-Osler), angiodisplasias,  hemangiomas, hemorroides, parasitosis, carcinomas y neoplasias gastrointestinales. – Respiratorias: carcinoma, Goodpasture, infecciones, telangiectasias, otras causas de  epistaxis.- Genitales: adenomiomas, carcinomas, hipermenorrea.- Urinarias: carcinoma, Goodpasture, enfermedad inflamatoria- Insuficiencia renal y Hemodiálisis- Hemogloginuria: paroxística nocturna, paroxística a frigore, hemólisis mecánica– Flebotomías: donantes de sangre, terapéuticas, fines simuladores

B. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS

             – Crecimiento corporal: infancia y adolescencia             – Menstruación               – Embarazo               – Lactancia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con las otras causas de anemias hipocromicas que pueden producirse, bien por una alteración en la síntesis del hemo, como ocurre en la anemia de trastorno crónico y sideroblásticas o en la síntesis de globina, que ocurre en las talasemias. Su diferenciación suele ser fácil y la dificultad suele venir cuando existe una combinación de anemias.

CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12

Las causas más frecuentes son debidas a malabsorción, tanto por causas gástricas como por causas intestinales. De éstas, en nuestro medio, las más habituales son la anemia perniciosa del adulto, la gastrectomía y el síndrome del asa ciega.

Por escaso aporte, como es el caso de los vegetarianos estrictos, de modo voluntario o dietas muy inadecuadas; en caso de extrema pobreza o alteraciones psiquiátricas. En el caso de los vegetarianos tarda varios años en aparecer, pues las reservas son de 2-4 años. Los recién nacidos de madres con un déficit severo de Cbl pueden desarrollar una anemia megaloblástica a los 3-6 meses, pues sus reservas corporales son insuficientes y la leche de estas madres apenas tiene Cbl.

Anemia Perniciosa (AP): descrita por Addison y Biermer. Ocurre por un déficit severo de FI por atrofia gástrica de origen autoinmune. Afecta algo más a mujeres que a hombres (1.6:1) con un pico de incidencia a los 60 años, por ello se debe tener cuidado con el diagnóstico de AP en menores de 40 años. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como enfermedades del tiroides, vitíligo, enfermedad de Addison, hipogammglobulinemia, hipoparatiroidismo. También ocurre con mayor frecuencia en parientes próximos y en personas del grupo sanguíneo A. En algunas series también se ha descrito la asociación con determinados antígenos HLA (HLA, A3).

Ausencia congénita de factor intrínseco: con mucosa gástrica normal y normal secreción de ácido. No tienen anticuerpos anti-FI ni anticélulas parietales. Es de herencia autosómica recesiva y se manifiesta entre el primer y tercer año de vida.

Gastrectomía: ocurre siempre después de una gastrectomía total y en un 10-15 por ciento de las parciales, aunque tarda varios años en manifestarse. Se suele asociar a un déficit de hierro. Los enfermos en los que se realiza una gastrectomía total deben recibir Cbl de por vida. La causa principal es un déficit de FI, pero también puede contribuir un síndrome del asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano.

Síndrome del asa ciega: por estancamiento del contenido intestinal y sobrecrecimiento bacteriano que compite con la Cbl de la ingesta y puede ocurrir por diverticulosis yeyunal, enteroanastomosis, tuberculosis, cirugías previas, enfermedad de Crohn, fístulas. También puede existir sobrecrecimiento bacteriano si está alterada la motilidad intestinal como en la esclerodermia o amiloidosis; o en la hipogammaglobulinemia.

Resección o afectación ileal: la resección del íleon terminal produce déficit de Cbl, y la afectación de la mucosa del íleo por la enfermedad de Crohn o tuberculosis.

Esprue tropical: de origen desconocido que mejora con tetraciclinas.

Síndrome de Imerslund: enfermedad de herencia autosómica recesiva que se manifiesta antes de los 15 años. Se asocia en un 90 por ciento a proteinuria con función renal normal y menos frecuentemente a anomalías congénitas renales, como duplicación de la pelvis renal. Se produce por un defecto congénito de los receptores intestinales de FI.

Parasitación intestinal por Diphyllobothrium latum que consume la Cbl de la dieta; ocurre en el mar Báltico y Japón.

Otras causas de malabsorción que no causan un déficit severo de Cbl son:

– Gastritis simple atrófica sin déficit importante de Cbl.

– Enteropatía por gluten, que mejora con una dieta libre de gluten.

– Pancreatitis crónica severa, presenta un test de Schilling anormal pero no suele causar déficit clínico.

– Síndrome de Zollinger-Ellison por inactivación de las enzimas pancreáticas.

– Radioterapia local que afecte al íleon o irradiación corporal total.

– Infección por VIH: se han detectado niveles bajos de Cbl en un 10-35 por ciento, y se ha demostrado malabsorción no corregida por FI.

– Enfermedad injerto contra huésped que afecte al intestino delgado.

– Fármacos: neomicina, colchicina, fenitoina, paraaminosalicilico, biguanidas, etanol y citotóxicos.

CAUSAS DE DÉFICIT DE FOLATO

– Malnutrición: el escaso aporte de folato es frecuente y a veces asociado a un aumento de los requerimientos o a una malabsorción. Ocurre en sujetos ancianos mal alimentados, indigentes, alcohólicos crónicos, regímenes de adelgazamiento inadecuados y anorexia nerviosa.

– Malabsorción: las causas más importantes son la enfermedad celiaca, el esprue tropical y un síndrome congénito raro que cursa con malabsorción selectiva de folato que se asocia a retraso mental, convulsiones y otras anomalías del sistema nervioso central y que responde sólo al tratamiento con folato parenteral.

– También ocurre malabsorción de folato aunque en grados menores en la enfermedad de Crohn, resección yeyunal extensa, gastrectomía parcial, enfermedad de Whipple, amiloidosis, y con algunos fármacos como salazopirina, colestiramina y triamtereno.

– Aumento de los requerimientos: el más frecuente es el embarazo en que se necesitan 400mcg/día. Se asocia frecuentemente a ferropenia. En el recién nacido y especialmente en los prematuros porque las necesidades están mucho más aumentadas.

– Las situaciones patológicas con aumento de las necesidades son fundamentalmente las anemias hemolíticas crónicas; algunos síndromes mieloproliferativos crónicos, en especial la mielofibrosis; enfermedades inflamatorias crónicas como tuberculosis, artritis reumatoide, infecciones bacterianas crónicas, Crohn, psoriasis y dermatitis exfoliativas; hemodiálisis o diálisis peritoneal, en general asociado a anorexia y vómitos; en algunos carcinomas, leucemias y linfomas y Homocistinuria.

– Fármacos: anticonvulsivantes como la difenilhidantoina por un mecanismo poco claro. Alcohol que puede disminuir la absorción de folato, aunque en estos casos el principal mecanismo es una dieta inadecuada. Metotrexate, pirimetamina y trimetropin que inhiben la dihidrofolatoreductasa

Síndrome hemolítico

Síndrome hemolítico o anemias hemolíticas se caracterizan por un conjunto de síntomas y signos, entre los que predominan palidez, ictericia y esplenomegalia, cuya base fisiopatológica principal es un acortamiento de la vida media eritrocitaria a causa de una destrucción acelerada de los glóbulos rojos, lo que condiciona un esfuerzo regenerativo del sistema eritropoyético medular para compensar las demandas aumentadas.

La supervivencia normal de los eritrocitos en la circulación sanguínea es de aproximadamente 120 días (unos 4 meses) y transcurrido este tiempo, son eliminados por las células del sistema monocelular fagocítico (SMF), principalmente de la médula ósea y el bazo. La hemólisis se define como una disminución de este período normal de supervivencia y entre sus manifestaciones destacan el aumento de la eritropoyesis en la médula ósea (reticulocitosis) y del catabolismo hemoglobínico (hiperbilirrubinemia e ictericia). En caso de hemólisis, la anemia (anemia hemolítica) sólo aparece cuando la respuesta eritropoyética es insuficiente para mantener la concentración de hemoglobina (Hb) sanguínea dentro de sus límites de normalidad (120 a 170 g/L). Si la hemólisis no es muy intensa puede existir un estado de compensación con reticulocitosis pero sin anemia (hemólisis compensada).

CUADRO CLÍNICO.

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome hemolítico son anemia, ictericia y esplenomegalia, cuya intensidad depende del grado de hemólisis y de su forma de aparición (aguda, crónica o episódica).

• La hemólisis aguda (crisis hemolítica) es una forma clínica poco frecuente que suele acompañarse de fiebre, escalofríos y dolor lumbar y/o abdominal. Si es muy intensa puede acompañarse de ictericia y emisión de orinas oscuras (hemoglobinuria) o, más rara vez, un estado de shock con colapso del paciente.

• La hemólisis crónica suele presentar una expresividad variable desde un carácter prácticamente asintomático hasta un síndrome anémico muy intenso en el que la ictericia y esplenomegalia pueden acompañarse de astenia, acúfenos, palpitaciones, cefalea, sensación vertiginosa y disnea de esfuerzo.

Es interesante mencionar que mientras la hemólisis aguda es más propia de los procesos adquiridos, la de tipo crónico suele ser habitual en los de origen congénito.

CLASIFICACIÓN

I. Anemias hemolíticas intracorpusculares: alteración a nivel del hematíe.

A. Por defecto de la membrana.

1. Con morfología específica: Esferocitosis hereditaria, Ovalocitosis o eliptocitosis hereditaria, Estomatocitosis hereditaria, Anemia hemolítica congénita con eritrocitos deshidratados.

2. Alteración en la composición del fosofolípido: aumento de la lecitina.

3. Defectos secundarios de la membrana: abetaproteinemia.

B. Por defecto de la hemoglobina.

1.- Del grupo hem:

• Porfiria congénita eritropoyética.

• Hemoglobinuria paroxística nocturna.

2.- De la globina:

• Cualitativas: hemoglobinopatias: Anemia drepanocítica (Hemoglobinopatía S), Enfermedad por hemoglobina C.

• Cualitativas: Síndromes talasémicos.

C. Defectos enzimaticos de: hexoquinasa, fosfofructoquinasa, triosafosfatoisomerasa, fosfogliceratotoquinasa, piruvatoquinasa, glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa.

II. Anemias hemolíticas extracorpusculares: alteración fuera del hematíe.

A. Por factores inmunológicos.

1. Isoinmunes o aloinmune.

a. Enfermedad hemolítica del recién nacido.

b. Transfusión de sangre incompatible.

2. Autoinmunes.

a. Por anticuerpos calientes.

• Idiopática.

• Secundaria: infección viral o bacteriana, medicamentos, enfermedades hematológicas (leucemia linfoide crónica, linfomas), enfermedades autoinmune (lupus eritematoso diseminado), tumores, etcétera.

b. Por anticuerpos fríos.

• Síndrome de aglutininas de frío.

• Hemoglobinuria paroxística a frigore.

B. No inmunes:

• Idiopática.

• Secundaria: infección viral o bacteriana, fúngicas, medicamentos, enfermedades hematológicas (leucemia linfoide crónica, linfomas), microangiopátias.

C. Anemia hemolítica por trauma mecánico.

III. Anemias hemolíticas mixtas.

A. Anemias hemolíticas enzimopénicas (intracorpusculares), que necesitan casi siempre de la presencia de un agente externo (extracorpuscular) para desencadenar la hemólisis.

Aunque las causas de hemólisis pueden ser muy diversas, las anemias hemolíticas se suelen clasificar en corpusculares o debidas a un defecto eritrocitario (metabólico o estructural) y extracorpusculares o secundarias a alteraciones del medio que rodea a los eritrocitos en la circulación (plasmáticas o vasculares). Con excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), enfermedad clonal debida a un defecto de la célula madre pluripotente, todas las causas de hemólisis corpuscular son congénitas, es decir, que se transmiten con la herencia. Por el contrario, las causas extracorpusculares son siempre adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto intrínseco del mismo. Desde el punto de vista fisiopatológico, la hemólisis también puede clasificarse en extravascular, cuando la destrucción eritrocitaria se realiza preferentemente en el SMF, o intravascular, cuando sucede en la propia circulación sanguínea.

Aunque el estudio etiológico de una anemia hemolítica generalmente se halla dificultado por el elevado número de causas que pueden producirla, su diagnóstico se realiza con facilidad gracias a cinco signos biológicos característicos: a) reticulosis; b) hiperregeneración eritroblástica; c) hiperbilirrubinemia no conjugada; d) incremento de la láctico deshidrogenasa (LDH) sérica, y e) descenso de la haptoglobina. Los dos primeros pueden observarse también en caso de pérdidas de sangre o hemorragia, pero los tres restantes son indicativos de destrucción eritrocitaria.

La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de Minkowski-Chauffard es la causa más frecuente de anemia hemolítica constitucional. Por razones desconocidas es excepcional en la etnia negra. Sus manifestaciones clínicas, que pueden aparecer a cualquier edad, suelen iniciarse con la clásica tríada de anemia, ictericia y esplenomegalia. En aproximadamente un 75% de los casos, la EH presenta una forma de transmisión autosómica dominante y en el 25% restante es recesiva. En ambos casos la expresividad clínica es variable y depende fundamentalmente del tipo de mutación implicada.

La consecuencia común de estas mutaciones, que afectan a proteínas del esqueleto de la membrana eritrocitaria (ME), es una disminución de la estabilidad de la misma con pérdida de superficie. En última instancia ello conlleva una disminución de la relación superficie/volumen (S/V) y la tendencia de los eritrocitos a adquirir una forma esférica o esferocitosis.

Diagnóstico

Se basa en tres criterios: anemia (regenerativa, moderadamente microcítica e hipercroma), esferocitosis y disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos. La EH es, por tanto, una de las formas de anemia hemolítica donde el examen morfológico de los eritrocitos tiene mayor valor diagnóstico. La disminución de la relación superficie/volumen, secundaria al defecto proteico del esqueleto, determina la formación de esferocitos que, además de su forma característica, poseen una mayor concentración corpuscular media de Hb (CCMH superior a 350 g/L).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los esferocitos no son exclusivos de esta enfermedad, ya que pueden observarse también en otras anemias hemolíticas con intensa destrucción eritrocitaria, como por ejemplo la anemia hemolítica autoinmune, hemólisis microangiopática o hemólisis por septicemia (p. ej., por Clostridium welchii).

La eliptocitosis congénita (EC) es prevalente en áreas de paludismo endémico, presente o pasado, donde puede llegar a afectar al 1% de la población. La EC se transmite con carácter autosómico dominante y en su forma más habitual se caracteriza por la presencia de ovalocitos y eliptocitos circulantes en proporción generalmente superior al 25%, con escasa expresividad clínica. Al igual que en la EH, su penetrancia genética variable explica que en muchos casos el diagnóstico sea difícil, especialmente cuando el único criterio que se dispone es el examen de la morfología eritrocitaria.

Diagnóstico

Se basa, prácticamente de forma exclusiva, en el examen morfológico de los eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares. Por ello resulta aquí tan importante el que la extensión de sangre y su correspondiente tinción sean de la máxima calidad, ya que, a diferencia de la EH, la demostración de ovalocitos y eliptocitos constituye el único criterio diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los ovalocitos pueden observarse también en otras anemias diversas como, por ejemplo, la ferropénica, megaloblástica, talasemias y las diseritropoyéticas (congénitas y adquiridas).

HEMOGLOBINOPATÍAS

En sentido amplio, el término hemoglobinopatía designa la existencia de un trastorno de la molécula de hemoglobina (Hb). Sin embargo, se reserva para las anomalías de la Hb producidas por el cambio de un aminoácido en una de las cadenas de globina (hemoglobinopatía estructural); el término talasemia se reserva para los trastornos debidos a la falta de síntesis, total o parcial, de una cadena completa de globina.

Dependiendo de la situación más o menos periférica del aminoácido sustituido en relación con la conformación de la molécula de Hb, ésta puede sufrir o no cambios que afecten su movilidad electroforética, su afinidad por el oxígeno, su estabilidad química o la capacidad para mantener el hierro en estado reducido. Las hemoglobinopatías pueden clasificarse en:

1) Hemoglobinas con alteración de su movilidad electroforética (Hb S, Hb C, Hb J, Hb D, Hb E);

2) Hemoglobinas con alteración de la estabilidad (Hb Köln entre otras);

3) Hemoglobinas con aumento de la afinidad por el oxígeno (p. ej., Hb Chesapeake),

4) Hemoglobinas que no consiguen mantener el hierro en estado reducido (p. ej., HbMMilwaukee).

Hemoglobinopatía S

Es la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo. La base química de la drepanocitosis es la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina debido a una mutación adenina-timina en el DNA. Este simple cambio produce una profunda alteración de la cadena de globina, que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de Hb que distorsionan totalmente la estructura del hematíe, que adopta forma de hoz. Estos hematíes falciformes aumentan la viscosidad sanguínea y bloquean la circulación capilar en diferentes áreas del organismo, produciendo microinfartos.

El estado heterocigoto (rasgo drepanocítico) para la hemoglobinopatía S parece conferir cierta protección frente a la malaria, motivo por el cual el gen puede haber persistido a lo largo del tiempo. El diagnóstico de hemoglobinopatía S en estado homocigoto o heterocigoto se basa en la identificación de la Hb anómala en la electroforesis o isoelectroenfoque de Hb. Otras técnicas más sencillas permiten sospechar la existencia de una Hb S, como la inducción de la falciformación (observación en fresco de una gota de sangre entre cubre y portaobjetos) o el estudio de la solubilidad de la Hb en un tampón fosfato (la Hb S es insoluble; prueba de Itano).

Enfermedad homocigota (Anemia de células falciformes)

El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por una anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas. En ausencia de estas crisis, la sintomatología anémica es relativamente escasa en relación con las cifras de Hb, ya que la Hb S tiene menor afinidad por el oxígeno, y la curva de disociación de la Hb se desplaza hacia la derecha. La gravedad depende en parte de la concentración de Hb fetal (Hb F), ya que cuanto mayor sea ésta menor será la posibilidad de que el hematíe experimente alteraciones irreversibles de su forma y función. La mayoría de los pacientes sufren trastornos constitucionales (retraso de crecimiento), y las manifestaciones clínicas son consecuencia de las crisis vasoclusivas producidas por la obstrucción del sistema vascular. Estas crisis suelen estar desencadenadas por infecciones bacterianas o víricas, deshidratación, desoxigenación o frío y se acompañan de dolor abdominal inespecífico o que simula una apendicitis o un cólico biliar, dolor articular, pleurítico u óseo. Los fenómenos oclusivos de la circulación cerebral u ósea son los más graves, ya que pueden producir convulsiones, déficit neurológico grave e incluso coma; los que ocurren en los huesos favorecen la aparición de áreas de infarto, sobre todo en las vértebras y necrosis aséptica de la cabeza de fémur. Es relativamente frecuente la osteomielitis por Salmonella.

Hemoglobinopatía C

La Hb C se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta por lisina. Es una hemoglobinopatía propia del África occidental, pero puede encontrarse en España. El estado homocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia. El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno. Aunque la Hb C tiende a cristalizar en condiciones de hipoxia, no produce crisis vasoclusivas como las de la Hb S. La morfología eritrocitaria se caracteriza por la aparición de dianocitos.

Hemoglobinopatía J

Esta Hb de migración rápida se caracteriza por la sustitución de la glicina en posición 16 de la cadena beta por ácido aspártico. No produce ningún trastorno en estado heterocigoto. Endémica en Europa.

Otras hemoglobinopatías: La Hb D no produce trastorno alguno en estado heterocigoto. El estado homocigoto, muy infrecuente, produce una ligera anemia hemolítica. La movilidad electroforética de la Hb D es la misma que la de la Hb S. La Hb E es muy frecuente en el sudeste asiático. El estado homocigoto no produce alteraciones clínicas, pero el hemograma es semejante al de las talasemias. El estado heterocigoto provoca sólo microcitosis moderada.

TALASEMIAS

La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa más del 90% de toda la Hb, Hb A2, hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. Las cadenas de globina de estos tres tipos de Hb varían. Así, la Hb A tiene dos cadenas alfa y dos beta (a2b2), la Hb A2 posee dos cadenas alfa y dos delta (a2d2), y la Hb F, dos cadenas alfa y dos gamma (a2g2). Una talasemia es una alteración de la molécula de Hb debida a la falta de síntesis, total o parcial, de las cadenas de globina. Las talasemias (palabra que deriva del griego thalassa, mar) son frecuentes en el área mediterránea, en la población africana, el subcontinente indio y el sudeste asiático, distribución geográfica que se sobrepone a la de la drepanocitosis y del déficit de G6PD, probablemente como una forma de protección ante la malaria.

Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: falta de síntesis de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas beta o betatalasemia o falta de síntesis de más de una cadena, como la deltabetatalasemia. Su diagnóstico analítico puede ser ya evidente con el examen de un simple hemograma o bien requerir las técnicas de biología molecular. Los cuadros clínicos que producen las talasemias pueden oscilar desde la ausencia de signos y síntomas hasta la muerte intrauterina por hidropesía fetal.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES