El tabaquismo en la salud pública

La OMS (OMS) considera al tabaquismo "una de las mayores amenazas de salud pública que se ha enfrentado alguna vez"

Frente a toda esta situación del tabaquismo como problema de salud pública, el Perú ha reaccionado a lo largo de los años, primero con disposiciones municipales que prohibían fumar en teatros y cines, luego se logró la inclusión en las cajetillas de cigarrillos el mensaje "Fumar puede ser dañino para la salud" y posteriormente como algo importante que fue conseguir que parte del impuesto al cigarrillo se destinara para la construcción y equipamiento del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

INTRODUCCION

El consumo de tabaco o tabaquismo representa uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel de los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. Involucra los diversos niveles de atención en salud, además de comprometer otros ámbitos de la sociedad.Es un problema de salud pública, porque constituye la principal causa previsible de enfermedad y muerte prematura. Las enfermedades atribuibles al tabaco abarcan un amplio espectro: el cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, etc. tanto en fumadores y no fumadores (o llamados también fumadores activos y pasivos, respectivamente). Es ahora reconocido el riesgo al que están expuestos éstos últimos. Además podemos considerar que el feto es un fumador pasivo, consecuentemente se observa un incremento de la morbimortalidad en las periodos prenatales , neonatales, niñez e infancia, cuestión que llevará acaso a la presencia de enfermedades cronicodegenerativas en poblaciones cada vez más jóvenes y que demanden recursos humanos y logísticos de mayor costo.La cantidad de información respecto a las repercusiones en la salud de los fumadores activos y pasivos ha hecho que la Organización Mundial de la Salud califique al tabaquismo como una pandemia, también recomienda que la lucha antitabáquica esté dentro de las políticas de intervención de los diferentes programas de salud y en las legislaciones de los países. En el Perú la lucha antitabáquica se encuentra enmarcada dentro de los programas de salud mental, en la que intervienen el Estado a través del Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación y organizaciones no gubernamentales. En los diferentes países, especialmente en los desarrollados, se han elaborado políticas destinadas a reducir el consumo: incremento de tasas impositivas, restricción de su venta, restricciones en la publicidad. Sin embargo, la lucha antitabáquica encuentra algunos óbices tales como los intereses de la industria tabacalera. Las empresas tabacaleras, basadas en la identificación de poblaciones en riesgo de consumo, han elaborado diversas estrategias, éstas incluyen el patrocinio de eventos sociales, culturales y deportivos; campañas de desinformación ante las evidencias científicas del daño producido por el tabaco; a pesar de que algunas empresas tabacaleras conocían ya desde hace mucho tiempo la capacidad adictiva de la nicotina. Existe evidencia que los recursos empleados superan significativamente el presupuesto de los programas de lucha contra el tabaco. La población adolescente es el blanco de todas las estrategias de la industria tabacalera, porque ella constituye la etapa más vulnerable para iniciar el consumo de sustancias tóxicas; por ejemplo, en los Estados Unidos el 80% de las personas que consumen tabaco lo hicieron por primera vez antes de los 18 años, en el Perú el 76.9% de los varones y el 57% de las mujeres lo hicieron entre los 12 y 18 años. La prevalencia de tabaquismo entre la población adolescente está entre el 40% y 49% en países como España; 34.5% en Estados Unidos y 36.3% en el Perú, observándose una fuerte tendencia a la homogeneización entre ambos sexos y a una disminución en la edad de inicio.Estas tendencias globales pueden ser resultado de la fuerte campaña que realizan las empresas tabacaleras para hacer que los adolescentes fumen, por lo tanto, es posible suponer que las medidas preventivas existentes aún son ineficientes.Haciendo un análisis más meticuloso del problema es necesario considerar que el consumo de tabaco en la adolescencia es el resultado de múltiples factores, los cuales no necesariamente han sido determinados como causales. Se han identificado diferentes factores de riesgo: biológicos, psicológicos, familiares, sociales. Entre ellos destacan la presencia de los psicopatológicos (los más frecuentes son los trastornos afectivos, el entorno de amigos o padres fumadores, y la existencia de disfunción familiar. Muchos de estos factores asociados han sido obtenidos por estudios descriptivos transversales, mas en los últimos años se han incrementado los esfuerzos para la realización de estudios longitudinales, que si bien precisan de mejor manera, todavía no son suficientes para elaborar medidas de prevención efectivas.Es obvio que si se reconocen los factores de riesgo podrán elaborarse políticas adecuadas, siempre y cuando sean dirigidas a la modificación de aquello que pueda ser modificable. Las medidas incluyen fundamentalmente la identificación de patología psiquiátrica, la mejora de las relaciones entre padres e hijos y el fortalecimiento personal ante la presión del entorno.La prevención del consumo de tabaco y otras drogas es obligación del Estado y de la sociedad en general. En la sociedad, los llamados a dirigir tales acciones son los entes decisorios, incluyendo a instituciones públicas y privadas, de manera principal las instituciones educativas ¿Qué se conseguirá? : una disminución en las tasas de mortalidad en la población joven, reducción de los años potencialmente perdidos y una reducción de las consultas ambulatorias e ingresos hospitalarios.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El tabaco es una planta originaria de América que fundamentalmente tuvo uso ceremonial entre los indios americanos. Existen evidencias que en la región de América del Norte los aborígenes también usaban el tabaco (pipa de la paz), sin embargo, en la cultura andina no se evidencia el uso del tabaco.

Su uso también estuvo relacionado con la medicina y así lo tenemos descrito para el tratamiento de algunas enfermedades en infusiones y aún como relajante muscular en la forma de enemas para permitir reducciones de fracturas.

A principios del siglo XX se desarrolla y crea la máquina productora de cigarrillos, lo cual difunde y lo pone al alcance de las mayorías, tanto en la Primera como en la Segunda Guerra Mundial. Se entrega gratuitamente en la Primera Guerra a los hombres y en la Segunda a todos, lográndose de esta manera lo que podríamos llamar una estrategia de mercadeo extraordinaria para que el cigarrillo sea parte acompañante de todos los jóvenes, hombres primero, y 30 años después, también de mujeres. La publicidad asocia su uso al triunfo y son las películas de la época y la radio los primeros grandes difusores del cigarrillo como parte constitutiva del hombre exitoso o la mujer triunfadora.

El cigarrillo es el vehículo para la administración de más de 3000 elementos adictivos carcinógenos y dañinos para la salud, que actúan en el momento de su consumo pero cuyos efectos se manifiestan entre 20 y 30 años más tarde tal como lo podíamos evidenciar entre el espacio de las dos guerras mundiales y que en el caso de las damas, los daños fueron evidenciados a partir de los años setenta, es decir treinta años después de la Segunda Guerra Mundial.

OBJETIVOS

General

• Ofrecer mayor conocimiento y herramientas a la población para combatir el tabaquismo de manera sencilla, eficiente y efectivo en la población fumadora.

Específicos

• Disminuir la prevalencia del consumo de tabaco y sus consecuencias en la población peruana.

• Crear conciencia en los profesionales de la salud sobre esta enfermedad.

• Promover el abandono del consumo en los fumadores y disminuir las recaídas.

• Establecer criterios de consenso de abordaje del tabaquismo, apoyados en la mejor evidencia disponible

• Impulsar la implementación de una política nacional de abordaje al tabaquismo

• Concientizar sobre los fatale daños y consecuencias que tiene el consumo de tabaco.

• Establecer y/o afianzar estilo de vida saludable, que permita mejor o modificar los malos hábitos de fumar.

EPIDEMIOLOGIA

Según la OMS existen en el mundo más de 1.200 millones de fumadores (2008), lo que representa aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años. Por sexos, el 47 % de los hombres y un 11 % de las mujeres en este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de 5,827 billones de cigarrillos al año.

El 74 % de todos los cigarrillos se consumen en países de bajo-medio nivel de ingresos. Tanto para hombres como para mujeres, el segmento de edad en el que se fuma en mayor proporción es el comprendido entre los 30 y 49 años.

En nuestro país, según reportes de DEVIDA en 2005, aproximadamente 2 millones de peruanos mayores de 15 años fuman, con una prevalencia de consumo en su vida (alguna vez en su vida) del 60.5%; en el año, la prevalencia de consumo para los varones alcanza el 75.9% y para las mujeres un 60.3%. Si vemos la prevalencia por mes se reporta un 39.3% en los hombres y un 16.7% para las mujeres.

La situación de tabaquismo en el Perú para el año 2000 describe que 61% de los varones y 46% de las mujeres han fumado alguna vez; y que 40% de las mujeres mayores de 18 años y 60% de los varones mayores de 18 años han fumado en el último año

El 3,9% de los niños entre 8 y 10 años han fumado alguna vez y 3,6% de menores de 15 años están fumando. El 90% de los fumadores ha iniciado este hábito antes de los 20 años, y un dato muy importante, en general hay más hombres que mujeres fumando, pero en el grupo de jóvenes de los niveles socio económicos alto y medio hay más mujeres que hombres que fuman (17 y 15% respectivamente).

En el Perú el problema es tan grave que podemos esperar 9000 muertes por causas atribuibles al cigarrillo cada año, es decir, aproximadamente una muerte cada hora por su consumo. En el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN) 90% de pacientes de cáncer de pulmón han sido fumadores

En el año 2008, la Organización Mundial de la Salud estimaba en 5,4 millones el número de muertes anuales relacionadas con el consumo de tabaco. De proseguir esta tendencia para el año 2.030 la cifra aumentará hasta los ocho millones anuales. Si no se toman medidas urgentes más de 1 billón de personas morirán prematuramente por fumar durante el presente siglo.

En el Perú se estima que aproximadamente 9.000 peruanos mueren anualmente por enfermedades relacionadas con el fumar tabaco. Esto significa un número mayor de muertes que las originadas por accidentes de tránsito, tuberculosis, Sida y cólera, todas ellas juntas. El consumo de tabaco es un factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de defunción en el mundo.

Pese a existir una probada relación entre tabaco y salud esto no ha impedido que el cigarrillo siga siendo un producto de consumo legal, con los riesgos que eso implica para el fumador asiduo. Sin embargo, esa legalidad no exime a los estados en su responsabilidad por establecer adecuadas medidas de control, incluyendo el apoyo al abandono y la terapia para la cesación.

Recientemente se realizó una encuesta anónima a 588 trabajadores del INEN en la cual se encontró una prevalencia de tabaquismo de 18,7%. Por grupos ocupacionales se pudo observar que los empleados son los que más fuman (30,0%), seguido por los médicos (21,8%), el grupo de nutricionistas (15,8%) y el personal de enfermería (10,5%).

Por estas cifras y causas la OMS a dispuesto que el día 31 de mayo de cada año se celebre el Día Mundial Sin Tabaco y ha centrado sus campañas en la necesidad de denunciar y contrarrestar los intentos descarados y cada vez más agresivos de la industria tabacalera.

" La interferencia de la industria del tabaco", es el lema con el que este año se celebra el Día Mundial sin Tabaco, instaurado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

EL TABAQUISMO, UNA EPIDEMIA SILENCIOSA

En una revista recientemente se resaltaron estos puntos muy importantes (Lunes 28 de mayo del 2012 | 08:06)

– Mil millones de fumadores hay en todo el mundo, pero apenas 19 países ofrecen servicios médicos integrales para asistir a las personas que quieren dejar el tabaco.

– El humo del tabaco posee más de cuatro mil químicos. Al menos 250 de ellos son muy tóxicos y 50 provocan cáncer.

– Seis millones de personas mueren anualmente a causa del tabaco. El 10% son fumadores pasivos.

– El consumo de tabaco es la principal causa de cáncer al pulmón. El 85 % de casos se detecta de manera tardía. La esperanza de vida es casi nula.

– Cien millones de personas murieron en el siglo XX por el consumo de tabaco. Sólo en el siglo XXI la cifra puede llegar a mil millones

– Cada seis segundos hay una muerte vinculada al tabaco.

– Las advertencias gráficas anti tabaco son obligatorias solo en 42 países.

– Ocho millones de peruanos son fumadores. De este grupo dos millones fuman más de 10 cajetillas al día.

– Diez mil peruanos mueren anualmente por culpa del tabaco.

– El 65% de jóvenes peruanos, entre 19 y 25 años, es fumador.

DEFINICION

Es una alteración mórbida  producida por el consumo excesivo del tabaco.

¿QUÉ ES EL TABACO?

Es una sustancia psicoactiva (droga) capaz de generar al menos uno de los siguientes fenómenos: DEPENDENCIA, TOLERANCIA Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

El tabaco al ser quemado, además de la nicotina y el monóxido de carbono, genera más de 4000 compuestos adicionales, de los cuales alrededor de 50 son cancerígenos humanos como los 4-aminobifenoles, el benceno y el níquel. Otras sustancias tóxicas son monóxido de carbono, dióxido de carbono, nitrosaminas, amoníaco y otras están como partículas en suspensión (alquitranes y nicotina).

Dependencia: Quiere decir que fácilmente no te puedes retirar de una droga.

Tolerancia: Que para tener el mismo efecto sobre tí, necesitas cada vez mas cantidad.

Síndrome de abstinencia: Te pones "ansioso" cuando por alguna razón no puedes fumarte el cigarrillo deseado.

El humo del tabaco se compone de una corriente primaria o principal, que es la que inhala directamente el fumador, y una corriente secundaria, generada mediante la combustión espontánea del cigarro.

Carcinógenos humanos conocidos

Benceno

• 2-Naftilamina

• 4-Aminobifenil

• Níquel

• Polonio

Carcinógenos humanos probables

• Formaldehido

• Hidrazida

• Benzopireno

• Anilina

• Cadmio

• Sustancias tóxicas

• Monóxido de carbono

• Acroleína

• Amonio

• Óxidos de nitrógeno

Principales componentes de fase de partículas del humo del tabaco

• Componente Concentración

• Alquitrán 1-40 mg

• Nicotina 1-2,5 mg

• Fenol 20-150 mcg

• CAMECOL 130-280 mcg

• Pireno 50-200 mcg

• Benzo pireno 20-40 mcg

Definiciones que se deben conocer.

. Fumador

Es la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo en los últimos 6 meses.

Dentro de este grupo se puede diferenciar:

• Fumador Diario

Es la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo al día, durante los últimos 6 meses.

• Fumador Ocasional

Es la persona que ha fumado menos de un cigarrillo al día; igualmente debe considerarse como fumador.

• Fumador Pasivo

Es la persona que no fuma pero que respira el humo de tabaco ajeno sea humo de segunda mano o humo de tabaco ambiental.

. Ex Fumador

Es la persona que habiendo sido fumador se ha mantenido en abstinencia al menos por los últimos 6 meses.

. No Fumador

Es la persona que nunca ha fumado o ha fumado menos de 100 cigarrillos en toda su vida.

CONSECUENCIAS DEL TABACO PARA LA SALUD

Algunas enfermedades asociadas con el consumo del tabaco son:

CÁNCER AL PULMÓN

El consumo de tabaco es la causa principal del cáncer al pulmón. El tabaquismo ocasiona la pérdida de los cilios bronquiales (son como "escobitas" que limpian el moco bronquial lo cual permite que las partículas tóxicas del cigarrillo alteren la mucosa bronquial y pulmonar, produciendo graves alteraciones (displasias) hasta convertirse en cáncer.

ENFISEMA PULMONAR

Es la alteración funcional y orgánica del pulmón. Se reduce la capacidad pulmonar de captar oxígeno y expulsar dióxido de carbono. El paciente no puede respirar y muere por falta de aire, ya que tiene los pulmones muy afectados. Es la peor enfermedad degenerativa pulmonar no cancerosa, ocasionada principalmente por el tabaco.

INFARTO AL CORAZÓN

El tabaco acelera la frecuencia cardiaca, eleva la presión arterial y aumenta el riesgo de hipertensión y de obstrucción de las arterias, lo que puede provocar ataques cardiacos.

Favorece al desarrollo de la ateroesclerosis en todas las arterias (formación de placas de colesterol en las paredes de las arterias), dentro de ellas en las coronarias, que por su obstrucción parcial o total son causa directa de la mayoría de anginas de pecho e infarto del miocardio respectivamente.

DAÑOS AL CEREBRO

La acumulación de placas de grasa en las arterias coronarias también afecta las arterias del cerebro. Se producen, en diverso grado, accidentes cerebro vasculares, como infartos cerebrales, isquemias, disfunciones vasculares, etc. La persona puede terminar hemipléjica.

Presenta también deterioro cognitivo en la transición entre la mitad de la vida y la ancianidad. Los hombres que fuman padecen un deterioro más rápido de las funciones cerebrales a medida que envejecen que sus pares no fumadores, lo que lleva a un fumador a sufrir el deterioro cognitivo de alguien 10 años mayor pero que no consume tabaco, según un estudio científico.

BRONQUITIS

Las sustancias irritantes del tabaco producen una inflamación de la mucosa, y el moco se acumula en el bronquio, precisándose fuertes golpes de tos para eliminarlo.

El moco se torna más espeso, más compacto y más difícil de eliminar. Esta es la base de un terreno ideal para la multiplicación de los gérmenes, los que a su vez, provocan la agravación de la infección, la hipersecreción y la alteración del moco bronquial.

En las vías respiratorias altas el cáncer de laringe.

LOS  DIENTES pierden su color natural y son más proclives a la caries.

Coadyuvante junto al alcohol de la mayoría de cánceres de boca y de esófago,

ÚLCERA GÁSTRICA

El consumo de tabaco reduce la capacidad del estómago para neutralizar el ácido después de las comidas. Al principio, aparece gastritis con hiperacidez y ardor en el estómago. Luego aparece una gastritis tóxica con hipo acidez, exceso de moco gástrico y atrofia de los pliegues del estómago.

La cicatrización de la úlcera se dificulta cuando la persona sigue fumando.

Provoca también cáncer de páncreas

CÁNCER EN LA MUJER Y ABORTO

El consumo de tabaco puede ocasionar problemas de infertilidad en las mujeres y complicaciones durante el embarazo y el parto. Además aumenta el riesgo de cáncer cérvico uterino.

Fumar durante el embarazo puede provocar parto prematuro; o bajo peso del recién nacido (menos de 2500 gr), a su vez estos recién nacido puede tener más complicaciones respiratorias que los otros recién nacidos, la enfermedad de la membrana hialina es una de ellas.

También produce complicaciones del embarazo, parto y puerperio; aborto espontáneo y muerte fetal y perinatal. En promedio, los hijos de las fumadoras pesan menos que los hijos de no fumadoras.

Por otro lado, el tabaco disminuye la calidad y cantidad de la leche materna. Los hijos de madres fumadoras padecen en mayor proporción de enfermedades pleuropulmonares y corren mayor riesgo de volverse fumadores precoces

A nivel  Urinario: Es el principal agente relacionado con el cáncer de Vejiga y el cáncer de riñón.

A nivel Óseo: Favorece a la osteoporosis

A nivel General: Contribuye al envejecimiento prematuro.

FACTORES DE RIESGO

Se determina que los factores de riesgo más importantes, con relación al consumo de cigarrillos, son:

Baja autoestima. Falta de actividad deportiva. Alta concurrencia a fiestas. Tener amigos que fumen y en especial su mejor amigo. Padres fumadores y familiares fumadores que vivan permanentemente con ellos.

Entorno familiar y escolar

La presencia del hábito en los padres influencia las conductas de los jóvenes, y los mensajes preventivos de éstos frente al hábito de fumar disminuyen el consumo de los jóvenes en diversos grupos étnicos. Las mujeres afroamericanas son más hábiles para percibir potenciales consecuencias negativas del tabaco; además, existen algunas expectativas socioculturales que pueden ser consideradas como factores de riesgo para el consumo de tabaco, especialmente en las mujeres de raza blanca: fumar como forma de controlar el peso corporal y como instrumento para conseguir una imagen de independencia, autonomía y sofisticación.

En adolescentes escolarizados, la percepción de ausencia de autoridad en los padres se asocia con mayor riesgo de tabaquismo habitual y tabaquismo experimental.

Los hogares con padres separados, la presencia del hábito en otros miembros de la familia (hermanos o convivientes), la pérdida de empleo en alguno de los proveedores y los conflictos en la relación parental también se relacionan con mayor riesgo. Complementariamente, se describen factores protectores, como favorecer el conocimiento acerca de los efectos negativos del tabaco para la salud, la consejería en casa en contra del hábito e, incluso, la prohibición explícita frente al consumo. Adicionalmente, se ha confirmado que si bien el porcentaje de adolescentes fumadores se incrementa conforme el hábito se presenta en los padres, también decrece en relación con la cesación de éstos; tal efecto es más consistente si ocurre antes de que los menores alcancen los 9 años.

Al igual que un ambiente con humo dentro del hogar aumenta el riesgo de tabaquismo futuro en los jóvenes, la influencia de los pares (grupo de amigos) ha sido identificada como el factor de riesgo más consistente. Conforme el porcentaje de amigos que fuman aumenta (mayor a 74%), la probabilidad de fumar se incrementa 27 veces; el riesgo es mayor en mujeres.

Otro tipo de estresores psicosociales, como el antecedente de abuso físico o sexual en la infancia, predisponen a un riesgo 3,8 veces mayor para tabaquismo habitual.

El estrés derivado de dificultades económicas y otros estados de estrés menos específicos, que en ocasiones se expresan con conductas de rebeldía (mal rendimiento escolar, problemas de relaciones interpersonales), también han sido identificados por algunos autores

Entorno social

El fácil acceso que tienen los jóvenes a los derivados del tabaco se convierte en factor de riesgo para su consumo, y la disponibilidad de la sustancia está, a su vez, determinada por factores como el precio del producto en el mercado, las políticas públicas que regulan su venta y la publicidad en medios de comunicación.

Se ha demostrado que un aumento del 10% en el precio del tabaco reduce el tabaquismo del 3% al 5%. Estudios tanto transversales como longitudinales muestran que la exposición a mensajes publicitarios incrementa además el riesgo de progresión hacia el uso regular. Incluso, entre quienes han decidido abstenerse de fumar, aquéllos más familiarizados con mensajes publicitarios tienen mayor probabilidad de cambiar de decisión. Se postula una relación dosis-respuesta entre el nivel de exposición y la susceptibilidad de uso, ya que jóvenes capaces de recordar mensajes comerciales específicos tienen siete veces más probabilidad de ser fumadores regulares que aquellos que no los recuerdan.

No parecen existir diferencias entre medios publicitarios, pues se ha demostrado que la exposición de jóvenes americanos entre 10 y 14 años a películas donde se fuma incrementa la probabilidad de iniciación en el hábito.

La inexistencia de barreras para el acceso al producto, como la venta a menores de edad, su adquisición en pequeñas cantidades, las máquinas dispensadoras y la obtención por vías no formales a través de amigos, familiares, jóvenes de mayor edad o adultos, favorecen el uso de tabaco en adolescentes.

TRATAMIENTO

LAS MEDIDAS GENERALES:

Una persona que desea dejar de fumar, inicialmente debe tener en cuenta lo siguiente:

• Retirar cualquier objeto de casa que tenga que ver con el tabaquismo: pipas, cerillas, ceniceros, encendedores, etc.

• Leer libros de autoayuda para dejar de fumar y otros relacionados.

• Buscar otro tipo de consejería: en asociaciones de no fumadores, internet.

• Practicar deporte.

• Hacer dieta con abundantes antioxidantes (frutas, verduras, etc.)

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO MOTIVACIONAL

1. Pre contemplativo: no se piensa seriamente en el cambio y el fumador no se ve desarrollando una conducta problema.

2. Contemplativo: momento en el que se piensa en el cambio. Hay esfuerzos por comprender la adicción nicotínica, sus causas, sus consecuencias y su posible tratamiento junto con una necesidad importante de hablar de ello. Hay dudas y ambivalencias.

3. Preparación: se toma la decisión y el usuario se compromete a abandonar el consumo de tabaco. Asimismo se encuentra preparado para la actuación. Prioriza la abstinencia.

4. Acción: es la etapa en la que la persona cambia la conducta manifiesta y la encubierta con o sin ayuda profesional. Busca un cambio en las condiciones ambientales que le rodea. Supone un gasto considerable de energía y de tiempo.

5. Mantenimiento: supone una continuación activa del proceso del cambio. Los fumadores de tabaco suelen sentir miedo no solo de recaer sino también del cambio mismo.

6. Recaída: ocurre cuando las estrategias de mantenimiento fallan. El adicto a la nicotina se enfrenta a sentimientos de culpa, frustración, fracaso, etc. George Marlatt dice que es importante contener estos sentimientos llamados por él "efectos de la violación de la abstinencia". Si no hay una intervención en este momento, esos mismos efectos pueden anular la decisión de hacer algo distinto, pudiendo llegar a una recaída total y desastrosa.

7. Finalización: El deseo por fumar es nulo. El paciente tiene la confianza y la seguridad suficientes para mantener el cambio en cualquier situación. De esta forma, la recaída se contempla como una marcha atrás pero ya a un nivel superior.

Esta conjunción de teorías contempla como una espiral ascendente el proceso de aprendizaje que lleva a la abstinencia.

ABCD PARA DEJAR DE FUMAR

A Averigüe

(Pregunte)

1. Pregunte y documente la condición o no de fumador de cada una de las personas. En el caso de que hayan dejado de fumar recientemente, su estado deberá ser controlado y puesto al día regularmente en la historia clínica.

B Breve Consejo

1. Aconseje dejar de fumar. Por ejemplo, podría decir "Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer para mejorar su salud. Puedo entender que sea difícil, pero si usted lo desea, puedo ayudarlo". "¿Conoce los riesgos que implica fumar?, ¿se da cuenta del daño que le produce?"

2. Personalice el consejo que brinda. Por ejemplo, explique cómo el tabaquismo está relacionado a sus problemas de salud actuales, y cómo el dejar de fumar podría ayudarle. Destaque los beneficios más importantes.

3. Documente que se ha brindado consejo.

4. Reitere el consejo las veces que sea necesario teniendo en cuenta que generalmente las personas hacen varios intentos de abandono antes de lograrlo definitivamente.

C Apoyo para la Cesación

1. Todos los profesionales de la salud deben brindar apoyo. El apoyo incluye aconsejar al fumador sobre las ventajas de la abstinencia total, proveer de estrategias prácticas para lograr el cambio conductual, disponer de medicación para ayudar a sobrellevar los síntomas de la abstinencia y coordinar una consulta de seguimiento a corto plazo.

D Derive

1. Derivar y disponer el seguimiento: Aquellos trabajadores de la salud sin experiencia o sin disponibilidad de tiempo para dar apoyo para la cesación deberán, luego del consejo, derivar a los fumadores a servicios especializados en cesación de tabaquismo. Es conveniente entregar al paciente un listado con los datos de las unidades de cesación disponibles.

UN MODELO DE TRATAMIENTO PROFESIONAL:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia de no reemplazo Nicotínico

Antes de iniciar la Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN), el paciente debe parar de fumar completamente y si no lo ha logrado a la cuarta semana de tratamiento se debe suspender la terapia y evaluar los factores que están impidiendo la abstinencia, antes de comenzar un nuevo intento.

• Parches de Nicotina

Los parches están disponibles en concentraciones de nicotina: 7,14 y 21 mg. Si el paciente fuma más de 10 cigarrillos al día deben emplearse los parches de 21 mg/día durante 4 a 6 semanas, luego los de 14 mg/día durante dos semanas adicionales y finalmente los de 7 mg durante 2 semanas más. Los pacientes que fuman menos de 10 cigarrillos al día pueden comenzar con los parches de 14 mg/día durante 6 semanas, seguidos por los parches de 7 mg/día durante 2 semanas adicionales. El parche debe colocarse después del baño, con la piel seca y limpia, en una zona sin vello, entre el tórax y la cintura, cambiándolo diariamente luego del baño y en un lugar corporal diferente cada vez, para disminuir la posibilidad de irritación y sensibilización dérmica. La duración habitual del tratamiento es de 8 a 12 semanas pero la reducción de la dosis inicial se debe comenzar a partir de la sexta semana.

• Chicles de nicotina

Deben emplearse durante 12 semanas con el siguiente esquema:

-Semanas 1 a 6: masticar un chicle cada 1 a 2 horas, mínimo 9 piezas al día.

-Semanas 7 a 9: masticar un chicle cada 2 a 4 horas.

-Semanas 10 a 12: masticar un chicle cada 4 a 8 horas.

En cualquier caso no se debería exceder el consumo de unos 24 chicles de nicotina de 2 mg/día o de más de 15 chicles de 4 mg, y su disminución debe ser gradual y concertada a lo largo de los siguientes tres meses. Es necesario que la pieza sea introducida en la boca y masticada lentamente.

• Tabletas Sublinguales de Nicotina

Las tabletas sublinguales pueden ser útiles para los casos en que la goma de mascar no sea apropiada, como en el caso de disfunción de la articulación temporomandibular. Viene en presentaciones de 2 y 4 mg, la primera dirigida a adicciones leves y la segunda en dependencias moderadas y graves. Las tabletas no deben ser masticadas ni tragadas. Se debe emplear una tableta cada 1-2 horas aproximadamente, durante las primeras seis semanas. Se debe emplear una tableta por vez, moviéndola en la boca de vez en cuando y chupándola hasta que se disuelva totalmente. Este proceso puede durar hasta 30 minutos. Deben evitarse las bebidas ácidas durante el tratamiento. No ingerir bebidas ni comidas mientras se esté empleando la tableta sublingual.

• Espray nasal

Efectuar 1 a 2 disparos por hora sin exceder más de 5 dosis (10 disparos) por hora. Y por día, como máximo 40 dosis (80 disparos). Cada dosis (2 disparos) contiene 1 mg de nicotina.

• Inhalador de nicotina

Cada cartucho suministra 20 minutos de inhalaciones activas. Diez inhalaciones suministran la misma cantidad de nicotina que una "fumada" (inhalada) al cigarrillo (un cigarrillo contiene entre 1.0 y 2.5 mg de nicotina). El mejor efecto terapéutico se obtiene mediante inhalaciones frecuentes, generalmente cada 20 minutos.

Hasta el momento no hay evidencia de la eficacia del cigarrillo electrónico como tratamiento. Se necesitarán nuevas investigaciones para determinarla.

Terapia de reemplazo nicotínico

• Bupropion

Las tabletas de liberación de 150 mg y 300 mg deben tomarse enteras, no ser masticadas, maceradas ni fragmentadas. Se recomienda el inicio gradual del tratamiento con el fin de atenuar las náuseas que se pueden presentar debido al aumento de dopamina; por ello se debe comenzar con una sola tableta de 150 mg durante los tres primeros días, tomada a primera hora de la mañana, con o sin alimentos; a partir del cuarto día el paciente debe tomar una tableta de 150 mg en la mañana y otra en la tarde con separación mínima de 8 horas, nunca en la noche pues aumenta la incidencia de insomnio como efecto adverso.

En general debe evitarse la prescripción de Bupropion a pacientes con alteraciones hepáticas o renales, antecedentes de trauma craneoencefálico, convulsiones o que estén recibiendo medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo (ej. anti psicóticos, antidepresivos, teofilina, esteroides sistémicos, etc.), al igual que en pacientes con bulimia, anorexia nerviosa, suspensión abrupta de tratamientos con benzodiacepinas, adicción a opiáceos, cocaína, anfetaminas, diabéticos en tratamiento con hipoglucemiantes o alcohólicos con riesgo de síndrome de abstinencia ya que en todos ellos se ha encontrado una mayor incidencia de convulsiones cuando reciben el medicamento.

• Varenicline

Permite atenuar efectivamente los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina y parcialmente su señal condicionada, sin producir placer ni dependencia.

La Vareniclina a dosis de 1 mg dos veces al día durante 12 semanas es eficaz y segura como tratamiento de la dependencia a la nicotina. Durante la primera semana los pacientes podrán fumar y deberán utilizar el fármaco a dosis de 0.5 mg (una tableta) en la mañana, después de alimentos, con un vaso de agua fría, durante los tres primeros días; continuando del cuarto a sétimo día con una tableta de 0.5 mg en la mañana y otra en la noche.

A partir del octavo día se puede dejar de fumar y continuar tomando una tableta de 1 mg en la mañana y otra de 1 mg en la noche. La dosis puede disminuirse si los pacientes experimentan efectos adversos tales como náuseas, cefalea o insomnio.

• Nortriptillina

La nortriptilina tiene el doble de efectividad que el placebo para el tratamiento de la adicción a la nicotina. Su prescripción debe iniciarse un mes antes de la fecha probable de inicio de la abstinencia en dosis de 25 mg/día, según indican las pruebas clínicas, aumentando gradualmente la dosis hasta 75 y 100 mg/día durante un tiempo de tratamiento variable que oscila entre las 6 y 13 semanas, aunque algunos médicos sugieren extender el tratamiento hasta 6 meses.