Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular

RESUMEN

Nuestro propósito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, así como a los residentes de medicina interna un material de consulta, además encontrarán orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular, lo cual le facilitará o ayudará a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las salas de medicina o áreas de salud. En este material abordamos los síndromes del sistema osteomioarticular más frecuentes en la práctica clínica, y de ellos revisamos el concepto, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico etiológico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a su disposición; estamos seguros que también le serán de mucha utilidad a otras especialidades afines.

INTRODUCCIÓN

Ya que la medicina clínica comienza con reconocer los síntomas y signos del enfermo, luego se plantean el síndrome o los síndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusión diagnóstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiología; sin embargo, este proceso no siempre es fácil y requiere de conocimientos que el estudiante o médico debe dominar antes de ver a los pacientes.

El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores." Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo médico. El diagnóstico –derivado etimológicamente del griego, día: a través; gnignoskein: conocer– es la identificación o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analogía, es decir que al plantear o pensar en un diagnóstico, hay que hacer el diagnóstico diferencial, en que el médico compara los síntomas del enfermo con los de aquellas enfermedades más similares, precisando mentalmente las analogías y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que se estudia.

Mientras que el término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió originalmente como estado caracterizado por un conjunto específico de signos, luego se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. En la actualidad entendemos por síndrome un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.

Este material parte de los síndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de habilidades del Medico General Básico de la Carpeta Académica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H / CECAM/2002) y del libro de Propedéutica clínica y semiología médica de Raimundo Llanio Navarro y colaboradores (2007). Nuestro propósito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, así como a los residentes de medicina interna un material de consulta, además encontrarán orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular, lo cual le facilitará o ayudará a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las salas de medicina o áreas de salud. En este material abordamos los síndromes más frecuentes del sistema osteomioarticular en la práctica clínica, y de ellos revisamos el concepto, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico etiológico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a disposición de estos estudiantes; estamos seguros que también le serán de mucha utilidad a otras especialidades afines.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realización de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupación, entrega y ayuda incondicional.

DESARROLLO

CAPÍTULO 10.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

ARTROPATÍAS

Clasificación de las artropatías

1. Trastornos del tejido conectivo de base inmunológica (Enfermedades del colágeno).

a. Fiebre reumática

b. Artritis reumatoidea

c. Lupus eritematoso diseminado

d. Esclerodermia

e. Dermatomiositis

f. Poliarteritis nudosa

g. Púrpura trombocitopénica trombótica

h. Síndrome de Sjögren

i. Enfermedad mixta del tejido conectivo

2. Artritis asociadas a espondilitis.

a. Espondilitis anquilopoyética

b. Síndrome de Reiter

c. Artritis psoriásica

d. Artritis asociada a enfermedad crónica inflamatoria intestinal

e. Enfermedad de Whipple

f. Espondiloartropatía seronegativa asociada al SIDA

3. Artritis infecciosas.

a. Gonocócica

b. Estafilocócica

c. Salmonelósica

d. Tuberculosa

e. Brucelósica

f. Posrubéola

g. Hepatitis viral (por virus B)

4. Enfermedad degenerativa articular o artrosis.

5. Artropatías traumáticas.

6. Artropatías endocrinometabólicas.

a. Gota

b. Seudogota

c. Ocronosis

d. Acropaquia

e. Acromegalia

f. Hiperparatiroidismo

g. Enfermedad de Wilson

h. Hemocromatosis

7. Artropatías neurógenas (articulación de Charcot).

a. Neuropatía diabética

b. Tabes dorsal

c. Siringomielia

d. Mielomeningocele

8. Artropatías asociadas a enfermedades del sistema hemolinfopoyético.

a. Hemoglobinopatías

b. Hemofilia

c. Agammaglobulinemia

9. Artropatías asociadas a reacciones alérgicas.

a. Enfermedad del suero

b. Púrpura de Schönlein-Henoch

10. Tumores articulares.

a. Sinoviomas

b. Tumores óseos yuxtarticulares

c. Metástasis

d. Mieloma múltiple

e. Leucemias y linfomas

f. Osteocondromatosis

11. Otras.

a. Reumatismo palindrómico

b. Eritema nudoso

c. Eritema multiforme

d. Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

e. Sinovitis vellosa pigmentada

f. Síndrome hombro-mano

Síntomas y signos de las artropatías

Dolor: Es un síntoma muy frecuente que se localiza con relativa facilidad y suele irradiarse a lo largo de uno de los miembros que componen la articulación. El dolor articular es de dos tipos, mecánico e inflamatorio. El primero se desencadena al entrar en función la articulación y desaparece con el reposo, como en la artropatía traumática. El segundo persiste aun con el reposo, se intensifica durante la noche o al despertar por la mañana y se atenúa con el movimiento.

Impotencia funcional. Síntoma importante y frecuente, generalmente acompañante del dolor, pero que puede producirse por déficit muscular (trastornos tróficos reflejos, miositis de vecindad), obstáculo mecánico (osteofitos marginales), etc.

Signos inflamatorios. Al igual que en otras estructuras, la inflamación articular se identifica por los síntomas y signos cardinales: dolor, calor, rubor y tumefacción. La rubicundez regional se debe a dilatación vascular. Este mismo mecanismo explica el calor o aumento de la temperatura. La tumefacción es el aumento de volumen circunscrito, producido por edema inflamatorio y derrame sinovial.

Deformidades. Son muy frecuentes en la patología articular. Son agudas y pasajeras (hemartrosis, derrame sinovial) o crónicas y permanentes (engrosamiento e hipertrofias sinoviales, subluxaciones). Las deformaciones dependen de retracciones ligamentosas o tendinosas, que crean una actitud viciosa permanente (pie varoequino).

Limitaciones de los movimientos. Los movimientos deben ser explorados y comparados con los de la articulación simétrica. Siempre se explorará el movimiento activo y el pasivo. Ambos tienen generalmente la misma limitación, excepto en los casos de dolor y de ruptura, en los que la motilidad activa está más reducida.

Trastornos tróficos: Los músculos vecinos a una articulación enferma tienen tendencia a atrofiarse, sea por desuso o por afección muscular inflamatoria de vecindad.

Todas las articulaciones deben ser sistemática y cuidadosamente exploradas. Cuando se hace, cada una se coloca en la postura que menos dolor y espasmo provoque. La deformidad que se observe puede ser causada por inflamación, subluxación, contractura o anquilosis. El contorno articular se examina teniendo en mente el conocimiento previo de la localización de la cápsula articular. Es muy importante el color de la piel y el estado de ésta sobre la articulación. La palpación debe ser muy delicada para determinar el dolor en la piel, músculos, bursas, tendones, ligamentos, almohadillas adiposas y cápsula articular. Normalmente la membrana sinovial no es palpable; cuando está engrosada se siente "pastosa", con la consistencia del fango blando en las partes blandas articulares. En caso de derrame sinovial, hermatrosis o cualquier acumulación líquida, se busca la fluctuación comprimiendo con una mano un lado de la articulación para percibir con la otra, colocada en el lado opuesto, la onda que se genera. Es necesario precisar el grado de limitación del movimiento articular y tratar de determinar si es por espasmo muscular, fibrosis (por cuerpos sólidos extraños en la cavidad) o anquilosis ósea. Debe buscarse la presencia o ausencia de crepitaciones articulares

Consideraciones diagnósticas en las artropatías

Al establecerse el diagnóstico de una afección articular, es útil considerar dos grandes variedades atendiendo a la base histopatológica de las artropatías: las inflamatorias y las no inflamatorias, pues tienen traducción clínica y del líquido sinovial totalmente distintas.

Las artropatías inflamatorias son las artritis, de muy frecuente observación en la práctica y de causa múltiple. Pueden ser agudas o crónicas. En las artritis agudas son muy intensos los signos inflamatorios y frecuente el derrame articular; este último se instala en el curso de pocas horas o días. Las que más se presentan en la práctica diaria son la fiebre reumática, la artritis infecciosa y la artritis gotosa.

Es posible que a la artritis aguda sigan las crónicas y a su vez, la evolución de éstas produzca un brote inflamatorio agudo. La más frecuente de ellas es la poliartritis crónica progresiva o artritis reumatoidea, que por lo general afecta, al comienzo, a las pequeñas articulaciones de manera simétrica; otra variedad es la tuberculosa, de observación infrecuente en nuestros días. La deformidad o tumefacción articular de las artritis crónicas obedece más a proliferación sinovial, subluxaciones, formaciones patológicas, etc., que a edema inflamatorio o derrame sinovial.

El diagnóstico de una artritis se enfoca también considerando ésta desde el punto de vista de la magnitud de la articulación dañada, pues las diartrosis pueden ser grandes, como la rodilla, el tobillo, la cadera, el hombro, etc., y pequeñas, como las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, etc.

El reumatismo articular agudo o fiebre reumática, la hemartrosis hemofílica, la artritis infecciosa piógena y otras artropatías, afectan generalmente a las grandes articulaciones, al menos al inicio de la enfermedad.

La forma de afectación de las articulaciones de la mano posee valor diagnóstico importante; así, las articulaciones metacarpofalángicas son respetadas por la artrosis, las articulaciones interfalángicas distales se afectan característicamente por la artrosis y la artritis psoriásica, mientras que la artritis reumotoidea ataca a las articulaciones interfalángicas proximales. En el síndrome de Reiter se producen cambios sinoviales, periarticulares y periósticos en algunas articulaciones interfalángicas distales, proximales y metacarpofalángicas de manera asimétrica.

La gota también toma las articulaciones interfalángicas distales de forma asimétrica, y ocurren depósitos periarticulares tofáceos, algunos de los cuales pueden ser vistos debajo de la piel como manchas de color carmelita pálido. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica incluye los dedos en palillo de tambor y el dolor a la presión en la porción distal del radio y del cúbito por la periostitis de éstos.

El comienzo hiperagudo de una artritis monoarticular es propio de la gota, la seudogota y el reumatismo palindrómico. Además de la artritis, también producen dolor y aumento de volumen de las articulaciones, la hemartrosis, hemofílica o no, la hidrartrosis, las fracturas óseas y la rasgadura o ruptura del cartílago articular.

Algunas artritis agudas son principalmente monoarticulares, por ejemplo, la artritis infecciosa supurada, la gota (en estadios tempranos) y la seudogota. También ciertas artritis crónicas tienden a ser monoarticulares, tales son la artritis tuberculosa y la artritis de la sífilis terciaria (gomosa).

Existen variedades de artritis migratorias y es la fiebre reumática el prototipo de ellas. También la artritis gonocócica en sus primeros días o semanas es muy semejante a la fiebre reumática, por su carácter migratorio. Otras veces, el cuadro clínico es semejante al de la artritis reumatoidea. Cuando es supurada, generalmente afecta a una sola articulación y el líquido sinovial debe cultivarse en medios especiales para detectar el gonococo. La tenosinovitis de las manos, muñecas y pies es más común en la artritis gonocócica que en cualquier artropatía.

CONECTIVOPATÍA O ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.

La denominación de colagenosis o enfermedades del colágeno cada día es menos usada en los libros y revistas de Medicina Interna, Reumatología, Inmunología, etc. El término que la ha sustituido es el de conectivopatía o enfermedades del tejido conectivo, que también tiene sus inconvenientes, pues deben ser incluidas enfermedades congénitas del tejido conjuntivo que poco o nada tienen que ver con las características clínicas, genéticas, inmunológicas, bioquímicas y otras, de las enfermedades que un clínico evoca cuando habla de colagenosis.

Clasificación

A. Artritis reumatoidea.

1. IgM factor reumatoideo positivo.

2. IgM factor reumatoideo negativo.

B. Artritis reumatoidea juvenil.

1. Sistémica.

2. Poliarticular.

a) IgM factor reumatoideo positivo.

b) IgM factor reumatoideo negativo.

3. Oligoarticular.

a) Asociada a uveítis crónica y anticuerpos antinucleares.

b) Asociada con HLA-B27.

c) IgM factor reumatoideo positivo.

C. Lupus eritematoso.

1. Lupus eritematoso discoide.

2. Lupus eritematoso diseminado.

3. Lupus eritematoso inducido por drogas.

D. Esclerodermia.

1. Localizada.

a) Morfea.

b) Lineal.

2. Sistémica.

a) Esclerodermia difusa.

b) Síndrome CREST (sigla de calcinosis, Raynaud, discinesia esofágica, esclerodactilia y telangiectasia).

3. Esclerodermia inducida por drogas o agentes químicos.

E. Fascitis difusa con o sin eosinofilia.

F. Polimiositis.

1. Polimiositis (propiamente dicha).

2. Dermatomiositis.

3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad (neoplasia).

4. Polimiositis o dermatomiositis asociada con vasculitis.

G. Vasculitis necrosante y otras formas de vasculopatía.

1. Poliartritis nudosa.

a) Asociada al virus de la hepatitis B.

b) No asociada al virus de la hepatitis B.

2. Granulomatosis alérgica (Churg-Strauss, poliarteritis nudosa con afección pulmonar).

3. Angeítis por hipersensibilidad.

a) Enfermedad del suero.

b) Púrpura de Schönlein-Henoch.

c) Crioglobulinemia mixta.

d) Asociada a neoplasias malignas.

e) Vasculitis hipocomplementémicas.

4. Artritis granulomatosa.

a) Granulomatosis de Wegener.

b) Arteritis temporal con o sin polimialgia reumática.

c) Arteritis de Takayasu.

5. Enfermedad de Kawasaki (síndrome adenopático mucocutáneo) incluyendo la poliartritis infantil.

6. Enfermedad de Behçet.

7. Síndrome de Sjögren.

a) Primario.

b) Secundario: asociado a otras conectivopatías.

H. Síndromes de superposición.

1. Enfermedad mixta del tejido conectivo.

2. Otros.

I. Diversas.

1. Polimialgia reumática.

2. Paniculitis recidivante (enfermedad de Weber-Christian).

3. Policondritis recidivante.

4. Granulomatosis linfomatoide.

5. Eritema nudoso.

Diagnóstico positivo

De causa desconocida hasta el presente (excepto la fiebre reumática), las enfermedades del colágeno tienen una serie de rasgos clínicos comunes. Nos referimos a su condición de sistémicas, cronicidad evolutiva con episodios de actividad o agudización y manifestaciones clínicas variadas, como:

Fiebre de origen indeterminado …… ARJ*, LED, PN, ARJ del adulto

Eritema, nódulos, urticaria, púrpura..LED, DM, ARJ

Úlceras mucosas ……………………….. LED

Síndrome de Raynaud ………………… ES, LED, EMTC, DM

Iritis, uveítis, episcleritis, queratitis..ARJ, AR, PN

Serositis ………………………………….. LED, AR, ES, EMTC

Fibrosis pulmonar …………………….. ES, AR, DM

Disfagia ………………………………….. ES, DM, EMTC

Nefropatía ………………………………. LED, PN, ES, EMTC

Convulsiones …………………………… LED, PN

Polineuritis ……………………………… PN, LED, DM

Hipertensión maligna ………………… PN, ES, LED

*ARJ: Artritis reumatoidea juvenil. LED: Lupus eritematoso diseminado.

PN: Poliartritis nudosa. DM: Dermatomiositis. ES: Esclerodermia.

EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo. AR: Artritis reumatoidea

Además de lo expresado, las entidades señaladas pueden tener, en algún momento de su evolución:

• Autoanticuerpos.

• Reacción serológica de la sífilis falsa positiva.

• Esplenomegalia y adenopatías.

• Anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.

• Síndrome de Sjögren.

• Meningitis aséptica.

• Intolerancia medicamentosa.

• Síndrome tóxico-constitucional.

• Fotosensibilidad.

• Neumonitis e infiltrados pulmonares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de enfermedad del colágeno o colagenosis debe hacerse después de un exhaustivo y detallado análisis de todos los datos clínicos y de laboratorio, radiología, histopatología, etc., que puedan obtenerse, pues no son las únicas enfermedades con manifestaciones sistémicas que se presentan en la práctica médica. Así, hay que establecer el diagnóstico diferencial con:

1. Infección local o generalizada (septicemia por gérmenes piógenos inespecíficos).

2. Infección local o generalizada por gérmenes específicos:

a) Tuberculosis.

b) Sífilis.

c) Brucelosis.

d) Enfermedad de Hansen.

e) Mononucleosis infecciosa.

3. Amiloidosis y otras discrasias de células plasmáticas.

4. Linfoma.

5. Leucemias agudas.

6. Síndromes paraneoplásicos no metastásicos.

7. Sarcoidosis.

8. Endocarditis abacteriana.

9. Intoxicación o reacción medicamentosa.

10. Hepatitis crónica activa y otras hepatopatías crónicas.

11. Nefropatías agudas y crónicas.

SINDROME DOLOROSO ARTICULAR (ARTROSIS)

La artrosis, osteoartritis (OA), enfermedad articular degenerativa. Se trata de un síndrome; un grupo heterogéneo de procesos con variados mecanismos etiopatogénicos, a veces interrelacionados, terminan condicionando el fracaso de la articulación, debilitando el cartílago, que no puede entonces soportar fuerzas normales o bien claudica ante fuerzas anormalmente intensas.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por: Dolor de características mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Con la evolución de la OA el dolor puede aparecer durante el reposo y también dolor nocturno. Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos. Limitación de la función articular e inestabilidad. Deformidad articular y aumento del tamaño articular. Grados variables de inflamación local.  Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o realización de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados.

Cualquier articulación de nuestra economía puede verse afectada por OA, sin embargo, la enfermedad tiene predilección por algunas de ellas y, suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: Manos: interfalángicas distales, interfalángicas proximales, OA de la articulación trapeciometacarpiana. Rodillas. Caderas. Columna cervical y lumbar. Pies: metatarsofalángica del primer dedo. Otras localizaciones son raras (hombro, codo, carpo, tarso, tobillo) y deben hacernos buscar alguna etiología, sobre todo traumática y metabólica.

El diagnóstico está basado en los síntomas y signos o en las radiografías en pacientes asintomáticos. La VSG es normal o ligeramente elevada. Los análisis de sangre ayudan a descartar causas de artritis identificables (AR, gota). El análisis del líquido sinovial suele mostrar el color claro y viscoso característico de la OA. Las radiografías muestran estrechamiento del espacio articular (predominantemente unilateral al inicio de la OA de rodilla), aumento de densidad del hueso subcondral, formación de osteofitos en la periferia de las articulaciones y formación de seudoquistes en la médula ósea subcondral.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

1.- Primaria o idiopática:

A.- Localizada:

• Manos: nódulos de Bouchard y Heberden, artrosis erosiva interfalángica, rizartrosis del pulgar.

• Pies: hallus valgus, hallus rigidus, artrosis talovanicular.

• Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar.

• Cadera: excéntrica (superior), concéntrica (medial), difusa.

• Columna (raquis): interapofisaria, discovertebral, espondilosis (oseofitosis), ligamentaria (hiperostosis anquilosante vertebral).

• Otras articulaciones: hombro, acromioclavicular, etc.

B.- Generalizada: se afectan 3 o más articulaciones de las siguientes:

• Pequeñas articulaciones periféricas y del raquis.

• Grandes articulaciones centrales y raquis.

• Mixtas

2.- Secundaria: presenta factores definidos que influyen en su etiología

• Postraumatismo (incluyendo las fracturas) del cartílago hialino o del tejido circundante (por sobrecarga crónica de una articulación o grupo de articulaciones de origen ocupacional como el trabajo en la fundición, minas de carbón y conductores de autobús).

• Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales (obesidad, diferente tamaño de las piernas, varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias óseas.

• Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos

• Enfermedades endocrinas: Diabetes Mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo

• Enfermedades por depósito de microcristales, enfermedades por depósito de calcio

• Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular artitis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis

• Artropatía neuropática, miscelánea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artritis reumatoide. Un síndrome crónico caracterizado por inflamación inespecífica y habitualmente simétrica de las articulaciones periféricas, con capacidad para destruir progresivamente las estructuras articulares y periarticulares, con manifestaciones sistémicas o sin ellas.

Características diferenciales de la mano de la artritis reumatoide y la artrosis.

• Espondilitis seronegativa p.ej. artritis psoriásica – Artritis inflamatoria asociada con psoriasis de piel o uñas, factor reumatoide negativo, antígeno HLA-B27 en algunos pacientes, en especial cuando hay afectación de la columna vertebral.

• Síndrome de Reiter. Artritis después de una infección genitourinaria o gastrointestinal y asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas. Parece estar asociado con la presencia de Chlamydia trachomatis en el interior de la articulación.

• Síndrome de Wilson (Toxicosis hereditaria por cobre) La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y generalmente mortal del metabolismo del cobre que afecta a 1 de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen ATP7B localizado en el cromosoma 13.

• Osteoporosis. Disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea (masa ósea por unidad de volumen), que produce debilidad esquelética, aunque la proporción entre elementos orgánicos y minerales permanece inalterada. Las manifestaciones clínicas principales de la osteoporosis son las fracturas óseas, que producen dolor crónico. Sin embargo, no todas las personas con masa ósea baja presentan una fractura

• Mieloma múltiple. Enfermedad neoplásica progresiva que se caracteriza por plasmocitomas (tumores de células plasmáticas) en la médula ósea y por la sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de proteína de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres). El mieloma múltiple suele asociarse a lesiones osteolíticas múltiples, hipercalcemia, anemia, lesión renal y aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; la producción de inmunoglobulinas normales se encuentra alterada. Se calcula que la incidencia es de 2-3/100.000 personas, con una relación varón: mujer de 1,6:1; la mayoría de los pacientes superan los 40 años. La prevalencia en la raza negra es el doble que la que presenta la población blanca.

SÍNDROME DE INFLAMACIÓN ARTICULAR (ARTRITIS)

Se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional) en una o varias articulaciones, por ello se clasifican en:

• S. de Inflamación monoarticular,

• S. de Inflamación poliarticular,

S. DE INFLAMACIÓN MONOARTICULAR

Se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulación. Se considera aguda si su duración es inferior a 6 semanas y crónica si persiste más de 6. Si se afectan 2 ó 3 articulaciones se habla de oligoartritis y si más de 3 de poliartritis.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

1.- Artritis microcristalinas. Son las más frecuentes:

• Artritis gotosa: afecta con mayor frecuencia a mayores de 40 años. Suele manifestarse inicialmente con afectación de 1ª articulación metatarsofalángica, destacando, sobretodo, el dolor y la tumefacción. Como factores desencadenantes presenta los abusos dietéticos o de ingesta alcohólica, los traumatismos locales y el uso de diuréticos.

• Condrocalcinosis: conocida como pseudogota. Puede desencadenarse ante procesos estresantes (cirugía, IAM, ACV…) Puede acompañarse de fiebre, suele ser autolimitada y menos dolorosa que la gota. Afecta normalmente a la rodilla. Asociada a múltiples enfermedades.

2.- Artritis sépticas: imprescindible identificarlas para iniciar tratamiento precoz. Suelen ser monoarticulares, y suelen afectar a articulaciones de gran tamaño. Presenta signos inflamatorios llamativos, con dolor intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y precoz y fiebre. Factores asociados: inmunodeprimidos, tratamientos con citotóxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, hepática, ADVP, conducta sexual de riesgo, uretritis reciente, instrumentación urogenital, etc.

3.- Artritis reactivas: asociadas a infección gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia) o genitourinaria. También se incluyen las artritis post-infección estreptocócica.

4.- Artritis postraumática: un traumatismo puede causar derrame agudo articular con o sin hemartros. Suelen mostrar edema, eritema y a veces equimosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Artropatías microcristalinas, cuyo líquido sinovial puede tener una gran celularidad. Es preciso destacar que la presencia de cristales en el líquido sinovial no exime de practicar un estudio microbiológico. La coexistencia de una artritis microcristalina y una artritis séptica, aunque no es una circunstancia frecuente, no es excepcional.

Hay que resaltar que la presencia de una artropatía crónica de base, especialmente si obliga a un tratamiento inmunodepresor, facilita la aparición de una artritis infecciosa. Por ello se tendrá especial cuidado en descartar su existencia en todo paciente afecto de artritis reumatoide o cualquier otro tipo de conectivopatía, que consulte por fiebre, exacerbación álgica o deterioro del estado general.

En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir problemas de diagnóstico diferencial radiológico con las artropatías destructivas, fundamentalmente con las formas monoarticulares de la artritis reumatoide y con algunos tipos de artrosis rápidamente progresiva.

Por otro lado, cabe tener presente que los signos radiológicos de artrosis son habituales en la población de edad avanzada y que su observación no debe descartar la existencia de una artritis infecciosa en un paciente con clínica compatible.

Se debe tener presente lesiones óseas yuxtaarticulares que simulan artritis como: osteomielitis, tumores óseos, necrosis ósea subcondral.

Dentro de las lesiones de partes blandas están: bursitis, tendinitis, ruptura tendinosa y ligamentos; neuroma de Morton, quiste de Baker, quiste sinovial.

Otro tipo de diagnóstico diferencial son: distrofia refleja, dermatitis, flegmones, abscesos, vasculitis, flebitis o dolores neurológicos.

No olvidar como causa de monoartritis a la sinovitis villonodular, sarcoidosis, hemartrosis, hidraartrosis intermitente, artritis virales, reumatismo palindrómico, las cuales son menos frecuentes.

S. DE INFLAMACIÓN POLIARTICULAR

Es cuando hay presencia de signos inflamatorios en  4 ó más articulaciones. Muchas poliartritis debutan inicialmente como monoartritis. Pueden seguir varios patrones de aparición:

• Aditivo: la afectación de una articulación se suma a otras articulaciones inflamadas previamente.

• Migratorio: aparición de una articulación inflamada tras la remisión completa de la inflamación de otra.

• Palindrómico: ataques repetidos que desaparecen sin secuelas, con cierta periodicidad.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

1. Artritis microcistalinas

• Gota: Inicialmente se suelen presentar con afectación monoarticular, pero a lo largo de la evolución de la enfermedad, pueden tener afectación poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y nefropatía. El diagnóstico se realiza visualizando cristales en el líquido sinovial.

• Condrocalcinosis: Aunque es de predominio monoarticular puede aparecer como poliartritis manifestándonse en brotes recurrentes. Cursa con calcificación del cartílago articular y con la presencia de cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial.

2. Artritis reumatoide: Más frecuente en mujeres, necesitando 4 de los siguientes criterios para su diagnóstico: afectación simétrica de 3 o más articulaciones, afectación de articulaciones de las manos y pies,  rigidez matutina > 1 hora, afectación radiológica característica, nódulos reumatoides y Factor Reumatoide + (75% de sensibilidad para A.R.)

 3. Espondiloartropatías seronegativas:

• Espondilitis anquilosante: Afecta habitualmente a  hombres jóvenes y  cursa inicialmente con sacroileítis bilateral y limitación de la movilidad lumbar. HLA 27+.

• Artropatía psoriásica: asimétrica, erosiva y deformante, que puede afectar a articulaciones sacroiliacas y columna vertebral.

• Enteropática: cursa en brotes, coincidiendo con clínica digestiva (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

4. Artritis infecciosas: A tener en cuenta, según historia clínica, la gonocócica, hepatitis B y C, VIH, fiebre reumática, síndrome de Reiter (artritis periférica simétrica en MMII, sacroileitis, conjuntivitis, ulceras mucosas no dolorosas, uretritis o diarrea), enfermedad de Lyme (producida por Borrelia burgdorferi, suele iniciarse con un eritema crónico migrans, se diagnostica por serología y cultivo)

 5. Enfermedades del colágeno-vasculares: LES, Esclerodermia, Vasculitis, Síndrome de Sjögren, Polimiositis, EMTC, Polimialgia reumática

Para orientar el diagnóstico, aconsejamos seguir la anamnesis, la exploración física y la solicitud de pruebas complementarias.

A).- Según síntomas:

Tumefacción articular con afectación de partes blandas: AR, gota

Afectación periarticular: tendinitis, bursitis, celulitis

Crepitación articular: AR, artrosis

Deformidad articular: AR, artrosis, gota crónica

Debilidad muscular: polimiositis

B).- Según localización

Caderas y hombros: espondilitis anquilosante

Sacroilíacas: EA, artropatia psoriásica, Sd deReiter

Rodillas y caderas: artrosis

Muñecas: AR

Manos y pies:

• MCF: AR

Partes: 1, 2, 3