Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular (página 2)

C).- Según el curso clínico:

Rigidez matutina: menor de 30 minutos: artrosis; mayor de 30 minutos: AR

Presencia de fiebre: artritis infecciosa, colagenosis

Presencia de síndrome general: AR

Lesiones cutáneas: artritis psoriásica, LES, vasculitis

Diarrea crónica: EII, enfermedad de Whipple

Disfagia: esclerodermia

Síndrome miccional: artritis gonocócica, síndrome de Reiter

Afectación articular: epiescleritis (AR), conjuntivitis (síndrome de Reiter), queratoconjuntivitis seca (síndrome de Sjögren), uveitis anterior (EA)

D).- Según la edad de comienzo:

Menos de  20 años: ACJ, fiebre reumática

20-45 años: AR, EA (en varones), gota

Más de 45 años: artrosis

E).- Según la forma del inicio del dolor:

Brusco: FR, AR, gota, pseudogota

Gradual: artrosis, AR

F).- Según simetría:

Simetría: AR

Asimetría: artrosis, artritis psoriásica, síndrome de Reiter

G).- Según factores desencadenantes:

Tras actividad prolongada: artrosis

Tras exceso dietético, alcohólico o traumatismo: gota

H).- Según factores atenuantes:

Mejoría con reposo: artrosis, AR

Mejoría con AAS: cualquier artritis salvo la psicógena.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deben tener en cuenta prácticamente todas las enfermedades que puedan producir artritis: la fiebre reumática, el lupus eritematoso sistémico (LES), la osteoartritis, la gota, la artritis piógena y la enfermedad de lyme, todos los cuales se van descartando de acuerdo a la historia clínica, los datos de laboratorio y de imagen.

El LES puede simular una AR. El LES suele distinguirse por las lesiones cutáneas características en las áreas de exposición solar, la pérdida de pelo frontotemporal, las lesiones mucosas orales y nasales, la artritis no erosiva, el líquido articular con <2.000 leucocitos/ml (predominantemente células mononucleares), los anticuerpos positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el descenso de los niveles séricos de complemento (v. Lupus eritematoso sistémico más adelante). Pueden existir anticuerpos antinucleares positivos y otras características del LES junto con otros hallazgos típicos de la AR formando el denominado "síndrome de superposición". Algunos de estos pacientes pueden padecer una AR grave y otros tienen un LES asociado u otra enfermedad del colágeno. La poliarteritis, la esclerosis sistémica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis pueden tener características similares a la AR.

Otras enfermedades sistémicas pueden originar síntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades sistémicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas patologías. La fiebre reumática aguda se distingue por un patrón migratorio de afectación articular y signos de infección estreptocócica previa (cultivo o cambios en el título de antiestreptolisina O). Los soplos cardíacos cambiantes, la corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en adultos que en niños. La artritis infecciosa suele ser monoarticular o asimétrica. El diagnóstico depende de la identificación del agente causal. La infección puede desarrollarse en una articulación afectada por AR. La artritis gonocócica suele presentarse como una artritis migratoria que afecta a los tendones situados alrededor de la muñeca y el tobillo y que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clásicos de picadura de garrapata y exantema, y se puede hacer una detección serológica de la misma. Las rodillas se afectan con más frecuencia.

El síndrome de Reiter (artritis reactiva) se caracteriza por la comprobación de los antecedentes de uretritis o diarrea, afectación asimétrica del talón, las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones grandes de la extremidad inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras orales indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrágico en las plantas de los pies o en cualquier otra zona. Suelen estar elevados los niveles de complemento en suero y líquido articular. La artritis psoriásica tiende a ser asimétrica y no suele presentar FR, pero la distinción puede ser dificultosa en ausencia de las lesiones ungueales y cutáneas características. Pueden ser sugerentes la afectación de las articulaciones interfalángicas distales y la artritis mutilante.

La espondilitis anquilosante se puede diferenciar por su predilección por los hombres, la distribución axial y vertebral de la afectación, la ausencia de nódulos subcutáneos y el FR negativo. La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperación completa entre los ataques agudos al comienzo de la enfermedad. La gota crónica puede simular una AR. Los cristales típicos birrefringentes con forma de aguja o bastón de urato monosódico con elongación negativa están presentes en el derrame sinovial y se pueden ver con luz polarizada compensada. La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado puede producir una artritis aguda o crónica monoarticular o poliarticular. Pero la presencia en el líquido articular de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado débilmente birrefringentes, con forma de barra o rombo y elongación positiva, y los hallazgos radiográficos de calcificación del cartílago articular (condrocalcinosis) ayudan a diagnosticar esta enfermedad.

La artrosis suele afectar a las articulaciones interfalángicas proximales y distales, primera carpometacarpiana y primera metatarsofalángica, rodillas y columna vertebral. La simetría de la afectación con tumefacción articular prominente (causada sobre todo por hipertrofia ósea) con signos inflamatorios discretos, inestabilidad articular y quistes subcondrales en las radiografías pueden ser equívocos. Sin FR en títulos significativos, nódulos reumatoides y afectación sistémica, junto con el patrón característico de afectación articular por la artrosis con recuentos de leucocitos en líquido sinovial <1.000 a 2.000 /ml permite la diferenciación con la AR.

SINDROME DOLOROSO DE COLUMNA VERTEBRAL.

De los dolores padecidos en la columna vertebral, sus nombres van en relación a su ubicación dentro de la misma:

• Cervicalgia: padecimientos en el área cervical,

• Dorsalgia: sobre la región dorsal,

• Lumbalgia: en la región lumbar,

• Sacralgia: región sacro-coxígea.

SINDROME CERVICO BRAQUIAL,

Las cervico braquialgia son síndromes dolorosos en la región cervical que se irradian al hombro y a la extremidad superior, puede ser con irradiación a un miembro o a ambos. Se produce por irritación de las raíces nerviosas, del plexo o de un nervio periférico. El dolor puede ser superficial o profundo. Existe dolor local en el cuello, en la extremidad superior y puede reflejarse a otras zonas.

En la fase aguda el dolor cursa con crisis intermitentes, en la fase crónica es permanente, se puede acompañar de hipoestesia e hiperestesia cutánea y profunda.

Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia clínica, incluyendo las características del dolor (somático, radicular, visceral, neuropático, psicógeno). De igual forma, resulta esencial llevar a cabo una detallada exploración de la estática vertebral, la movilidad del cuello y los déficits neurológicos. Se deben investigar las patologías cervicales no osteoarticulares. Las exploraciones complementarias unidas a la clínica permiten obtener el diagnóstico.

INTERROGATORIO (ANAMNESIS).

Obliga a la minuciosidad para beneficio del diagnostico y de la terapéutica. Todo el tiempo que dediquemos a cada paciente será bien ganado en el futuro, por que nos permitirá delinear su perfil clínico.

EDAD. Se observa con mayor frecuencia a partir de los 30 años, aunque cada vez es más su presentación en los jóvenes que sufren dificultades familiares o de tipo laboral.

SEXO. Se presenta en una proporción 13 a 5 en relación con los hombres, aunque cada vez más a mujeres jóvenes.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR. Se presenta en la columna cervical con diferentes irradiaciones, acompañado por espasmos musculares, una de las zonas más dolorosas es la región occipital.

LOCALIZACIÓN. Fundamentalmente en toda la región cervico- dorsal, región occipital, fibras superiores de los trapecios.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Fase aguda, fase subaguda, fase crónica,crisis aguda en pacientes crónicos.

IRRADIACIÓN. Las molestias cursan de forma progresiva e irregular,al principio con dolor en zona posterior del cuello, extendiéndose a los hombros y miembros superiores con sensación de tirantes muscular, también irradia a región occipital.

DESENCADENAMIENTO-ALIVIO. El dolor cervical puede desencadenerse por malas posturas en el puesto laboral, un esfuerzo físico intenso,también por su estado emocional que constituye en la actualidad un cuadro invalidante frecuente y rebelde a los tratamientos. El alivio tiene relación con el descanso fisicoemocional y corrección de posturas viciosas.

SÍNTOMAS. Varían en función de la mayor o menor gravedad del origen de la cervicalgia:

-   Dolor en musculatura posterior y lateral del cuello.

-   Contracturas musculares muy palpables (durezas musculares).

-   Impotencia funcional parcial, limitada por el dolor y las contracturas musculares que existen.

- Dolores irradiadas a brazos, antebrazos o dedos; y hormigueos o acorchamiento (más ligados a los casos de hernia o protusión discal).

-   Dolores de cabeza, por la compresión que ejercen las contracturas musculares sobre vasos y nervios, imposibilitando el normal desarrollo sanguíneo (se reduce el aporte de oxígeno) y nervioso.

-   Sensaciones de vértigo, vahído o inestabilidad (aunque también pueden deberse a problemas de oído, vista, tensión arterial; para ello el médico especialista debe distinguir de donde provienen).

-   En estado de gran contractura en musculatura lateral del cuello, especialmente de los músculos esternocleidomastoideos por su inserción distal en clavícula, se nota opresión en la garganta al realizar la deglución al comer.

-   Dolor en cara posterior de la cabeza (occipital), con reflejo que recorre la cabeza hacia delante llegando a los ojos, pudiendo afectar a uno o a los dos lados (Neuralgia de Arnold).

SINTOMAS ASOCIADOS.

Puede en ocasiones tener referencia a síntomas neurológicos que seria una orientación.

Topografía de los trastornos sensitivos.

• Región lateral del cuello.

• Región superior del trapecio y región acromial.

• Pilar posterior de la axila.

• Zona escapular e ínterescapular.

• Región pectoral supra mamilar.

Examen Físico.

1.- Distribución sensitiva radicular.

• Raíz C5- borde superior del trapecio y región deltoidea, cara antero externa del brazo, no sobrepasa el codo.

• Raíz C6- borde superior del trapecio y región deltoidea, cara antero externa del brazo, borde externo del antebrazo y dedo pulgar

• Raíz C7- región supra espinosa y región deltoidea posterior, cara posterior del brazo y antebrazo, dorso de la mano, dedos 2-3-4.

• Raíz C8- cara interna del brazo, antebrazo, mano y quinto dedo mano.

2.- Trastornos motores.

• C5-Fuerza muscular del deltoides, extensores del carpo y rotadores externos disminuidos. Reflejo extensor del carpo disminuido o ausente.

• C6-Fuerza muscular del bíceps, braquial anterior y supinadores disminuidos. Reflejo bicipital y estilo radial disminuidos o ausentes.

• C7- Fuerza muscular del tríceps y pronadores disminuidos. Reflejo Tricipital y cubito-pronador disminuidos o ausentes.

• C8 – Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Disminución de la fuerza muscular de los músculos de la mano.

Clasificación en función de sus causas de origen:

• 1. Agudas.- producidas de forma repentina, sin causa inicialmente sospechada ni aparente, como por ejemplo, la tortícolis.

• 2. Crónicas.- permanentes en el tiempo, si bien el dolor no es tan intenso como en las cervicalgias agudas, su resolución es más larga (artrosis cervical, discopatía vertebral, cifosis dorsal, giba de búfalo, fibromialgia, …).

• 3. Psicosomáticas.- producidas por estados propios de ansiedad debido a problemas de salud o stress; o psicosomáticas propiamente dichas, en que el paciente manifiesta muchos síntomas que el explorador médico le resultan incomprensibles anatómica y funcionalmente.

• 4. Por hernia o protusión discal.- debido a las contracturas musculares de la musculatura cervical que conforman uno de los síntomas de esta patología.

• 5. Traumáticas.- por traumatismos directos, o indirectos tras accidente de coche en que tras un frenazo brusco la cabeza reacciona con un movimiento de vaivén violento (síndrome del latigazo cervical).

• 6. Anomalías de la columna cervical.- por rectificaciones o inversiones de la columna cervical.

• 7. Síndrome de Barré-Liéou.- aparece principalmente en mujeres menopáusicas, y se producen cefaleas occipitales, vértigo, náuseas, zumbidos de oídos, dolor en la parte superior de los ojos y sienes.

• 8. Neuralgia de Arnold.- consiste en una neuralgia del nervio occipital posterior, irradiando el dolor desde dicho punto hasta la frente, por encima de los ojos. Debido a que dicho nervio se encuentra oprimido por las contracturas y tendinitis de la parte posterior del cuello (nuca).

• 9. Cervico-braquialgia.- dolor cervical irradiado a uno o ambos brazos, antebrazos o dedos, por compresión de las raíces correspondientes a C5-C6-C7 y D1 (vértebras cervicales 5, 6, 7 y dorsal o torácica 1).

• 10. Giba de búfalo.- por acumulación de celulitis en C7 (vértebra cervical 7) que oprime las estructuras y raíces colindantes, produciendo así el dolor.

Otra clasificación etiológica de las cervicalgia:

• Problemas mecánicos. En éstos no se presentan datos de enfermedad sistémica clínica ni analítica.

• Infección. Suele haber un aumento de la VSG, afectación sistémica del paciente, dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios radiológicos en los estados avanzados de la enfermedad.

• Inflamación. Entre las patologías se encuentran artritis reumatoide -que puede presentar una subluxación atloaxoidea-, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y arteritis de células gigantes.

• Neoplasias. Las más frecuentes son las metastásicas, secundarias a cáncer de pulmón, mama y riñón. Las causas de la radiculopatía cervical pueden ser: hernia discal, tumores intra y extraespinales, síndromes de atrapamiento de nervios periféricos o de estructuras neurovasculares a nivel torácico, trastornos del plexo braquial, patología del hombro, algo distrofias del hombro y de la mano, epicondilitis, siringomielia o síndromes siringomiélicos por tumores intramedulares, dolores talámicos secundarios a un reblandecimiento cerebral, síndrome de Parsonage y Turner, osteítis humerales y angina cervical (clínica isquémica cardiaca referida a las raíces C5-D1).

El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la disfunción medular se debe efectuar con la enfermedad cerebrovascular, malformaciones arteriovenosas, enfermedades desmielinizantes, siringomielia, tumores intracraneales, hidrocefalia, tabes dorsal, miopatías, neuropatías periféricas y encefalopatías metabólicas o alcohólicas.

Las patologías que se deben considerar para realizar el diagnóstico diferencial de la cervicalgia son:

• 1. Síndrome del escaleno anterior. Por el triángulo interescalénico pasan el plexo y la arteria subclavia. Dicho triángulo está delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que cause disminución de este espacio puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas.

• 2. Síndrome costoclavicular. Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior y circulación colateral venosa a nivel del hombro. El diagnóstico se lleva a cabo mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete por el espacio costoclavicular.

• 3. Síndrome escapulocostal. Incluye molestias interescapulares por lesiones de anclaje de vértebras cervicales, las cuales ejercen su influencia hasta la tercera o cuarta vértebra torácica, donde producen irritaciones de raíces nerviosas y bloqueos. El punto de dolor se encuentra sobre la cabeza de la segunda, tercera y cuarta costillas.

• 4. Hombro doloroso. Bien cabe hacer un breve paréntesis para explayarnos un poco en este apartado debido a la frecuencia con que enfrentamos este problema en la clínica médica. Cuando se altera la función tan compleja que presenta tanto fisiológica como anatómicamente el hombro, se origina el cuadro de hombro doloroso por lesiones de la bolsa subacromiodeltoidea. CLÍNICA. Los músculos del manguito rotador están irrigados por seis arterias, pero existe un área hipovascularizada que corresponde a la zona del manguito, donde surge la mayor parte de las lesiones. La posición del brazo y la contracción de los músculos comprimen los vasos y, por lo tanto, parte del día la zona se encuentra isquémica; ésta se denomina zona crítica. Al dormir con el brazo sin descarga aumentan la circulación y el dolor nocturno. Cuando existe dolor en el manguito de los rotadores se altera la funcionalidad de la glenohumeral, se inflama la bolsa serosa subacromiodeltoidea y entonces la tendinitis acompaña a la bursitis. También la fricción puede provocar el desgarro total o parcial de las fibras del manguito de los rotadores. Si la articulación no puede moverse ni pasiva ni activamente como secuela de una periartritis o tendinitis o combinacion de bursitis, tendinitis y capsulitis, es posible que se produzca un cuadro de hombro congelado.

• 5. Hombro doloroso intrínseco. Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del hombro doloroso intrínseco pueden ser de tipo:

• Articular. Artritis inflamatorias, sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular, glenohumeral, esternoclavicular.

• Musculoligamentosa. Lesiones del manguito de los rotadores, bursitis.

• Capsuloligamentosa. Capsulitis retráctil, algodistrofia refleja.

• Óseas. Osteítis (humeral, acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis aséptica humeral

• Muscular. Miopatías inflamatorias.

• 6. Hombro doloroso extrínseco. Pueden ser de origen:

• Cervical. Espondilopatías C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial.

• Visceral. Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis, pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice pulmonar.

7. Síndrome hombro-mano. La distrofia simpática refleja (DSR) es una de las principales complicaciones en el paciente con hombro doloroso, ya que además de que impide llevar a buen término los programas de rehabilitación, imposibilita la realización útil e independiente de las actividades de la vida diaria. Cuando el hombro doloroso se acompaña de un síndrome hombro mano, mejor conocido como distrofia simpático refleja y cuyo nombre -según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor- debiera ser síndrome doloroso regional complejo, la calidad de vida de quien lo padece se ve más deteriorada. La DSR se caracteriza por presencia de dolor urente, alteraciones vasomotoras autonómicas y cambios tróficos en los tejidos involucrados.

8. Síndrome del túnel carpiano. Es un malestar doloroso de la articulación de la muñeca y la mano. El túnel del carpo es un túnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su muñeca que protege su nervio medio. Este nervio medio le proporciona sensación en sus dedos pulgar, índice, dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos en el túnel del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que parte de la mano duela o se adormezca.

9. Síndrome de SAPHO. Es una enfermedad crónica que afecta a las articulaciones, huesos y piel. Su acrónimo, que en inglés es el mismo que en español, significa: S de Sinovitis o inflamación de la membrana que tapiza las articulaciones por dentro. A de Acné. P de Pustulosis, inflamación que provoca vesículas llenas de líquido en palmas y plantas que se abren y dejan una superficie pelada. H de Hiperostosis, crecimiento excesivo del hueso, sobre todo en las zonas donde se insertan los tendones. O de Osteítis, inflamación de los huesos, usualmente de las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral El origen de este padecimiento es desconocido, aunque algunos investigadores lo asocian a la espondilitis anquilopoyética, enfermedad que también afecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columna vertebral.

¿Cómo realizar el Diagnóstico diferencial de las Cervicalgias?

Síndrome del escaleno anterior: Prueba de Adson+: girar la cabeza hacia el lado del dolor, extendiéndola, abduciendo el brazo, haciendo inspiración profunda y obliterando el pulso radial del brazo. Reproduce la clínica.

Síndrome costoclavicular: Hombros hacia atrás y debajo, activa y pasivamente: reproduce la clínica. Dolor en región cervical, hombro, brazo, mano y región costoclavicular.

Síndrome del pectoral menor: Brazos por encima de la cabeza, abducidos y hacia atrás: reproduce la clínica.

Síndrome escapulocostal: Dolor músculo-esquelético de etiología habitualmente postural.

Síndrome miofascial: Puntos gatillo, algometría de presión, termografía, electromiografía. Dolor local, cansancio y rigidez matinal infrecuente, puntos sensibles locales. Se resuelve con tratamiento, pero puede recurrir.

Hombro doloroso: Estructuras del hombro (intrínseco): dolor relacionado con el movimiento, sensibilidad local al tacto, traumatismo previo. Extrínseco (cervical): dolor no relacionado con el movimiento y no lo limita, sin sensibilidad local al tacto, sin antecedentes traumáticos.

Síndrome hombro-mano: Síndrome doloroso regional complejo tipo II. Fase inicial: rigidez, dolor quemante, hiperhidrosis,inflamación, cambios vasomotores de mano. Fase final: atrofia, contracción articular, mano pálida y delgada.

Síndrome del túnel carpiano: Signo de Tinel, electromiografía, ecografía, hiperestesia, parestesia.

Neuritis del plexo braquial: Electromiografía, radiculalgia, distribución dependiendo del segmento lesionado. Prueba de Spurling.

Artritis reumatoide: Radiografías (inestabilidad atlantoaxoidea): línea de Mac Gregor, Mac Rae, Chamberlain, índice de Ranawat, índice de Redlund-Johnell, método de Sakaguchi-Kauppi, TC, RM. Dolor cervical con irradiación a la sien y región retroorbitaria.

Artritis crónica juvenil: Anquilosis de articulaciones interapofisarias, erosiones de apófisis odontoides, subluxación atlantoaxoidea.

Espondiloartropatías seronegativas: Espondilitis anquilosante (calcificación del ligamento longitudinal, medición de flexión lateral y extensión cervical disminuidas, radiografía, gammagrafía, TC), artritis reactivas, síndrome de Reiter, artritis psoriásica (patrón de espondilitis y erosivo), artritis de la enfermedad intestinal y espondiloartritis indiferenciadas.

Síndrome de SAPHO: A veces lesiones cutáneas: pustulosis palmoplantar o acné.

Infecciones: Analítica de sangre, radiografía, TC, RM, gammagrafía ósea y estudio isotópico.

Artropatías por microcristales: Condrocalcinosis articular: calcificación del ligamento transverso del atlas, fiebre, elevación de velocidad de sedimentación globular, TC y RM. Calcificaciones de hidroxiapatita. Radiografía.

Osificación del ligamento longitudinal posterior: Radiografía simple, TC y RM.

Espondiloartropatía destructiva en paciente hemodializado: Radiografía simple y RM. Disminución de la altura de los discos intervertebrales, erosiones yesclerosis en los platillos vertebrales adyacentes.

Arteritis de células gigantes: Polimialgias y cefalea.

Tumores: Dolor intenso, constante, que aumenta con el movimiento e impide el sueño. Metástasis, osteoma osteoide, plasmocitoma, meningiomas, schwannomas, astrocitomas, ependimomas, siringomielia. RM.

SÍNDROME DOLOROSO DORSAL (Dorsalgia)

El dolor de espalda que se localiza en la región torácica o dorsal se denomina dorsalgia. Los dolores que afectan la región dorsal pueden originarse tanto en la musculatura paravertebral como en la musculatura que se origina en esta región y se inserta en la escápula o en la extremidad superior.

ETIOLOGÍA DE LA DORSALGIA

• Anomalías del desarrollo: Aplasia y displasias congénitas, Deformidad de Klippel-Feil, Vértebra en bloque, Espina bífida quística, Estenosis congénita del canal raquídeo.

• Alteraciones de la curvatura dorsal: Escoliosis, Cifosis e hiperlordosis, Enfermedad de Scheuermann.

• Enfermedades inflamatorias: Espondilitis anquilosante, Espondiloartropatías en general, Artritis psoriásica, Artritis crónica juvenil.

• Infecciones (espondilitis/osteítis/espondilodiscitis): Bacterianas: Staphilococcus aureus, gramnegativos, Brucella, Tuberculosa, Micóticas.

• Enfermedades degenerativas: Espondiloartrosis vertebral, Artrosis interapofisiarias y/o interespinosas, Espondilolistesis/espondilolisis, Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad Forestier-Rotés-Querol), Artropatía neuropática: tabes dorsal luética.

• Traumáticas: Hernias discales dorsales, Espasmo muscular, Esguince dorsal, Fracturas traumáticas o secundarias a osteoporosis.

• Tumorales:

• 1. Benignos: hemangioma, osteoma osteoide, condroma, quiste óseo aneurismático, neurinoma, meningioma, ependimoma, etc.

• 2. Malignos: metástasis, mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma, etc.

• Enfermedades metabólicas: Osteoporosis, Osteomalacia, Enfermedad de Paget, Otras: ocronosis, acromegalia, hiperparatiroidismo primario, osteodistrofia renal.

• Dolor dorsal referido por enfermedad visceral: Hernia hiatal esofágica, patología gástrica (ulcus) patología pancreático-biliar (colelitiasis, colecistitis), cardiopatía isquémica, enfermedades de la aorta (aneurisma de aorta torácica y/o abdominal, aortitis), patología pulmonar (tumores, derrame pleural), hematoma retroperitoneal, tumores retroperitoneales.

• Reumatismos de partes blandas de la región dorsal: Bursitis interespinosas, fibromialgia, síndrome miofascial dorsal.

• Dorsalgia de origen psicógeno: Simulación, neurosis de renta, depresión

El diagnóstico se basa en la historia clínica, en la exploración física y en las pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICA

Es fundamental para la orientación diagnóstica e incluye:

• Antecedentes familiares y personales. Así, los antecedentes familiares de espondiloartritis orientan el diagnóstico hacia dicha patología. Entre los antecedentes personales es importante descartar, entre otros, tanto factores de riesgo infecciosos (la ingesta de leche de vaca sin pasteurizar sugeriría una infección brucellar) como la administración de fármacos (el uso de corticoides a dosis altas y/o de forma prolongada orientarían el diagnóstico hacia una fractura vertebral osteoporótica).

• Edad y sexo. En la infancia las enfermedades infecciosas son más frecuentes que en la edad adulta. Los varones se ven afectados más comúnmente de espondiloartritis que las mujeres.

• Factores desencadenantes. Entre los factores desencadenantes se encuentran los antecedentes traumáticos producidos por la práctica de deportes que orientan a una lesión mecánica.

• Limitación para las actividades habituales. El dolor que incapacita suele corresponder a enfermedades graves.

• Características y ritmo horario. El dolor de características inflamatorias es aquel que no cede con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con el reposo nocturno, y el dolor mecánico es aquel que se incrementa con los movimientos y cede o se alivia con el reposo, de forma que si el dolor es mecánico lo mejor es adoptar una actitud expectante, ya que en la mayoría de los casos se tratará de una dorsalgia muscular o ligamentosa que desaparecerá con tratamiento en pocos días. Si por el contrario se trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecánico que persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos realizar otras exploraciones complementarias (gammagrafía ósea, resonancia magnética [RM]).

• Síntomas generales y locales. La fiebre sugiere infección o inflamación, los trastornos del sueño, la ansiedad o la depresión orientan a fibromialgia, la anorexia y la pérdida de peso hacia un proceso tumoral y las parestesias indican afectación neurológica.

• Localización e irradiación del dolor

EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen físico es de gran ayuda y debe constar de:

Exploración general exhaustiva

La dorsalgia puede ocurrir en el curso de un proceso sistémico, y tanto las vísceras torácicas como las abdominales son en ocasiones responsables del dolor dorsal referido.

Inspección

Hemos de observar, entre otras, las anomalías de las curvas de la columna en los planos sagital y frontal (pectus excavatum, carinatum), la actitud que adopta el paciente y la forma en que camina, ya que colaboran en el diagnóstico. Del mismo modo, en la enfermedad de Scheuermann, al nivel de la columna dorsal, se observa una espalda redonda con cifosis dorsal y en las espondiloartritis no es infrecuente la deambulación con el tronco flexionado hacia delante. Así mismo, la dismetría de miembros inferiores o la hiperlordosis constitucional marcada pueden condicionar dolor de tipo mecánico.

Palpación

Se debe realizar una palpación meticulosa de los diferentes grupos musculares y estructuras óseas para descartar la presencia de contracturas musculares y de puntos dolorosos secundarios a fracturas, infecciones, fibromialgia u otros.

Percusión

Puede diferenciar un proceso visceral de una afectación espinal o muscular.

Movilización de la columna dorsal

Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia: la dificultad o la imposibilidad para la flexión o la extensión de la columna sugieren una etiología orgánica.

Exploración neurológica

Se debe realizar una minuciosa exploración neurológica con el fin de descartar radiculopatías (pérdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia) y/o mielopatías (disminución de fuerza en miembros inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados, pudiendo aparecer clonus y Babinski). En ambos casos se debe realizar una RM para determinar el grado de afectación.

La existencia de datos sugestivos de afectación medular es indicación de consulta urgente con neurocirugía. En el resto de supuestos el tratamiento debe ser conservador.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Los exámenes que se practican dependen directamente de los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración física.

DIAGNOSTICO DIFENCIAL

Los dolores padecidos en la columna vertebral, se diferencian en relación a su ubicación dentro de la misma:

• Cervicalgia (padecimientos en el área cervical)

• Lumbalgia (en la región lumbar)

• Sacralgia (región sacro-coxígea)

SÍNDROME DOLOROSO LUMBOSACRO (SACROLUMBALGIA)

Es un síndrome que se caracteriza por la presencia de dolor en la región lumbar baja, lumbosacra o sacroilíaca, que puede acompañarse de dolor irradiado por una o ambas nalgas o piernas en el territorio de distribución del nervio ciático (lumbociática).

La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal, permanente o recidivante y por tanto etiológicamente es producida por diversas causas. La incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida en forma de dolor lumbar o espasmo que se exacerba con la tos, la defecación y el estornudo. La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y autolimitados.

El diagnóstico por imagen deben incluir siempre en primer lugar radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas donde pueden verse las siguientes alteraciones:

Anomalías de la estática de la columna

• Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica). 

• Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral). 

• Aumento de la lordosis fisiológica. 

• Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis fisiológica).

Anomalías estructurales

• Espina bífida. 

• Displasias de crecimiento. 

• Lumbarización de S1. 

• Sacralización de L5. 

• Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo. 

• Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas (pseudoespondilolistesis) o traumáticas.

Anomalías en arco posterior

• Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias. 

• Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas). 

• Espondilólisis.

Anomalías en arco anterior

• Pinzamiento discal (disminución de la altura del espacio intersomático). 

• Sindesmófitos: característicos de la hiperostosis anquilosante (se producen por la osificación proliferativa del periostio, que en la columna vertebral tiende a establecer una solidificación continua de las caras anteriores de los cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región dorsal media-baja). 

• Listesis. 

• Osteófitos.

Otras anomalías.

• Fracturas vertebrales/ aplastamientos vertebrales. 

• Alteraciones de la textura ósea (osteopenia, osteosclerosis, osteólisis).

En la Resonancia Magnética y sobre todo en la TAC podemos encontrar los siguientes hallazgos:

• Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento más o menos difuso y homogéneo del disco intervertebral. 

• Hernia discal. El núcleo pulposo del disco intervertebral se desplaza hacia adelante a través de algún punto del anillo fibroso periférico en el que éste presenta fisura. Según el tamaño y la localización, la hernia puede comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco dural.

OTRAS ALTERACIONES

• Estenosis del canal medular. 

• Artrosis interapofisaria. 

• Engrosamiento del ligamento amarillo. 

• Fracturas y aplastamientos vertebrales. 

• Hematomas traumáticos. 

• Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de células gigantes, etc. 

• Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc. 

• Tumores malignos metastásicos. Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides, etc. 

• Espondilólisis y espondilolistesis. 

• Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMN en ocasiones son de utilidad, además, para guiar punciones necesarias para la obtención de material para el cultivo. 

• Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium terminal. 

• Fibrosis epidurales. Frecuentemente postcirugía.

En la literatura reciente muchos autores prefieren la mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC, sobre la tomografia simple similar a lo que ocurre con la Resonancia Magnética, reservado para cuando hay posibilidad quirúrgica, porque es un método invasivo y no está exento de complicaciones. Con frecuencia pacientes con estudios frecuentes de TAC simple debe realizarse una Resonancia Magnética para definir el tratamiento quirúrgico.

CLASIFICACIÓN.

1.-Desde el punto de vista clínico y teniendo en consideración las características del dolor se clasifican en lumbalgias mecánicas y no mecánicas.

• Mecánica. El dolor se relaciona con la movilización, mejora con el reposo, no existe la presencia de dolor nocturno espontáneo y se debe a sobrecarga funcional, postural y alteraciones estructurales.

• No mecánica. El dolor puede ser diurno o nocturno, no cede con el reposo puede asociarse con alteraciones del sueño y puede deberse a procesos inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales

2.-Según la presentación e intensidad del dolor se clasifica en tres categorías.

• Dolor lumbar no radicular .El dolor es regional sin irradiación definitiva y sin compromiso del estado general del paciente.

• Dolor lumbar radicular Aparecen síntomas irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar compromiso radicular.

• Dolor lumbar complejo .Aparece después de un accidente importante con/sin lesión neurológica.

3.- Según la característica del dolor.

a. Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.

b. Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, metabólicas y tumorales. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, y fisiatra

4.-Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas, subagudas y crónicas siendo de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias mecánicas

• Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas. Se caracteriza por la compresión del anillo discal y el hundimiento del núcleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo dando origen a las manifestaciones clínicas. Este cuadro se instaura bruscamente, por lo general después de un esfuerzo de levantamiento pesado o de un movimiento de enderezamiento o torsión súbita del torso.

• Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolución, pero aún no se han convertido en crónicas.

• Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses. También es debida al deterioro de los discos lumbosacros. Se produce entre los 30 y 60 años de edad y habitualmente el paciente señala haber padecido de una o varias crisis agudas, aunque existen casos en que la instauración del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca padeció de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia

Según algunos autores, la repetición de 3 o más episodios de lumbalgia aguda en el periodo de un año también debería clasificarse como lumbalgia crónica.

5.- En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en cuatro grupos desde el punto de vista descriptivo.

1. Lumbalgia sin irradiación.

2. Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.

3. Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit neurológico.

4. Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso con o sin signos neurológicos.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

• Congénitas: Raquisquisis con o sin mielomeningocele, Espina bífida, Hipertrofia del ligamento amarillo, Tropismo facetario articular, Macroapófisis transversa contactante, Vértebra transicional, Sacralización de la vértebra lumbar, Lumbarización de la vértebra sacra, Espondilolisis y Espondilolistesis congénita, Asimetría congénita de miembros inferiores, Estenosis del conducto raquídeo lumbar.

• Traumáticas: Esguince, Fractura y/o luxación del cuerpo vertebral, lámina del pedículo y apófisis articular, Espondililisis traumática, Espondilolistesis traumática.

• Infecciosas: Tuberculosis osteoarticular, Micosis, Osteomielitis, Discitis piógena y brucelósica, Espondilitis sifilítica

• Degenerativas: Enfermedad articular degenerativa intersomática, faceta articular, dicartrosis.

• Inflamatorias: Pelviespondilitis anquilopoyética, Espondilitis traumática, Artropatía psoriásica, Artritis reumatoidea, Síndrome de Reiter, Bursitis del isquion y trocánter mayor

• Metabólicas: Osteoporosis, Acromegalia, Osteomalacia, Enfermedad de Pager, Neuropatía diabética, Gota

• Mecánico- posturales: Columna inestable anterior o posterior, Hiperlordosis o cifosis lumbar, Rectificación de la lordosis, Hipotonía muscular, Asimetría de miembros pélvicos, Hernia discal.

• Tumorales: Bajo grado de agresividad vertebral, Osteoma osteoide, Neurinoma, Meningioma, Osteoblastoma, Alto grado de agresividad vertebral, Mieloma múltiple, Metastáticos (de mama, próstata, pulmón, riñón), Nervios primitivos.

• Hematológicas: Hemoglobinopatías, Anemia de células falciformes, Enfermedad de células falciformes de hemoglobina C, Talasemia b.

• Circulatoria-vasculares: Tromboflebitis, Flebotrombosis, Síndrome de Leriche, Endarteritis obliterante, Aneurisma de la aorta abdominal, Insuficiencia vascular intrínseca a canal.

• Ginecológicas: Dismenorea, Fibroma uterino, Retroversión uterina.

• Urológicas: Tumor renal, Litiasis renal, Pielonefritis.

• Psiconeurosis: Histeria, Lumbalgias fingidas, Simuladores.

• Causas a distancia: Sacroileitis, Enfermedad articular degenerativa en cadera, Coccigodinia, Referidos de origen visceral (Carcinoma de pâncreas, Ulcus duodenal posterior, Patologia renal, Linfomas retroperitoneales)

Etiologías de las lumbalgias según la edad.

Las lumbalgias varían según el sexo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe comenzar por una definición atenta de las circunstancias que lo producen, el carácter y la localización precisa del origen o tipo de irradiación del dolor.

El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej., sensibilidad localizada a la palpación firme), que se pueden localizar como síndromes de dolor miofascial, por ejemplo, fibromialgia localizada o difusa como en el síndrome de fibromialgia primaria.

El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej., artrosis de columna lumbar), puede ser de carácter radicular (como en la ciática) o puede ser referido (por enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo segmento espinal de distribución que la zona donde se percibe el dolor, como serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas por compresión, osteomielitis).

La limitación de la movilidad producida por dolor, la tensión y la sensibilidad de los músculos paravertebrales o la restricción de otras estructuras relacionadas con las vértebras son frecuentes en los trastornos lumbares que afectan a los sistemas nervioso y musculoesquelético (dolor mecánico).

El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con el estiramiento o la actividad es característico de un origen fibromuscular.

El dolor visceral referido (dolor no mecánico) no se altera por la movilidad ni el reposo, tiende a ser más constante y a empeorar durante la noche.

Por el contrario, el dolor que aumenta tras una maniobra de Valsalva (toser, estornudar, esfuerzo), la limitación de la elevación de la pierna extendida, la pérdida de reflejos y los cambios sensitivos son más característicos de los trastornos que afectan a las raíces nerviosas y al nervio ciático.

La ciática es un dolor que se irradia a lo largo del trayecto del nervio ciático, con frecuencia por las nalgas y la cara posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla, y puede acompañarse de lumbago (lumbociática) o no (ciática). Suele estar producido por compresión de una raíz nerviosa periférica por protrusión del disco intervertebral o tumor intravertebral. La compresión puede localizarse en el interior del conducto vertebral o en el agujero intervertebral por protrusión discal, tumor o irregularidades óseas (p. ej., artrosis, espondilolistesis). También se pueden comprimir los nervios fuera de la columna vertebral, en la pelvis o las nalgas. Las causas tóxicas o metabólicas son raras (p. ej., diabetes o alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de déficit motores o sensitivos y por hallazgos clínicos o electromiográficos.

La estenosis vertebral es un mecanismo menos frecuente de ciática que se debe a estrechamiento del conducto vertebral lumbar, que produce un aumento de presión sobre las raíces nerviosas que forman el nervio ciático (o más raramente la médula espinal) antes de salir por los agujeros intervertebrales. Puede simular una enfermedad vascular por la presencia de claudicación intermitente. La enfermedad se produce en individuos de edad media o ancianos. Puede estar producida por artrosis, enfermedad de Paget o espondilolistesis con edema de la cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas, muslos o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no mejora con la bipedestación pero sí con la flexión de la espalda o la sedestación (aunque pueden persistir las parestesias). El ascenso de pendientes es menos doloroso que el descenso porque la columna se flexiona ligeramente en el primer caso.

A pesar de que también produce claudicación, la insuficiencia vascular no es demostrable a menos que se trate de una entidad independiente. Pueden existir anomalías neurológicas asociadas o no durante la exploración física. En la claudicación de origen vascular los pulsos suelen estar disminuidos y la piel es atrófica. La evaluación del flujo sanguíneo periférico mediante ecografía permite descartar las causas vasculares. El diagnóstico de estenosis del conducto vertebral debe confirmarse mediante radiografías y TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectomía descompresiva a varios niveles para conseguir un resultado definitivo cuando fallan los tratamientos conservadores (p. ej., modificación postural, pérdida de peso, fortalecimiento de la musculatura abdominal).

Existen otras causas de lumbago. En las radiografías, incluyendo proyecciones oblicuas para ver las articulaciones interapofisarias, se pueden apreciar defectos óseos congénitos o deformidades óseas. El inicio brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince ligamentoso o rotura muscular. Los síntomas suelen comenzar a las 24 h de levantar un objeto pesado. Son evidentes la sensibilidad localizada y el espasmo muscular y sugieren el origen en un trastorno vertebral más que en la pelvis o la región retroperitoneal. La TC o la RM son útiles para descartar deformidades espaciales axiales y permiten detectar lesiones en las vísceras y región retroperitoneal. La fractura y la fractura-luxación se descartan por la anamnesis, la naturaleza del traumatismo y las radiografías, TC y gammagrafía ósea con pirofosfato marcado con tecnecio-99. La artritis crónica de las articulaciones interapofisarias posteriores suele asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se caracteriza por los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos de la artrosis y la segunda por irritación asociada de las raíces nerviosas. La hiperextensión suele agravar el dolor originado en las articulaciones interapofisarias. Las anomalías esqueléticas subyacentes, como espondilolistesis o espondiloartropatía (p. ej., espondilitis anquilosante, sacroileítis) se deben sospechar por el inicio gradual del dolor en adultos jóvenes, mientras que el inicio en la adolescencia o adultos jóvenes, especialmente hombres, es muy sospechoso de espondiloartropatía. Los trastornos intrapélvicos o retroperitoneales suelen presentar otros síntomas asociados con ausencia de signos localizados en la espalda. Los tumores y las infecciones son más difíciles de diagnosticar y pueden simular una rotura discal. Un tumor ocupante de espacio se diagnostica con más frecuencia mediante gammagrafía ósea, TC, RM o mielografía. El análisis del LCR no permite diferenciar entre rotura discal y tumor porque las proteínas pueden estar elevadas en ambos trastornos. El análisis del LCR es fundamental en el diagnóstico de la meningitis espinal y otras infecciones intradurales. La fibromialgia (v. más adelante) puede producir dolor crónico en la zona baja de la espalda y rigidez como parte de un síndrome localizado (miofascial) o difuso (fibromialgia) y se puede reconocer por la asociación con distensión muscular, fatiga, sueño no reparador, ansiedad o estrés, puntos sensibles y ausencia de inflamación o anomalías radiográficas.

En algunas personas con predisposición física o psicológica, el antecedente de traumatismo leve se puede seguir de un dolor desproporcionadamente grave, incapacitante y prolongado, sin hallazgos o con signos muy escasos de lesión tisular o enfermedad subyacente. Suele haber ansiedad o depresión predisponentes que, cuando persisten, no se explican completamente por el dolor en la zona baja de la espalda. Las descripciones precisas del dolor y los hallazgos de la exploración tienden a ser inespecíficos o incongruentes con los tipos más habituales. Los síntomas de incapacidad persisten o empeoran tras descartar una lesión o enfermedad somática. Muchas de estas manifestaciones evolucionan hacia un síndrome de fibromialgia más característico.

El intento de fingir la enfermedad es relativamente poco frecuente y difícil de demostrar. Se debe sospechar en presencia de una historia y hallazgos físicos incongruentes en exploraciones repetidas, signos de exageración de la incapacidad y énfasis en la obtención de beneficios secundarios (p. ej., dependencia de los demás). La posibilidad de conseguir beneficios económicos (compensación laboral, otros seguros) suele provocar la perpetuación del problema. La evidencia directa de que se está fingiendo se puede conseguir observando al paciente fuera de la consulta por otra persona que no sea el médico.

SINDROME DOLOROSO SACROCOXICO (COCCIGODINIA)

Es el dolor referido por el paciente en la región del cóccix de forma crónica que evoluciona con periodos de agudización. Ha sido descrito mas frecuentemente en el sexo femenino en edades comprendidas entre los 30-50 años.

Cuadro Clínico: El dolor es el síntoma predominante se agrava con la posición de sentado y la defecación y se alivia con al posición de pie o el decúbito.

Dolor a la presión del cóccix que en ocasiones se irradia a las articulaciones sacroiliacas y el recto.

Examen físico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar deformidades

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones severas del cóccix por micro traumas a repetición como montar caballo, sentarse sobre un plano duro, el esguince de los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés, caídas sobre las nalgas, trauma obstétrico, artritis de la articulación sacro coccígea, pueden ser otro grupo de causas.

La presencia de tumores como condromas, tumor destructivo localizado en la extremidad inferior del sacro y cóccix produce dolor localizado en la región del cóccix.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante recordar que alrededor de la cadera a toda edad es posible que ocurra, y se debe buscar, infecciones (articulares, del fémur proximal o huesos pélvicos), tumores (sólidos y sistémicos), traumas, y debemos considerar siempre el maltrato infantil como una situación no infrecuente en cualquier estrato socioeconómico.

En el diagnóstico diferencial de las coxalgias es fundamental considerar el factor edad, pues existen patologías que son características de algunos grupos etéreos.

En el período de recién nacido, lactantes y preescolares, las infecciones osteoarticulares constituyen la causa más frecuentes y sobre todo más importantes por las posibles secuelas que dejan al no ser diagnosticadas y tratadas en forma oportuna y eficaz. La sospecha clínica, el compromiso del estado general, fiebre, irritabilidad, pseudoparálisis de la extremidad comprometida, (falta de movilidad de ella por dolor), dolor al intento de movilizar la extremidad y disminución de los rangos articulares sobre todo las rotaciones de la cadera, nos permiten aproximarnos al diagnóstico. A lo anterior debemos sumar los exámenes de laboratorio sugerentes: leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada, VHS elevada, ecografía que demuestra aumento del líquido articular con incluso imágenes sugerentes de partículas en suspensión (pus), y el estudio radiológico, que en una primera etapa sólo demuestra aumento de las partes blandas y abombamiento de la cápsula articular, siendo esperable encontrar signos radiológicos luego de 2 semanas de iniciada la patología. Estas infecciones deben ser consideradas también en niños hospitalizados por otras causas y que mantienen catéteres en vías venosas por largo tiempo o son sometidos a múltiples procedimientos invasivos, y que cursan con un cuadro febril no aclarado o con algún compromiso del estado general no atribuible a otra causa. En esta situación, aparte de la sospecha y el examen clínico, adquiere real importancia la cintigrafía ósea trifásica para descartar otros sitios comprometidos.

En niños de 3 a 7 años es habitual que nos consulten por coxalgia atribuible a la sinovitis aguda transitoria, cuadro inflamatorio inespecífico, más frecuente en hombres y que clínicamente se caracteriza por impotencia funcional aguda con disminución de la movilidad articular con menor compromiso sistémico que la infección osteoarticular, que es el diagnóstico diferencial más importante. Se asocia a alguna patología infecciosa viral sistémica previa, y la ecografía muestra el aumento de liquido articular. Los antiguos maestros llamaban a este cuadro un "resfrío de la cadera".

En niños mayores, grupo de preescolares entre 4 y 8 años la patología de cadera prevalente es la Enfermedad de Perthes, necrosis isquémica de la epifisis fermoral proximal, de causa desconocida, más frecuente en hombres con una relación 4:1, con un compromiso bilateral de 10%, cuya manifestación clínica se caracteriza por dolor articular en la cadera y/o de muslo y rodilla, cojera y disminución de rangos de movilidad articular de la cadera con radiografía que puede mostrar un compromiso epifisiario cuyas características imagenológicas estarán determinadas por la etapa en que se encuentre la enfermedad. La información clínica asociada a los hallazgos radiológicos nos permite establecer un pronóstico de la evolución y secuela de la articulación de tal forma de ofrecer un manejo adecuado y oportuno para cada paciente en particular. Es importante destacar que a menor edad de inicio de la enfermedad la evolución y el pronóstico funcional de la cadera son mejor.

En el grupo de niños mayores, preadolescentes entre 9 a 15 años es factible de observar una patología conocida como epifisiolisis, que se traduce en el deslizamiento mecánico de la metáfisis hacia superior, anterior y lateral sobre la epifisis. Esta enfermedad de mayor frecuencia en hombres con sobrepeso, se produce por fuerzas de cizallamiento que afectan la capa más débil de la fisis, hipertrófica, permitiendo así que ocurra el deslizamiento que puede presentarse en forma aguda o lenta lo que determinará la clínica de dolor referido a cara anterior de muslo y/o cadera, cojera y disminución de los rangos de movilidad de la cadera especialmente las rotaciones. El estudio radiológico es fundamental para el diagnóstico y debe solicitarse siempre radiografías de pelvis anteroposterior y proyección de Lowenstein.

En este mismo grupo etáreo en niños que practican deportes y actividades recreativas de alta energía resulta cada vez más frecuente encontrar lesiones por sobreesfuerzo, fracturas de stress o avulsivas, etc. Además en estas edades aparecen patologías como la condrolisis o afección del cartílago articular en que la cadera se vuelve dolorosa rígida con un estrechamiento del espacio articular progresivo en las radiografías. Su origen es desconocido aunque también puede obedecer a traumatismos, iatrogenias y secuelas de otras patologías.

La patología tumoral debemos considerarla como causa importante de claudicación de la marcha, siendo posible encontrar lesiones benignas o malignas alrededor de la cadera como por ejemplo el osteoma osteoide, tumor benigno que da un dolor de patrón nocturno que remite habitualmente con aspirina. Radiológicamente existe un hueso reactivo con nidos hipoecogénicos. Es posible encontrar otros tumores benignos que afecten la cadera (o algún otro segmento óseo) en la niñez como por ejemplo el condroblastoma, tumor benigno poco común, epifisiario, único, que aparece en la 2a década de la vida, más frecuente en hombres y que por contiguidad da limitación de movilidad articular, derrame articular y dolor con conservación del estado general y aumento de la VHS.

Existen lesiones pseudotumorales como los quistes óseos, que por si solos o al fracturarse producen la sintomatología referida a la cadera.

También es factible que neoplasias de manifestación sistémica como la Leucemia, el cáncer más frecuente en niños, pueda debutar con artralgia de cadera. Radiológicamente pueden existir zonas radiolúcidas transversales y angostas en metáfisis por la destrucción de trabéculas óseas por la proliferación de tejido tumoral o por disminución de hueso encondral, asociado a osteopenia generalizada y eventuales fracturas en hueso patológico. El diagnóstico definitivo es a través del estudio de médula ósea y el manejo ha de realizarse por hematólogos especialistas.

Finalmente, no debemos olvidar que existen otras patologías no especificas de la cadera que pueden ser causales de coxalgia, como por ejemplo la artritis reumatoide, enfermedad sistémica crónica de etiología no conocida, más frecuente en mujeres y cuya patología es la inflamación del tejido sinovial, que puede asociarse a fiebre, máculas, linfoadenopatías, con exámenes de laboratorio que pueden o no apoyar el diagnóstico. La sinovitis constituye el compromiso inicial con engrosamiento de la sinovial que secreta cantidad abundante de líquido, generándose aumento de volumen articular y dolor en la articulación, la cual adopta posiciones viciosas. Al persistir la inflamación o al recidivar la sinovitis, se altera la cápsula y los ligamentos vecinos limitando los movimientos articulares. El pannus puede destruir el cartílago articular llegando a la anquilosis.

SÍNDROME DOLOROSO GENERALIZADO. SÍNDROME DE FIBROMIALGIA

(Síndrome de dolor miofascial, fibrositis, fibromiositis)

Es una forma de reumatismo generalizado, de etiología poco precisa, con dolor musculosquelético, difuso, crónico y benigno de origen no articular. Se caracteriza por la combinación de varios síntomas y principalmente por la presencia subjetiva de dolor generalizado, fatiga, rigidez matutina y trastorno del sueño junto con la reproductibilidad a la presión de múltiples puntos dolorosos.

El término mialgia indica dolor muscular. Por el contrario, la miositis está causada por inflamación del tejido muscular y es un término inapropiado para la fibromialgia, en la que la inflamación está ausente. La fibromialgia indica dolor en tejidos fibrosos, músculos, tendones, ligamentos y otras zonas. Se puede afectar cualquier tejido fibromuscular, pero los del occipucio, cuello (dolor o espasmo cervical), hombros, tórax (pleurodinia), zona baja de la espalda (lumbago) y muslos (dolores y calambres) lo hacen con más frecuencia.

Síntomas clínicos fundamentales:

1. Dolor musculoesquelético crónico (100%).

2. Rigidez matutina o postreposo en manos y en otras áreas dolorosas (76-84%).

3. Alteraciones del patrón normal del sueño (56-72%).

4. Fatiga (57-92%).

5. Parestesias (puede ser el inicio).

La característica fundamental es la presencia de dolor difuso, (refieren que "me duele todo el cuerpo"), de carácter crónico, que el paciente suele localizar a nivel del cuello, hombros, codos, caderas y dorso. El paciente manifiesta un dolor intolerable, muchas veces lo describe como punzante o quemante, de una intensidad que contrasta con el buen aspecto del mismo, acompañándose de cansancio y de incapacidad para realizar sus tareas habituales.

La rigidez, matutina o postreposo, se considera parte del cuadro de sueño no reparador sin que parezca influir sobre otros síntomas de la FM, como el dolor y su intensidad, el número de puntos dolorosos, etc.

Más del 50 % de estos enfermos presentan trastornos del sueño, ya sea como demora en conciliarlo (insomnio vespertino), o como despertar varias veces en la madrugada con dificultades para volver a dormir (insomnio matutino), sin lograr nunca un sueño profundo y reparador, por lo que refirieren se levantan "como si les hubieran dado una paliza" o bien "más cansados de lo que se acostaron", dado a que se altera la fase no REM del sueño o sueño reparador.

La fatiga constituye uno de los síntomas más comunes y problemáticos en los pacientes con FM. Manifiestan "estar siempre cansados". Se ha demostrado, en algunos estudios, que estaba presente entre el 78 y 94% de los pacientes (Wolfe y cols., 1990) y que es un síntoma más prevalente en la FM que en otras entidades reumatológicas.

Un 40% de los pacientes refiere sensación subjetiva de tumefacción, así como parestesias en miembros o difusas.

Otras manifestaciones clínicas:

Cefaleas y migrañas, trastornos evacuatorios y miccionales que recuerdan al síndrome uretral femenino.

Dismenorrea, parestesias y fenómenos de Raynaud.

Dolor precordial, ansiedad y depresión.

Sensación subjetiva de tumefacción de partes blandas.

Clasificación.

La fibromialgia puede ser generalizada (asociada en ocasiones a otro trastorno) o localizada (p. ej., síndrome de dolor miofascial, relacionado con sobresfuerzo o microtraumatismos).

El síndrome de fibromialgia primaria (SFP) es una forma idiopática generalizada que suele ocurrir en mujeres jóvenes sanas de mediana edad que tienden a estar estresadas, tensas, deprimidas, ansiosas y a esforzarse, pero también en niños o adolescentes (del sexo femenino sobre todo) o en adultos mayores, asociada con frecuencia a cambios mínimos de artrosis vertebral. Los hombres suelen desarrollar una fibromialgia localizada en relación con una distensión de origen laboral o recreativo (síndrome de dolor miofascial). Una minoría de casos se puede asociar con anomalías psicofisiológicas. Los síntomas pueden empeorar por tensiones emocionales o ambientales o por un médico poco comprometido que envía al paciente el mensaje de que "todo está en su cabeza".

Criterios diagnósticos de la fibromialgia, según la Academia Americana de Reumatología (The American College of Rheumatology) en 1990

si refiere:

a) Dolor generalizado de al menos 3 meses de evolución.

b) Dolor a la palpación en 11 o más de los 18 PUNTOS gatillos seleccionados.

Dolor generalizado: la ACR define el dolor generalizado como aquel que está presente al menos en la parte derecha e izquierda del cuerpo y en la parte superior e inferior del mismo. En la práctica, si dividimos el cuerpo en cuatro cuadrantes, el dolor debería ocupar al menos tres de estos cuadrantes (salvo que ocupase cuadrantes contrapuestos, caso realmente excepcional y que estaría lejos de la filosofía definitoria de la ACR). Para cumplir los criterios de la ACR, el dolor debe afectar siempre al esqueleto axial.

Puntos dolorosos (puntos gatillos): La ACR define dieciocho puntos palpables, que se refieren a nueve localizaciones corporales bilaterales:

• Occipitales (inserción de los músculos suboccipitales),

• Cervicales (sobre músculo esternocleidomastoideo inferior),

• Trapezoidales (en la mitad superior del músculo trapecio),

• Supraespinosos (en la inserción del supraespinoso sobre la escápula),

• Costocondrales (en la unión costocondral del la segunda costilla),

• Epicondilares (2 cm distal a la inserción de los supinadores en el epicóndilo externo),

• Glúteos medio (tercio medio superior de inserción superior de glúteos cerca de cresta iliaca),

• Trocántereos mayor (sobre trocánter mayor del fémur),

• Patelares (sobre almohadilla adiposa interna de la rodilla).

Sobre estos puntos se debe aplicar una presión aproximada de 4 kg (presión que se consigue al aplicar la yema del pulgar de forma progresiva hasta que el lecho ungueal palidezca totalmente). Para ser diagnosticado de FM el paciente debe quejarse de dolor a la presión en once de los dieciocho puntos descritos.

Etiología

La causa de la fibromialgia es desconocida y probablemente multifactorial:

– Problemas nerviosos, derivados de una falta serotonina.

– Problemas reumáticos por acumulación de tóxicos.

– Problemas hormonales.

– Reacciones inmunológicas del propio organismo.

– Problemas emocionales.

– Trastornos del sueño que impiden la regeneración de los tejidos.

Factores desencadenantes

• Enfermedades infecciosas: VIRUS (Epstein-Barr, Parvovirus), LYME, VIH.

• Traumatismo físico

• Estrés emocional

• Cambios medicamentosos

Diagnóstico diferencial

1.- Reumatológico

• Lupus eritematoso generalizado*

• Artritis reumatoide, síndrome de Sjögren*

• Osteoartritis poliarticular, espondilosis degenerativa

• Polimialgia reumática*

• Polimiositis, miopatía por estatinas

• Síndromes dolorosos regionales*

• Osteomalacia

• Osteoporosis con microfacturas.

• Síndromes de hipermovilidad

• Síndrome de fatiga crónica. 

2.- Neurológico

• Síndrome de túnel del carpo*

• Radiculopatía cervical*

• Miopatías metabólicas

• Esclerosis múltiple*

• Enfermedad de Parkinson

• Compresión de la columna cervical

3.- Infección crónica

• Endocarditis bacteriana subaguda

• Brucelosis

• Hepatitis

• VIH

4.- Endocrino

• Hipotiroidismo*

• Hipertiroidismo

• Diabetes mellitus tipo 2

• Hiperparatiroidismo

• Neoplásico

• Metástasis (v.gr., mama, pulmón, próstata)

• Mieloma

• Hipocalcemia

• Hipokaliemia

5.- Psiquiátrico

• Trastorno doloroso asociado con factores psicosociales* (antes trastorno de dolor somatoforme)

• Trastorno de somatización (histeria, síndrome de Briquette)

*Diagnóstico alternativo común

Artritis crónica juvenil (ACJ) y lupus eritematoso sistémico (LES). Ambas pueden presentar inicialmente dolor difuso y fatiga, aunque los estudios serológicos e inmunológicos y la elevación de la VSG las diferencian. Existen aportaciones de la coexistencia de la fibromialgia con la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico en un 12% y 7%, respectivamente.

Miopatías inflamatorias metabólicas. Pueden presentar fatiga y asocian dolor difuso, pero se diferencian por la debilidad muscular y el aumento de las enzimas musculares.

Síndrome de hipermovilidad articular. Es otra causa importante de artralgia y mialgia en la infancia y son más comunes en las mujeres y se deben sospechar cuando un paciente tiene codo recurvado, es decir, que su brazo se extiende más allá del ángulo recto, o rodilla recurvada; también se puede determinar pidiéndole al paciente que toque el suelo con las palmas de las manos, manteniendo las piernas extendidas.