Caso clínico
J. T de 67 años, oriundo de Santiago del Estero, estudios primarios completos, sin cobertura médica, desocupado, casado, tiene dos hijas de 30 y
28 años que viven en el mismo hogar, que trabajan y colaboran con la economía familiar, ingresa para ser internado en la sala de geriatría del hospital, con neuropatía vascular, diabético tipo II, no insulina dependiente. A causa de esta dolencia padece de pie diabético con necrosis de dos dedos por lo que viene con indicación de amputación.
A J. T lo habían despedido hacía un par de años de una fábrica por cierre de
la misma. Posteriormente trabaja como taxista y hace un año que por sus problemas de salud está desempleado.
Se lo observa permanentemente ansioso, demandante y agresivo, al principio con los profesionales y luego más acentuado con su esposa.
A la médica geriatra le llama la atención que no acusa recibo respecto a la indicación de amputación. Pide intervención a la profesional psicóloga.
A la esposa se la nota muy mortificada por la actitud agraviante de J. T cada vez que se retira del hospital para ir a trabajar. El hace comentarios irónicos expresando "que lo mantienen las mujeres de la casa". Empieza a desarrollar pensamientos de tipo paranoide y celosos con la esposa.
Rastreando su historia consideramos que no ha tenido conductas de auto cuidado en el último tiempo, incrementó el tabaquismo, el alcoholismo y aumentó de peso.
"Si lo tiene que hacer que lo hagan rápido" dice refiriéndose a la amputación (castración). Sin embargo se queja del sufrimiento que le provoca no poder fumar, comer, caminar…" no me pueden cortar todo de golpe, me siento impotente". Se comienza a indagar sobre su impotencia sexual y sus efectos.
El proceso de envejecimiento es complejo, variable y multidimensional; en donde existen cambios corporales y psicológicos que el ser humano debe reconocer desde las primeras etapas adaptándose a las limitaciones que van apareciendo, a través de las experiencias ganadas en el recorrido de la vida.
Estas adaptaciones o más bien acomodaciones psíquicas continuas que se contraponen con realidades internas y externas que influyen a manera de pulsiones de regresión y reversión en la conducta humana, atribuyéndosele erróneamente como un sistema cerrado de recesión emocional sistemática puramente de instinto sexual y no de eroticidad.
En este proceso la psicogerontología contribuye, desde los principios psíquicos de la vejez al bienestar y calidad de vida integrando factores biológicos y sociales en el abordaje "Biopsicosocial" del envejecimiento normal y patológico en el campo "Psi", que abarca la prevención, los factores de riesgo psíquico, la asistencia y la rehabilitación. (Zarebski, 2005)
Durante el envejecimiento las relaciones emocionales internas de la estructura psíquica, así como las que se refieren al medio externo del individuo, se basan en relaciones objetales que por su naturaleza son variables, fluctuantes e inconstantes, operando a través del nivel del pensamiento automático e inconsciente y el nivel del pensamiento voluntario, intencional y lógico. Sin dejar de mencionar la energía emocional, que deriva del caudal instintivo con maleabilidad incipiente, y los sistemas de energía psíquica con adaptaciones cambiantes cargadas de tensión. (Zinberg & Kaufman; 1976)
Pero el padecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas como la diabetes mellitus constituye un factor de riesgo psíquico por el estrés que genera ante muchas situaciones que condicionan el estado biopsicosocial de la persona que la padece.
Ante esto la significación de que los cambios orgánicos de la vejez signifiquen disminución de la capacidad reproductiva, sobre todo en la mujer y la disminución de la potencia eréctil en el hombre, traen reacciones psicológicas con la identidad de la persona, conduciendo a un concepto distinto del Yo, suponiendo según (Zinberg & Kaufman; 1976) que necesariamente se trataría de una estimación diferente de la cantidad y carácter de la energía de que se dispone, en donde entraría en juego la sublimación (Hollitscher, W; 1960) desviando su instinto a generar agresividad e irritabilidad al medio que lo rodea, y recanalizando la energía objetal o sea al desplazamiento (Hall, C; 1981) energético por obtener determinados tipos de placer, no orientados hacia la procreación.
Presentándose cambios físicos y sexuales, que pueden tornarse agresivos de acuerdo al nivel social, económico y cultural; sin separar cambios defensivos en torno a los aspectos funcionales del Yo ideal sobre el Yo real somatizando el narcicismo patológico como crisis del envejecer también patológico.
Como testimonio de los avatares postreros, el envejecimiento muestra los últimos retoques de femineidad y de masculinidad con los que tanto hombre y mujer modelan el barro de la bisexualidad que los constituye. (Zarebski, 2005)
El hombre con la cualidad total de su conducta, no vive de acuerdo con las verdaderas condiciones de la realidad, sino que cambia ésta de acuerdo con sus deseos, en donde la percepción juega un rol muy importante.
Durante el desarrollo del ser humano, a través de las diferentes fases de su vida se acumulan experiencias ganadas como recursos para sobrevivir. Pero así mismo al envejecer son muchas las experiencias, pero los recursos van a disminuir sobre todo en esta paciente que no sabe compensar sus pérdidas, dejándose llevar por las limitaciones creándole cambios en las relaciones de poder e independencia, haciéndola cada vez más dependiente a recuerdos, personas y posesiones, con monólogos estresantes que cuestionan la realidad de su percepción con el pasado vivido, distorsionándole la interpretación de ciertas señales que su curso vital a tomado, que pueden condicionarle un triste final. (Zarebski, G; 2008)
Este paciente presenta un gran estado de frustración psicosexual, debiendo ser considerable mencionar que las identificaciones femeninas y masculinas en cada sujeto son complementarias y contradictorias, una de las cuales domina y enmascara a la otra, lo que hace que hombre y mujer no se complementen, más bien se desencuentren, en donde una vez más las cuestiones biológicas y sociales marcan un envejecimiento diferencial.
Muy a parte de los factores sociales y biológicos del envejecimiento que son diferentes de acuerdo al género, en este caso también tenemos factores psíquicos como las manifestaciones de baja autoestima, tristeza y depresión que se acentúan con la sintomatología respiratoria condicionando una situación de estrés y por ende un envejecimiento patológico.
De acuerdo a las ideas de Bernice Neugarten la mediana edad en este caso está marcada por un alto grado de melancolía, dada por facilitación orgánica indicándonos que se trata de un envejecimiento patológico. Incrementándose en esta persona la subjetividad interiorizada, al ver que ahora no puede valerse por sí mismo, con presencia plena de un narcicismo patológico por el posicionamiento negativo del Yo Ideal que no reconoce su condición clínica actual la misma que es el eje principal de su comportamiento, a causa de su enfermedad metabólica con compromiso neurovascular (Zarebski, G; 2005)
El paciente no reconoce ni acepta su condición de envejecimiento y desgaste, no incorpora las marcas biológicas y sociales de su envejecimiento, personificándose la muerte a través de la no adopción de conductas de autocuidado, como una perspectiva propia de terminar con el sufrimiento propio y de su familia, lo cual denota la frase de "Si lo tiene que hacer que lo hagan rápido" pero a la vez está la percepción del tiempo en donde el observa como transcurre su vida de una manera que no se imaginaba ante los proyectos que tuvo en su vida y que no los pudo realizar, sintiéndose empobrecido en lo personal. (Zarebski, G; 2013)
El ser humano no sabe envejecer porque no se le enseña y no se lo prepara, son cosas de las cuales tampoco se habla porque se lo ve como una probabilidad muy remota de llegar a la vejez. Pero actualmente sabemos que este paradigma va acortándose debido al triunfo de la salud pública en la longevidad pero no en la calidad de vida en la última edad.
Se observa que los factores biológicos influyen en lo psíquico y por ende en lo social, para empezar la distorsión emocional de lo que le depara el futuro en la vejez, frente a su familia que lo contiene a pesar de la actitud querellante y agresiva.
Se enfrenta a la pérdida de su poder, entendiéndose como tal a una construcción que se forma, a través de acuerdos, diálogo y a esa construcción se denomina "política". Política, entonces, sería la forma de construir poder. (Beascoechea, G; s.f)
La ira contra su mujer porque trabaja y porque las hijas lo mantienen, se relaciona con la condición de proveedor, si no exclusivo, al menos principal, delos hombres casados, la cual se ve conmovida profundamente cuando existen casos en que la jefatura está, de modo explícito a cargo de la mujer, presentando características intersubjetivas particulares, que en buena medida se deben al hecho de que constituyen una modalidad inédita para las relaciones de pareja conyugal. (Meler, I; 2004)
A pesar ya no aportar el ingreso principal, la tradición cultural induce a considerarlo como jefe de la familia, pero no del hogar, lo cual ya no le da la satisfacción social, sintiéndose desplazado por la salud de los demás, ante una competencia que no puede ganar, porque a perdido su rol como hombre.
Socialmente todavía existen estereotipos que excluyen o discriminan a los adultos mayores negándoles la posibilidad de satisfacer abiertamente sus necesidades sexuales, que incluso ellos mismos pueden bloquear sus impulsos sexuales debido a prejuicios morales, produciéndose contradicciones entre lo que la sociedad espera y lo que realmente ellos desean.
En la vejez, el deseo sexual está relacionado con una motivación emocional más que genital, pero este mantenimiento de la actividad sexual presenta una serie de obstáculos derivados no sólo de las limitaciones físicas, que varían a lo largo de los años, considerando que muchos de los problemas sexuales pueden estar originados por estas circunstancias o por enfermedades como la artrosis, la diabetes, la depresión y la demencia que en ocasiones imposibilitan la respuesta sexual, y la dificultad de mantener relaciones como el aislamiento e influencia de los valores sociales al respecto. (Cayuela, N; 2003)
Las causas de las disfunciones pueden ser primarias y secundarias a enfermedades. Pueden obedecer a causas metabólicas, neurológicas, vasculares y/o psicógenas. (Beascoechea, G; 2015)
En este caso la diabetes mellitus constituye un factor biológico causante de la disfunción eréctil de tipo secundaria y del estrés psicológico que presenta el paciente, en el cual ya se a producido una caída emocional. De acuerdo Salvarezza (2011)…"La frecuencia coital, la erección y el orgasmo, es visto como la única forma de obtener placer y satisfacer su instinto sexual, pero existen otras formas de estimulación para satisfacerse a sí mismo como el contacto táctil u oral proporcionarían un margen más alto de opciones para la gratificación sexual".
Pero el obtener placer más que cualquier acto en particular es visto ahora como un mejor índice de la actividad sexual y algo que promueve más que inhibe la gratificación sexual. (Salvarezza, L; 2011)
La sexualidad de los viejos reactiva complejos edípicos atenuados, con sentimientos de minusvalía, depresiones severas que se relaciona con la repetición de situaciones insatisfactorias y también con la muerte misma. (Ferrero, G; 1998)
Esto generado por el duelo patológico que le resultan los cambios orgánicos agregados al proceso del envejecimiento, como lo manifiesta "no me pueden cortar todo de golpe, me siento impotente "activando mecanismos psíquicos como la actitud violenta, precipitada y autodestructiva con el objetivo de anular esta pérdida; la dialéctica del deseo no se interrumpe nunca, solo la represión individual o social puede distorsionarla de manera nefasta, produciendo viejos privados del deseo de desear.
Expresándose de manera depresiva dejándose caer por su situación, junto a una modalidad querellante depositándole la culpa a su esposa, actuando de manera atropellante y poco reflexiva, mezclando pensamientos de tipo paranoide y celopatía.
Dada la estrecha relación entre narcisismo, imagen corporal y actividad sexual, el sentimiento de pérdida del atractivo sexual puede actuar como un factor inhibitorio que hará que el viejo se retire paulatinamente o bruscamente de las relaciones sexuales y por ende de todo vínculo que le recuerde su pérdida. (Beascoechea, G; 2015)
Los celos son causa del temor y la inseguridad por retener a su lado a su mujer, en base el temor o el sentimiento de pérdida, aunado al aferramiento de algún modo a una seguridad de permanencia que tienen consecuencias físicas y mentales
El trastorno delirante o paranoia del paciente, es de tipo celotípico, en donde el delira que su mujer le está siendo infiel, no tiene pruebas aparentes de aquello, se lo imagina, y lo asume como real, porque como no la gratifica genitalmente
Acude a estos pensamientos al sentir que ese objeto pasional el cuerpo de su mujer no le pertenece, la desea desde lo genital, porque la pasión amorosa involucra, entre otros aspectos, fantasías de dominio-subordinación, que generan gratificación de poder como el macho dominante, pero al no poder poseerla de esa manera, cualquier otra forma de gratificarle lo considera actos de lástima y humillación a su Yo ideal. (Meler, I; 2012)
Todo esto influenciado por factores de riesgo psicológico (Zarebski, G; 2005) como son los siguientes:
Desamparo emocional: El paciente asume los sucesos de su envejecer como hechos traumáticos los cuales no los puede superar, aquí tenemos a la diabetes mellitus que condicionan su psique a complicar la evolución de la enfermedad como una pulsión, cuya finalidad es la de suprimir el constante estado tensional en el que él se encuentra.
Modos patológicos del apego y vínculos dependientes: El desarrollo psicodinámico de su personalidad exteriorizado en las coacciones existenciales como las tareas sociales de vincularidad y de sobreadaptación cubriendo necesidades primero de su esposo, cuyo vínculo aún lo mantiene pero en menor intensidad, enfocándose en depender de su esposa e hijas.
La pérdida de autoridad y de ser imprescindible a su círculo familiar constituyen un vacío en su estructura de vida que genera una dificultad acrecentada por encontrar sustitutos sublimatorios que refuerzan las perspectivas pulsionales de somatización de su enfermedad.
Mala elaboración de duelos y posición frente a las pérdidas: Su proyecto de vida se ha desvanecido y tiene dificultad de asumir nuevos roles que el solo haber sido esposo, padre, jefe de familia y trabajador que llevaba el sustento al hogar.
Intenta continuar aferrado a lo que fue y no en lo que actualmente es, este objeto pasa de transicional a permanente, lo que impide que se adapte emocionalmente a sus pérdidas, manejándose la lógica del absolutismo en donde lo que fue, ya no volverá y será siempre la sombra de ese recuerdo nostálgico.
Carencia de red de apoyo familiar o social: No diversifica sus apoyos a pesar de tener a su familia como único bastón, así mismo su papel de esposos y padre los mantiene como un botón único, acatando el lugar que considera que la vida le adjudico.
Achatamiento del mundo psíquico: Presenta un solo esquema de resolver su situación de vida, encerrándose en las adversidades de su envejecimiento, sin rescatar las oportunidades que tiene de superar los problemas. Esto genera la descarga de síntomas corporales como las conductas distorsionadas de autocuidado e ideas delirantes cuya base emocional es una manifestación de la descarga que hace el inconsciente del paciente.
Estos factores los puedo resumir en el siguiente esquema:
Esquema 1. Factores de riesgo psíquico en el envejecimiento (Zarebski, G; 2005)
No puedo mencionar claramente los factores de protección, debido a que se encuentra sumido en una perspectiva de fracaso laboral, familiar y como ser humano, en donde la vida la considera un castigo y la muerte una salida rápida a su sufrimiento.
Quizás la continencia familiar en cierta forma podría contribuir a realizar psicoterapia familiar para abarcar múltiples áreas de afectación.
Dentro de estos antecedentes psíquicos tenemos una perturbación narcisista en su autoestima por su dificultad sexual, y dificultad en los límites que presenta su organismo.
Esto hace su andar más lento, a tal punto que le a causado un síndrome geriátrico de inmovilidad y de Depresión, sumándosele a esto una falla en la elaboración del duelo que lo es su enfermedad y el advenimiento de la amputación de los dos dedos de uno de sus pies, descargando su inaceptación de su actual estado de salud en su único apoyo "La Familia"
El control en la evolución de su enfermedad parte de un cambio en sus mecanismos de adaptación psicológico, tratando de rescatar lo ganado en las pérdidas y de que instrumentos puede valerse para afrontar las adversidades que le genera una enfermedad crónica degenerativa.
El abordaje integral de la relación de pareja, en donde la verbalización de las emociones más allá de la distorsión de ideas, contribuye a la generación de herramientas de coaching conyugal, que disminuya la combustión de las brasas en la caldera del matrimonio.
Trabajar cognitivamente en la actitud desarraigada del paciente en torno a como sobrellevar el duelo de su enfermedad y el afrontamiento de la castración sexual y de los dedos de uno de sus pies, haciendo que comprenda los efectos de la enfermedad y el como puede mejorar su calidad de vida, diferenciando lo erótico de lo sexual, sabiendo que más allá de la genitalidad, el ser humano siempre deseara y encontrará la gratificación sexual más allá de lo corporal.
Cayuela, Núria. Larousse de los mayores, pp. 82 – 83. Año 2003. SPES Editorial, S.L. España.
Beascoechea, Graciela. (s.f) Poder y Género. Protección u obediencia? Emancipación o servidumbre? Liberación sexual o dependencia afectiva?
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Meler, Irene. (2004) Género, Trabajo y Familia: Varones Trabajando. Recuperado el 16 de octubre de: http://xenero.webs.uvigo.es/profesorado/mabel_burin/articulo_irene_meler.pdf
Salvarezza, Leopoldo. Psicogeriatría. La sexualidad en la vejez. 5 pp. 177 – 178. Año 2011. Editorial PAIDÓS. Buenos Aires – Argentina.
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Zarebski, Graciela. Padre de mis hijos ¿Padres de mis padres? Año 2008. Editorial Universidad Maimónides. Buenos Aires – Argentina.
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Zinberg, Norman y Kaufman, Irving. Psicología normal de la vejez. (3ra ed.) 4 pp. 71 – 72. Año 1976. Editorial PAIDOS. Buenos Aires – Argentina
Autor:
Dr. Jhon Ponce Alencastro