Enigma Medico. Síndrome de muerte súbita del lactante

En la actualidad todos los días no encontramos con noticias relacionadas con la muerte súbita que nos llenan de asombro, casos públicos, particulares, zonales etc. Con la consabida pregunta ¿como murió el bebe? y la respuesta que se nos presenta dejando atónitos aun habiendo escuchado de que se trata: "muerte súbita"

¿Que es en realidad la muerte súbita?, ¿Sabemos de que se trata?, ¿Cuales son los motivos que podrían provocarla?, ¿Por que se hace tan evidente en los lactantes?

Esta definida como un síndrome por lo cual lo que aún no sabemos exactamente porque se produce, existen distintas corrientes al respecto ¿Son factores genéticos? ¿Ambientales?, ¿Que dicen las investigaciones?

Son quizás muchas las preguntas por responder, pero también es mucho lo que aún se debe investigar.

Existen datos estadísticos al respecto que pueden informar acerca de la prevalencia en relación a la cantidad de casos de interés, eso es fundamental para observar como va fluctuando o variando el tema de referencia; entonces

¿Que podemos deducir de estos datos?, ¿Existen algunas medidas preventivas?, ¿Que se ha ido modificando a lo largo de los años?

Es hora, entonces de empezar por tratar de encontrar respuesta a estas preguntas.

I Parte:

Marco teórico

El Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), también llamado muerte en cuna o muerte blanca, es la muerte repentina e੮esperada de un niño menor de un año sin causa aparente a pesar de haberse llevado a cabo:

_ Examen del lugar del hecho

_ Revisión de historia clínica

_ Autopsia completa.Es una muerte espontanea, que ocurre cuando el bebé esta durmiendo.

Mientras que la enfermedad tiene un origen conocido, un tratamiento médico, un pronóstico y un diagnóstico a partir de la presencia de síntomas específicos, el síndrome es un conjunto de síntomas con un origen o etiología de origen desconocido, que se diagnostica, en la mayoría de los casos, después de que otras posibles causas de muerte se hayan descartado al revisar la historia médica del infante࠹ la autopsia.

Si bien no se conocen con exactitud cuales son las causas de la muerte súbita, se sabe que los bebés fallecidos஡cen con una anormalidad en६ cerebro en el "núcleo arcuatum", que es la región౵e controla la respiración, la frecuencia cardíaca, la regulación de la temperatura y los despertares durante el sueño.

El origen de estas anormalidades podría ser la exposición del feto, durante el embarazo, a alguna sustancia tóxica o a la falta de algún elemento vital en el ambiente, como suficiente cantidad de oxígeno, según explica el centro de investigación Sids Argentina.

Historia

En 1969 se acuño por primera vez la definición internacional del síndrome de muerte súbita del lactante.

Unos años después, el síndrome de muerte súbita del lactante, tuvo su propio número de código en la clasificación internacional deࠥnfermedades.

A partir del año 1972 se comenzó a explicar el SMSL en base al modelo del triple riesgo, según el cual, el evento de muerte súbita ocurreࠠcuando un niño vulnerable, con una edad crítica, esta expuesto a factores medioambientales desencadenantes.

Durante la década de 1980 se fortalecióࠬa estrecha relación entre la posición prona (boca arriba) para dormir, el cigarrillo durante y después del embarazo, el࠳obrecalentamiento y el uso de excesivo de almohadones.

En 1987, en Holanda, se realizaron las primeras campañas sobre la prevención del SMSL.

En 1994, en Argentina se formó el primer grupo de estudio sobre el tema y en 1998 se creó la Comisión Asesora que se adhirió al denominado proyecto Vínculo, una estrategia a nivel mundial para incrementar el conocimiento y la prevención del SMSL.

Hipótesis del triple riesgo

Según esta teoría la muerte se produce cuando en un lactante, de forma simultánea, inciden tres circunstancias con interacción de factores genéticos y ambientales. Según esta teoría deberán coincidir:

堌actante vulnerable: Es aquel que presenta una anormalidad subyacente que lo torna susceptible.

堐eriodo crítico del desarrollo (de 0 a 12 meses), conforme el bebe va creciendo se producen cambios en el control del equilibrio fisiológico, que pueden ser, evidentes como el patrón del sueño o sutiles como la respiración, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la temperatura.

堕n factor de riesgo queࠡctúa como desencadenante.

Los factores de riesgo se dividieron en dos categorías:

• Factores intrínsecos,࠳on aquellos factores genéticos o ambientales que afectan a la predisposición, como son el sexo masculino, la prematuridad࠹ la exposición materna prenatal al tabaco o al alcohol.

• Factores de riesgo extrínsecos, son aquellos factores de estrés físico que puede aumentar el riesgo de SMSL en un niño vulnerable. Estos factores incluyen: la posición para dormir, la cabeza cubierta, dormir en un colchón de adultos.ࠅl tabaquismo materno también puede considerarse como un factor de riesgo externo, sobre todo si se acompaña de colecho (es decir que el bebe comparta la cama con los padres).

II Parte

Diagnóstico: Fisiopatología

Distintos estudios han demostrado que el SMSL surge como consecuencia de una falla en el mecanismo del despertar, ocasionado por una alteración en la cantidad o funcionalidad de la serotonina, o niveles de serotonina normales pero con escasos receptores para la misma sobre la superficie neuronal. El origen de estas fallas, puede deberse a una hipoxia crónica fetal o a factores genéticos.

En estas condiciones, frente a situaciones de riesgo vital, el sistema nervioso autónomo, tiene una menor respuesta, que afecta a:

_ El patrón respiratorio;

_ La sensibilidad de los quimiorreceptores;

_ El control de la frecuencia cardíaca y respiratoria, y su variabilidad;

_ La respuesta del despertar ante la asfixia.

La defensa que tienen los bebes durante el sueño, ante situaciones࠱ue ponen en riesgo su vida es el microdespertar. Este se produce a partir de la estimulación Neurosensorial (audición, visión, temperatura, tacto), Cardiorrespiratoria o bien, debido a obstrucciones en las vías aéreas.

El microdespertar se basa en aumentos de los movimientosࠠcorporales,ࠤel tono muscular, de la amplitud respiratoria y abdominal, de la actividad en el electroencefalograma, de la frecuencia respiratoria y de la tensión arterial.༯font>

La inmadurez del sistema nervioso autónomo se extiende durante todo el primer año de vida y es particularmente importante durante los primeros 6 meses de edad. Es importante mencionar que, esta etapa se corresponde con el valor más bajo de hemoglobina en el niño, lo que se traduce en un menor transporte de oxígeno.

Respecto a la autopsia, la rápida evolución y la ausencia de diagnóstico certero de la causa del fallecimiento, pueden plantear un problema, ya que si no hay un médico que certifique la defunción, es necesaria la práctica de una autopsia judicial, en la que se intente establecer el diagnóstico y el mecanismo de la muerte. Sin embargo, el࠰ediatra que haya seguido la evolución del niño y descarte la violencia como mecanismo de muerte y࠱ue todo apunte hacia este síndrome podría certificar el fallecimiento.

Todo aquel niño,࠰reviamente sano, que llegue a Urgenciasࠦallecido o que, tras las maniobras de reanimación cardiopulmonarࠦallece, se considera que es una muerte sujeta a investigación judicial. En esos casos,ࠥl pediatra tiene la obligación de Informar a la familia que la autopsia es imprescindible, y es muy importante explicarles, para prevenir secuela psíquicas que este cuadro existe, que no se conoce bien su etiología, que no se debe a desatención o negligencia, que no hay forma de predecirlo, que no es contagioso ni hereditario y que ocurre en forma rápida y sin࠳ufrimiento.

Se deben obtener y anotar los siguientes datos, que van a facilitar a la instrucción del୦eacute;dico forense al realizar la autopsia.

En el caso del lactante es importante࠶alorar la prematuridad y el bajo peso al nacer,ࠡsí como también, los antecedentes obstétricos y perinatales. En la madre se deben considerar las enfermedades que alteran el desarrollo y la maduración fetal como diabetes, cardiopatías, hipertensión y las enfermedades infecciosas.

Tabla N°1: DATOS PERSONALES DEL NIÑO FALLECIDO

Fuente: http://www.csjn.gov.ar/cmfcs/cuadernos/1_2_45.html

Tabla N° 2: CIRCUNSTANCIAS DEL FALLECIMIENTO

Fuente: http://www.csjn.gov.ar/cmfcs/cuadernos/1_2_45.html

Tabla N°3: DATOS DEL HOSPITAL

Fuente: http://www.csjn.gov.ar/cmfcs/cuadernos/1_2_45.html

El examen externo, la mayoría de las veces, puede ser el único método para orientar al diagnóstico de la causa de la muerte y además, determinar que୵estras recoger para solicitar estudios complementarios.

Todos los estudios e investigaciones deben estar dirigidos a aclarar dos puntos claves:༯font>

1. Descartar la muerte violenta: Para esto, la autopsia debe ser completa, minuciosa y sistemática, estando indicados todos los estudios complementarios, con el objeto de investigar:࠼/font>

a) Los orificios respiratorios y el cuello para descartar los mecanismos de asfixia externos. Siendo de suma importancia el examen del contenido gástrico, esófago, tráquea y bronquios, para descartar una aspiración que provoque una sofocación.

ࠢ) Análisis toxicológico con determinación de carboxihemoglobina y tóxicos orgánicos.

c) Descartar signos de malos tratos, ya sean, antiguos o recientes. ༯font>

2. Diagnóstico de la causa de muerte: Si todo lo anterior resulta negativo, hay que inclinarse por un mecanismo de muerte natural, del que se intentara encontrar la etiología, lo que no siempre es posible. De los hallazgos obtenidos en la autopsia y en los exámenes complementarios, se deberá arribar a una de las siguientes conclusiones: ༯font>

a) Diagnóstico certero de la causa de muerte: se llega generalmente cuando un único hallazgo tiene suficiente entidad como para explicar la causa de la muerte (por ejemplo malformaciones cardíacas).࠼/font>

b) Presencia de varios signos, ninguno de los cuales explicaría la muerte por si solo, pero que en su conjunto hablan de un estado general patológico que explica una muerte funcional en un determinado momento (por ejemplo edema pulmonar).༯font>

c) Autopsia negativa, no se detecta ningún signo evidente de alguna patología que explique el mecanismo de la muerte.༯font>

Toma de la muestra

La toma de muestras para análisis microbiológicos, toxicológicos, bioquímicos, genéticos y metabólicos deberá realizarse de manera sistematizada y protocolizada para evitar la contaminación secundaria de las muestras.

La secuencia en que deben tomarse las muestras en el caso de tratarse una muerte súbita del lactante se encuentra detallada en el siguiente diagrama:

Grafico N°1: Toma de muestras.

Fuente: http://www.medwave.cl/medios/medwave/octubre2012/imagenes/muertesubita.jpg

No siempre es necesario hacer todos los análisis, sino que deben ser solicitados de acuerdo a los antecedentes patológicos y sintomatología थ las horas y días previos, y a las circunstancias en torno a la muerte. Esto es recomendable principalmente en lactantes donde las muestras yࠬos fluidos biológicos son escasos. Como norma general, los estudios toxicológicos son prioritarios.

Cómo disminuir el riesgo

Las indicaciones, que reducen hasta en un࠷0% el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita, son:

= Acostar al bebe boca arriba, en un colchón firme y sin almohada.

= No dejar almohadones, juguetes o ropa que puedan asfixiarlo.

= No sobreabrigar al bebé.

= Asegurarse de que la cabeza quede descubierta.

= Lactancia materna.εmerosos estudios indican que la lactancia protege al bebé de la muerte súbita.

= No fumar.ࠅl tabaquismo durante el embarazo triplica el riesgo. Y lo mismo ocurre cuando los bebés se encuentranࠥn ambientes con humo.

Grafico N°2: Campaña de UNICEF junto al Ministerio de Salud de la Republica Argentina .Diciembre 2003.

"Para un sueño seguro del bebe"

Fuente: http://www.unicef.org/argentina/spanish/Folleto_MS.pdf

Factores de riesgo:

Edad: Estadísticamente, la edad más frecuente en que ocurre el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante es entre el mes y los seis meses de vida. De acuerdo a datos recogidos en autopsias realizadas por la Morgue Judicial del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional, sobre 167 casos documentados entre los años 1994 y 1996, la edad promedio fue de 3,4 meses. Es poco común antes del mes de vida, la presentación entre los 6 y 12 meses es esporádica y suele considerarse excepcional después del primer año de vida.

El pico de incidencia coincide con el momento de la caída de la inmunidad transmitida por la madre y la primera exposición a la mayoría de los patógenos.

Sexo: Los varones tienen mayor riesgo que las nenas (posiblemente ligado a mutaciones en el cromosoma X).

Tabla N° 4: Cantidad de varones y de nenas fallecidos por Síndrome de Muerte Súbita del Lactante.

Fuente: Elaborado por el grupo de trabajo a partir de datos de DEIS. MSAL

Grafico N°3: Cantidad de varones y de nenas fallecidos por Síndrome de Muerte Súbita del Lactante

Fuente: Elaborado por el grupo de trabajo a partir de datos de DEIS. MSAL

༯font>Clima: La frecuencia se duplica en los meses fríos de invierno, en comparación con los meses templados de primavera y verano. Esta incidencia࠰uede deberse al incremento en la exposición a infecciones virales, al exceso de abrigo para cubrir al bebe, lo que ocasionaría un estrés térmico por sobrecalentamiento, aumento de las enfermedades infecciosas, etc. En las estadísticas del Cuerpo Médico Forense de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la mayor parte de los casos registrados se producen entre los meses de junio y septiembre, con una temperatura media de 11 grados centígrados y una mínima media de 7 grados. En la mayoría de los casos, la muerte sucede durante la noche, entre la madrugada y las 7 de la mañana, mientras el niño y los padres duermen.༯font>

Factores de Riesgo Materno

Edad de la madre: los niños nacidos de madres menores de 15 años de edad tienen de 3 a 4 veces más riesgo de morir de muerte súbita del lactante que aquellos provenientes de madres de mayor edad.

Enfermedades durante el embarazo: Son numerosas las patologías del embarazo que se relacionan con un mayor riesgo de muerte súbita entre ellas se destacan la anemia materna, hemorragias y todos aquellos cuadros que directa o indirectamente disminuyan los niveles de oxígeno durante el embarazo.

Cuidados y controles prenatales deficientes:६ riesgo es mayor, en aquellas madres que realizaron su primer control prenatal después de los primeros tres meses de embarazo, si los controles fueron insuficientes y/o si no recibió clases de educación prenatal. De igual manera los recién nacidos que no fueron llevados a los controles en las primeras semanas de vida,࠴ienen࠴res veces mas riesgo en relación con los que habían concurrido al pediatra en forma temprana.

Cigarrillo durante el embarazo:६ consumo de cigarrillo durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto, retardo del crecimiento intrauterino, asma y muerte súbita. Los efectos que causa el cigarrillo sonࠬa reducción del flujo sanguíneo placentario, la potenciación de los efectos de las toxinas bacterianas y la alteración en forma directa de los vasos pulmonares, lo que desencadena un mayor número y duración de las apneas obstructivas alterando en el bebe el mecanismo del despertar por estímulo hipóxico.

Drogadicción: El abuso de drogas࠵ otras toxinas que pasen la barrera placentariaࠧenera un riesgo de muerte súbita infantil entre 5 a 10 veces superior al habitual.

Madres HIV positivas: En los últimos tiempos se ha incrementado el número de reportes a nivel mundial de muerte en cuna en hijos de mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. La muerte súbita inexplicable podría ser, en estos casos, una manifestación delࠥfecto negativo que produce la infección materna sobre el crecimiento y desarrollo fetal, independientemente de que el hijo haya adquirido o no la infección.༯font>

Factores de Riesgo neonatales y post neonatales༯font>

Prematuridad y bajo peso al nacer:ॸiste una relación inversa entre el peso del nacimiento y el SMSL. Por ejemplo,࠰ara los recién nacidos de menos de 1000 grs. el riesgo se eleva a 17 veces.

Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE): El término ALTE se acuñó para reemplazar al de muerte súbita frustra del lactante, por ser este último demasiado impreciso. Definido como un episodio caracterizado por alguna combinación de apnea (central u obstructiva), cambio de coloración (cianótico, pálido, etc.), alteración en el tono muscular (flacidez o hipertonía) oࠡhogos. Este cuadro requiere ser revertido por una estimulación externa vigorosa o reanimación cardiopulmonar. Se trata de niños que presentan un súbito e inesperado deterioro clínico, provocando en los observadores una sensación de muerte real o inminente. Se estima que entre el 5 al 10% de las víctimas de muerte súbita han sido halladas, al menos una vez, pálidos o cianóticos durante el sueño entre una a cuatro࠳emanas antes de su muerte.

Relación con la ropa de cama y sobrecalentamiento:६ arropar o abrigar, excesivamente a los niños y mantener temperaturas elevadas en la habitación dondeࠤuerme, constituyen un importante riesgo de muerte súbita, sobre todo para los niños mayores de 70 días.

Grafico N° 4: Esquema de la posición recomendada para evitar la "cabeza cubierta"

Fuente: http://scielo.isciii.es/img/revistas/pap/v15n60/grupo_pia_fig1.jpg

Posición del lactante para dormir: Esta actualmente aceptada la estrecha relación entre dormir boca abajo (decúbito prono) con un incremento del SMSL. Existen varias hipótesis que lo explican, como por ejemploࠬa sofocación accidental, la retroproyección del maxilar inferior, aumento de la resistencia de la vía aérea, reinspiración de dióxido de carbono exhalado, compromiso del flujo sanguíneo cerebral durante la hiperextensión de la cabeza. Esta comprobado que durante el sueño, los bebés que se encuentran en posición prona࠳e mueven menos, tienen menos despertares y existe menor pérdida de calor pudiendo interferir en el balance térmico y control autonómico (especialmente si está sobreabrigado o si la temperatura ambiente es elevada).

En general, en comparación con la posición supina, el dormir en decúbito prono eleva la excitación y los umbrales del despertar, favorece el sueño y reduce la actividad autonómica debido a un desequilibrio entre la actividad parasimpática y simpática. En los lactantes mayores de un mes la posición de prono se asocia con una peor ventilación (en la fase activa del sueño) por una reducción del control respiratorio, cardiovascular y autonómico. ༯font>

Grafico N°5: Que sucede con los alimentos en la parte superior del aparato digestivo en el decúbito supino.

Fuente: http://www.sids.org.ar/sueno_seguro.htm

En la posición de decúbito supino las vías aéreas respiratorias superiores (laringe y traquea) están por encima del esófago. Con lo cual, si el niño regurgita leche, esta es deglutida con facilidad, lo que evita que࠰ase al conducto respiratorio y sea aspirada.

Grafico N°6 Que sucede con los alimentos en la parte superior del aparato digestivo en el decúbito prono.

Fuente: http://www.sids.org.ar/sueno_seguro.htm

En la posición prona, el esófago se encuentra por encima de las vías aéreas y entonces existirá más riesgo de aspiración de la leche.

III Parte

Método Descriptivo: Epidemiología del Síndrome

Podemos definir la epidemiología como la ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de los problemas de salud en la población, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos. Entendemos por causa a la identificación de la cadena de sucesos que explican el origen, la propagación, el mantenimiento y la desaparición de los problemas de salud, es decir, no solamente la etiología, sino todo aquello que contribuye a que el problema de salud se extienda. Entendemosࠣomo población al conjunto de individuos que comparten características comunes. La importancia de la perspectiva poblacional en epidemiología se basa en la posibilidad de comprender los fenómenos a partir del estudioࠤe su variabilidad.

En este trabajo epidemiológico analizaremos datos estadísticos que nos permitan conocer la tasa de mortalidad infantil en la Republica Argentina comparándola con la de otros países de la región.

Calcularemos cual es la prevalencia de sufrir࠳índrome de muerte súbita del lactante en el territorio Argentino.

Además analizaremos cual es la prevalencia de sufrir este síndrome ante diversos factores.༯font>

Definiciones

Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre unॶento en el total de una población determinada y en un momento dado. Si convertimos los datos de࠰revalencia en࠴asas nos da un tipo de proporción que toma en cuenta la variable tiempo.

Tasa de mortalidad infantil: es el índice que exhibe la cantidad de muertes por cada 1.000 niños nacidos vivos.

Esta tasa es considerada universalmente como uno de los mejores indicadores, no solamente de salud infantil, sino también para evaluar las condiciones de vida de una población, la situación de la infancia, el sistema de salud y el nivel de desarrollo de una región o país, debido a que las causas de la mortalidad infantil se encuentran estrechamente vinculadas a la estructura económica y social de un país.

Se suele considerar que una tasa de mortalidad es alta cuando se ubica por arriba del 30%; moderada si oscila entre el 15% y el 30%; y baja si no supera el 15%.

Según las estadísticas vitales del Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2011, en la Argentina fallecieron 8.878 niños entre 0 a 364 días, sobre un total de 758.042 nacidos vivos. Lo que nos arroja una tasa de mortalidad infantil igual a 11,7%.ࠄicha tasa se encuentra por debajo del promedio para la región, ya que datos deࠬa organización panamericana de saludࠠcalcularon una tasa de mortalidad infantil para America latina de 15,5% (un total de 119.034 casos).

Defunciones según causa: Las estadísticas respecto a la causa de muerte son una de las herramientas más útiles para el conocimiento de los problemas de salud de una población. La tasa de mortalidad según la causa relaciona las defunciones provenientes de una causa específica con el número de población. Suministra un índice de la disminución de la población total por una causa de enfermedad determinada y es uno de los indicadores más utilizados para la evaluación de los programas de salud pública.

Existen factores biológicos, demográficos, socio-económicos, culturales, ambientales, referidos a la atención de salud y geográficos que influyen en la mortalidad infantil.