Incidencia del síndrome depresivo en pacientes con VIH/SIDA (página 2)

En relación al tipo de VIH/SIDA los resultados de la prueba indican que no hay relación significativa (Sig.=1.00) entre los niveles de depresión y el tipo de VIH/SIDA. Se aprecia que la cifra de pacientes con VIH abarca el 94.12% del total de pacientes mientras el SIDA solo un 5.88%. La gran diferencia numérica de ambos grupos hace difícil buscar diferencias estadísticas. Se puede esperar encontrar mayores casos de depresión en pacientes con VIH/SIDA debido a que esta se asocia al contagio a otras personas por contacto sexual directo, trayendo consigo cambios sustanciales en entorno, quien puede verse excluido y en muchos casos aislarse por miedo a contagiar a otros o ser señalado como fuente de enfermedad por los demás.

El esquema de tratamiento, según los resultados se relaciona significativamente con la intensidad de la depresión (Sig.=0.017). Así, vemos que la depresión grave se presenta con mayor intensidad en los que tienen un esquema individualizado de tratamiento; en este caso, el 75% de ellos presenta este tipo de depresión, mientras que el 25% depresión moderada, no existiendo casos de depresión leve. La depresión leve es notablemente mucho mayor en los pacientes con esquema I que representan un 39.3 % del total. Además el 50% de los pacientes con esquema II presentan depresión severa.

Resultado similares obtiene Torres U (20) quien obtiene niveles moderados a severos (80%) de enfermos VIH/SIDA, comparativamente los niveles leves a moderado corresponde al (82%) de enfermos con recaída y el nivel leve de depresión corresponde al (59%) de enfermos nunca tratados y Valencia M22 en donde el 80% de los pacientes con re tratamiento tienen niveles de depresión entre moderados y muy severos.

Es importante tener en cuenta que cada uno de los esquemas antes mencionados incluye a un tipo específico de pacientes y tiene sus propias características. Así tenemos (14): (Anexo)

1. Basados en No nucleósidos (1 INNTR + 2 INTR) Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Tenofovir).

Importante: Efavirenz no se recomienda en el primer trimestre del embarazo o em mujeres con alto potencial para gestación

2. Basados en Inhibidores de Proteasas (1-2 IP + 2 INTR) Lopinavir/ritonavir (co-formulación) + (Lamivudina o Emtricitabina) + Zidovudina

3. Terapia triple basada en INTR. Abacavir + zidovudina + lamivudina

Importante: Usar esta combinación sólo cuando un esquema basado en INNTR o IP no pueda o deba ser utilizado.

4. Terapias de combinaciones conocidas como Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).

Por lo señalado anteriormente se comprende como los pacientes con esquema individualizado presentan mayores niveles de depresión, por lo difícil que puede llegar a ser el cumplimiento del tratamiento tanto para el paciente y para su familia. Cosa similar sucede con los pacientes con esquema II que son aquellos que de una u otra manera tienen en su mente por un lado el sentimiento de responsabilidad de su propia condición cuando se trata de un abandono, o la duda de saber si realmente se sanará si antes no lo pudo hacer cuando se trata de un re tratamiento.

La forma de recibir el tratamiento también se relaciona significativamente (Sig.=0.020) con la intensidad de la depresión. En los pacientes que reciben un tratamiento diario, la depresión grave está presente en el 29%, mientras que en los que reciben un tratamiento Interdiario está sólo en el 10 %. Existen mayor cantidad de pacientes con tratamiento Interdiario con depresión leve 65%. Estos resultados se dan por difícil que puede ser acatar a diario una rutina que puede causar un estrés personal y familiar. De una u otra manera el tiempo que se utiliza en ocasiones puede afectar la realización actividades que antes de la enfermedad eran cotidianas como las cuestiones laborales, académicas y familiares.

Con respecto al mes de tratamiento, la prueba indica relación significativa (Sig.=0.039) con la intensidad de la depresión. Los resultados indican que hay una tendencia a presentar mayores niveles de depresión a medida que aumentan los meses de tratamiento. El 100% de los pacientes con seis meses tienen depresión severa, además el 75% de los pacientes con un tratamiento mayor a ocho meses tienen también depresión severa. Resultados similares obtiene Valencia M 21 Estos resultados son congruentes con los resultados obtenidos en relación a los esquemas de tratamiento donde el esquema II e individualizado son aquellos que tienen una duración mayor a seis meses.

Cuando los pacientes son diagnosticados con una enfermedad por lo general, desarrollan un patrón de creencias acerca de sus condiciones. Estos modelos se basan en sus propios conocimientos médicos personales o de la experiencia personal de otros como la familia; generalmente estos son rudimentarios, lo que puede limitar la precisión y complejidad de los modelos que construyen (4) Se han evaluado ocho dimensiones de la percepción de la enfermedad encontrándose relación significativa con los niveles de depresión en cinco de ellas.

Al percibir: consecuencias más graves, mayor cantidad de síntomas causados por la enfermedad, menor ayuda del tratamiento para combatir la enfermedad, mayor duración del tiempo de la enfermedad, mayores consecuencias emocionales, estas se asocian a mayores niveles de depresión. Siendo importantes ya que estos factores pueden contribuir a un mal cumplimiento del tratamiento. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Mohammed (15) quien encontró relación significativa entre niveles de depresión y mayor cantidad de síntomas reportados, percepción de consecuencias más serias y un menor control sobre la enfermedad.

La adherencia al tratamiento puede definirse como la medida en que los comportamientos del paciente coinciden con los consejos del médico en referencia a la toma de los medicamentos. La adhesión incorrecta al tratamiento incluye aspectos como la omisión de tomas, reducción de la duración de éste, realizar abandonos periódicos u ocasionales de la medicación. En nuestro estudio encontramos relación estadísticamente significativa entre la presencia de depresión y un menor grado de adherencia al tratamiento médico, más no entre los distintos niveles de depresión. Existen una variedad de factores que influyen en la adherencia al tratamiento como son: motivación, información, características de la personalidad, factores psicológicos y socioeconómicos, relación médico -paciente. Es importante considerar que una mala adherencia trae consigo un futuro abandono al tratamiento, tratamientos inadecuados con las consecuentes recaídas y la tan temida drogo resistencia. Además la adherencia puede ser utilizada como un predictor de la eficacia a futuro del tratamiento antirretroviral.

Conclusiones

• La incidencia de depresión en la población estudiada que recibe tratamiento antirretroviral es de 75 %.

• Con respecto a los niveles de depresión, el 41.2% evidencia un nivel leve, el 37.3% un nivel moderado, mientras que un 21.6% presenta depresión severa.

• No se encontró relación estadísticamente significativa entre niveles de depresión en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral y sus características socio demográficas más importantes como: sexo, edad, estado civil, grado de instrucción, Ocupación e ingreso económico familiar mensual. Sin embargo se encuentra una tendencia de mayor grado de depresión en aquellos pacientes varones, entre los 25-44 años, solteros, con menor grado de instrucción, desocupados y con un menor ingreso económico.

• No se encontró relación estadísticamente significativa entre el nivel de depresión y tipo de VIH/SIDA.

• Se halló relación estadísticamente significativa entre el nivel de depresión y el esquema de tratamiento antirretroviral. Se observo mayor nivel de depresión en pacientes con esquema de tratamiento individualizado y esquema II.

• Se hallo relación estadísticamente significativa entre nivel de depresión y mes de tratamiento antirretroviral. Se observan niveles mayores de depresión en aquellos pacientes que presentan más de 6 meses de tratamiento.

• Se hallo relación estadísticamente significativa entre nivel de depresión y la forma como se toman los medicamentos, encontrándose mayores niveles de depresión en aquellos pacientes que toman a diario su tratamiento.

• En relación a la percepción de la enfermedad, se encontró relación estadísticamente entre niveles de depresión con cinco dimensiones de la percepción como son: Consecuencia, Identidad, Control de tratamiento, tiempo y respuesta emocional; no siendo así para el control personal, la preocupación y la comprensión.

• Existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de depresión y el grado de adherencia al tratamiento, mas no hay relación significativa entre los niveles de depresión y la adherencia terapéutica.

Recomendaciones

• 1. Prestar mayor atención al paciente enfermo con VIH/SIDA en el área psicosocial, ya que por su misma condición social, económica y familiar que lo rodea, hace que tenga un perfil psicológico proclive a presentar cuadros de depresión de moderados a severos, siendo este un factor de riesgo para una mala adherencia al tratamiento médico y posterior abandono del mismo y consecuentemente la posibilidad de contagio a sus contactos, así como la aparición de drogo resistencia.

• 2. Crear programas de intervención en el área psicosocial para cada grupo de enfermos, debido a que por su condición tienen perfiles diferentes, lográndose así atención personalizada para cada caso en especial.

• 3. Verificar y garantizar que los pacientes del programa tengan la atención conjunta por los servicios de medicina, psicología, servicio social y nutrición.

• 4. Diseñar y ejecutar un programa de información y educación con el paciente y la familia del mismo, con el objeto de que esta le brinde un soporte social efectivo, especialmente apoyo emocional.

• 5. Capacitar al personal de salud especialmente a aquel que trabaja en el programa de control de la VIH/SIDA, en aspectos de orientación y consejería en aspectos psicosociales a través de talleres u otros, con la finalidad de mejorar la relación con los pacientes.

• 6. Efectuar estudios en relación al rol que desempeña la presencia de cuadros depresivos, como predictor de casos de probable abandono al tratamiento o previniendo la conversión de del enfermo en un

• 7.  Efectuar estudios de tipo longitudinales a fin de conocer a largo plazo cómo evoluciona la salud física estado de salud física, psicológica y social y su relación con resultado en el tratamiento

Descripción de operacionalización de variables

PRINCIPIOS ETICOS DE LA INVESTIGACIÓN

PROCEDIMIENTO:

• Para la obtención de los datos se planificará la realización de una encuesta sobre la enfermedad.

• A partir del listado de la muestra, organizará la forma de contactar con los directivos del hospital en coordinación con la UNP.

• Las variables se captaran en una ficha de recolección de datos.

• Realizará una base de datos para su procesamiento estadístico.

• La información se procesará mediante el programa SPSS versión 19.

• El informe final se realizará mediante el uso del procesador de texto Microsoft Word 2009.

BENEFICIOS:

Al obtener estos datos serán procesados y se dará a conocer los resultados obtenidos en el presente estudio, para poder conocer la incidencia del VIH/SIDA en la población, así como averiguar las características y la calidad de sus condiciones socio económico.

RIESGOS:

Por ser un estudio longitudinal donde no se manipulan las variables, no plantea riesgos para ninguno de los participantes.

CONFIDENCIABILIDAD:

No se afectara ninguna norma de privacidad, derechos legales, derechos humanos, ya que en la revisión de las historias se conserva el anonimato de los datos de los pacientes, no se atenta contra la ética en los casos que serán sometidos a este estudio, la revisión de los datos será considerada en forma casuística y no personalizada. Se utilizaran códigos para identificar a cada paciente, salvaguardando su identidad.

CONSENTIMIENTO:

Se solicitará el permiso con la debida explicación de los motivos para la presente investigación, por lo que se contará con la aprobación del director de HOSPITAL II.1 SANTA ROSA, PIURA. y el consentimiento informado de los involucrados.

Referencia bibliográfica

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• 15. MOHAMMED O Husain* The relationship between anxiety, depression and illness perception in VIH/SIDA patients in Pakistan. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008, 4:4. Disponible en http://www.cpementalhealth.com/content/4/1/4

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• 17. Organización Mundial de la Salud. Nota Descriptiva 104. Marzo 2007. Disponible en www.who.int/mediacentre/factssheets/fs104/es/print/html

• 18. Organización Panamericana de la Salud. Plan Regional VIH/SIDA2006-2015. Washington DC.2006

• 19. SALGUEIRO Rodríguez, y col., y col. Actualización sobre VIH/SIDA. Revista Medicine, ISSN 0304-5412, Serie 9, Nº. 65, 2006 (Ejemplar dedicado a: Enfermedades respiratorias (III)), pags. 4210-4219

• 20. TORRES URIA, Margarita. Estudio Comparativo en enfermos con VIH/SIDA frotis positivo de los grupos nunca antes tratados, antes tratados y crónicos en sus niveles de depresión y soporte social.2002 (Tesis para optar el Grado Académico de Magíster en Psicología con mención en Psicología Clínica). Universidad mayor de San Marcos. Facultad de Psicología.

• 21. VALENCIA MIRANDA, Ángel Gustavo. Niveles de depresión en los pacientes con VIH/SIDA en la Red de Servicios de Salud Nº 5, Arequipa Sur 2002 [Trabajo para optar el título de especialista en Neumología]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina Humana. Disponible en

http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/valencia_ma/html/index-frames.html.

• 22. VALENCIA TORRES, A. Valoración de la ansiedad y depresión en pacientes hospitalizados con diagnóstico VIH/SIDA en el Hospital regional Honorio Delgado-Arequipa. ( Tesis para optar el grado de Bachiller)Universidad de San Agustín.

• 23. Zarate Cáceres, H. (1999).Tesis para optar el grado de Bachiller: Factores determinantes del Abandono de tratamiento contra la VIH/SIDA. Lima. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

LINKOGRAFIA

• 24. Depresión puede dificultar éxito de tratamiento VIH/SIDA, advierten. http://www.andina.com.pe/Espanol/Noticias.aspx?id=k1wWF0Lw6Ow=#.

Anexos

ANEXO 01

Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

"Síndrome Depresivo en pacientes que reciben tratamiento ANTIRETROVIRAL CON VIH/SIDA en el hospital Santa Rosa Junio – Julio"

Esta encuesta es totalmente anónima, por lo tanto, responda con sinceridad cada una de las preguntas planteadas.

Centro de Salud al que pertenece ________________________________

Esquema de Tratamiento

• TARGA

• Terapia de 1ra línea

• Terapia de 2da línea

• Terapia de 3ra línea

Actualmente recibe el tratamiento

• Diario

• Interdiario

Mes de Tratamiento _________

Número de dosis _________ Número de faltas al tratamiento______

CARACTERÍSTICAS SOCIOCULTURALES:

• 1. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

• 2. Su edad estaba comprendida entre los siguientes rangos:

• 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64

• 3. ¿Cuál era su estado civil?

• Soltero ( )

• Casado ( )

• Conviviente ( )

• Viudo ( )

• 4. ¿Cuál era su grado de instrucción?

• Sin instrucción ( )

• Primaria ( )

• Secundaria ( )

• Superior Universitario ( )

• Superior no Universitario ( )

• 5. ¿Cuál era su ocupación?

• Estudiante ( )

• Empleado ( )

• Desempleado ( )

• Su casa ( )

• Jubilado ( )

• 6. Condición de Domicilio Actual

• Propia ( )

• Alquilada ( )

• Alojado ( )

• En la calle. ( ) ( )

• 7. ¿Se cambió de domicilio durante el tratamiento VIH/SIDA?

• Sí ( )

• No ( )

• 8. Ingreso Económico Mensual

• < 01 salario mínimo Mensual

• 1 – 2 salarios mínimos mensuales ( )

• > 2 salarios mínimos mensuales ( )

• 9. Nivel de Depresión según Resultado de test de Hamilton

• Sin Depresión

• Depresión leve

• Depresión Moderada

• Depresión Severa

ANEXO 02

ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESION

1. Humor deprimido, tristeza (melancolía), desesperanza, desamparo, inutilidad:

• 0 = Ausente

• 1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cómo se siente

• 2 = Estas sensaciones las relata espontáneamente

• 3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)

• 4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

2. Sentimiento de culpa:

• 0 = Ausente

• 1 = Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente

• 2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones

• 3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo

• 4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras

3. Suicidio:

• 0 = Ausente

• 1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida

• 2 = Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse

• 3 = Ideas de suicidio o amenazas

• 4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

4.  Insomnio precoz:

• 0 = No tiene dificultad

• 1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma más de media hora el conciliar el sueño

• 2 = Dificultad para dormir cada noche.

5. Insomnio intermedio:

• 0 = No hay dificultad

• 1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche

• 2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)

6. Insomnio tardío:

• 0 = No hay dificultad

• 1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir

• 2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades:

• 0 = No hay dificultad

• 1 = Ideas y sentimientos de incapacidad,  fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)

• 2 = Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)

• 3 = Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad

• 4 = Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.

8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):

• 0 = Palabra y pensamiento normales

• 1 = Ligero retraso en el habla

• 2 = Evidente retraso en el habla

• 3 = Dificultad para expresarse

• 4 = Incapacidad para expresarse

9. Agitación psicomotora:

• 0 = Ninguna

• 1 = Juega con sus dedos

• 2 = Juega con sus manos, cabello, etc.

• 3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado

• 4 = Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios

10. Ansiedad psíquica:

• 0 = No hay dificultad

• 1 = Tensión subjetiva e irritabilidad

• 2 = Preocupación por pequeñas cosas

• 3 = Actitud aprensiva en la expresión o en el habla

• 4 = Expresa sus temores sin que le pregunten

11. Ansiedad somática (Signos físicos concomitantes de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada. Transpiración):

• 0 = Ausente

• 1 = Ligera

• 2 = Moderada

• 3 = Severa

• 4 = Incapacitante

12. Síntomas somáticos gastrointestinales:

• 0 = Ninguno

• 1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen

• 2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos generales:

• 0 = Ninguno

• 1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.

• 2 = Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):

• 0 = Ausente

• 1 = Débil

• 2 = Grave

15. Hipocondría:

• 0 = Ausente

• 1 = Preocupado de si mismo (corporalmente)

• 2 = Preocupado por su salud

• 3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda

16. Pérdida de peso:

• 0 =  Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana

• 1 =  Pérdida de más de 500 gr en una semana

• 2 = Pérdida de más de 1 kgr en una semana

17. Perspicacia:

• 0 = Se da cuenta que está deprimido y enfermo

• 1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.

• 3 = No se da cuenta que está enfermo

ANEXO 03

EL CUESTIONARIO DE PERCEPCIÓN DE ENFERMEDAD

En las siguientes preguntas, por favor, marque con un círculo el número que mejor representa su opinión

ANEXO 04

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN

DEPRESIÓN EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CON VIH/SIDAEN HOSPITAL II.1 SANTA ROSA, PIURA. JUNIO – JULIO 2012"

Estimado Señor (a):

A nombre del investigador: Luis Guillermo, Castro Pérez (Ex – Estudiante de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Piura) y Dr. (Médico especialista en Psiquiatría), queremos agradecerle por su interés en participar en el presente estudio, el cual detallamos a continuación:

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Determinar en qué medida y en qué grado encontramos depresión en los pacientes que reciben tratamiento ANTIRETROVIRAL para VIH/SIDA en el HOSPITAL II.1 SANTA ROSA, PIURA., y de esta manera establecer estrategias de detección e intervención precoz en los pacientes con algún grado te depresión para poder prevenir el impacto que puede tener este en el proceso de recuperación.

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR

Se le realizara una entrevista con una ficha de recolección de datos semi estructurada de 14 preguntas en donde Ud. deberá de responder cada una de ellas con la mayor veracidad posible. Además se le aplicará el test de Depresión de Hamilton que consta de 17 ítems los cuales serán valorados por el entrevistador a manera de entrevista, además del cuestionario de percepción de la enfermedad abreviada (IPQ-B).

RIESGOS

No existe riesgo alguno para el paciente en el presente estudio por ser este realizado mediante una encuesta ya descrita. Dadas las características del estudio, se mantiene el anonimato y se preserva la vida íntima del participante.

BENEFICIOS

Este trabajo nos permitirá concientizar al personal de salud que no sólo basta con dar un tratamiento farmacológico sino que además es importante conocer el medio psicosocial de estos pacientes pues este puede afectar de alguna manera el proceso de recuperación

ALTERNATIVAS

La participación en esta investigación es totalmente voluntaria, al igual que la decisión de proporcionar la información requerida en la ficha de datos, pudiendo retirarse en el momento que usted estime conveniente, de ser el caso.

COMPENSACIONES

No existirá compensación económica alguna, pero el resultado final será gratuito al público.

CONFIDENCIALIDAD DE INFORMACION

Los resultados de esta investigación serán mantenidos en absoluta reserva, teniendo acceso a dicha información sólo el personal investigador. Su nombre no será utilizado para ningún propósito que sea ajeno a la presente investigación.

Además usted tiene el derecho de comunicarse, ante cualquier duda que tenga, con el investigador principal, el Sr. Pablo Esaú Torres Escalante al teléfono 969803538.

CONSENTIMIENTO:

Si usted se ha informado adecuadamente y desea participar en el estudio, por favor firme a continuación.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS PARA EL INICIO

DE LA TAR EN PACIENTES CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIH SIN

TRATAMIENTO PREVIO.

TABLA N° 5

Esquemas recomendados para pacientes sin tratamiento previo

*Sí los CD4+ son menores de 250 céls. Revisar la necesidad de excluir saquinavir.

Las combinaciones más recomendadas son:

a) 2 ITRAN Y 1 ITRNN (primera opción)

b) 2 ITRAN Y 1 IP reforzado (segunda opción).

Se inicia tomando en cuenta el estadio clínico del paciente, conteo de células

CD4+ y valores de CV plasmática.

TESIS

PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO CIRUJANO

Autor:

Dr. Sadot Jorge Villarreal Vargas

Dr. Pedro Ojeda Gallo

Dr. Luis Guillermo Martin Castro Perez

PIURA – PERÚ

2012