Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular (página 3)

Trastornos endocrinos. Se manifiestan inicialmente con una fibromialgia, particularmente el hipotiroidismo, cuyo diagnostico será confirmado por las anomalías de los tests tiroideos, y la corrección de las anomalias tiroideas mejorarán el síndrome fibromiálgico.

Trastornos nerviosos. Las neuropatías periféricas, los síndromes de atrapamiento, principalmente del tunel carpiano, y las enfermedades neurológicas (esclerosis multiple y la miastenia gravis) hay que considerarlas, aunque el electromiograma y las velocidades de conducción nerviosa son normales en la fibromialgia.

Síndromes de uso excesivo. Se relacionan con el aspecto laboral y económico, es decir, las actividades que realizan la persona y las condiciones en que las realiza;

Síndromes paraneoplásicos. Ya que la presencia de un tumor puede manifestarse con alteraciones musculoesqueléticas antes que los síntomas propios del tumor.

Síndromes afines a fibromialgia. Merecen mención aparte otros síndromes dolorosos que se han desglosado del término inicial de fibrositis y además pueden presentarse concomitantemente con el síndrome fibromiálgico, por sus síntomas, de etiología desconocida y que pueden tener un manejo terapéutico similar, ver Tabla:

Síndrome de fatiga crónica. Más frecuentemente descrito en adultos, también se presenta en niños y adolescentes, se diagnostica por la presencia de criterios mayores y menores, con sus respectivas combinaciones y se caracteriza por sensación de fatiga difusa, generalmente precedida de un cuadro de naturaleza infecciosa (por ejemplo, un estado gripal).

Distrofia simpaticorrefleja. Suele definirse como dolor continuo en una zona de una extremidad después de un traumatismo mínimo sin afectación de ningún nervio principal, asociado a una hiperactividad simpática. La clínica se caracteriza por un dolor constante en la zona distal de la extremidad que se exacerba con la actividad moderada, sensación de quemazón o dolor a la palpación, alteraciones de la coloración de la piel o hinchazón y alteraciones de la sudoración. En los niños la radiología suele mostrar osteopenia de la zona afecta con menor frecuencia que en los adultos y la gammagrafía de esta zona muestra alteración de la captación diferente que en adultos.

Síndrome de disfunción temporomandibular o dolor facial atípico. Se caracteriza por dolor muscular asociado a puntos de tensión en los músculos masticatorios. Su prevalencia es de un 6% con una frecuencia mayor en mujeres de edad media; aunque el síntoma principal es el dolor, los pacientes exhiben restricción de la movilidad mandibular y ocasionalmente crepitus en articulación temporomandibular. El curso de la enfermedad es altamente variable, caracterizado por cronicidad y remisión en pocos casos19; algunos pacientes refieren reactivación premenstrual del dolor y el porcentaje de depresión en estos pacientes es más alto que en la población general sin que por esto se pueda proponer una relación de causalidad.

Síndrome de dolor miofascial. Se reserva para aquellos cuadros álgicos en un área determinada del organismo, sin que pueda objetivarse una patología concreta y definida en esa localización. Algunos autores han considerado el síndrome miofascial como formas localizadas de fibromialgia que antecede a la aparición completa de la enfermedad, o bien etapas de remisión parcial de ellas. El proceso es más frecuente en mujeres de 30-60 años, aunque no hace distinción entre sexo y edades y también ha sido descrito en adolescentes.

Síndrome del colon irritable. Es considerado el trastorno más común del tracto gastrointestinal. Afecta el 15% de la población especialmente a mujeres jóvenes. El diagnóstico está basado en una constelación de síntomas reunidos en los llamados Criterios de Roma: Dolor abdominal continuo o recurrente que alivia con la defecación, alteración en la consistencia y/o frecuencia de las heces y distensión abdominal. La influencia hormonal parece ser muy importante; en mujeres que lo padecen, puede haber una exacerbación de los síntomas precediendo el período menstrual.

SÍNDROMES DOLOROSOS LOCALIZADOS:

HOMBRO, CODO, MUÑECA, MANO, CADERA, RODILLA Y PIE.

Los reumatismos de partes blandas localizados incluyen un amplio y variado grupo de enfermedades caracterizadas por asentar en estructuras extraarticulares: bolsas serosas, vainas e inserciones tendinosas, ligamentos, fascias y aponeurosis y sus entesis (unidad funcional anatómica que incluye la inserción de estas estructuras en el hueso correspondiente). Aunque las manifestaciones clínicas de estos reumatismos son muy diversas, en parte debido a su diferente localización topográfica, tienen en común los siguientes hechos:

1. Son trastornos regionales.

2. Producen un dolor mantenido, sordo, con exacerbaciones relacionadas con algunos movimientos, concretamente, los que comprometen la estructura lesionada. La contracción voluntaria y resistida del músculo correspondiente y el estiramiento del tendón en el movimiento antagónico desencadenan dolor. Todo ello cursa sin alteraciones de la movilidad articular pasiva.

3. El dolor es localizado (el paciente lo señala con la punta de un dedo), aunque en los estadios crónicos es frecuente su irradiación.

4. La sobrecarga mecánica de la estructura afecta es el factor etiológico primordial. Con menor frecuencia existen causas sistémicas responsables de estos procesos, como infecciones, artritis microcristalinas o reumatismos inflamatorios. Aun en estas últimas circunstancias, la contribución patogénica del factor mecánico es de gran importancia.

5. En ocasiones modifican notablemente la exteriorización clínica de otras enfermedades articulares.

6. Mejoran con tratamientos locales, en especial las infiltraciones, y con la supresión de los factores mecánicos que las producen.

7. Salvo excepciones, las pruebas de laboratorio y los estudios radiológicos son normales.

HOMBRO DOLOROSO

El dolor en el hombro es uno de los síntomas más frecuentes del aparato locomotor. Puede estar causado por múltiples procesos patológicos encuadrados en dos grandes grupos: los que cursan con dolor en el propio hombro y los que son referidos desde otras estructuras.

Más del 90% de los casos de hombro doloroso se deben exclusivamente a alteraciones musculoligamentarias del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas.

Patología del manguito de los rotadores

La degeneración del manguito de los rotadores aparece tempranamente en el curso de la vida; su frecuencia aumenta con la edad, sobre todo después de los 50 años. Comienza siempre con una alteración del supraspinoso y de la porción larga del bíceps.

Patología del supraspinoso

La tendinitis del supraspinoso provoca dolor en la cara externa del brazo, que es desencadenado y aumenta con sus movimientos. Es más frecuente en la mujer, predomina en el hombro derecho y evoluciona por brotes episódicos y recidivantes. No se acompaña de limitación de la movilidad. En la exploración física, la palpación del troquíter es dolorosa. En la abducción activa aparece un arco doloroso entre los 60º y los 120º. El movimiento pasivo en abducción reproduce el arco doloroso.

Las roturas del supraspinoso pueden ser incompletas o completas, pero en ambas suelen reconocerse fenómenos degenerativos previos en pacientes de edad avanzada y asociados a factores traumáticos en individuos jóvenes (trabajadores manuales, deportistas). La rotura incompleta produce los mismos síntomas que la tendinitis. La rotura completa suele ir precedida de la sensación de chasquido doloroso; el dolor se va atenuando progresivamente para dejar paso a una impotencia funcional acusada. Con el paso del tiempo se produce una pérdida de la estabilidad de la articulación glenohumeral, con riesgo de subluxación superior y degeneración artrósica. En la exploración, la contracción activa pone de manifiesto una limitación de la abducción que no sobrepasa los 20-30º y se acompaña de la elevación escapular por compensación. La abducción pasiva está completamente conservada, pero si se realiza contra resistencia, existe una importante pérdida de fuerza que es dolorosa.

Las calcificaciones del supraspinoso a veces son asintomáticas. En otras ocasiones causan tendinitis con rasgos clínicos idénticos a los de las no calcificadas. En pocos casos sus grandes dimensiones originan un bloqueo mecánico para la abducción del hombro. A veces son responsables de tendinitis agudas, hiperálgicas, de comienzo brusco, con tumefacción e hipertermia del hombro y limitación dolorosa de todos los movimientos. La palpación del hombro revela un punto doloroso selectivo preacromial.

Patología de la porción larga del bíceps

La tendinitis bicipital es la segunda en frecuencia. Afecta a la porción larga, a su paso por la corredera bicipital. Por lo general hay un factor predisponente (de naturaleza degenerativa) y otros factores desencadenantes (microtraumatismos de repetición o un traumatismo brusco y único). El paciente refiere dolor en la cara anterior del hombro y del brazo, especialmente provocado por los movimientos de abducción y de rotación externa. En la exploración, la palpación del tendón suele ser dolorosa. Los movimientos pasivos no están limitados y los activos sólo débilmente. Los movimientos isométricos contra resistencia para la flexión del codo y la supinación del antebrazo suelen reproducir el dolor referido por el paciente.

Una complicación relativamente frecuente es la rotura del tendón bicipital; se produce un chasquido brusco, seguido de dolor de escasa duración y de discreta impotencia funcional (es compensado por la porción corta del bíceps). Su manifestación más evidente es la aparición de una prominencia en su masa muscular cuando se contrae, así como la palpación de la solución de continuidad tendinosa en la corredera bicipital.

Otra complicación, menos frecuente, es la subluxación del tendón bicipital. Se produce merced a la combinación de factores predisponentes (corredera bicipital poco profunda) y desencadenantes traumáticos (movimientos bruscos en extensión), que provocan la rotura del ligamento humeral transverso que cierra superficialmente la corredera. La exploración clínica permite reproducir el chasquido y el dolor si se coloca el brazo en abducción de 90º, con el codo flexionado, y se provocan movimientos de rotación interna y externa, comprobando la salida y entrada sucesiva del tendón en su lecho natural.

Patología del infraspinoso

Las tendinitis del infraspinoso son mucho menos frecuentes que las anteriores; se deben en general a una sobrecarga funcional propia de algunos trabajos o deportes (tenis o natación). El paciente experimenta dolor en la cara posterior del hombro. La palpación del tendón es dolorosa y la rotación externa activa reproduce el dolor. La movilización pasiva en rotación externa es dolorosa.

La complicación más frecuente es la rotura, completa o incompleta, del tendón. En el primer caso, hay una incapacidad absoluta para la rotación externa activa, conservándose intacto el movimiento pasivo.

Patología del subescapular

La tendinitis del subescapular es relativamente frecuente y se produce en situaciones de sobrecarga funcional del hombro en rotación interna. En la exploración se comprueba dolor a la palpación del troquín y dolor con la movilización activa en abducción y rotación interna. El movimiento de rotación interna contra resistencia reproduce el dolor selectivamente.

Bursitis del hombro

La clínica es difícil de diferenciar de las tendinitis del manguito de los rotadores, con las que a menudo coexisten. Puede desarrollarse en forma aguda o crónica, y es mucho más frecuente la afección de la bolsa subacromiodeltoidea. La bursitis aguda se caracteriza por dolor intenso, paroxístico, irradiado al cuello y miembro superior, de predominio nocturno. Alcanza su intensidad máxima al cabo de 1-3 días y desaparece en el curso de 1-2 semanas. En la exploración el hombro puede aparecer tumefacto e hipertérmico. El movimiento más limitado es la abducción. La etiología más frecuente de estas bursitis es la precipitación de cristales de hidroxiapatita, que migran desde el tendón del manguito de los rotadores.

Las bursitis crónicas son difíciles de diferenciar de las tendinitis subyacentes que las acompañan. El paciente experimenta dolor que persiste de 6 semanas a varios meses y que se extiende por la cara externa del brazo hacia el codo. En la exploración existe una limitación de la abducción activa muy superior a la limitación de la abducción pasiva, con arco doloroso entre los 60º y los 120º.

Hombro bloqueado

Este término define los hombros dolorosos, casi o completamente rígidos, por una retracción capsular. En general es de etiología desconocida y afecta con mayor frecuencia a mujeres mayores de 40 años; suele ser unilateral y predomina en el hombro derecho. A menudo se asocia a muchos otros trastornos localizados en el propio hombro (traumatismos, necrosis isquémica de la cabeza humeral, artritis escápulo-humeral, tendinitis repetidas) o fuera de él (cardiopatía isquémica, alteraciones neurológicas, afecciones pleuropulmonares). En raras ocasiones es bilateral y se asocia al consumo crónico de ciertos fármacos (barbitúricos, isoniazida, entre otros).

Clínicamente se caracteriza por dolor y limitación de todos los movimientos del hombro. El dolor es mecánico e irradia desde el hombro al brazo y antebrazo y puede llegar hasta la cara dorsal de la mano y de los dedos. Pocas semanas después el dolor disminuye y progresivamente se instaura una limitación más o menos completa de todos los movimientos de la articulación, que persistirá durante varios meses si no se aplica tratamiento. La mayoría de los pacientes recuperan la movilidad de forma espontánea en el plazo de 1-2 años.

CODO

Epicondilitis

Entidad muy frecuente, denominada clásicamente codo de tenista por su elevada incidencia en personas que practican este deporte o cualquier otro de pala, que implica situaciones en las que se producen microtraumatismos repetidos sobre los tendones extensores en su inserción epicondílea. Por el mismo mecanismo se produce en ciertas profesiones. Clínicamente existe un dolor espontáneo en la región epicondílea, de comienzo insidioso y curso progresivo, que cuando es más intenso se acompaña de un déficit funcional acusado. El dolor puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo. La exploración pone de manifiesto un dolor selectivo a la presión en el área más caudal al epicóndilo o sobre éste. Las maniobras contra resistencia del extensor común de los dedos empeoran notablemente el dolor. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la compresión de la rama profunda del nervio radial, en la que el movimiento de extensión contra resistencia del tercer dedo es sumamente doloroso. El tratamiento requiere reposo y glucocorticoides locales. En los casos rebeldes puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Epitrocleítis

Origina un dolor localizado en la cara interna del codo, sobre la epitróclea, irradiado por la cara interna del antebrazo. La pronación contra resistencia es especialmente dolorosa. Hay que practicar las infiltraciones con pericia, pues el nervio cubital atraviesa el canal retrolecraneano.

Bursitis retrolecraneana

Dependiendo de su etiología, la presentación clínica es más o menos explosiva, pero, en general, es de inicio violento y se acompaña de un derrame abultado. Las formas cronificadas tienen un curso insidioso, en el que se intercalan episodios de reagudización con incremento del derrame y de la tumefacción de la bolsa. Tanto en las bursitis de etiología mecánica como en las inflamatorias hay que eliminar el factor mecánico desencadenante. En las de origen infeccioso se debe recurrir a la terapia antibiótica correspondiente y, en ocasiones, al desbridamiento quirúrgico.

MUÑECA

Ganglión sinovial

Es una tumoración quìsticas con un contenido líquido, mucinoso, de aspecto gelatinoso, transparente, que aparece en diferentes áreas de la economía; especialmente frecuente en el dorso de la muñeca. Los estudios anatomopatológicos indican la existencia de una cavidad cuya cara interna está constituida por varias capas celulares mesenquimales que sintetizan el contenido del gangliòn.

En la muñeca se localizan con máxima frecuencia en la cara dorsal entre el tendón del 2º radial y el extensor del 2º dedo, en la zona media. En la cara palmar una localización habitual es su borde radial, junto a la arteria radial a la que desplaza. Aparece de forma brusca muchas veces en relación con un esfuerzo en dos grupos de población:

– Mujeres jóvenes con un desarrollo muscular limitado.

– Mujeres entre 40-70 años que presentan reumatismos inflamatorios o artrosis del carpo y de los dedos.

Al comienzo el ganglión que tiene una consistencia elástica y está anclado a los planos profundos y con buen desplazamiento de la piel sobre el mismo es ligeramente doloroso y los esfuerzos aumentan las molestias, aunque por lo general son asintomáticos y no dolorosos a la presión. La evolución es variable; en ocasiones desaparecen espontáneamente y en otras sigue creciendo, aún de forma intermitente y requieren tratamiento local.

MANO

Enfermedad de Dupuytren (Fibromatosis palmar). Contractura progresiva de la fascia palmar, que produce deformidad de los dedos en flexión.

Se caracteriza por el engrosamiento y la retracción de la aponeurosis palmar, lo que produce una flexión irreductible de los dedos. A veces es bilateral. Es más frecuente en los varones a partir de la quinta década y en pacientes con diabetes, cirrosis hepática, alcoholismo o epilepsia; en la mitad de los casos es de origen familiar, es un trastorno autosómico dominante, con penetrancia variable. Puede acompañarse de afección de la fascia plantar (enfermedad de Ledderhose), induración de los cuerpos cavernosos (enfermedad de La Peyronie) o de los cojinetes fibrosos de las interfalángicas proximales (nódulos de Garrod). La palpación pone de manifiesto la existencia de engrosamientos nodulares en la palma bajo el cuarto metacarpiano y, con la evolución, bajo el quinto y el tercero; es rara la afección del segundo y del primer dedo.

Tenosinovitis crónica

Puede afectar a cualquiera de las vainas tendinosas de la mano, tanto en la cara palmar como en la dorsal. El dolor espontáneo o inducido por las maniobras exploratorias y la tumefacción local dependerán, en su localización anatómica, de la estructura afecta. Múltiples artropatías crónicas son capaces de producir tenosinovitis, fundamentalmente la artritis reumatoide y, entre las infecciones, la tuberculosa.

Dedo en resorte

Es la consecuencia de una tenosinovitis estenosante de los flexores que impide el deslizamiento libre del tendón dentro de su vaina. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por el bloqueo en flexión de las interfalángicas que es irreductible con la extensión activa del dedo, aunque se consigue con la extensión pasiva ejercida con la otra mano, percibiéndose entonces una sensación de sacudida acompañada en ocasiones de dolor. En la exploración se palpa el nódulo en el lugar donde se produce el resalte, generalmente en la cara palmar de las cabezas de los metacarpianos. El tratamiento se basa en infiltraciones locales. En los casos en los que no se produce mejoría hay que recurrir a la cirugía liberadora del tendón.

Tendonitis cálcica

Se trata de una reacción inflamatoria muy intensa de la sinovial del tendón afecto, sobre todo de los flexores, debida al depósito de microcristales de hidroxiapatita. Las manifestaciones clínicas, que recuerdan a las crisis gotosas, son de comienzo explosivo con tumefacción local muy intensa, dolor e incapacidad funcional total. En el estudio radiológico puede apreciarse la existencia de depósitos cálcicos en el tendón lesionado.

Tenosinovitis de De Quervain

Es una inflamación estenosante de la vaina tendinosa común de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso sobre la apófisis estiloides radial. La abducción activa, la aducción pasiva y la maniobra de Finkelstein, que consiste en flexionar el pulgar y producir una desviación cubital de la muñeca, desencadenan el dolor.

CADERA

Periartritis aguda de cadera

Produce dolor intenso de comienzo súbito, acompañado de gran impotencia funcional y a veces fiebre de unos días de duración. Su etiología es probablemente microcristalina. Se controla con antiinflamatorios no esteroideos.

Bursitis isquioglútea

Es la inflamación de la bolsa que separa la tuberosidad isquiática del músculo glúteo mayor. Afecta a personas que, por su trabajo, permanecen sentadas durante tiempo prolongado en superficies duras.

Bursitis iliopectínea

Se manifiesta con dolor en la región inguinal. En ocasiones genera un quiste sinovial que diseca hasta el ligamento inguinal, originando una tumoración de características similares a las de una hernia inguinal, con la que debe hacerse el diagnóstico diferencial.

Bursitis trocantérea

El dolor se localiza en la región trocantérea y, en ocasiones, irradia por la cara externa del muslo; aumenta por la noche con el decúbito lateral sobre el lado afecto. El dolor se desencadena con la presión, la abducción activa y la rotación resistida.

Cadera en resorte

Se produce el resalte con los movimientos de la articulación, que están limitados. Puede ser unilateral o bilateral. Parece estar producida por el cruce de una banda fibrosa ancha del tendón de la fascia lata sobre el trocánter mayor.

RODILLA

Bursitis prerrotuliana

Determina la aparición de una tumoración subcutánea en la cara anterior de la rótula, con aumento de temperatura y derrame en su interior. En los casos crónicos el tejido está endurecido. Puede ser de origen postraumático, infeccioso o gotoso.

Tendonitis de la pata de ganso

Es la inflamación de la inserción tendinosa de los músculos que constituyen la pata de ganso, así como de sus bolsas serosas. Se produce dolor en la cara superointerna de la tibia, que aumenta con la flexión y la rotación externa del muslo.

Enfermedad de Pellegrini-Stieda

Es la calcificación postraumática dolorosa del ligamento lateral interno de la rodilla. En ocasiones se acompaña de limitación de la flexión de la articulación.

PIE

Trastornos asociados al dolor en el talón según la localización.

Síndrome del espolón calcáneo. Dolor en la cara plantar del calcáneo producido por la tracción de la fascia plantar sobre el periostio con presencia de espolón calcáneo en las radiografías o sin ella.

El estiramiento puede producir dolor a lo largo del borde interno de la fascia plantar (fascitis plantar). El pie plano y la contractura del tendón de Aquiles pueden producir espolones calcáneos por el aumento de la tensión en la fascia plantar. Además del dolor espontáneo inducido por el apoyo de la extremidad, aquél se desencadena con la presión con la punta del dedo durante la exploración. En varones jóvenes es, con frecuencia, el síntoma de inicio de una espondiloartropatía. En otros casos, es una consecuencia de la estática anormal del pie. La radiografía revela espolones calcáneos.

Epifisitis del calcáneo (Enfermedad de Sever). Fragmentación dolorosa del cartílago del talón que aparece en niños. El calcáneo se desarrolla a partir de dos centros de osificación. Uno está presente en el nacimiento y el otro suele aparecer hacia los 8 años. Antes de la osificación completa (por lo general hacia los 16 años), los dos huesos o las fibras de la inserción tendinosa en las epífisis están conectados por cartílago. La tracción excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartílago en ocasiones. El diagnóstico está basado en la localización típica del dolor a lo largo de los bordes del calcáneo (centros de crecimiento del talón), la edad del paciente y los antecedentes de práctica deportiva. En ocasiones existe calor y tumefacción local. Las radiografías no son útiles.

Bursitis anterior al tendón de Aquiles (Enfermedad de Albert). Inflamación de la bolsa situada en posición anterior a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. La bursitis anterior del tendón de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis inflamatoria (p. ej., AR). Cualquier situación que aumente la tensión sobre el tendón o factores como un zapato rígido o con contrafuerte elevado pueden producirla.

Los síntomas de bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rápido; los de la bursitis producida por enfermedad sistémica tienen un inicio gradual. Son frecuentes el dolor, la tumefacción, el aumento de temperatura en el espacio retrocalcáneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al principio la inflamación se localiza anterior al tendón de Aquiles, pero con el tiempo se extiende en dirección medial y lateral. El calor y la tumefacción contiguos al tendón, con dolor localizado fundamentalmente en los tejidos blandos, diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad posterolateral. Son necesarias las radiografías para descartar fracturas o cambios reumatoides erosivos en el calcáneo.

Bursitis posterior del tendón de Aquiles (Deformidad de Haglund). Inflamación de la bolsa situada sobre el tendón de Aquiles, provocada por cambios en la posición y función del talón. La bursitis posterior del tendón de Aquiles aparece sobre todo en mujeres jóvenes, pero puede existir en hombres. El talón tiende a funcionar en posición de inversión durante el ciclo de la marcha, comprimiendo excesivamente los tejidos blandos entre la cara posterolateral del calcáneo y el contrafuerte del calzado (la zona rígida elevada que forma el talón del zapato). Esta zona del calcáneo se hace prominente, se puede palpar con facilidad y se confunde con frecuencia con una exostosis.

En la fase inicial sólo se aprecia una pequeña área eritematosa, ligeramente indurada y sensible en la zona posterosuperior del talón. Los pacientes suelen colocar cinta adhesiva sobre la zona para reducir la presión del zapato. Cuando la bolsa inflamada aumenta de tamaño, se convierte en un bulto eritematoso y doloroso sobre el tendón. En ocasiones la tumefacción sobrepasa ambos lados del tendón, dependiendo del tipo de calzado. En los casos crónicos, la bolsa se hace fibrosa de forma permanente.

Entesopatía del tendón de Aquiles. Es un dolor en la inserción del tendón de Aquiles en la cara posterosuperior del calcáneo. La causa es la tracción continua del tendón de Aquiles sobre el calcáneo. Intervienen los músculos de la pantorrilla contraídos o acortados debido a un estilo de vida sedentario y a la obesidad o a un uso excesivo. Es característico el dolor en la parte posterior del talón por debajo del borde del zapato durante la deambulación. La palpación del tendón en su inserción es diagnóstica. La flexión dorsal del tobillo con la mano durante la palpación exacerba habitualmente el dolor.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA

La metatarsalgia, un término general para describir el dolor en la zona anterior de apoyo del pie, puede deberse a lesión de los nervios interdigitales o a alteraciones de las articulaciones metatarsofalángicas.

Dolor del nervio interdigital

Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios interdigitales del pie pasan a través de los metatarsianos y bajo ellos, extendiéndose distalmente por el antepié para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formación de un neuroma suele ser unilateral más que bilateral y es más frecuente en mujeres que en hombres.

La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio súbito del dolor en el trayecto de uno o más nervios del pie irradiado hacia el antepié y los dedos. Esto se puede deber a pérdida de la almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de tamaño del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o más). En la fase inicial, los pacientes con neuroma refieren sólo un dolor leve o malestar en el antepié, con más frecuencia en la región situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta una sensación de quemazón o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepié. Los síntomas suelen ser más pronunciados con determinados tipos de calzado. Al avanzar la enfermedad, las sensaciones son más específicas, con quemazón constante que se irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir caminando.

La neuralgia o el neuroma interdigital se diagnostican mediante una anamnesis característica y la palpación plantar del espacio interdigital. La presión con el pulgar aplicada entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos reproduce el dolor cuando existe un neuroma.

Dolor en la articulación metatarsofalángica.

El dolor en la articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxación y atrapamiento capsular y sinovial y destrucción final del cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos en martillo, pie cavo (arco elevado), eversión excesiva de la articulación subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronación]) y hallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor en la segunda articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos pequeños puede estar causado también por artropatías sistémicas (p. ej., AR).

La ausencia de calor y tumefacción intensos sobre la articulación descarta por lo general una artropatía inflamatoria, pero es útil descartar la existencia de un trastorno reumático. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazón, hormigueo y escozor. La palpación y movilización de la articulación a lo largo de todo el arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los síntomas se limitan generalmente a la superficie plantar.

Bursitis metatarsiana. El hallux valgus o el quinto dedo en varo producen inflamación de las bolsas serosas interna y externa, respectivamente, de dichas articulaciones.

Hallux rigidus. Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica. Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posición del primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronación), desviación lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexión dorsal del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de longitud o desviación medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un antecedente traumático.

Inicialmente, el único hallazgo puede ser el dolor con la movilización y una tumefacción leve de la articulación debida a engrosamiento capsular. La articulación es sensible y el calzado agrava esta situación. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formación de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulación durante la deambulación. Aunque suele estar ausente, puede existir un aumento de temperatura al final de la evolución por irritación secundaria de la membrana sinovial.

El diagnóstico se establece por la demostración de una articulación metatarsofalángica del primer dedo aumentada de tamaño y con limitación de la movilidad, dolor a la palpación de la cápsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la flexión dorsal de la falange distal. Las radiografías dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la cabeza del metatarsiano.

La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crónica puede producir dolor y aumento de tamaño de la primera articulación metatarsofalángica.

MANIFESTACIONES EN EL PIE DE LOS TRASTRONOS SISTÉMICOS

SÍNDROMES NEUROVASCULARES POR COMPRESIÓN NERVIOSA

La compresión de los nervios causa a menudo parestesias, estas parestesias pueden reproducirse a menudo golpeando el nervio comprimido, habitualmente con la punta del dedo del explorador (signo de Tinel). La sospecha puede confirmarse estudiando la velocidad de conducción nerviosa y las latencias tardías, que miden con precisión la conducción nerviosa motora y sensitiva.

Síndrome del túnel del carpo. Es una compresión del nervio mediano en su paso a través del túnel del carpo en la muñeca.

Este síndrome puede ser idiopático (50% de los casos) o secundario a compresión por un ganglión o por tejido conjuntivo en la artritis reumatoide, depósito de mucopolisacáridos en el hipotiroidismo, infiltración local por amiloide en el mieloma múltiple o crecimiento óseo en la acromegalia. Se presenta frecuentemente en las embarazadas y también puede estar asociado a neuropatías periféricas secundarias a diabetes, lepra o vasculitis. El síndrome clínico se inicia típicamente con parestesias y dolor en la zona de distribución del nervio mediano (cara palmar del pulgar, dedo índice y medio y mitad radial del dedo anular) pero que en ocasiones afecta a toda la mano en la mano, de predominio nocturno. El paciente se despierta durante la noche con dolor quemante o punzante, adormecimiento y hormigueo y sacude la mano para obtener alivio y recuperar la sensibilidad. El déficit motor aparece más tardíamente y se limita a debilidad y atrofia de los músculos de la vertiente externa de la eminencia tenar, típicamente el abductor corto del pulgar.

El diagnóstico es clínico, pero debe confirmarse con el electrodiagnóstico, ya que muchos otros síndromes neurológicos y no neurológicos pueden dar lugar a síntomas y signos parecidos:

• Neurológicas: Lesión lacunar subcortical, enfermedades degenerativas de médula espinal cervical, radiculopatia cérvico-braquial, Síndrome del desfiladero costo-clavicular, Síndrome de atropamiento del nervio mediano en el codo (Síndrome de Kiloh-Nevin )

• No neurológicas: Síndrome hombro-mano, rizartrosis del pulgar, dedo en martillo, retracción aponeurótica del palmar.

El diagnóstico se realiza por un signo de Tinel positivo, en el que se reproduce la parestesia mediante percusión con un martillo de reflejos en la cara volar de la muñeca sobre la zona del nervio mediano y el túnel carpiano. Otra prueba es la maniobra de flexión de la muñeca (signo de Phalen). En casos más avanzados puede existir atrofia tenar y debilidad para la elevación del pulgar. El diagnóstico se confirma mediante pruebas electrodiagnósticas de velocidad de conducción del nervio mediano, que suponen un índice fiable de la conducción nerviosa sensitiva y motora.

Síndrome del túnel cubital. (Neuropatía cubital). Compresión del nervio cubital a nivel del codo, que produce quemazón y parestesia de los dedos anular y meñique.

La lesión más frecuente ocurre en la corredera epitrocantérea del codo (túnel cubital) y puede ser debida a microtraumatismos repetidos al apoyar los codos en una superficie dura. Las fracturas antiguas de codo dan lugar a una estrechez progresiva del túnel cubital, que llega a causar una lesión por atrapamiento (parálisis cubital tardía).

El síndrome del túnel cubital es mucho menos frecuente que el del túnel del carpo. Los lanzadores de béisbol son propensos a padecerlo por el giro forzado del brazo necesario para lanzar la bola. Los síntomas consisten en entumecimiento y parestesia en la región cubital de la mano y dolor en el codo. En los casos avanzados se puede producir debilidad de los dedos anular y meñique.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Se diferencia del atrapamiento del nervio cubital en la muñeca (canal de Guyon) y en la palma de la mano (arco palmar). La lesión del nervio cubital provocará una atrofia y debilidad de la musculatura interósea de la mano y puede dar lugar a la denominada garra cubital. A causa de la parálisis del aductor del pulgar, existe dificultad en sostener una hoja de papel entre el dedo pulgar e índice; para conseguirlo, el paciente debe recurrir a la flexión del pulgar (signo de Froment).

Síndrome del túnel del radio. (Síndrome del nervio interóseo posterior).

Compresión de la rama superficial del nervio radial en la región proximal del antebrazo o zona dorsal del brazo, que provoca un dolor lacinante en el dorso del antebrazo y mano.

La lesión del nervio radial ocurre frecuentemente por compresión extrínseca en el canal de torsión humeral, donde es relativamente vulnerable (parálisis del sábado noche). Se produce paresia o parálisis de los extensores del brazo, de los supinadores del antebrazo y de los extensores de la muñeca y de los dedos, y déficit sensitivo en la piel del primer espacio interóseo dorsal. El reflejo tricipital acostumbra a estar preservado si la lesión es distal a la emergencia de la rama de inervación del músculo tríceps. En lesiones más distales puede incluso respetarse el supinador largo o la inervación sensitiva, a pesar de observarse una parálisis completa de la extensión de los dedos.

Las lesiones en el codo incluyen traumatismos, gangliones, lipomas, tumores óseos y bursitis radial. El dolor se desencadena por el intento de extensión de la muñeca y los dedos. No existe alteración de la sensibilidad porque el nervio radial es un nervio fundamentalmente motor. Se debe distinguir el signo de Tinel localizado y la sensibilidad en el trayecto del nervio radial de la epicondilitis lateral. Evitar los movimientos de supinación o flexión dorsal forzados o repetitivos reduce la presión sobre el nervio y permite la resolución de los síntomas. Si se produce una incapacidad para la extensión de la muñeca, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica.

Enfermedad de kienböck (Osteo) necrosis avascular del hueso semilunar.

Esta enfermedad, bastante rara, es de causa desconocida. Aparece con más frecuencia en la mano dominante de varones entre 20 y 45 años.

Los síntomas suelen comenzar de manera insidiosa, con dolor en la muñeca, localizado en la región del hueso semilunar, y los pacientes no recuerdan un antecedente traumático. Es bilateral en el 10% de los casos y afecta con más frecuencia a los trabajadores con tareas manuales pesadas.

El diagnóstico se puede realizar en fase inicial mediante RM o TC y se confirma por el aspecto esclerótico del semilunar que desarrolla progresivamente cambios quísticos, fractura coronal y colapso.

Síndrome del túnel del tarso (neuralgia del nervio tibial posterior).

Es un dolor a lo largo del trayecto del nervio tibial posterior, habitualmente por un compresión del nervio.

La sinovitis de los tendones flexores del tobillo debida a una función anormal del pie, una artritis inflamatoria (p ej., AR), una fractura y un edema en el tobillo por estasis venoso son factores contribuyentes. Los pacientes con hipotiroidismo pueden sufrir síntomas similares a los del túnel de tarso como resultado de un depósito perineural de mucina.

El dolor (en ocasiones quemante y con hormigueo) es habitualmente retromaleolar y a veces en la parte medial plantar del talón y pude extenderse a lo largo de la superficie plantar hasta los dedos. Aunque el dolor empeora durante la bipedestación y la marcha, puede haber dolor en reposo a medida que el trastorno progresa. Los síntomas recalcitrantes pueden deberse a una compresión fibroósea.

El golpeteo del nervio tibial posterior por detrás del maléolo medial en una zona de compresión o lesión produce a menudo hormigueo distal (signo de Tinel). Los falsos resultados negativos en las pruebas electrodiagnósticos son comunes. Debe determinarse la causa de cualquier tumefacción cerca del nervio.

Ganglión (Quiste sinovial).

Tumoraciones quísticas que aparecen en las manos, especialmente sobre la cara dorsal de la muñeca.

Los gangliones representan aproximadamente el 60% de las tumoraciones que afectan a la mano y muñeca. Suelen desarrollarse de manera espontánea en adultos entre 20 y 50 años, con una relación mujer:hombre de 3:1. El ganglión dorsal de muñeca nace de la articulación escafosemilunar y supone aproximadamente el 65% de los gangliones de la muñeca y mano. El ganglión volar de muñeca nace de la región distal del radio y supone entre el 20 y el 25% de los gangliones. Los gangliones de la vaina tendinosa representan el 10 a 15% restante. En los pacientes con AR existen otro tipo de gangliones en el dorso de la muñeca, pero se reconocen fácilmente por su aspecto suavemente irregular acompañado de otros signos de sinovitis de tendones extensores.

Síndrome hombro-mano (Algodistrofia).

Dolor y limitación de la movilidad del hombro con afectación de la mano homolateral.

Las causas son traumatismo, lesión cardiovascular, ictus y ciertos fármacos (p. ej., barbitúricos). Se ha implicado una predisposición genética, pero no se conoce por completo la patogenia.

Existen tres fases.

• 1. Se caracteriza por el inicio agudo de edema difuso y sensibilidad sobre el dorso de la mano y fenómenos vasomotores palmares con dolor en hombro y mano, especialmente con el movimiento. Al inicio, las radiografías de las manos muestran con frecuencia una osteoporosis moteada de la mano afectada.

• 2. El edema y la sensibilidad local desaparecen, pero el dolor continúa, aunque es más leve.

• 3. Se caracteriza por la resolución de la tumefacción, la sensibilidad y el dolor de la mano, aunque la movilidad de la mano está limitada por la rigidez de los dedos y las contracturas fibrosas palmares, que se asemejan a la contractura de Dupuytren. Las radiografías muestran una osteoporosis difusa en esta fase.

Síndromes de compresión del desfiladero torácico.

Grupo de síndromes definidos, caracterizados por dolor y parestesias en la mano, cuello, hombro o brazos. Incluyen el síndrome de compresión neurovascular de la cintura escapular, el síndrome del escaleno y el síndrome de la costilla cervical.

• Síndrome escapulocostal. Incluye molestias interescapulares por lesiones de anclaje de vértebras cervicales, las cuales ejercen su influencia hasta la tercera o cuarta vértebra torácica, donde producen irritaciones de raíces nerviosas y bloqueos. El punto de dolor se encuentra sobre la cabeza de la segunda, tercera y cuarta costillas.

• Síndrome del escaleno anterior. Por el triángulo interescalénico pasan el plexo y la arteria subclavia. Dicho triángulo está delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que cause disminución de este espacio puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas.

• Síndrome costoclavicular. Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior y circulación colateral venosa a nivel del hombro. El diagnóstico se lleva a cabo mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete por el espacio costoclavicular.

Son más frecuentes en mujeres, generalmente entre los 35 y 55 años. Su patogenia es desconocida. Las alteraciones pueden ser secundarias a compresión de los vasos subclavios y a veces del tronco inferior o medio del plexo braquial contra una costilla cervical, una 1.ª; costilla torácica anómala o una inserción o posición anormal de los músculos escalenos. El síndrome puede sospecharse por la distribución de los síntomas. El dolor y las parestesias suelen distribuirse por la cara interna de los brazos y a veces se extienden hacia la pared torácica anterior adyacente. Muchos pacientes presentan afectación sensitiva entre leve y moderada en la distribución de C-8 a T-1 en el lado doloroso y tienen alteraciones vasculares autonómicas importantes en la mano, incluyendo cianosis, edema y (más raramente) fenómeno de Raynaud o gangrena distal.

Existen varias maniobras para demostrar la compresión de estructuras vasculares (p. ej., al extender el plexo braquial), pero no tienen un valor claramente demostrado. Entre los datos de ayuda para el diagnóstico se encuentran la auscultación de soplos en la clavícula o el vértice de la axila y el hallazgo de una costilla cervical mediante la Rx simple. La obstrucción parcial o espasmo de las arterias o venas axilares pueden demostrarse mediante angiografía, pero tampoco proporcionan una evidencia incontrovertible del trastorno.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

El síndrome compartimental se produce cuando se acumula líquido a alta presión dentro de un espacio cerrado por fascias (compartimiento muscular), disminuyendo la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad de los tejidos.

CLASIFICACIÓN:

• Síndrome Compartimental Agudo (SCA) es el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. Aunque se desarrolla con mayor frecuencia en los cuatro compartimientos de la pierna, también puede ocurrir en el antebrazo, la mano, el brazo, el hombro, el pie, el muslo, los glúteos y la espalda.

• Síndrome Compartimental Crónico es el aumento transitorio de la presión intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios físicos. Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crónica. Se caracteriza por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio físico y ceden con el reposo.

Clínica

Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o cirugía ortopédica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro.

Síntomas principales:

• Dolor que aumenta con la extensión pasiva

• Tensión

• Hinchazón

• Alteraciones sensitivas

• Disminución de la motilidad

• Cianosis

• Disminución del pulso arteria principal

El síntoma más importante es el dolor, que aparece pocas horas tras la lesión. Es un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabría esperar, y que se incrementa con la extensión pasiva de los músculos afectos. El dolor se acompaña de tensión en la zona, hinchazón y alteraciones sensitivas distales. Sin embargo el dolor puede estar ausente si también existe algún trastorno del sistema nervioso central o periférico

Para recordar los síntomas iniciales es útil emplear la regla de las seis P del síndrome compartimental:

1. Presión (Pressure). Es el hallazgo más precoz en un compartimiento tumefacto y tenso a la palpación.

2. Dolor a la extensión (Pain). El movimiento pasivo de los dedos puede provocar dolor en los músculos isquémicos involucrados. Debe tenerse en cuenta el aspecto subjetivo del paciente.

3. Paresia (Paresis). La debilidad muscular puede ser consecuencia de la afectación primaria del nervio, de la isquemia muscular o de la defensa al dolor.

4. Parestesia (Paresthesia). El hallazgo físico más fiable en un paciente consciente y cooperador es el déficit sensitivo. Inicialmente la detección sensitiva se manifiesta como parestesia, pero si el tratamiento se retrasa, puede progresar hacia hiperestesia y anestesia. La exploración cuidadosa de la sensibilidad ayuda a determinar cuáles son los compartimientos involucrados.

5. Pulsos presentes (Pulse). Si no existe una lesión, o una enfermedad arterial severa los pulsos periféricos son palpables y la repleción capilar está generalmente conservada.

6. Color rosado (Pink).

En la exploración física de la zona podemos observar:

– Disminución de la movilidad

– Cianosis distal

– El pulso de la arteria principal del compartimento está disminuido, pero presente.

Localización

Es más frecuente en miembros superiores. En miembros superiores se da sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del antebrazo y en los intrínsecos de la mano. En miembros inferiores lo más frecuente es el compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y superficial. Las fracturas más frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondíleas humerales y diáfisis tibiales

ETIOLOGIA

Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos:

1 Las que provocan una disminución del compartimento:

– Vendaje o yeso compresivo.

– Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.

– Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión.

– Aplastamiento.

2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:

– Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial…)

– Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante…)

– Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías…)

– Envenenamiento por mordedura.

DIAGNOSTICO

• Clínica

• Exploración física

• Medir presión intracompartimental

Se hace básicamente por la clínica y la exploración física. Pero como confirmación debe medirse la presión intracompartimental, que hoy en día se realiza mediante sensores electrónicos de fácil manejo y gran precisión.

• Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.

• Una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicación de faciotomía. Si esta presión se mantiene durante 8 horas se producen lesiones titulares irreversibles.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No debemos confundir el SCA con la Contractura Isquémica de Volkman. La segunda es una secuela de la primera.

Podemos definir la Contractura Isquémica de Volkman (CIV) como el conjunto de secuelas morfológicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente o de mala evolución. Las características de la CIV son:

– Alteraciones neurológicas.

– Alteraciones cutáneas.

– Alteraciones articulares.

– Alteraciones musculares.

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Autor:

Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo

Master en Educación. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud. Cuba

Colaboradores:

• 1 Dr. Francisco Luís Delgado Borrel. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Máster en Medicina Bioenergética. Profesor Auxiliar de Ortopedia y Traumatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 2 Dr. Xidix René Toirac Cabrera. Especialista de I Grado en Reumatología del Policlínico Universitario "Juan Manuel Páez Inchausti". Profesor Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 3 Dr. Roberto Hernández Hernández. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Consultante y Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 4 Dr. Jesús Quintero Casanova. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Director Municipal de Salud en la Isla de la Juventud.

• 5 Dr. Ismael Dranguet Bouly. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Máster en Infectología Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 6 Dr. Jorge Vázquez Cedeño. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.

• 7 Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres. Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar de Pediatría. Vicedecano Primero de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.