La diarrea puede definirse como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo. Afecta a todas las edades y etnias constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial.
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratación.(2).
No todos los episodios de diarrea aguda requieren estudio etiológico, sino aquellos que:
- duran más de lo habitual,
- los que producen deshidratación iterativa,
- se presentan como síndrome disentérico,
- o resultan en hospitalización del paciente.
Dado el conocimiento actual sobre la epidemiología y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de métodos diagnósticos microbiológicos, es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos, sin una apropiada evaluación de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados.
La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y aunque, en general, son producidos por microorganismos, en la mayoría de los casos no se logra identificar en las heces el organismo específico responsable de ésta. La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por vía fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. Sólo los microorganismos que superen nuestras defensas constituidas por la barrera ácida del estómago, los mecanismos inmunológicos del intestino, como son la producción de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea.
El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El agente biológico más frecuentemente aislado es Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos y astrovirus. . Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son (entre las bacterias) Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp y Salmonella sp. (2,3)
En cuanto a Protozoos se reportan clásicamente Entamoeba histolytica y Giardia lamblia y mas recientemente Isospora, Cryptosporidium y otras Coccidias intestinales. Entre las gastroenterocolitis infecciosas, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son los microrganismos que más frecuentemente ocasionan diarrea crónica en el SIDA. (3,4,5)(8,9,10)20)
El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia, da el nombre de enfermedad emergente al incremento de una enfermedad parasitaria en las últimas dos décadas o amenaza de incremento en un futuro cercano; enfermedad reemergente al resurgimiento de una enfermedad conocida, después de la declinación de su incidencia y enfermedades nuevas para aquellas que no existían antes del siglo XX. .(6)
Los protozoos patógenos emergentes involucrados hoy en día procesos gastrointestinales son las Coccidias intestinales Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli y también se incluye a Blastocystis hominis, (6)
Se considera que los elementos causales de la emergencia de estas nuevas enfermedades son, entre otros:
- la oportunidad que brinda el aumento de la biomasa humana. que hoy supera los 6 mil millones de habitantes,
- los grandes movimientos migratorios contemporáneos,
- la invasión del hombre a nichos escondidos seguida de alteración y en ocasiones desaparición de esos componentes estructurales ecológicos,
- Cambios en los ecosistemas, tales como: la construcción de presas, deforestación o trastornos globales en el clima.
- cambios en el uso de la tierra por efecto de la economía,
- Movimientos migratorios debidos al pobre nivel de vida o a las guerras; el comercio internacional,
- el desarrollo tecnológico e industrial que permite la globalización de abasto alimenticio, internacionalización de productos transgénicos y transplantes de órganos,
- la respuesta de los agentes microbianos a las medidas antibióticas o de selección ambiental,
- el resquebrajamiento de las medidas de salud pública,
Todo lo antes expuesto puede poner al hombre en contacto con microorganismos desconocidos de alto riesgo y patogenicidad.(17)
Hoy en día se ha prestado mayor atención a estos gérmenes en cuanto a su relación con la pandemia del siglo XX: el SIDA, de ahí que la mayoría de los autores las consideren mas que una enfermedad reemergente, una infección oportunista del VIH, y es precisamente este uno de los grandes riesgos que afronta la Humanidad. (5) (7-15)
Los avances logrados en la lucha contra las enfermedades infecciosas en el siglo pasado y el mejoramiento de sistemas de saneamiento, manejo y conservación de alimentos, llevó al casi convencimiento de que al final del siglo podría llegarse a la derrota definitiva de aquéllas. Sin embargo los hechos demostraron todo lo contrario, particularmente luego del advenimiento de la epidemia del VIH-SIDA y. otras ya conocidas, cuyas etiologías fueron recientemente descubiertas. Ejemplos, Helicobacter pylori como causa de la úlcera péptica (1983) o Bartonella henselae (1992) como agente de la enfermedad por arañazo de gato, la hepatitis C, la enfermedad por virus Ebola, la enfermedad de Lyme, el cólera por el nuevo serotipo O 139, por citar algunas de las mas relevantes. (16)
Entre 1973 y 1997 se reconocieron nuevos agentes biológicos capaces de provocar enfermedades en el hombre y algunos animales, y en este grupo se incluye por la OMS a Criptosporidiosis en 1976, Microsporidiosis por Encephalitozoon en 1991, Ciclosporidiasis en 1991, entre otras. (16)
La capacidad de un nuevo microorganismo para originar un problema de salud pública depende de varios factores tales como:
- su capacidad y facilidad para transmitirse entre los animales y el hombre o entre las personas entre sí,
- posibilidad de diseminarse desde su sitio de origen,
- severidad de la enfermedad,
- disponibilidad o no de herramientas eficaces para prevenir y controlar los brotes y
- también la posibilidad o no de tratar la enfermedad en juego.
La verdadera gravedad o importancia para la salud pública de algunos organismos patógenos descubiertos hace poco esta por verse. A esas nuevas enfermedades producidas por agentes no identificados anteriormente en el ámbito universal o local, según el caso, causantes de problemas de salud pública en forma local o universal, se les denominan enfermedades emergentes (EE). Esta definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sustituyó la utilizada hasta entonces (16).
Dadas estas razones nuestra revisión se encamina a mostrar las características mas sobresalientes de dos Coccidias intestinales con el fin de colaborar en su mejor identificación y divulgación entre la comunidad científica a fin de que se tengan en cuenta como nueva etiología de la diarrea; haciendo énfasis en las dos mas frecuentes: Criptposporidium y Ciclospora.
Las Coccidias realizan su ciclo de vida en el tubo digestivo y se reproducen por vía sexual y asexual dentro de los enterocitos siendo la destrucción de células epiteliales de la mucosa intestinal el principal mecanismo de daño. En todos, el cuadro clínico entérico se inicia con dolor abdominal epigástrico y diarrea en un periodo de incubación de uno a siete días. Se puede presentar en forma abrupta, explosiva o de manera gradual, las evacuaciones suelen ser muy blandas, líquidas o mucoides, hasta en número de seis en 24 horas. Asociado a este cuadro, se presenta pérdida o disminución del apetito. (6).
Para la identificación de las Coccidias hasta el nivel de especia la mayoría de los autores se basan en características del oociste cuando es esporulado, entre las que se pude citar tamaño, forma, color, textura y contenido interno.
CRYPTOPORIDIUM:
Los microsporidios son pequeños protozoarios intracelulares obligados ubicados en el Phylum o Tipo Microspora, que viven en el intestino del hombre (16)(18).
La criptosporidiosis es una enfermedad de nuevo registro en humanos, producida por el protozoario Cryptosporidium parvum.
En 1907 Ernest Edward Tizzer aisló un parásito en glándulas gástricas de ratón de laboratorio, al que llamó Cryptosporidium muris. En 1912 encontró en intestino de ratón otra nueva especie, a la que denominó Cryptosporidium parvum. En la década de los cincuenta se le asoció con enfermedades diarréicas en aves de corral y en 1971 Cryptosporidium parvum cobró interés al descubrirse que también producía diarreas en ganado vacuno . En 1976 se reportó el primer caso de cryptosporidiosis en humanos, pero después casi no se reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le asoció con severas diarreas en pacientes inmunocompetentes. Más tarde, la emergencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida hizo más evidente el problema que representaba este parásito. (17)
El mecanismo de infección es por ingestión de ooquistes a partir de agua o alimentos contaminados. Se trata pues de un organismo emergente con un claro comportamiento oportunista. Sin embargo, han sido descritos importantes brotes de enfermedad diarreica afectando miles y cientos de miles de personas luego de beber agua contaminada, tanto en ciudades americanas como del Reino Unido. Puede parasitar tanto el intestino delgado como el grueso y se caracteriza por ser colonizador y no invasor de las células del epitelio intestinal. Tiene localización intracelular pero extracitoplasmática, dentro de una vacuola parasitófora procedente de la célula huésped y en el borde en cepillo de las células intestinales. (16)
El Criptosporidium ha sido recientemente reconocido como causa de diarrea en todos los grupos de edades a nivel mundial, aunque su mayor impacto ha sido entre los individuos con sistemas inmunes debilitados, como las personas que sufren de SIDA/VIH y los receptores de transplantes, debido a que en estos individuos, la infección diarreica no sólo es molesta, sino que puede llevar a desgaste grave y desnutrición.
El principal factor de riesgo para la adquisición de esta infección es la ingestión de productos contaminados con heces fecales y las poblaciones con mayor riesgo son los niños, los cuidadores de animales, los contactos cercanos de individuos infectados y los hombres que sostienen relaciones sexuales con otro hombre.
Los brotes de la enfermedad se han asociado con los sistemas públicos de suministro de agua contaminados y nadar en piscinas y lagos contaminados.
La criptosporidiasis se caracteriza por diarrea acuosa intensa, dolor abdominal (calambres y retortijones), pérdida de peso, anorexia, flatulencia y malestar general. Pueden presentarse fiebre, dolores musculares, náuseas y vómitos. Muchas veces la diarrea y el dolor aparecen cada vez que se ingieren alimentos.
Su período de incubación se estima que es de 2 a 14 días. La gravedad y duración de la enfermedad son variables en el paciente inmunodeprimido. En el paciente inmunocompetente se autolimita en 1 o 2 semanas.
Taxonomía
El género Cryptosporidium spp está clasificado de la siguiente manera (8):
Reino: Protistas.
Filum: Apicomplexa (esporozoarios)
Orden: Eucoccidiorida
Suborden: Eimeriorina
Familia: Cryptosporidiidae (un sólo género)
Género: Cryptosporidium
Especies: parvum, muris, baileyi, meleagridis.(17)
El Cryptosporidium spp. crece y se reproduce dentro de las células epiteliales de los órganos digestivos de los vertebrados. Los organismos que infecta incluye a peces, serpientes, aves, roedores, ardillas, venados, caballos, cerdos, ovejas, reses, gatos, perros y otros. Algunos de ellos, como los roedores, son resistentes a la enfermedad, mientras que otros, como el ganado vacuno o el hombre, son susceptibles. No existe especificidad del parásito con el huésped, sino que presenta infectividad cruzada entre aves o entre mamíferos, pero no de aves a mamíferos ni al contrario.
El Cryptosporidium spp. es monoxeno (completa su ciclo en un huésped). La ruta de transmisión es fecal-oral, puede ser de persona apersona o de animal a persona por la ingestión de agua o comida contaminada. La persona o animal parasitado arroja los oocistos al exterior junto con las heces; la ingestión de los oocistos por algún huésped potencial puede resultar en una infección. Cuando los oocistos llegan al tracto gastrointestinal se liberan los esporozoitos y parasitan las células epiteliales; luego, el desarrollo de los diferentes estadios del parásito ocurren intracelularmente. Del esporozoito se diferencia el trofozoito.
Los trofozoitos se multiplican asexualmente y producen merontes Tipo I (con 6-8 núcleos), y merontes Tipo II (con 4 núcleos). Los primeros producen de 6 a 8 merozoitos, y los otros sólo 4 merozoitos. Los merozoitos Tipo I producen autoinfección. Los merozoitos del Tipo II invaden nuevas células epiteliales y se transforman en microgametos y macrogametos; se fusionan y generan un cigoto. En el cigoto se producen esporozoitos potencialmente infectivos para constituir el oociste. Finalmente, los ooquistes son liberados vía heces. Cada generación de parásitos se desarrolla y madura en un período de 12 a 24 horas.
Por su alta capacidad autoinfectiva y su rápido ciclo de vida en terneras experimentales, la producción de ooquistes puede llegar a cantidades que van desde los 2 mil hasta los 20 mil millones diarios.
Después de ser arrojados al ambiente los esporozoitos mueren, mientras los ooquistes pueden permanecer latentes más de un año en agua o en suelo húmedo (17).
En los países en vías de desarrollo poco se sabe de la probable presencia de la criptosporidiosis, forma de transmisión y efectos en la salud pública, y mucho menos se han discutido estrategias para la implementación de técnicas de análisis diagnóstico, detección de brotes, desarrollo de estudios epidemiológicos y evaluación del impacto de la enfermedad en el progreso socioeconómico de sus regiones. Además, la cryptosporidiosis, como enfermedad diarréica aguda, es clínicamente poco conocida y se le suele confundir con otras enfermedades. Tampoco se sabe que posibles secuelas genere en poblaciones de bajos recursos y subalimentadas(17).
El reconocimiento del Cryptosporidium parvum como agente etiológico de una nueva enfermedad, surgió ante la imposibilidad de diagnosticar, por métodos convencionales, la causa de una serie de brotes de enfermedades diarréicas en grupos de individuos con insuficiencia inmunológica, y, consecuentemente, por la necesidad de identificar y controlar al presunto microorganismo patógeno.
Considerando que su transmisión está asociada a la calidad del agua y a ciertos productos alimenticios, como las legumbres y algunas frutas, se presume que las poblaciones vulnerables, como en las otras clases de enfermedades diarréicas, son aquellos grupos que carecen de agua potable, servicios de saneamiento, higiene en la preparación de los alimentos, y que muestran una educación deficiente
En los países en vías de desarrollo poco se sabe de la presencia de criptosporidiosis, forma de transmisión y efectos en la salud pública, y mucho menos se han discutido estrategias para la implementación de técnicas de análisis diagnóstico, detección de brotes, desarrollo de estudios epidemiológicos y evaluación del impacto de la enfermedad en el progreso socioeconómico de sus regiones. Además, la cryptosporidiosis, como enfermedad diarréica aguda, es clínicamente poco conocida y se le suele confundir con otras enfermedades.
CICLOSPORA
Taxonomia:
Reino Phytobiota.
Phylum Protozooa
Superclase Cytomorpha.
Clse Sporozoa.
Orden Telosporidia.
Suboerden Coccidia.
Familia Eimeridae.
Genero Cyclospora.
En épocas reciente el protozoo Apicomplexa C. cayetranensis ha emergido como un importante patógeno humano causante de diarrea tanto en personas inmunocompormetidas como normales, la enfermedad se ha reportado en casi todo en continente de América, el Caribe, Sudeste de Asia, Nepal, India, Bangladesh, Africa, Australia, Inglaterra , Canadá, y el este de Europa. En los países industrializados la infección se asocia tradicionalmente con diarrea en los viajeros que visitan zonas endémicas, pero en la década de los 90 se reportaron epidemias a partir de alimentos contaminados en Canadá y USA. (23)
El primer reporte sobre Cyclospora en humanos se realizó en 1979 en Papua-Nueva Guinea, cuando se descubrió un microorganismo parecido a una Coccidia en las heces fecales de dos niños y un adulto. Este parásito había sido descrubierto por Eimer y Schneider en 1870, quines crearon el Género Cyclospora en 1881; desde entonces han aparecuido en la literatura científica reportes esporádicos de este agente biológico como parásito intestinal del hombre y algunos animales. 24
La infección aparece en personas de todas las edades, con alta prevalencia en niños y áreas tropicales.
Las Coccidias como Ciclospsora y Criptosporidium con frecuencia han sido confundidas, pues para diagnosticarlos se emplean las mismas técnicas de detección (tinción de ácido resistencia y safranina caliente). Ambos causan diarrea prolongada con frecuencia intermitente y afectan a niños en paises desarrollados pudiendo conducir a diarrea severa en pacientes inmunocomprometidos. En cambio, C cayetanenesi esta mas relacionado con Emeria que con Criptosporidium.(25)
C. cayetanensis requier de varios dias a semanas como periodo de incubacion en el medio ambiente para la esporulacion . Esto hace que la diseminacion persona a persona de ete germen sea desconocida aún..El agua ha sido impicada en la diseminacion de ambos parasitos.C. cayetanensis no ha sido demostrada aun en mamiferosn no humanos.(25)
Cyclospore cayetanensis esta asociado en humanos normales e inmunocomprometidos de cualquier edad como causa de diarrea severa. Provoca alteraciones en la arquitectura de la mucosa yeyunal con impliaciones en las microvellosidades por causa de edema difuso e inflitracion , acompañada de hiperemeia reactiva con dilatacion vascular y congestión de los capilares.(21)
Ciclospora. cayetanensis fue identificado como una nueva especie patógena para el hombre en 1994. Se trata de un parásito taxonómicamente ubicado en el subreino Protozoa, phylum Apicomplexa, clase Sporozoea (esporozoarios), orden Eucoccidiida, familia Eimeriidae, muy vecino pues a las Coccidias. Se piensa en el agua y alimentos contaminados como fuentes de infección para el hombre en el que origina diarreas autolimitadas en inmunocompetentes y diarreas crónicas en pacientes con SIDA. (16) 21
Aun no existen suficiente información como para afirmar que las fuentes de abasto de agua son factor de riesgo para contraer Ciclospora, pero la mayoría de los autores se inclina mas por la vía de alimentos contaminados.21
Los síntomas se caracterizan por diarrea acuosa (aproximadamente 6 deposiciones diarias), nauseas, anorexia, malestar abdominal, fatiga, y perdida de peso, lo que hace a la entidad pasar inadvertida. (19)
El ciclo vital del Cyclospora es directo pues el parásito vive en las células intestinales del huésped. Inicialmente se reproduce asexualmente, y los merozoitos que resultan infectan más células, luego generan los gametos, que a su vez se funden y producen el oocistes, que es la estructura que pasa al material fecal del huésped.
En una a dos semanas los oocistes llegan a ser contagiosos mediante la esporulacion. Infectan otro ser humano cuando injiere alimentos o agua contaminada con oocistes.
Como con la mayoría de los otros parásitos del aparato gastrointestinal, este parásito es diagnosticado encontrando oocistes en el material fecal del paciente.
Los síntomas asociados a este parásito son variables e imprecisos.. Algunos seres humanos infectados no sufren al parecer ningún síntoma, mientras que otros sufren varios grados de diarrea, calambres, náuseas y vómitos así como fiebre. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen en algunos días, pero en otros casos pueden durar meses.
La patogenesia de la diarrea por Cyclospora todavía no se ha explicado completamente. La ausencia de leucocitos fecales y hematíes, lo que indica el mecanismo no invasor. La diarrea parece ser secretora por naturaleza, según indicada la producción excesiva de líquido acuoso por el epitelio intestinal.
Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son:
- vía fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica)
- y del huésped (ej.: desnutrición, deficiencias inmunológicas, factores genéticos, ausencia de lactancia materna). (2)
La dinámica de transmisión de estas parasitosis emergentes es dependiente de malos hábitos higiénicos, por tratarse de protozoosis transmitidas por fecalismo, la vía de entrada es la boca y la transmisión es fecal-oral, las formas infectantes, ooquistes y quistes, se diseminan a partir de heces de individuos parasitados. Asimismo, estas protozoosis están consideradas dentro de las zoonosis, con una amplia variedad de huéspedes naturales que incluyen mamíferos domésticos, silvestres y aves de corral. El diagnóstico etiológico requiere de metodología especial, las técnicas convencionales de coproparasitoscópicos (CPS) directo y de concentración son poco útiles para la identificación. Los primeros diagnósticos se realizaron de productos obtenidos de biopsia, en la actualidad estas técnicas agresivas han sido sustituidas por el empleo de procedimientos no agresivos con el manejo de materia fecal como producto biológico, lo más recomendado son las tinciones ácido-alcohol resistente en frío, la tinción de Kinyoun. El uso de poli y monoclonales también ha sido utilizado en técnicas de captura de antígeno en heces, con los métodos de inmunoensayo enzimático (ELISA) o inmunofluorescencia (IFI), con excelentes resultados. (6) .
Los protozoos intestinales formadores de esporas causan infecciones intracelulares del epitelio y pueden interferir con la absorción y la secreción, y se parecen entre sí en que:
- Causan ionfección en el enterocito.
- La infección es intracelular pues el parásito se replica y madura dentro del enterocito.
- El producto final de la maduración es una partícula infecciosa denominada OOCISTE o ESPORA, que resulta vertida hacia la luz intestinal.
Siendo estas tres semejanzas biológicas las que permiten a estos parásitos causar similares manifestaciones clínicas y patofisiológicas.
- Triviño X, Guiraldes E. Menchaca G. DIARREA AGUDA. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DiarreaAg.html.
- . Valentiner-Branth P, Steinsland H, Fischer TK, Perch M, Scheutz F, Dias F, Aaby P, Molbak K, Sommerfelt H. Cohort study of Guinean children: incidence, pathogenicity, conferred protection, and attributable risk for enteropathogens during the first 2 years of life. J Clin Microbiol. 2003 Sep;41(9):4238-45.
- Al-Braiken FA, Amin A, Beeching NJ, Hommel M, Hart CA. Detection of Cryptosporidium amongst diarrhoeic and asymptomatic children in Jeddah, Saudi Arabia. Ann Trop Med Parasitol. 2003 Jul; 97(5):505-10.
- . Kumar SS, Ananthan S, Saravanan P. Role of coccidian parasites in causation of diarrhoea in HIV infected patients in Chennai. Indian J Med Res. 2002 Sep;116:85-9.
- . Bernal Redondo RM, Hernádez Sánchez G, Ramírez Hernández EC, Gámez Aranda A, Martínez Méndez L. Protozoos emergentes. Comparación de tres métodos de identificación. Rev Mex Patol Clin .1998; 45(4): 193-199.
- Florez AC, Garcia DA, Moncada L, Beltran M. Prevalence of microsporidia and other intestinal parasites in patients with HIV infection, Bogota, 2001. Biomedica. 2003 Sep;23(3):274-82.
- WHO. Informal Consultation on Intestinal helminth Infections. Geneva: World Health Organization;1990. (WHO/CDS/IPI/90.1).
- Chan MS. The global burden of intestinal nematode infections. Fifty years on. Parasitol Today 1997; 113(11):438-43.
- WHO. Informal Consultation on Intestinal helminth Infections. Geneva: World Health Organization;1990. (WHO/CDS/IPI/90.1).
- Ferreira FM, Bezerra L, Santos MB, Bernardes RM, Avelino I, Silva ML. Intestinal microsporidiosis: a current infection in HIV-seropositive patients in Portugal. Microbes Infect. 2001 Oct; 3(12):1015-9.
- Leelayoova S, Vithayasai N, Watanaveeradej V, Chotpitayasunondh T, Therapong V, Naaglor T, Mungthin M. Intestinal microsporidiosis in HIV-infected children with acute and chronic diarrhea. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001 Mar; 32(1):33-7.
- Escobedo AA, Nunez FA. Prevalence of intestinal parasites in Cuban acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients. Acta Trop. 1999 Jan 15;72(1):125-30.
- Joshi M, Chowdhary AS, Dalal PJ, Maniar JK. Parasitic diarrhoea in patients with AIDS. Natl Med J India. 2002 Mar-Apr;15(2):72-4.
- Hailemariam G, Kassu A, Abebe G, Abate E, Damte D, Mekonnen E, Ota F. Intestinal Parasitic Infections in HIV/AIDS and HIV Seronegative Individuals in a Teaching Hospital, Ethiopia. Jpn J Infect Dis. 2004 Apr; 57(2):41-3.
- Conti Diaz I. Enfermedades emergentes y reemergentes en Uruguay. Rev Med Ur 2001; 17: 180-199.
- Garza Almanza V y Morales Vallarta M. AGUA Y SALUD: Cryptosporidium parvum, AGENTE CAUSAL DE UNA NUEVA ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL AGUA. RESPYN Enero-Marzo 2002; 3 (1).
- Brasil P, de Lima DB, de Paiva DV, de Castro Lobome ME, Campos Sodre F., Pereira da Silva S, Villela SV, Jurado da Silva E., Peralta JM, Morgado M, Moura H. Clinical and diagnostic aspects of intestinal Microsporidiosis in HIV-Iinfected Ppatients with chronic diarrhea in Rio de Janeiro, Brazil Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo 2000 Nov/Dic; 42 (6): 299-304.
- Ke-Xia Wang, Chao-Pin Li, Jian Wang, Ye Tian. Cyclospore cayetanensis in Anhui, China. World J Gastroenterol 2002;8(6):1144-1148.
- Lindo JF, Validum L, Ager AL, Campa A, Cuadrado RR, Cummings R, Palmer CJ. Intestinal parasites among young children in the interior of Guyana. West Indian Med J. 2002 Mar; 51(1):25-7.
MJ, Eberhard ML, Herwaldt BL. Epidemiology of Cyclospora cayetanensis and other intestinal parasites in a community in Haiti. J Clin Microbiol. 2003 May;41(5):2047-54.
- Lopez AS, Bendik JM, Alliance JY, Roberts JM, da Silva AJ, Moura IN, Arrowood
- Bern C, Hernández B, López MB, Arrowood MJ, de Mérida AJ y Klein RB. The contrasting epidemiology of Cyclopsora and Cryptosporidium among outpatients in Guatemala. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2000;63(5, 6): 231–235.
- Chaci L, Bonilla N, Eestevez J, Monsalve F y Quijada L. Cyclospora cayetanensis ingfections among diarrheal patients from Venezuela..Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001; 65(4): 351–354 .
- Soave R. Cyclospora: an overview. Clin Infect Dis 1996;23:429-37.
25. CARYN BERN, BEATRIZ HERNANDEZ, MARIA BEATRIZ LOPEZ, MICHAEL J. ARROWOOD, ANA MARIA DE MERIDA, AND ROBERT E. KLEIN. THE CONTRASTING EPIDEMIOLOGY OF CYCLOSPORA AND CRYPTOSPORIDIUM AMONG OUTPATIENTS IN GUATEMALA. Am. J. Trop. Med. Hyg2000; 63(5, 6): 231–235.
Autor:
Lic. Jorge L. Difurnot Lopez
Dra. Rosa Ramirez Castillo
Dra. Ludy Castillo
Procedencia: Facultad de Ciencias Medicas de Granma.
Manzanillo. Cuba