Las fracturas de la bóveda craneal producen edema en la región en que ocurren; por lo tanto, se requiere de una radiografía para el diagnostico.
Las fracturas de la base del cráneo suelen ser transversas al seno paranasal del hueso frontal o del oído medio localizado en el hueso temporal; por lo tanto, a menudo producen hemorragia de nariz, faringe u oídos y puede aparecer sangre bajo la conjuntiva. A veces se identifica equimosis (hematoma) sobre el mastoides (signo de Battle). Se sospecha fractura craneal basal cuando hay salida de liquido cefalorraquídeo (LCR) por los oídos (otorrea de liquido cefalorraquídeo) y vías nasales (rinorrea de liquido cefalorraquídeo). Se puede observar el signo del halo (mancha de sangre rodeada de una mancha amarillenta) en la ropa de cama o en los apósitos, lo que es muy sugerente de filtración de LCR. El drenaje de este líquido es un problema grave, ya que puede ocurrir infección meníngea si los microorganismos logran acceder al contenido craneal por la nariz, oídos o senos a través de una desgarradura en la duramadre. El LCR sanguinolento sugiere laceración o contusión encefálica.
Valoración y hallazgos diagnósticos
Aunque el examen físico rápido y la valoración del estado neurológico permiten detectar las lesiones encefálicas más evidentes, la tomografía computarizada (computed tomography, CT) muestra anormalidades menos aparentes por el grado en que los tejidos blandos absorben el haz radiográfico. Esta técnica es inocua y precisa, ya que muestra la presencia, naturaleza, sitio y extensión de la lesión; también indica si hay edema o contusión cerebrales, hematoma intracraneal o extracerebral, hemorragia subaracnoidea e intraventricular y cambios traumáticos tardíos (como infarto o hidrocefalia). Se utiliza resonancia magnética nuclear (magnetic resonance imaging, MRI) para valorar a pacientes con traumatismo cefálico cuando está indicado obtener imágenes más precisas de la naturaleza anatómica de la lesión y cuando la paciente se encuentra lo suficientemente estable para someterlo a este método de estudio que requiere más tiempo.
La angiografía cerebral es otra opción que sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales e intracerebrales, así como contusión cerebral. Se obtienen proyecciones laterales y anteroposteriores del cráneo.
Tratamiento medico
Las fracturas craneales no deprimidas por lo general no requieren tratamiento quirúrgico; sin embargo, la observación cuidadosa del paciente es esencial. El personal de enfermería puede observar al sujeto en el área de hospitalización, pero si no hay lesión cerebral subyacente se le permite regresar al hogar; en este caso, se le dan instrucciones especificas, al igual que a su familia. Muchas fracturas deprimidas de cráneo se tratan en forma conservadora; solo las fracturas contaminadas o con deformación requieren intervención quirúrgica.
Si la intervención quirúrgica es necesaria, se afeita el cuero cabelludo y se limpia con cantidades abundantes de solución salina para remover los desechos; después se expone la fractura. Los fragmentos de cráneo se elevan y se desbrida el área. Los defectos grandes se reparan de inmediato con injertos óseos o artificiales; si hay edema cerebral de consideración, la reparación del defecto se retrasa de tres a seis meses. Las heridas penetrantes requieren desbridamiento quirúrgico para extraer cuerpos extraños y tejido encefálico desvitalizado, y para controlar la hemorragia. Se instituye tratamiento antibiótico de inmediato y se administran componentes sanguíneos si está indicado.
Como se menciono, las fracturas de la base del cráneo son graves, ya que por lo general son abiertas (es decir, afectan los senos paranasales u oídos medio o externo) y existe la posibilidad de que ocurra derrame de liquido cefalorraquídeo. La nasofaringe y el oído externo se deben mantener limpios; para ello se coloca un tapón de algodón estéril en el oído o un apósito de algodón estéril con cinta debajo de la nariz o contra el oído para recoger el líquido que drena. Al paciente que está consciente se le recomienda no estornudar ni sonarse la nariz.
La cabeza se eleva 30o para reducir la presión intracraneal y fomentar el cierre espontaneo de la filtración, aunque algunos cirujanos prefieren que la cama se mantenga horizontal. La rinorrea u otorrea persistentes de líquido cefalorraquídeo por lo regular requieren intervención quirúrgica.
Lesión encefálica
La consideración mas importante en cualquier lesión de cabeza es si hay o no lesión encefálica. Incluso un traumatismo que parece menor puede causar daño encefálico importante secundario a obstrucción del flujo sanguíneo y disminución del riesgo a los tejidos. El encéfalo no almacena oxigeno ni glucosa en cantidades importantes, por lo que se produce daño cerebral irreversible y muerte celular en cuestión de minutos si se irrumpe el suministro sanguíneo, ya que las neuronas necesitan el aporte constante de estos nutrimentos.
La lesión cerebral cerrada (obtusa) ocurre cuando la cabeza sufre aceleración y desaceleración rápida o choca con otro objeto (paredes o tablero del automóvil) y hay daño al tejido cerebral, pero sin perforación a través del cráneo y duramadre. La lesión cerebral expuesta ocurre cuando un objeto penetra al cráneo y daña los tejidos blandos del cerebro en su trayecto (lesión penetrante) o cuando un traumatismo obtuso de la cabeza es tan intenso que perfora piel cabelluda, cráneo y duramadre con exposición del tejido cerebral.
Contusión
La contusión cerebral después de lesiones de la cabeza consiste en pérdida temporal de la función neurológica sin daño estructural aparente. El trastorno suele comprender un periodo de inconsciencia que dura de segundos a minutos. El sacudimiento encefálico puede ser tan leve que solo cause mareos y fosfenos ("ver estrellas") o ser tan intenso que se acompañe de pérdida total de la conciencia durante un lapso determinado. Si el tejido del lóbulo frontal resulta afectado, es factible que haya conducta irracional y anómala, en tanto que la perturbación del tejido del lóbulo temporal produce amnesia o desorientación temporales.
El paciente suele pasar una noche en observación en el hospital o ser dado de alta poco después de la contusión. El tratamiento de la contusión consiste en observar al individuo en busca de cefalea, mareos, letargo, irritabilidad y ansiedad. La presencia de dichos síntomas después de una lesión de este tipo se conoce como síndrome posterior a contusión. Algunos problemas de este síndrome suelen disminuir si se brindan información, explicaciones y aliento al individuo. Se recomienda a la victima que reanude poco a poco las actividades normales y se indica a los familiares que, en caso de aparecer los siguientes signos y síntomas, avisen al médico o lleven de nuevo el enfermo a la sala de urgencia:
Dificultad para despertar.
Dificultad para hablar.
Confusión.
Cefalea intensa.
Vómitos.
Debilidad en un lado del cuerpo.
En el pasado se consideraba que las contusiones eran lesiones menores y se suponía que no provocaban secuelas importantes; sin embargo, se ha demostrado que con frecuencia son inquietantes y en ocasiones tienen efectos residuales como cefaleas, letargo, cambios en la personalidad y la conducta, déficit de atención, problemas con la memoria y alteraciones en los hábitos de trabajo.
Contusión
La contusión cerebral es una lesión más grave, con equimosis de la masa encefálica y posible hemorragia superficial. El individuo esta inconsciente más de unos cuantos segundos o minutos. Los signos y síntomas clínicos dependen de la magnitud de la contusión y la cantidad de edema cerebral asociado. El paciente tal vez este inmóvil, con pulso apenas palpable, respiración poco profunda y piel fría y pálida. A veces hay incontinencia fecal y urinaria. Es posible despertarlo con dificultades, pero pronto vuelve a la inconsciencia. La presión arterial y la temperatura son subnormales y el cuadro es similar hasta cierto punto al choque.
En términos generales, las personas con lesión diseminada que presentan disfunción motora, movimientos oculares anómalos y presión intracraneal alta tienen pronósticos insatisfactorio, es decir, daño cerebral, incapacidad o muerte. Sin embargo, es posible que el sujeto recupere la consciencia por completo y pase por una fase de irritabilidad cerebral. En esta fase, el individuo ya no está inconsciente y se altera fácilmente con cualquier forma de estimulación, como ruidos, luces y voces; en ocasiones se torna hiperactivo. Poco a poco se normalizan pulso, respiraciones, temperatura y otras funciones corporales, aunque la recuperación total a menudo se retrasa meses. No es raro que la persona sufra cefalea y vértigo residuales y en ocasiones se trastorne la función mental o surgen convulsiones como resultado de daño cerebral irreparable.
Lesión axonal difusa
La lesión axonal difusa implica daño extenso a los axones en los hemisferios cerebrales, el cuerpo calloso y el tallo encefálico. Puede apreciarse en traumatismos cefálicos leves, moderados o graves y resulta en inflamación y desconexión de los axones. En el aspecto clínico, la persona con lesión grave carece de intervalos lucidos y experimenta como inmediato, postura de descortezamiento y descerebración, y edema cerebral global. El diagnostico se establece con base en los signos clínicos aunados y gammagrafía con CT o MRI. La recuperación depende de la gravedad de la lesión axonal.
Hemorragia intracraneal
Los hematomas (acumulación de sangre) que se forman en la cavidad craneal son las lesiones cerebrales mas graves; pueden ser epidurales (en la duramadre o por arriba de ella), subdurales (por debajo de la duramadre) o intracerebrales (en el interior del cerebro). Los síntomas principales a menudo se retrasan hasta que el hematoma alcanza un tamaño suficiente para causar distorsión y herniación del encéfalo, así como incremento de la ICP. Los signos y síntomas de isquemia cerebral que resulta de comprensión por hematoma son variados y dependen de la rapidez con que se comprimen las zonas vitales, así como de la zona lesionada. En términos generales, un hematoma que surge con gran rapidez, aunque sea pequeño, puede ser letal, en tanto que otros de mayores dimensiones que aparecen con lentitud a veces permiten una compensación del incremento en la presión intracraneal.
Hematoma epidural (hematoma o hemorragia extradura)
Después de una lesión en la cabeza puede acumularse sangre en el espacio epidural (extradural) ubicado entre el cráneo y la duramadre. A menudo, esto es resultado de fractura del cráneo que causa rotura o laceración de la arteria meníngea media, que corre entre la duramadre y el cráneo debajo de una porción delgada del hueso temporal. La hemorragia de esta arteria ocasiona presión rápida en el cerebro.
Los síntomas resultan de la expansión del hematoma. Por lo general hay pérdida momentánea de la conciencia al momento de la lesión, seguida de un intervalo de recuperación aparente (intervalo lucido). Aunque el intervalo lucido se considera una manifestación característica de hematoma epidural, en muchos pacientes con esta lesión no se ha reportado dicho intervalo, y por tanto no se considera un criterio decisivo. En este intervalo, la compensación del hematoma en expansión ocurre mediante absorción rápida de LCR y reducción del volumen intravascular, lo que ayuda a mantener una presión intracraneal normal. Cuando el mecanismo de compensación se torna insuficiente, incluso un pequeño incremento del tamaño del coagulo produce aumento extraordinario de la presión intracraneal. Entonces suelen aparecer, con frecuencia en forma repentina, signos de comprensión (por lo general deterioro de la conciencia y signos de déficit neurológicos focales, como dilatación y fijación de las pupilas o parálisis de una extremidad), y el paciente se deteriora con gran rapidez.
Se considera que el hematoma epidural es una situación de urgencia extrema, ya que en cuestión de minutos surgen déficit neurológico considerable e incluso paro respiratorio. El tratamiento consiste en hacer aberturas a través del cráneo (agujeros con trepano) para reducir la ICP en forma urgente, retirar el coagulo y controlar el punto de sangrado. En ocasiones se requiere de craneotomía para extraer el coagulo y controlar la hemorragia. Por lo general s coloca un dren después de hacer los agujeros con trepano o de la craneotomía, para evitar acumulación de sangre.
Hematoma subdural
El hematoma subdural es la acumulación de sangre ente la duramadre y el encéfalo, espacio que normalmente ocupa una capa de liquido. La causa más frecuente es el traumatismo, pero también puede deberse a coagulapatias o a la rotura de un aneurisma. La hemorragia por lo general es venosa y se atribuye a la rotura de vasos finos que cruzan el espacio subdural. Los hematomas subdurales son agudos, subagudos o crónicos, según el calibre del vaso afectado y la magnitud de la hemorragia.
Hematomas subdurales agudos y subagudos. Los hematomas mas subdurales agudos están asociados con la lesión craneal mayor que implica contusión o laceración. Los síntomas clínicos se desarrollan en 24 a 48 h. Los signos y síntomas incluyen cambios en el nivel de conciencia (level of consciousness, LOC), signos pupilares y hemiparesia. Si la acumulación de sangre es pequeña, los síntomas pueden ser mínimos o nulos. Los signos de una masa en rápida expansión que requiere intervención inmediata son: coma, incremento de la presión arterial, reducción de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria más lenta.
El hematoma subdural subagudo es una secuela de contusiones y traumatismos cefálicos menos graves. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer 48 h y dos semanas después de la lesión. Los signos y síntomas son similares a los hematomas subdural agudo.
Si es posible transportar con rapidez a la víctima al hospital, se procede de inmediato a la craneotomía para seccionar la duramadre y permitir la evacuación del coagulo subdural solido. El resultado de la intervención depende del control de la ICP y la vigilancia cuidadosa de la función respiratoria. La tasa de mortalidad en personas con hematoma subdural agudo y subagudo es alta por el daño encefálico asociado.
Hematomas subdurales crónicos. Estos hematomas se desarrollan a partir de lesiones cefálicas aparentemente menores y se observan con mayor frecuencia en ancianos. Los adultos de edad avanzada son propensos a este tipo de lesiones cefálicas secundarias a atrofia cerebral, que es una consecuencia esperada del proceso de envejecimiento. Los traumatismos cefálicos aparentemente menores suelen provocar un impacto con fuerza suficiente para agitar en forma anormal el contenido cerebral y provocar secuelas negativas. El tiempo entre la lesión y el inicio de los síntomas es largo (p. ej., tres semanas a meses) y por lo regular se olvida la agresión original.
El hematoma subdural crónico se parece a otros trastornos y puede diagnosticarse erróneamente como apoplejía. La hemorragia es menos abundante y hay compresión del contenido intracraneal. En dos a cuatro días cambian las características de la sangre encefálica, que se vuelve más espesa y oscura. En cuestión de semanas hay lisis del coagulo y los residuos tienen el color y consistencia del aceite para motores. Eventualmente ocurre calcificación u osificación del coagulo sanguíneo. El cerebro se adapta a la invasión de este cuerpo extraño, y los signos y síntomas clínicos son fluctuantes. Puede haber cefalea intensa intermitente, signos neurológicos focales alternantes, cambios de la personalidad, deterioro mental y convulsiones focales. Por desgracia, es fácil calificar al sujeto de neurótico o psicótico si no se diagnostica la causa.
El tratamiento del hematoma subdural crónico consiste en la evacuación quirúrgica del coagulo. El procedimiento puede efectuarse a través de múltiples orificios realizados con taladro, o bien mediante craneotomía cuando una masa subdural de tamaño considerable no puede aspirarse o drenarse a través de dichos orificios.
Hemorragia y hematoma intracerebrales
La hemorragia intracraneal consiste en sangrado en la sustancia del encéfalo. Se observa con más frecuencia en lesiones cefálicas en que se ejerce fuerza en un área pequeña (lesiones por proyectil, bala o arma blanca). También puede ser consecuencia de hipertensión sistémica que causa degeneración y rotura de un vaso; de rotura de aneurisma sacular; de anomalías vasculares o tumores intracraneales; de causas sistémicas, que incluyen trastornos hemorrágicos, como leucemia, hemofilia, anemia aplastica y trombocitopenia, y de complicaciones de la administración de anticoagulantes.
El comienzo puede ser insidioso, con déficit neurológicos seguidos de cefalea. El tratamiento incluye apoyo, control de la presión intracraneal y administración cauta de líquidos, electrolitos y antihipertensivos. La intervención quirúrgica por craneotomía o craniectomía permite la eliminación del coagulo sanguíneo y el control de la hemorragia, aunque en ocasiones no es posible por la localización inaccesible de la hemorragia o la carencia de un área circunscrita de sangre que pueda eliminarse.
Tratamiento de lesiones encefálicas.
La valoración y el diagnostico de la extensión de la lesión se logran mediante los exámenes físico y neurológico iniciales.
Las gammagrafías con CT o MRI constituyen la principal herramienta diagnostica de imágenes neurológicas, y son útiles para valorar las lesiones de tejidos blandos. La tomografía con emisión de positrones (positrón emission tomography, PET) está disponible en algunos centros; este método permite examinar la función encefálica más que su estructura. Se presume que la persona con lesión cefálica tiene una lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Desde el escenario de la lesión, la persona es transportada sobre una tabla, con la cabeza y el cuello alineados con el eje del cuerpo. Debe mantenerse una ligera tracción en la cabeza y se aplica un collarín cervical, el cual se mantiene hasta que se hayan obtenido radiografías y se documente la ausencia de lesión de la medula espinal cervical.
El tratamiento se dirige a la conservación de la homeostasia cerebral y a la prevención de la lesión cerebral secundaria. "lesión secundaria" es un término utilizado para descubrir la lesión al cerebro después del evento traumático original. Causas comunes de lesión secundaria son edema cerebral, hipotensión, y depresión respiratoria que puede conducir a hipoxemia y desequilibrio de electrolitos. El tratamiento para prevenir esta complicación incluye estabilizar la función cardiovascular y respiratoria para mantener la perfusión cerebral adecuada, controlar la hemorragia y la hipovolemia, y mantener concentraciones óptimas de gases en sangre.
Tratamiento de la hipertensión intracraneal
Conforme aparece edema cerebral o se acumula sangre en el cerebro, se incrementa la presión intracraneal, lo cual requiere tratamiento energético. Si la presión intracraneal permanece alta, se disminuye la CPP. El tratamiento inicial se basa en el principio de prevenir la lesión secundaria y mantener oxigenación cerebral adecuada.
Es necesaria la cirugía para evacuar coágulos sanguíneos, desbridar y elevar fracturas deprimidas de cráneo, y suturar laceraciones graves de la piel cabelluda. Se vigila en forma estrecha la presión intracraneal; si esta se incrementa se proporciona tratamiento con oxigenación, elevación de la cabecera de la cama y mantenimiento del volumen sanguíneo en niveles normales. Durante la intervención quirúrgica o al pie de la cama, pueden insertarse dispositivos con técnica aséptica para vigilar la presión intracraneal o drenar el líquido cefalorraquídeo. El paciente es atendido en la unidad de cuidados intensivos, donde puede disponerse con rapidez de asistencia de enfermería y tratamiento médico suministrados por expertos.
Medidas de apoyo
El tratamiento también incluye apoyo de ventilación, prevención de convulsiones, conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos, apoyo nutricional y tratamiento del dolor y la ansiedad. El paciente comatoso se intuba y coloca bajo ventilación mecánica para controlar y proteger las vías respiratorias.
Debido a que las convulsiones son comunes después de una lesión cefálica y pueden causar daño cerebral secundario por hipoxia, se administran agentes anticonvulsivos. Si el sujeto está demasiado agitado, se prescriben benzodiacepinas para calmarlo son disminuir el nivel de conciencia. Estos medicamentos no afectan la ICP ni la presión de perfusión cerebral, por lo que son buenas opciones para el paciente con lesión cefálica.
Conviene introducir una sonda nasogastrica porque las lesiones cefálicas se asocian con motilidad gástrica reducida e inversión del peristaltismo, que suelen provocar regurgitación en las primeras horas.
Muerte cerebral
Cuando un paciente sufre traumatismo cefálico grave incompatible con la vida, la enfermera colabora con la exploración clínica para establecer el diagnostico de muerte cerebral, así como en el procedimiento de recuperación de órganos. Desde 1981, los 50 estados de Estados Unidos han reconocido la Determination of Brain Death Act, lo cual establece que se utilizaran los estándares médicos aceptados para el diagnostico de muerte cerebral, y que esta indicara perdida irreversible de toda función cerebral. El paciente no tiene actividad neurológica durante el examen clínico. Pruebas adicionales, como electroencefalograma (EEG) y estudio de flujo sanguíneo cerebral (cerebral blood flow, CBF) a menudo se utilizan para confirmar el diagnostico de muerte cerebral. Muchos de estos pacientes son donadores potenciales, y la enfermera proporcionara información a los familiares y los ayudara en el proceso de toma de decisiones con respecto a la donación de órganos.
Proceso de enfermería: el paciente con lesión cerebral
Valoración
De acuerdo con el estado neurológico del paciente, la enfermera obtendrá información de este, sus familiares, testigos o el personal de rescate. Aunque podría ser imposible obtener todos los datos al inicio, el interrogatorio inmediato incluirá las siguientes preguntas:
¿Cuándo ocurrió la lesión?
¿Qué causo la lesión? ¿Un proyectil de alta velocidad? ¿Un objeto que golpeo la cabeza? ¿Una caída?
¿Cuál fue la dirección y fuerza del impacto?
El antecedente de inconsciencia o amnesia después de la lesión cefálica indica daño cerebral de importancia, y los cambios que ocurren minutos u horas después de la lesión inicial pueden reflejar recuperación o indicar el desarrollo del daño cerebral secundario; por ello la enfermera debe establecer si hubo perdida de la conciencia, cual fue la duración del periodo de inconsciencia y si el paciente pudo permanecer alerta.
Además de las preguntas para establecer el mecanismo de la lesión y el estado del paciente poco después de esta, la enfermera debe realizar un examen amplio. Esta valoración incluye establecer el nivel de conciencia del sujeto, su capacidad para responder a ordenes verbales (si esta consiente), respuesta al estimulo táctil (si esta inconsciente), respuesta pupilar a la luz, estado de los reflejos corneal y nauseoso, función motora y calificación en la escala de coma de Glasgow.
Al inicio se realiza una valoración detallada tanto neurológica como de otros aparatos y sistemas, la cual se repite a intervalos frecuentes durante la fase aguda de atención. La valoración inicial y la valoración continua son medidas de enfermería decisivas para pacientes con lesiones encefálicas, cuyo estado empeora en forma espectacular e irreversible si se pasan por alto signos sutiles.
Diagnóstico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Con base en los datos de valoración, los principales diagnósticos de enfermería incluyen:
Eliminación ineficaz de secreciones de vías respiratorias y alteración del intercambio de gases relacionado con la lesión cerebral.
Perfusión ineficaz del tejido cerebral relacionado con hipertensión intracraneal y disminución de la presión de perfusión cerebral.
Déficit en el volumen de líquidos relacionado con alteraciones de la conciencia y disfunción hormonal.
Nutrición alterada, menor que los requerimientos corporales, a causa de los cambios metabólicos, restricción de líquidos y consumo inadecuado.
Riesgo de lesiones (contra sí mismo y contra los demás) por desorientación, inquietud y lesión cerebral.
Riesgo de temperatura corporal alterada (incrementada) en relación con el mecanismo de termorregulación.
Potencial para alteración de la integridad cutánea relacionada con reposo en cama, hemiparesia, hemiplejia e inmovilidad.
Alteración de los procesos de pensamiento (déficit de las funciones intelectuales, comunicación, memoria y procesamiento de información) como resultado de la lesión encefálica.
Potencial de alteraciones en los patrones de sueño relacionadas con la lesión en la cabeza y las frecuentes valoraciones neurológicas.
Potencial de afrontamiento familiar ineficaz relacionado con la falta de respuesta del individuo, el pronóstico impredecible, la duración prolongada del restablecimiento y los déficit físicos y emocionales residuales.
Déficit de conocimientos acerca del proceso de rehabilitación.
También son aplicables los diagnósticos de enfermería descritos para sujetos inconscientes y con incremento de la presión arterial.
Problemas en colaboración / complicaciones potenciales
Con base en los datos de la valoración, las principales complicaciones incluyen las siguientes:
Disminución de la perfusión cerebral.
Edema y herniación cerebrales.
Alteración de la oxigenación y la ventilación.
Alteración del equilibrio de líquidos, de electrolitos y nutricional.
Riesgo de convulsiones postraumáticas.
Planeación y objetivos
Los objetivos para el paciente incluyen la conservación de una vía respiratoria permeable, presión de perfusión cerebral adecuada, equilibrio de líquidos y electrolitos, estado nutricional adecuado, prevención de lesiones, conservación de temperatura corporal normal, conservación de la integridad cutánea, mejoramiento de la función cognoscitiva, prevención de la falta de sueño, afrontamiento familiar efectivo, incremento de los conocimientos relacionados con el proceso de rehabilitación y ausencia de complicaciones.
Medidas de enfermería
Las medidas de enfermería para el sujeto con una lesión cefálica son extensas y variadas; incluyen efectuar valoraciones de enfermería, establecer prioridades para las medidas de enfermería, anticipar necesidades y complicaciones e iniciar la rehabilitación.
Valoración de la función neurológica declinante
La importancia de la valoración continua en la persona con lesión encefálica no puede exagerarse. Los siguientes parámetros se valoran al inicio y con la frecuencia que lo requiera la condición del paciente. Tan pronto como se hace la valoración inicial, se inicia y mantiene una grafica de flujo del estado neurológico.
Nivel de conciencia
El nivel de conciencia se valora con regularidad porque las alteraciones es este parámetro anteceden a los demás cambios en signos vitales y neurológicos. La escala de coma de Glasgow se utiliza para determinar el nivel de conciencia con base en tres criterios: abertura de ojos, respuestas verbales, y respuestas motoras a indicaciones verbales o estímulos dolorosos. Es de gran utilidad para vigilar cambios durante la fase aguda, es decir, durante los primeros días después de lesión cefálica. No reemplaza a una valoración neurológica detallada, más bien valora las respuestas motoras, verbales y oculares de la persona. Las mejores respuestas a un estimulo determinado se registran. A cada respuesta se le asigna un número (alto para normal y bajo para deficiente) y la suma de estas cifras da una indicación de la gravedad del coma y la predicción de un posible resultado. La calificación más baja es tres (la menor respuesta), en tanto que la más alta es 15 (la mayor respuesta). Una calificación de ocho o menos suele aceptarse como indicativa de lesión cefálica grave.
Signos vitales
Aunque los cambios en el nivel de conciencia son la indicación neurológica más sensible de peligro inminente, los signos vitales se vigilan a intervalos frecuentes para valorar el estado intracraneal.
Los signos de incremento de la ICP incluyen reducción del pulso (bradicardia), incremento de la presión arterial sistólica y ampliación de la presión de pulso. A medida que se incrementa la compresión cerebral, las respiraciones se vuelven rápidas, la presión arterial disminuye y el pulso se hace aun más lento. Este es un desarrollo ominoso, al igual que la fluctuación rápida de los signos vitales. El aumento rápido de la temperatura corporal se considera desfavorable porque la hipertermia incrementa las demandas metabólicas del encéfalo y puede indicar daño del tallo encefálico (un signo de pronóstico desfavorable). La temperatura se mantiene en menos de 38oC. La presencia de taquicardia e hipotensión arterial indican que ocurre sangrado en cualquier lugar del cuerpo.
Función motora
La función motora se valora con frecuencia al observar los movimientos espontáneos, pedir al paciente que eleve y baje las extremidades, y comparar la fuerza y la a igualdad de la presión manual y el empuje pedal a intervalos determinados. Para valorar la prensión manual, la enfermera pide a la persona que apriete los dedos del examinador lo más fuerte que pueda. El empuje pedal se valora al colocar las manos en las plantas de los pies del enfermo y pedirle que empuje contra las manos del examinador. La presencia o ausencia de movimiento espontaneo de cada extremidad se anota, y se valoran los signos del habla y oculares.
Si el paciente no muestra movimientos espontáneos, se valora la respuesta al estimulo doloroso. La respuesta motora al dolor se valora mediante la aplicación de un estimulo central (por ejemplo, un pellizco en el musculo pectoral mayor) para establecer la mejor respuesta del paciente. La estimulación periférica puede proporcionar datos inexactos de valoración porque ocasiona movimientos reflejos y no una respuesta motora voluntaria. Las respuestas anormales (falta de respuesta motora, respuestas en extensión) se relacionan con mal pronóstico.
Otros signos neurológicos
Además de la abertura espontanea de ojos que se valora en la escala de coma de Glasgow, se valoran el tamaño y la simetría de las pupilas y su respuesta a la luz. Una pupila con dilatación unilateral, que responde mal al estimulo luminoso, indica hematoma en evolución con presión subsiguiente al III par craneal debida al desplazamiento del encéfalo. Las dos pupilas fijas y dilatadas indican lesión extensa con daño intrínseco a la porción superior del tronco del encéfalo, y es un signo de mal pronóstico.
El sujeto con lesión cefálica puede desarrollar parálisis del nervio focal, como anosmia (falta del sentido del olfato), o anormalidades del movimiento ocular y déficit neurológicos focales, como afasia, déficit de la memoria y convulsiones postraumáticas o epilepsia. La persona conserva en ocasiones déficit psicológicos orgánicos residuales (impulsividad, labilidad emocional o conductas desinhibidas o agresivas) y, a consecuencia del trastorno, falta de percepción de sus respuestas emocionales.
CONSERVACION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
Uno de los principales objetivos de enfermería en la asistencia al paciente con lesión cefálica es el establecimiento y conservación de una vía respiratoria adecuada. El encéfalo es muy sensible a la hipoxia, que agrava todo déficit neurológico preexistente. El tratamiento se dirige a conservar una oxigenación sanguínea adecuada, de modo que el encéfalo reciba suficiente oxigeno para conservar su función. La obstrucción de las vías respiratorias causa retención de CO2 e hipoventilacion, que producen dilatación de los vasos cerebrales y aumento de la presión intracraneal.
Las medidas para asegurar un intercambio de aire adecuado, las cuales incluyen:
Mantener al paciente inconsciente en una posición que facilite el drenaje de secreciones orales, con la cabecera de la cama elevada 30o para disminuir la presión venosa intracraneal.
Establecer técnicas eficaces de succión (las secreciones pulmonares ocasionan tos y esfuerzo que aumentan la presión intracraneal).
Evitar la aspiración y la disnea.
Medir los gases en sangre arterial a fin de valorar la eficacia de la ventilación. El objetivo es mantener los valores de dichos gases dentro de límites normales para que el suministro de oxigeno al cerebro sea adecuado.
Vigilar al individuo cuando se emplea la ventilación mecánica.
Vigilancia de complicaciones pulmonares como síndrome de disnea aguda (acute respiratory distress syndrome, ARDS) y neumonía.
VIGILANCIA DEL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
La lesión encefálica puede ocasionar disfunciones metabólicas y hormonales. Es importante vigilar en forma continua las concentraciones séricas de electrolitos, en especial cuando se administran diuréticos osmóticos o hay secreción inapropiada de hormona antidiuretica o diabetes insípida postraumática.
Se realiza medición de electrolitos y osmolalidad en sangre y orina, ya que las lesiones cefálicas pueden acompañarse de trastornos en la regulación del sodio. Es común la hiponatremia después de traumatismos encefálicos por desplazamiento de líquido extracelular, electrolitos y volumen. Por ejemplo, la hiperglucemia puede causar incremento del líquido extracelular, lo que reduce las concentraciones de sodio. Puede ocurrir hipernatremia por retención de sodio que dura varios días, seguida de eliminación de sodio por orina. El desequilibrio de electrolitos puede ocasionar letargo progresivo, confusión y convulsiones.
Las disfunciones endocrinas se valoran al vigilar electrolitos séricos, valores de glucosa sanguínea, y consumo y gasto de líquidos. La orina se analiza con regularidad para detectar acetona. Se lleva un registro del peso diario, en especial si hay afección hipotalámica y la persona está en riesgo de desarrollar diabetes insípida.
FOMENTO DE UNA NUTRICION ADECUADA
Las lesiones cefálicas ocasionan cambios metabólicos que incrementan el consumo calórico y la excreción de nitrógeno. Se incrementa la demanda de proteínas. Tan pronto como sea posible se proporciona nutrición. El inicio temprano de tratamiento nutricional mejora los resultados en pacientes con lesiones cefálicas. Se administra nutrición parenteral por catéter central o bien alimentación entérica por sonda nasogastrica o nasoyeyunal. Si hay drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz (rinorrea de líquido cefalorraquídeo) se inserta una sonda de alimentación por vía bucal en vez de colocar una sonda nasal.
Se vigilan en forma estrecha los resultados de los estudios de laboratorio en pacientes que reciben nutrición parental. La elevación de la cabecera de la cama y la aspiración a través de la sonda entérica en busca de residuos de alimentos antes de administrar más alimentos puede prevenir distensión gástrica, regurgitación y aspiración. Para regular la alimentación puede utilizarse goteo continuo o bombas de infusión. La alimentación parenteral o entérica se continúa por lo general hasta que se restablezca el reflejo nauseoso y el paciente satisfaga sus necesidades calóricas por vía bucal.
PREVENCIÓN DE LESIONES
Cuando el individuo supera el coma, pasa a menudo por un periodo de letargo y estupor al que sigue otro de agitación. Cada fase es variable y depende de la ubicación del al lesión, la edad y la profundidad y duración del coma. Cuando el sujeto emerge del coma, es factible que experimente agitación creciente al fin del día. La inquietud puede deberse a hipoxia, fiebre, dolor o distensión vesical; incluso puede denotar lesión encefálica, aunque también es signo de recuperación de la conciencia. (La inquietud moderada es benéfica porque se ejercitan pulmones y extremidades). La agitación a veces se debe a las molestias que provocan el catéter vesical a permanencia, las líneas intravenosas, los dispositivos de restricción y las valoraciones neurológicas repetidas. Siempre que sea posible deben buscarse alternativas a la restricción.
Las estrategias para prevenir lesiones incluyen:
Valorar al paciente para garantizar que las vías respiratorias sean adecuadas y la vejiga no esté distendida. También es necesario revisar vendajes y enyesados en busca de zonas de constricción.
A fin de proteger al sujeto contra lesiones provocadas por el mismo y contra el desplazamiento de las sondas, se acolchan los barandales de la cama y se colocan las manos del sujeto en mitones. Deben evitarse los dispositivos de restricción siempre que sea posible debido a que los esfuerzos por soltarse aumentan la presión intracraneal o causan otras lesiones. Pueden estar indicadas camas cerradas especiales o al nivel del piso.
No controlar la inquietud con ipioides, ya que deprimen la respiración, constriñen las pupilas y alteran el nivel de respuesta.
Minimizar los estímulos ambientales al mantener la habitación tranquila, limitar el número de visitantes, hablar con voz tranquila y orientar con frecuencia al enfermo (por ejemplo, señalándole el sitio en que esta y las actividades que se realizan en el momento).
Proporcionar iluminación adecuada para prevenir alucinaciones visuales.
No interrumpir el ciclo de sueño y vigilia del enfermo.
Lubricar la piel del sujeto con aceite o loción emoliente para evitar la irritación ocasionada por la fricción contra las sabanas.
Si hay incontinencia en varones, considerar el uso de un catéter de vaina externa. Como el empleo prolongado del catéter a permanencia siempre causa infección, se coloca al sujeto en un horario de caracterización intermitente.
CONSERVACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Los incrementos de temperatura corporal en sujetos con lesiones cefálicas pueden deberse a daño al hipotálamo, irritación cerebral por hemorragia o infección. La enfermera vigila la temperatura del paciente cada 4h, si esta aumenta, se realizan esfuerzos para identificar la causa y controlar la fiebre mediante el empleo de acetaminofen y mantas frías, según se prescriba. Las mantas frescas deben utilizarse con precaución de forma que no se induzca escalofrió, lo que ocasiona incremento de la presión intracraneal. Si se sospecha infección, se realizan cultivos de los posibles sitios de infección, y e prescriben y administran antibióticos.
CONSERVACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Los individuos con lesión cefálica traumática a menudo requieren asistencia para girar y cambiar de posición debido a inmovilidad p inconsciencia. La presión prolongada sobre los tejidos disminuye la circulación y conduce a necrosis histica. Las áreas potenciales de maceración deben identificarse al inicio para evitar el desarrollo de ulceras por presión. Algunas acciones de enfermería específicas son:
Valorar todas las superficies cutáneas y documentar la integridad cutánea por lo menos cada 8 horas.
Girar y cambiar de posición al paciente cada 2 horas.
Proporcionar cuidados a la piel cada 4 horas.
Ayudar a la persona a trasladarse de la cama a una silla tres veces al día, si tiene la capacidad física.
MEJORAMIENTO DE LA FUNCION COGNOSCITIVA
Aunque muchas personas con lesiones cerebrales sobreviven gracias a las técnicas de reanimación y apoyo, a menudo sufren notables secuelas mentales que rara vez se identifican durante la fase aguda. Las afecciones cognoscitivas incluyen déficit de memoria, disminución de la capacidad de concentración y atención (tendencia a la distracción), menor capacidad de procesamiento de información y lentitud en procesos intelectuales, de percepción, comunicación, lectura y escritura. Hasta un 44% de los pacientes con lesión cefálica desarrollan problemas psiquiátricos o emocionales. Los trastornos psicosociales, conductuales, emocionales y cognitivos son devastadores para la familia y para el paciente.
Estos problemas requieren atención interdisciplinaria. Un neuropsicólogo (especialista en valoración y tratamiento de problemas cognoscitivos) planea un régimen e inicia el tratamiento u orientación diseñado para que el paciente aproveche al máximo sus capacidades. Las actividades de rehabilitación cognoscitiva se centran en restablecer la capacidad del sujeto para crear nuevas estrategias de resolución de problemas. Este adiestramiento continúa largo tiempo y puede incluir el empleo de estimulación y refuerzos sensoriales, técnicas de modificación de conducta, orientación en la realidad, programas de rehabilitación por computadora y juegos de video. Se requiere la participación de especialistas de muchas disciplinas durante esta fase del restablecimiento, y si bien es posible que no mejore la capacidad intelectual después de un lapso dado, puede que los aspectos social y conductual si lo hagan.
El paciente que se recupera de una lesión cerebral puede experimentar fluctuaciones en el nivel de función cognitiva, con alteración frecuente en la orientación, la atención y la memoria. Cuando se le presiona a un nivel mayor del que permite la alteración de sus funciones corticales, el paciente puede mostrar signos de fatiga, ira y estrés (cefalea, mareo). La escala Rancho Los Amigos level of Cognitive Function se utiliza con frecuencia para valorar la función cognitiva y la recuperación de un traumatismo cefálico.
PREVENCION DE ALTERACIONES A LOS PATRONES DE SUEÑO
Los pacientes que requieren vigilancia frecuente del estado neurológico en ocasiones sufren de privación de sueño. Se les despierta cada hora para valorar su nivel de conciencia, y como resultado se les priva de lapsos prolongados de sueño y reposo. En un esfuerzo por proporcionar al individuo periodos más largos de sueño y reposo, la enfermera agrupa las actividades de asistencia, de modo que se le moleste lo menos posible. Se reduce el ruido ambiental y la intensidad de las luces en la habitación. Los masajes en la espalda y otras estrategias para incrementar la comodidad del individuo ayudan a fomentar el sueño y el reposo.
FOMENTO DEL AFRONTAMIENTO FAMILIAR
Las lesiones cefálicas graves producen enorme tensión en la familia debido a los déficit físicos y emocionales del sujeto, al pronóstico impredecible y a la alteración de la relaciones interfamiliares. Los familiares suelen presentar dificultades para enfrentar los cambios en el estado de ánimo, conducta y personalidad del enfermo, las cuales se asocian con alteración de la unión familiar, desinterés para buscar distracciones y perdida de la capacidad de trabajo, así como aislamiento social de la persona que atiende al enfermo. Es común que los familiares experimenten sentimientos como ira, culpa y negación en forma repetitiva.
Para promover el afrontamiento eficaz, la enfermera puede preguntar a la familia sobre los cambios en la conducta y personalidad del paciente. ¿Qué se ha perdido? ¿Cuál es el aspecto más difícil de afrontar de la situación? Entre las medidas útiles se incluyen brindar información precisa y sincera a los miembros de la familia, y animarlos a que se centren en la búsqueda de metas bien definidas, mutuas y a corto plazo. La orientación a familiares los ayuda a superar sentimientos abrumadores de pérdida e impotencia, además de proporcionarles una base para tratar conductas inapropiadas. Hay diversos grupos de apoyo en que se pueden compartir problemas, lograr mayor comprensión de la situación y obtener información sobre recursos adicionales e instituciones de auxilio disponibles, así como ayuda para conservar expectativas y esperanzas realistas.
En Estados Unidos, la Natinal Heas Injury Foundation distribuye información y canaliza recursos a individuos con lesiones cefálicas y sus familiares, lo que abarca información específica sobre el coma, rehabilitación, consecuencias conductuales de los traumatismos cefálicos y problemas familiares. Dicha organización también suministra los nombres de instituciones y profesionales que atienden a dichos pacientes y auxilian a sus familiares en la creación e grupos de apoyo locales.
Muchos pacientes con lesión cefálica grave fallecen a causa de sus lesiones, y muchos de los que sobreviven experimentan problemas a largo plazo que impiden la reanudación de sus funciones previas. Durante la fase más aguda de la lesión, los familiares necesitan que el personal de salud les proporcione apoyo e información.
Muchos individuos con lesiones cefálicas graves que ocasionan muerte cerebral son jóvenes y sanos, y por tanto se les considera candidatos a la donación de órganos. Los familiares del paciente con tales lesiones necesitan apoyo durante este periodo de tensión extrema y asistencia para tomas decisiones respecto de la terminación del apoyo vital y la donación de órganos. Necesitan saber que el paciente con muerte cerebral cuyos aparatos respiratorio y cardiovascular se mantienen con apoyo vital no sobrevivirá a la lesión cefálica grave; asimismo, que será la lesión cefálica, no el retiro de los dispositivos de apoyo vital, la que ocasione la muerte del paciente. Los asesores de duelo y los miembros del equipo de procuración de órganos a menudo son de gran utilidad para los miembros de la familia al tomar decisiones sobre la donación de órganos, y para ayudarlos a afrontar el estrés.
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones
Disminución de la perfusión cerebral
El mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada es importante para prevenir complicaciones graves del traumatismo cefálico por disminución de la perfusión cerebral. La presión de perfusión adecuada se encuentra por arriba de 70 mmHg. Cualquier reducción en esta presión altera la perfusión cerebral y ocasiona hipoxia e isquemia cerebrales, con daño permanente. El tratamiento (elevar la cabecera de la cama e incrementar la administración de líquidos intravenosos) tiene por objeto reducir el edema cerebral e incrementar el drenaje venoso desde el encéfalo. La hipotensión sistémica causa vasoconstricción y reducción importante en la presión de perfusión cerebral, y esta trata con incremento de líquidos intravenosos.
Herniación y edema cerebral
El paciente con lesión cefálica se encuentra en riesgo de complicaciones adicionales como hipertensión intracraneal y herniación del tronco del encéfalo. El edema cerebral es la causa más común de hipertensión intracraneal en pacientes con lesiones cefálicas, y alcanza su punto máximo casi 48 a 72 h después de la lesión. El sangrado también incrementa el volumen de los contenidos dentro del compartimiento rígido de la cavidad craneal, lo que ocasiona hipertensión intracraneal y herniación del tronco del encéfalo, con la consecuente anoxia cerebral irreversible y muerte cerebral.
Alteración de la oxigenación y ventilación
Las deficiencias de oxigeno y ventilación requieren apoyo con ventilación mecánica. Es necesario vigilar al paciente en cuanto a una vía respiratoria permeable, patrones respiratorios alterados, y ocurrencia de hipoxia y neumonía. Las medidas incluyen intubación endotraqueal, ventilación mecánica y presión positiva al final de la respiración (positive end expiratory-pressure, PEEP).
Trastornos de los equilibrios de líquidos, electrolitos y nutrimentos
Los desequilibrios de líquidos, de electrolitos y nutricionales son comunes en individuos con lesiones cefálicas. Los desequilibrios comunes incluyen hiponatremia, que suele asociarse con síndrome de secreción inadecuada de hormonas antidiuretica, hipocaliemia e hiperglucemia. Se prescriben modificaciones en el consumo de líquidos por alimentación con sonda o líquidos intravenosos para tratar estos desequilibrios. La administración de insulina si indica para tratar hiperglucemia.
La nutrición insuficiente también es una respuesta común al incremento de las necesidades metabólicas asociadas con lesión cefálica grave. Si la persona no puede comer, se inicia alimentación entérica o nutrición parenteral total a las 24 h de la lesión para proporcionar calorías y nutrientes adecuados.
Convulsiones postraumáticas
Los pacientes con traumatismo cefálico se encuentran en mayor riesgo de sufrir convulsiones postraumáticas, que se clasifican como inmediatas (en las primeras 24 h después de la lesión), tempranas (entre el primero y séptimo día después de la lesión) o tardías (mas de siete días después de la lesión). La profilaxis de convulsiones consiste en administrar medicamentos anticonvulsivos a pacientes después de que sufrieron traumatismo cefálico, a fin de prevenir dichos episodios. Es importante prevenir las convulsiones postraumáticas, en especial en la fase de recuperación temprana, ya que pueden incrementar la presión intracraneal y reducir el suministro de oxigeno. Muchos medicamentos anticonvulsivos alteran la función cognitiva y prolongan la duración de la rehabilitación; por tanto, es importante sopesar el beneficio global de dichos fármacos contra sus efectos secundarios. A la fecha no hay datos concluyentes de que la profilaxis a largo plazo con anticonvulsivos mejore los resultados en pacientes con lesión cefálica. Datos de investigación apoyan el uso de anticonvulsivos de forma profiláctica para prevenir las convulsiones inmediatas y tempranas por traumatismo cefálico, pero no para la prevención de convulsiones tardías.
La enfermera valora cuidadosamente el desarrollo de convulsiones postraumáticas en el paciente. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de convulsiones son contusión cerebral con hematoma subdural, fractura de cráneo, perdida de la conciencia o amnesia de más de un día de duración y edad mayor a 65 años.
Otras complicaciones después de traumatismo cefálico incluyen infecciones sistémicas (neumonía, infección de vías urinarias [urinary tract infection, UTI], septicemia), infecciones neuroquirúrgicas (infección de herida, osteomielitis, meningitis, ventriculitis, absceso cerebral) y osificación heterotópica (proliferación ósea dolorosa en articulaciones que cargan peso).
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad
Instrucción sobre los cuidados personales
La instrucción temprana en el curso de la lesión cefálica suele dirigirse a reforzar la información proporcionada a la familia sobre la condición del paciente. A medida que su estado y resultados esperados cambian con el tiempo, la instrucción a los familiares se centra en la interpretación y explicación de los cambios en las respuestas físicas y psicológicas del sujeto.
Si el estado físico del paciente permite que sea dado de alta, tanto el cómo sus seres queridos reciben indicaciones sobre las limitaciones esperadas y las compliciones posibles. La vigilancia de complicaciones que ameriten contactar al neurocirujano se explica a todos los interesados, tanto en forma verbal como escrita. De acuerdo con el pronóstico del individuo y su estado físico y cognoscitivo, este puede incluirse en la enseñanza de estrategias para cuidarse a sí mismos.
Debido a que las convulsiones postraumáticas son comunes, se prescriben anticonvulsivos por uno o dos años después de la lesión. El paciente y sus familiares requieren instrucción sobre los efectos secundarios de estos medicamentos y sobre la importancia de tomarlos según prescripciones.
Cuidados continuos
La rehabilitación del paciente con lesión cefálica se inicia en el momento del incidente y se extiende al hogar y la comunidad. De acuerdo con el grado de daño cerebral, el enfermo puede ser remitido a una institución de rehabilitación especializada en la reestructuración cognitiva del paciente con dicha condición. Se anima al enfermo a que continúe con la rehabilitación después del alta, ya su estado puede seguir mejorando hasta tres o más años después de la lesión. Es necesario valorar con frecuencia los cambios sufridos por el sujeto y los efectos de la rehabilitación a largo plazo en la familia, así como su capacidad de afrontamiento. Es indispensable continuar la instrucción y el apoyo a la familia a medida que cambian sus necesidades y el estado del individuo.
De acuerdo con el estado del paciente, se le alienta para que restablezca en forma gradual sus actividades cotidianas. Esta indicado el envió a grupos de apoyo y a la National Head Injury Foundation.
Durante la fase aguda y de rehabilitación, la instrucción se dirige a las necesidades, problemas y déficit obvio. Es indispensable que la enfermera recuerde a los pacientes y sus familiares la necesidad de continuar con la promoción de la salud y realizar prácticas de detección después de las fases iniciales. A los pacientes que no han participado en estas actividades se les instruye sobre su importancia y se les envía con proveedores apropiados de servicios sanitarios.
Evaluación
RESULTADOS ESPERADOS
Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:
Consecución y conservación de depuración eficaz de las vías respiratorias, con ventilación y oxigenación cerebral adecuadas.
Valores de gases sanguíneos normales y ruidos respiratorios normales a la auscultación.
Movilización y depuración de las secreciones.
Equilibrio satisfactorio de líquidos y electrolitos.
Valores séricos de electrolitos dentro de límites normales.
Ausencia de signos clínicos de deshidratación o sobrehidratación.
Estado nutricional adecuado.
Menos de 50 ml de aspirado estomacal antes de introducir alimentos por la sonda.
Ausencia de distensión gástrica o vómitos.
Reducción de peso mínima.
Prevención de lesiones.
Reducción de la agitación e inquietud.
Orientación en cuanto a tiempo, lugar y personas.
Ausencia de fiebre.
Integridad cutánea intacta.
Reducción de la agitación y la inquietud.
Ausencia de ulceras por presión.
Mejoramiento de la función cognoscitiva y la memoria.
Ciclo sueño-vigilia normal.
Ausencia de complicaciones.
Presión intracraneal, signos vitales y temperatura corporal normales; incremento del sentido de orientación con relación a tiempo, lugar y persona.
Reducción de la presión intracraneal.
Ausencia de convulsiones postraumáticas.
Administración de medicamentos anticonvulsivos según prescripciones.
Identificación de efectos adversos/secundarios de los medicamentos anticonvulsivos.
Demostración de mecanismos adaptivos de afrontamiento por parte de los familiares.
Unión a grupos de apoyo.
Comunicación de sentimientos al personal sanitario apropiado.
Toma de decisiones con respecto al final de la vida, si es necesario.
Participación del paciente y sus familiares en el proceso de rehabilitación , según este indicado.
Participación activa en la identificación de los objetivos del proceso de rehabilitación y en las actividades recomendadas.
Preparación para el alta del paciente.
Autor:
Ronald Rodrigo Matias Chambi
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