Síndrome coronario agudo (página 2)

Las troponinas son una familia de proteínas contráctiles cardíacas que se elevan cuando ocurre una necrosis miocárdica. La troponina I y T aparecen elevadas entre pacientes con AI con mayor frecuencia de lo que lo hace la creatinfosfoquinasa (CPK), unos valores por encima de 0,1-0,4 ng/ml son predictores independientes de mortalidad e infarto en pacientes con A I. (11-13)

La realización de enzimas CPK fracción MB se debe realizar a en todo paciente con sospecha de presentar un síndrome coronario agudo, el análisis rutinario agudo debe incluir una evaluación seriada de la CPK/MB cada 6-8 horas desde el ingreso, durante las primeras 24 horas. El pico máximo se alcanza entre las 12-24 horas desde el inicio de los síntomas, mientras la más sensible y específica es la isoenzima MB lo hace a las 10-18 horas. Niveles de CPK/MB por encima de los valores estándar del laboratorio implican que la necrosis miocárdica se ha producido. El incremento aislado de CPK con niveles de MB normales puede producirse en numerosas situaciones no isquémicas, tales como la pericarditis, daño muscular esquelético y fracaso renal. También la mioglobina es otro de los marcadores séricos que posiblemente sirva en el futuro para discriminar pacientes de mayor riesgo.(12,13)

El trazado electrocardiográfico inicial puede ser también de utilidad para la estratificación en pacientes con AI. Aquellos registros con depresiones o elevaciones del ST de más de 0,5 mm o con bloqueos de rama Izquierda (BRI) preexistente se acompañan de mayores índices de mortalidad o infarto al año. Las alteraciones de la repolarización (inversión de ondas T) no son predictivas de complicaciones isquémicas. Los hallazgos más frecuentes incluyen infradesnivel del ST, la inversión de la onda T, la supradesnivelación transitoria del ST, sin embargo aproximadamente el 20 % de los pacientes con AI que presentan infarto subendocárdico confirmado mediante análisis enzimático no muestran evidencias de isquemia en el ECG. La supradesnivelación persistente del ST de más de 1 mm en dos o más derivaciones contiguas o la existencia BRI son signos de un infarto transmural y el paciente debe ser tratado rápidamente con terapias de reperfusión.(13,14)

Las clasificaciones antiguas reconocen el infarto subendocárdico como infarto no Q, debido a que la necrosis ocurre sin evidencias eléctricas de daño miocárdico. Recientemente además de los factores clásicos de riesgo cardiovasculares (Dislipidemias, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Tabaquismo), en diversos estudios epidemiológicos se han establecido otros, como las concentraciones plasmáticas elevadas de Homocisteína y de lipoproteínas, de Fibrinógeno, de Factor VII de la coagulación y del Inhibidor del Activador del Plasminógeno tipo I. (12-15)

La ecocardiografía en la fase aguda de la AI puede ser útil para valorar la existencia de anomalías en la contractilidad del ventrículo izquierdo que podrían confirmar la presencia de isquemia. Sin embargo, a causa de la ausencia de buenas ventanas en muchos de los pacientes y la incertidumbre sobre la duración de los trastornos de la contractilidad (si es que estos ocurren), la ecografía no suele contribuir demasiado al diagnóstico de la AI, si puede ser útil para evaluar la función ventricular basal en pacientes con insuficiencia cardíaca o signos definitivos de isquemia que no van a ser sometidos precozmente a cateterización.(15)

El cateterismo cardíaco en el manejo de la AI muestra presencia de coronarias normales o enfermedad leve, se han desarrollado diversos protocolos prácticos de actuación para todos aquellos pacientes con características de alto riesgo, con síntomas refractarios al tratamiento médico, insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares malignas, función ventricular izquierda deprimida menor de un 50%.(14,15)

El diagnóstico clínico de la AI se realiza ante la sospecha de un dolor precordial típico inestable. Los cinco factores más importante incluyen: la naturaleza de los síntomas anginosos, la historia previa de enfermedad coronaria, el sexo, la edad y el número de factores de riesgo tradicionales presentes como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, el Tabaquismo y las Dislipidemias. El dolor torácico es subesternal o retroesternal y se describe como una sensación de opresión, peso o ardor, acompañado de disnea, vómitos, diaforesis, irradiado a cuello, maxilar inferior, miembros superiores, aparece en reposo o es precipitado por ejercicio, frío o emociones, puede aliviarse espontáneamente, administrando nitratos o suspender la actividad física. La disnea es equivalente anginoso más común especialmente en pacientes ancianos. Las pruebas encaminadas a confirmar o rechazar este diagnóstico inicial se basan en documentar la isquemia miocárdica, el daño miocárdico ocasionado mediante anomalías en la contractilidad ventricular o la presencia de placas coronarias significativas. Los test no invasivos se suelen utilizar en aquellos pacientes con sospecha de AI y riesgo bajo. El cateterismo cardíaco a menudo se realiza una vez que se ha demostrado isquemia de forma definitiva.(11-16)

Clasificación de la angina Inestable:

1-Angina de reposo: angina que se presenta en reposo.

2-Angina de inicio reciente: angina por lo menos clase II de la NYHA (New York Heart Association) en severidad con inicio en los últimos dos meses antes de la consulta.

3-Angina en incremento: angina diagnosticada previamente y que últimamente se hace más frecuente, de mayor duración y con un bajo umbral, ameritando aumento de la medicación.

4-Angina posterior a un infarto: Angina que ocurre entre las 24 horas y tres semanas luego de un infarto.

En 1989 Brauwald estableció un sistema de clasificación basado en:

Severidad de la manifestación clínica

Clase I: angina severa de reciente inicio o acelerada, no se presenta en reposo

Clase II: angina de reposo dentro el último mes pero no dentro de las últimas 48 horas

Clase III: angina de reposo dentro de las últimas 48 horas

Situaciones Clínicas asociadas al desarrollo de la angina

Clase A: angina en presencia de condición extrínseca (anemia, fiebre, hipoxia, taquicardia, tirotoxicosis)

Clase B: no hay condición extrínseca asociada (primaria)

Clase C: angina posterior a un infarto dentro de las tres semanas del IAM

El autor consideró la clasificación de Braunwald ya que es completa y abarcadora.

Tratamiento

1-Sin tratamiento

2-Uso de un fármaco antianginoso

3-Uso de dos fármacos antianginosos, incluso drogas intravenosas

Estratificación del riesgo:

Alto riesgo:

Puede estar presente al menos uno de los siguientes puntos

– Historia: síntomas isquémicos de manera acelerada en las últimas 48 horas. Características del dolor: dolor anginoso en reposo y prolongado mayor a 20 minutos.

– Clínicas: edema pulmonar debido a isquemia, soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo, galope por S3, estertores, hipotensión, bradicardia, edad mayor de 75 años.

– ECG: angina de reposo con cambios en el ST transitorios mayores o iguales a 0.05 mV, nuevo bloqueo de rama o presumiblemte nuevo, taquicardia ventricular sostenida.

– Marcadores séricos: elevados (ejemplo: TnT o TnI mayor 0.1 ng/ml)

Riesgo intermedio:

Ausencia de criterios de alto riesgo y presencia de los siguientes hallazgos:

– Historia: IM previo, enfermedad periférica o cerebrovascular, cirugía de puentes coronarios, uso previo de aspirina. Características del dolor: prolongado, mayor de 20 minutos al reposo, resuelto al momento de la consulta con una probabilidad moderada a alta de enfermedad coronaria. Angina menor a 20 minutos aliviada con reposo o Nitratos Sublinguales

– Clínica: Edad mayor de 70 años.

– ECG: Inversión de la onda T mayor a 0,2 mV, ondas Q patológicas.

– Marcadores cardíacos: Moderadamente elevados (TnT mayor de 0,01 pero menor de 0,1 ng/ml).

Bajo riesgo:

No presenta criterios de riesgo alto ni intermedio.

– Dolor: Angina progresiva de nuevo inicio, Clase III o IV en las últimas dos semanas sin ser prolongado, ni en reposo, pero con moderada probabilidad de enfermedad coronaria

– ECG: Normal o sin cambios durante el episodio del dolor.

– Marcadores séricos: Normales.

Las claves del tratamiento médico de la AI son el inicio rápido de medidas antitrombóticas y antiagregantes, así como el alivio del dolor mediante la administración de fármacos antianginosos. Aquellos pacientes que no se estabilicen con estas medidas son candidatos a la realización de un cateterismo y revascularización percutánea. Si el enfermo se estabiliza, puede ser sometido o no según la estrategia. La decisión de una revascularización quirúrgica debe tomarse sobre la información obtenida en un cateterismo previo. En las prioridades del tratamiento se encuentran: la aspirina, la terapéutica antianginosa mediante nitratos y betabloqueantes, anticálcicos, fármacos antitrombóticos, como la aspirina, la heparina sódica o heparinas de bajo peso molecular.(15,16)

La revascularización percutánea: el objetivo de esta en el paciente con AI es aliviar el dolor, así como prevenir la muerte, el infarto del miocardio y la isquemia recurrente. La amplia difusión del intervencionismo coronario en el tratamiento de la Angina Inestable ha desplazado la opción quirúrgica, teniendo que sospecharse en este último caso múltiples factores como por ejemplo, la edad, patologías coexistentes, severidad de la coronariopatía, anteriores procedimientos revascularizadores, así como las posibilidades técnicas reales de una revascularización percutánea.(14,16)

En la terapéutica futura figuran los inhibidores orales de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes con AI normalmente reciben tratamiento definitivo durante la hospitalización, a pesar de lo cual es necesario un seguimiento estrecho tras el alta para conocer la existencia de isquemia recurrente. Se puede decir que uso la Aspirina beneficia a todos, que la Heparina de Bajo peso molecular tiene la ventaja por sobre la convencional de que es menos difícil de controlar y reduce la refractariedad aunque es más cara, y que los bloqueantes llb/llIa son beneficiosos en aquellos pacientes que se van a intervenir y estos pacientes para angioplastia son los mas graves. Las Heparinas de bajo peso molecular con los antiplaquetarios llb/llla podían ser útiles en forma sumatoria y hay indicios que es una combinación segura, efectiva y sinérgica. El otro gran impacto es el uso del Clopidogrel, es un bloqueante de los receptores ADP plaquetarios; así como la aspirina inhibe irreversiblemente la oxigenasa plaquetaria, el Clopidogrel inhibe los receptores de ADP y modifica la expresión sobre la membrana plasmática de llb-llla, de manera tal que hay un bloqueo muy importante de los receptores plaquetarios. Numerosos estudios han demostrado que a las dos horas hay una reducción de muerte y de infarto que continúa sobre todo en el primer mes pero que sigue habiéndose notado hasta los 9 meses del seguimiento; esto hace que hoy las normas indiquen que se pueden beneficiar todos los pacientes con la administración de Clopidogrel desde el comienzo, y esto es lo diferente de los llb-llla que mejoraban solamente a los de alto riesgo. El Clopidogrel tiene un beneficio del 20% sobre los de alto y sobre los de bajo riesgo, con marcadores positivos y con marcadores negativos, el único inconveniente es quizás tener en cuenta a aquellos pacientes en que por enfermedad coronaria previa se piensa que van a ser pacientes quirúrgicos, y en estos el Clopidogrel es capaz de provocar hemorragias importantes; por lo tanto, hay que tratar de suspenderlo si fuera posible 7 días antes y si no 4 a 5 días antes de la cirugía. (13-17)

Es pertinente la realización de este estudio teniendo en cuenta la importancia que reviste estratificar el pronóstico de los pacientes con SCASEST debido a que facilita el establecimiento de un algoritmo para la toma de conductas en la atención primaria de salud con mejor enfoque integral más apropiada en los servicios de urgencias y emergencias médicas para así disminuir la morbimortalidad, realizándose una mejor prevención secundaria y terciaria, favoreciendo el esclarecimiento de las acciones rehabilitatorias mejorando así la calidad de vida de los pacientes para lograr insertarlos finalmente a la sociedad con un mejor desempeño en su vida cotidiana y en un mejor momento.

El autor se vió motivado a realizar este estudio dada la alta morbimortalidad de los pacientes con diagnóstico de SCASEST para poder contar con mejores acciones de salud sobre los pacientes con factores de riesgos, además se contó con los recursos humanos y materiales para la realización de esta investigación con total accesibilidad geográfica, económica, política y social a los servicios de la salud que dan soporte a este estudio.

El estudio permite incrementar el acervo de conocimientos del comportamiento del SCASEST en el sector estudiado contribuyendo a reducir la mortalidad por esta enfermedad.

La novedad de la investigación radicó en que por primera vez en el propio medio de atención primaria se toma en cuenta la estratificación del SCASEST para trazar una conducta integral de continuidad al egreso del paciente de la atención secundaria y de esta manera evitar los pronósticos desfavorables que pueden acarrear.

El problema científico que se planteó fue: se desconocía el comportamiento de la evolución y pronóstico del Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST en el Sector de la Fénix de la Parroquia de Petare del Municipio de Sucre de Caracas desde 2004 a 2006.

CONTROL SEMÁNTICO

Conceptos:

Cardiopatía isquémica: La isquemia es una situación producida por la deprivación de oxígeno y la eliminación inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista práctico, la isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria. De igual forma, la reducción del flujo coronario es secundaria, en la mayoría de los casos, a lesiones de aterosclerosis; ello explica que los términos cardiopatía coronaria y aterosclerosis coronaria, aunque no son sinónimos, se empleen como tales. Sin embargo, la embolia, el espasmo o la arteritis coronaria pueden ser otras causas de isquemia cuyos síntomas son, a menudo, indistinguibles de los producidos por la aterosclerosis

Síndrome Coronario Agudo: Se produce por la erosión o rotura de una placa arteriosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario provocando asi la aparición de una Angina Inestable, Infarto Agudo del Miocardio o muerte súbita.

Angina Inestable (AI): Es un síndrome coronario agudo que se distingue por la ausencia de elevación en los marcadores serológicos de necrosis miocárdica. El mecanismo fisiopatológico subyacente habitual consiste en la rotura o erosión de una placa arteriosclerótica con formación de un trombo que obstruye de manera importante la luz arterial coronaria. Algunos tipos de angina de pecho se consideran formas inestables de la enfermedad coronaria, ya que su evolución es imprevisible y el pronóstico intermedio entre el de la angina de esfuerzo estable y el infarto de miocardio; en consecuencia, su tratamiento difiere sensiblemente del de la angina estable. Siguiendo las recomendaciones bajo el término de angina inestable se incluyen los siguientes tipos: a) angina inicial o de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a dos meses con angina al menos de grado III); b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho más frecuentes durante los dos últimos meses, aumentando en una clase funcional o alcanzando el grado III (angina progresiva); c) angina de reposo, generalmente de duración superior a los 20 minutos (angina prolongada). También se considera una forma de angina inestable la que ocurre tras el infarto agudo de miocardio, entre las primeras 24 horas y el primer mes de evolución.

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Con este término se designa la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria. A pesar de algunas observaciones previas aisladas, se atribuye a Herrick la primera descripción del cuadro clínico del infarto de miocardio. Durante muchos años fue un diagnóstico poco frecuente, pero tras la difusión de la electrocardiografía clínica pasó a considerarse una de las primeras causas de muerte en muchos países. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes y por año; existe un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años. El infarto de miocardio es, además, la manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios. No sólo es una enfermedad frecuente, sino altamente letal, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%.

OBJETIVOS

General: Caracterizar el comportamiento de la evolución y pronóstico del Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST diagnosticado en los pacientes atendidos desde el 2004 al 2006 en la población de la comunidad de la Fénix perteneciente a seis consultorios médicos populares de la parroquia de Petare perteneciente al Municipio de Sucre del Distrito Metropolitano de Caracas.

Específicos:

1-Caracterizar la serie demográficamente.

2-Identificar algunos de los principales factores de riesgos.

3-Precisar el comportamiento clínico, ecocardiográfico y ergométrico en los enfermos diagnosticados con Síndrome Coronario Agudo sin supradesnivel de ST.

4-Evaluar la evolución de los pacientes según la estratificación de riesgo después del alta Hospitalaria.

METÓDICA

Se realizó un estudio descriptivo y de carácter retrospectivo en una serie de enfermos con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST (SCASEST) en la comunidad atendida por los médicos cubanos de Barrio Adentro en seis consultorios en el sector de la Fénix, ubicado en la Parroquia de Petare del Municipio Sucre perteneciente al Distrito Metropolitano de Caracas desde 2004 al 2006.

El universo estuvo conformado por 94 pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST que fueron ingresados y egresados en sala de Cuidados Intensivos o de Cardiología de los Hospitales de la ciudad de Caracas, así como de Centros de Alta Tecnología que cuentan con estos servicios en el período comprendido entre 2004 al 2006 en el área de salud que se estudió.

Los enfermos fueron evaluados en la consulta de seguimiento por los médicos de Barrio Adentro en seis consultorios populares después de su alta. De ellos se seleccionó una muestra, 84 pacientes, teniendo en cuenta el siguiente criterio de inclusión:

Criterios de inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST que se le aplicó el Algoritmo de evaluación de pronóstico y seguimiento. (Ver Anexos)

Recogida de la información:

Para la recogida de la información se elaboró por el autor y se aplicó por el mismo un cuestionario que contenía los datos que dieron salida a los objetivos (ver anexos), el cual fue llenado al egreso y se completó en la consulta con el seguimiento de los pacientes en los consultorios médicos populares por su médico de familia correspondiente.

Durante la investigación se analizaron los enfermos, mediante la Historia Clínica, el exámen Físico y pruebas invasivas o no como: electrocardiograma, prueba de esfuerzo convencional, ecocardiografía y coronariografía.

Se registraron las características generales y de control de los pacientes, los factores de riesgos cardiovasculares, los tratamientos establecidos antes y después de la fase aguda del evento coronario. Se consideraron los eventos clínicos acontecidos en la fase hospitalaria, tales como angina postinfarto, trastorno del ritmo, signos y síntomas de fallo de bomba, según la clasificación de Killip-Kimbal, así como las alteraciones eléctricas, los resultados del ecocardiograma y de la prueba ergométrica.

Definición y operacionalización de las variables

Características generales. Se tendrán en cuenta:

• Sexo. Según género de pertenencia en: Masculino y Femenino. (Cualitativa nominal dicotómica)
• Edad: en años cumplidos al momento del diagnóstico. Se definen para el análisis los siguientes grupos: Menos de 45, 45 a 55, 56 a 65.(Cuantitativa continua)

• Factores de riesgo cardiovascular. (Cualitativa nominal Politómica): No modificables: La edad (La incidencia y prevalencia cardiopatía Isquémica aumenta en la edad avanzada), los antecedentes familiares (Familiares de primer grado con Cardiopatía Isquémica)

Modificables:

Se consideraron los siguientes:

Dislipidemias, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, y Tabaquismo, todos diagnosticados por médicos de la comunidad, internistas u otros especialistas afines.

• Presentación Clínica: (Cualitativa nominal Politómica):

Según clasificación de Brauwald:

-Clase I: Angina de esfuerzo acelerada o de reciente comienzo. No hay angina en reposo.

-Clase II: Angina en reposo. Más de 48 horas del último episodio.

-Clase III: Angina en reposo. Menos de 48 horas del último episodio.

Clase A: Angina desencadenada por causas extracardíacas (secundaria).

Clase B: Angina primaria. No hay desencadenantes extracardíacos.

Clase C: Angina postinfarto.

• Alteraciones electrocardiográficas

2. Con cambios eléctricos (Cualitativa nominal Dicotómica):

Se consideraron los infradesnivel del segmento ST mayor e igual de 1mm en dos o más derivaciones contiguas y o alteraciones aisladas o combinadas de la onda T dadas por cambios, aplanamientos, negativización, profundidad y simétricas.

Fueron valoradas mediante el electrocardiograma de superficie de 12 Derivaciones, realizadas por equipo del electrocardiograma Digital para homogenizar la muestra dividiéndose en las siguientes localizaciones topográficas: Anterior, Inferior, o ambas. Se utilizó equipo de cardiocid BB para homogenizar la muestra.

• Con cambios de la onda T.
• Con cambios del segmento ST y de la onda T.

1. Sin cambios eléctricos (Cualitativa nominal Dicotómica): No está presente ninguna de las anteriores.

• Variables de anormalidad para la Prueba Ergométrica Se utilizó Protocolo de Bruce y cicloergómetro para homogenizar la muestra.
• • Prueba Ergométrica No realizada: que por alguna razón de suspende: voluntad del paciente, dolor o presentaron algunas de las contraindicaciones como las siguientes:

Absolutas:

-Las Valvulopatías severas clase III – IV

–Enfermedades terminales

-Fase aguda del IMA

– Hipertensión 230/120 mm Hg.

– Estenosis aórtica moderadas o severas

– Insuficiencia cardíaca

– Arritmias malignas

– Limitaciones físicas para la estera rodante o cicloergómetro

– Pacientes postinfarto

Relativas

-Cifras de Tensión Arterial superiores a 200/110 mmHg

-Valvulopatías ligeras

-Embarazo

• Prueba Ergométrica Positiva: (Cualitativa nominal Dicotómica):Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de positividad :

1- Clínica: Angina durante la prueba, signos de disfunción ventricular izquierda.

2- Electrocardiográficos: Descenso del punto J respecto al nivel basal de 0,1 mV o más seguido de un segmento descendente a los 60-80 ms.

3- Descenso del punto J del nivel basal seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos 0,15 mV por debajo de la línea isoeléctrica.

4- Elevación del segmento ST más de 0,1 mV en ausencia de necrosis previa (excepto aVR). Prueba de esfuerzo convencional limitada por síntomas entre el 7mo y 10mo día del ingreso. Se realizó en Bicicleta Ergométrica (ERGOCID) según el protocolo de BRUCE modificado. La suspensión de la prueba se efectúo una vez aparecido los signos o síntomas clínicos, electrocardiográficos o hemodinámicos antes descritos, o haber alcanzado la FC máxima o submáxima.

• Prueba Ergométrica Negativa: (Cualitativa nominal Dicotómica): no estuvo presentes ninguno de los anteriores

• Parámetros a evaluar en Prueba de Esfuerzo (PE):

• Duración del ejercicio.
• Nivel de carga alcanzado.
• Capacidad funcional.
• Aparición de síntomas, angina, disnea, tercer ruido, estertores, u otros signos de insuficiencia cardíaca.
• Parámetros hemodinámicos: frecuencia cardíaca, tensión arterial, doble producto.
• Alteraciones electrocardiográficas.

La clase funcional es determinada directamente por el sistema Software del ciclo ergómetro en función del consumo máximo de oxígeno. El rendimiento físico se mide en MET o equivalentes metabólicos.

A) Fueron considerados criterios de alto riesgo las siguientes alteraciones:

1-Síntomas limitantes del ejercicio a cargas bajas (menos de 4-5 MET).

2-Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto al comienzo de los síntomas limitantes, en ausencia de tratamiento bradicardizante.

3-Comienzo de la depresión del segmento ST a una frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto o 4-5 MET.

4-Depresión del ST > 0,2 mV.

5-Duración de la depresión del ST hasta el sexto minuto de la recuperación.

6-Elevación del segmento ST (a excepción de aVR y en derivaciones con necrosis previa).

7-Desarrollo de Taquicardia Ventricular.

8-Disminución de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio

B) Fueron considerados criterios de bajo riesgo: Los pacientes con ninguno de los criterios anteriores

Variables ecocardiográficas:

– Alteraciones de la motilidad regional

A) Con alteraciones de la motilidad segmentaria (Cualitativa Nominal Dicotómica): Normocinesia: motilidad normal de la pared miocárdica, Tardocinesia: motilidad normal de la pared miocárdica pero con desplazamiento lenta de la misma, hipocinesia: disminución de la motilidad regional del miocardio, acinesia: ausencia de la motilidad regional del miocardio, disquinesia: Movimiento paradójico de la motilidad regional del miocardio y la presencia de aneurismas.

B) Sin alteraciones de la motilidad segmentaria (Cualitativa Nominal Dicotómica): sin presencia de ninguna de las anteriores.

-Función sistólica global: se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clasificándose en, deprimida si menor del 50 % y normal si mayor o igual a 50 %. (16,19)

Para llevar a cabo esta tarea se implementó la siguiente estrategia:

Ecocardiografía bidimensional.

Ecocardiograma entre el 7mo y 10mo día del ingreso con estudio Doppler, sincronizado en la derivación DII del ECG, realizado en un equipo sonográfico doppler transtoráxico con posibilidades de Doppler pulsado, continuo, color y tisular, con un transductor de 2,5 MHz Dopler. En los SCASEST aporta datos anatómicos y funcionales muy valiosos, acerca de la presencia, y estimación de la extensión de la isquemia miocárdica y la dinámica de la función ventricular (cualitativa y cuantitativa) global y segmentaria.

Evaluación cuantitativa de la función sistólica del ventrículo izquierdo:

Para ello nos basamos en los siguientes parámetros:

-Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) (Variable Cuantitativa). La fracción de eyección se calculó por el método de Simpson a partir del software implementado en el equipo. Se consideraron normales valores mayores o iguales al 50%. Se usó software implícito en le equipo ecocardiográfico.

Evaluación cualitativa de la función del ventrículo izquierdo:

Se realizó evaluando la motilidad segmentaría del ventrículo izquierdo, para la cual se empleó la división del mismo en 16 segmentos, según lo propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Coronariografía.

1-Sin lesiones angiográficas: no se demuestra lesión de las arterias coronarias

2- Con lesiones angiográficas:

– Se demuestra lesión de las arterias coronarias al menos en una de ellas.

– Se demuestran alteraciones en más de un vaso (Multivaso)

Evolución Clínica.

A-Favorable (Cualitativa Nominal Dicotómica): El paciente que no se presentó complicaciones eléctricas (Arritmias), ni mecánicas (roturas, signos de Insuficiencia cardíaca)

B-Desfavorable (Cualitativa Nominal Dicotómica): El paciente que presentó complicaciones eléctricas ((Arritmias) y o mecánicas (roturas, signos de Insuficiencia cardíaca), al menos una de ellas.

• Estratificación del riesgo: Se tuvo en cuenta: El sexo (masculino), la edad: los grupos de mayores edades, la clínica, el electrocardiograma (ECG), resultados de prueba ergométrica y ecocardiográfica.

A) Alto riesgo (Cualitativa Nominal Dicotómica):

Puede estar presente al menos uno de los siguientes puntos:

–Historia Clínica: Antecedentes de progresión de los síntomas isquémicos durante 48 horas

-Carácter del dolor: Dolor en reposo progresivo y prolongado de más de 20 minutos.

-Hallazgos Clínicos: Edema pulmonar probablemente relacionado con isquemia, soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo, galope por S3, estertores recientes o con empeoramiento, hipotensión, bradicardia, taquicardia, edad mayor de 75 años.

– ECG: angina de reposo con alteraciones transitorias del segmento ST mayores e iguales de 0.05mV, Bloqueos de rama, reciente o supuesto. Taquicardia ventricular sostenida

–Marcadores séricos: Muy elevados Ejemplo: TnT o TnI mayor 0,1ng/mL

Riesgo intermedio :

Ausencia de criterios de alto riesgo y presencia de los siguientes hallazgos:

– Historia Clínica: IM previo, enfermedad periférica o cerebrovascular, cirugía de puentes coronarios, uso previo de aspirina.

– Clínica: Angina prolongada, mayor de 20 minutos en reposo, resuelto al momento de la consulta con una probabilidad moderada a alta de enfermedad coronaria. Angina en reposo mayor a 20 minutos aliviada con reposo o Nitratos Sublinguales

Edad menor de 70 años.

– ECG: Inversión de la onda T mayor a 0,2 mV, ondas Q patológicas.

– Marcadores cardíacos: Ligeramente elevados (TnT mayor de 0,01 pero menor de 0,1 ng/ml).

B)-Bajo riesgo (Cualitativa Nominal Dicotómica): No presenta criterios de riesgo alto o intermedio.

– Carácter del Dolor: Síndrome Coronario Crónico de aparición reciente con Angina Clase III o IV en las últimas dos semanas previas, y probabilidad moderada o elevada de enfermedad coronaria.

– ECG: Normal o sin cambios durante el episodio del dolor.

– Marcadores séricos: Normales.

No presencia de ninguna de las anteriores.

1. Técnicas de procesamiento y análisis:

Toda la información obtenida se trianguló procesó en una computadora con ambiente de Windows XP, los textos se procesaron en Word XP y la tablas y gráficos en Excel XP. Los datos recolectados fueron llevados a un fichero en SPSS versión 11.0 y con este paquete estadístico se crearon tablas y gráficos con la finalidad de demostrar relaciones entre variables.

Se realizaron tablas de distribución de frecuencias, con frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes). Se calculó la media y la desviación estándar para la edad según sexo.

Desde el punto de vista inferencial se aplicó la Prueba de Chi Cuadrado para independencia entre variables y la de bondad de ajuste para conocer si la variable analizada se distribuyó de forma equitativa. Los niveles de significación utilizados fueron del 0,05 y 0,01.

Consideraciones Bioéticas:

Se realizó la investigación con previo consentimiento informado de los pacientes de forma verbal.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La estratificación de riesgo en los Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) la podemos hacer en distintas situaciones evolutivas del paciente, al ingreso, durante las primeras 48 horas, durante la internación, prealta y alta. (19) No todas las herramientas de las que disponen nos brindan la misma información en distintos momentos de la internación, por tal motivo, se debe saber antes de usarlas que es lo que se está buscando y esperando del resultado del mismo. Con el presente estudio se pretende demostrar la utilidad de los elementos disponibles, en la atención primaria de salud, para evaluar el riesgo y trazar una estrategia terapéutica adecuada en los pacientes que acuden al hospital con un síndrome coronario agudo sin elevación del ST. (19,20)

En la Tabla 1 se puede apreciar que a medida que aumenta la edad, aumentó la frecuencia de aparición del SCASST mostrando la mayor incidencia el grupo de edad de 56-65 años y un predominio del sexo masculino en un 60,7 %. Los autores en la literatura revisada coinciden en que las distintas formas de la cardiopatía isquémica son más frecuentes en el sexo masculino y que entre las féminas estas aumentan a medida que aumenta la edad. (1, 6, 10,11) Además también coinciden en señalar que la edad es un elemento clínico importante, pues los pacientes de mayor edad suelen tener enfermedad coronaria más extensa, mayor prevalencia de disfunción ventricular y mayor frecuencia de morbilidad asociada. (18-21)

Teniendo en cuenta que la población en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST es muy heterogénea, es importante agrupar a los pacientes de acuerdo a su riesgo para que se pueda referir al mismo grupo de enfermos y discutir los resultados. En el gráfico 1 se muestra la caracterización de la población estudiada atendiendo a la presencia de factores de riesgo coronario, observándose un predominio de la Hipertensión Arterial que estuvo presente en el 32 % de los pacientes, seguida del tabaquismo con un 23 %. Hay que destacar que sólo el 10 % estuvo libre de factores de riesgo; siendo necesario esclarecer que se incluyó el antecedente de Cardiopatía isquémica por ser un elemento importante a tener en cuenta en la estratificación del paciente con un evento coronario agudo. (9, 13, 20,21, 22)

Estos resultados coinciden con la prevalencia de la Hipertensión Arterial y del hábito de fumar en la población cubana. (5) Por otra parte Sanchis y col encontraron que la hipertensión y la hipercolesterolemia fueron los factores de riesgo de mayor prevalencia. (25)

Basándose en las clasificaciones, tenemos la de Braunwald que dividió a los pacientes en tres grupos de cuerdo a las circunstancias del episodio agudo en: angina inestable primaria (A), angina secundaria (B) y en angina postinfarto (C); también se les clasificó de acuerdo a la severidad de la isquemia en dolor de reposo agudo, subagudo, o de reciente comienzo. (26). Esta clasificación ha demostrado su utilidad para estratificar el riesgo de muerte o infarto, reportándose que el 53.7 % los pacientes fueron incluidos en la clase III (Angina Postinfarto) con menos frecuencia en la clase I (14.2 %) y se destacó la clase B (Angina primaria) con 72 pacientes que representó el 85.8 %, dentro de ella la III-B el 45.3%.(Tabla 2) Coldiz GA, Rimm EB, Givannucci E reportaron similares resultados (16) a diferencia de Sabaline Ms, Morrow DA quienes sostuvieron que la case I-B predominó en su investigación. El autor consideró estos resultados ya que solo se tuvo cuenta el diagnóstico al egreso y se perdieron muchos pacientes que seguramente fallecieron en las primeras horas del evento coronario o en la estadía hospitalaria.

El electrocardiograma pese a ser uno de los medios diagnósticos más antiguos en la cardiología, continúa siendo una herramienta de incuestionable valor al enfrentar al paciente con dolor torácico, no sólo desde el punto de vista diagnóstico sino también para la estratificación del riesgo. (11, 19,22-29) La tabla 3 muestra la presentación electrocardiográfica al momento del ingreso, observándose que el 78.6 % de los pacientes presentaron cambios eléctricos, 40.5 % tenían inversión de la onda T y 38.1 % del segmento ST, con o sin cambios de T. Estos resultados difieren de los reportados por otros autores que informan que el 50 % de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST no presentan cambios electrocardiográficos al ingreso, (28-30) lo cual puede estar en relación con el tamaño de la muestra y la carencia en muchos pacientes de un electrocardiograma previo que nos permitiera definir si los cambios eran realmente agudos. (22,30)

En la tabla 4 se distribuyen los pacientes atendiendo a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, observándose que el 89.3% de los casos presentaron una fracción de eyección mayor e igual del 50% y solo el 10.7 % menor que esta. Roger VL, Jacobsen SJ coincide con Michaels AD en que los pacientes con SCASST estabilizados en la unidades de cuidados intensivos y tratados adecuadamente tienen una fracción de eyección mayor e igual de 50%.

La prueba de esfuerzo (PE) convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronóstica de los pacientes con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida. Los riesgos de la práctica del test de ejercicio son globalmente muy bajos. (37) Por tanto el argumento para no realizar test de esfuerzo podría ser que la información aportada no justifique el mayor gasto realizado, o que podría aportar una información confusa que llevase a un uso inapropiado, excesivo de otros test adicionales o contraindicación absoluta o relativa de la prueba. (38)

La angina inestable puede progresar a la muerte o al infarto del miocardio o por otro lado evolucionar a una fase crónica estable de la enfermedad coronaria. Sobre la base de datos de la historia clínica, el exámen físico y el electrocardiograma inicial los pacientes pueden ser distribuidos en grupos de riesgo. La mayoría de los pacientes pueden ser evaluados con un test de esfuerzo a las 48 horas, una vez controlados los síntomas. (38)

En la tabla número 5 se relacionó que los pacientes con factores de riesgos presentaron más positividad en la prueba de esfuerzo que los que no tenían estos, asi de los 39 pacientes con HTA el 20.3 mostraron alto riesgo, seguido de los diabéticos y fumadores con un 7.3 % respectivamente a diferencia de los 12 pacientes sin factores de riesgos con un 0.8% de alto riesgo para esta prueba Boraita A, Alegría E publicaron a los pacientes con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica como los de mayores porcentajes de alto riesgo prueba de esfuerzo en sus trabajos a diferencia de Lee TH y Cannon CH que coincidieron que los pacientes con factores de riesgos asociados son los más proclives a presentar test de esfuerzo positivo y dentro de estos los hipertensos, los diabéticos ocuparon los primeros puestos, 5 pacientes no se realizaron la prueba porque tuvieron cifras de tensión arterial por encima de 200/ 120 mmHg (38,47,55)

La tabla 6 distribuye los factores de riesgos según los resultados de la coronariografía, de las 63 realizadas el 80.9% mostraron lesiones multivasos, dentro de esta sobresalen los hipertensos con 30.1%, cabe señalar que los diabéticos y los pacientes con cardiopatía isquémica previa todos tuvieron enfermedad coronaria extensa. Muchos autores coinciden con estos resultados fue el caso de MorroW DA . (23)

La Clasificación de Braunwald ha demostrado ser útil en estratificar el riesgo de muerte o infarto. La tabla 7 mostró que el 51.8 % de las de las 79 pruebas de esfuerzo realizadas fueron de alto riesgo, 29 enfermos fueron clasificados como clase III-B para el 36.7% contrario a la clase I-A que solo se encontró a un paciente para el 1.34 %.Bono JO encontró resultados similares a diferencia de Berger PB que sus mayores porcentajes estuvieron en los grupo de pacientes ubicados en la clase III-C (angina Postinfarto).(20,21)

Se realizaron un total de 63 coronariografías, en el 80.9% correspondieron a la enfermedad multivaso y dentro de esta los pacientes agrupados en la clase III-B fue el 36.5 %,(Tabla 8) ningún paciente correspondiente a la clase I-A se realizó este estudio. (19, 24) Esto nos habla que al paciente ubicarlo en una mayor clase, más frecuente será encontrarlo con una enfermedad multivaso o sea con una afectación estructural en el árbol coronario lo que explica claramente la etiopatogenia del SCASST. Diderrholm E en su estudios consiguió resultado similares, quienes postulan que a mayor severidad de la angina, mayor positividad tendrá los estudios coronariográficos; sin embargo Latour Pérez J encontró más la serie de enfermos del grupo III-C (angina Postinfarto). (57,60)

En la actualidad la clasificación de Braunwald se ha modificado teniéndose en cuenta la concentración de la Troponina con lo cual se ha aumentado la eficacia para predecir riesgo de muerte e infarto al ingreso, a los 30 días y a los 6 meses (40) sin embargo en algunas oportunidades esta clasificación no permite, establecer exactamente el riesgo del enfermo siendo aconsejable recurrir a otros score de riesgo como el propuesto por Antman y col (8) que tienen en cuenta: la edad, presencia de al menos tres factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, desviación del ST en el electrocardiograma, episodios de angina previa en las últimas 24 horas, uso previo de aspirina en los últimos 7 días y marcadores cardíacos elevados. (23)

Como puede verse ninguna clasificación resulta lo suficientemente completa para la estratificación pronóstica del paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, pero en todas se les da un peso relevante a elementos que se pueden obtener a partir de la historia clínica. (21, 26)

La depresión del segmento ST es un indicador de riesgo alto; de hecho, la depresión del ST en el electrocardiograma basal es un factor predictor de mal pronóstico mejor que la determinación de los marcadores bioquímicos. (43, 44) Sin embargo la inversión de la onda T carece de valor pronóstico. (45)

En la tabla 9 se muestra la relación entre la presencia de cambios eléctricos en el electrocardiograma del ingreso y los resultados del test de esfuerzo. El 77.3% los enfermos que acudieron a su ingreso con cambios en el electrocardiograma el 51.8% fueron clasificados de alto riesgo, a diferencia de los pacientes que no tenían cambios en el electrocardiograma de los cuales 4 enfermos tuvieron test ergométrico de alto riesgo. Los resultados encontrados por Roger VL coincide con los nuestros, al igual los de Pope JH a diferencia de lo encontrado por Sicari R, quienes encontraron al mayor número de enfermos de su serie con electrocardiogramas normales con Test Ergométrico positivos. Hay que tener presente que la persistencia de cambios eléctricos puede dificultar la interpretación de los resultados de la prueba de esfuerzo convencional, haciéndose necesario emplear otros test no invasivos en la estratificación de estos pacientes. (41 (28,31,32)

Como se evidenció en la tabla 10, los pacientes con cambios en el electrocardiograma al ingreso, el 76.2% se realizaron coronariografía y el 68.2 % tuvo enfermedad multivaso, 38 correspondieron a este grupo. Los resultados del estudio coinciden con otros reportados por Pilote, sin embargo Brand B no tuvo la misma coincidencia quien si pudo demostrar que todos sus casos sin cambios en el electrocardiograma tenían coronariografía positiva. (51,52)

La prueba de esfuerzo convencional constituye el arma fundamental para la estratificación pronóstica de los pacientes que son admitidos en los servicios de cardiología con un evento coronario agudo, sin embargo el envejecimiento de la población ha influido en que los pacientes con este diagnóstico sean en su mayoría de edad avanzada, existiendo un número importante de ellos que no pueden realizar esfuerzo físico, y si se tiene en cuenta que es en este subgrupo edad avanzada donde se reporta el mayor riesgo, se debe disponer de otros medios, como la ecocardiografía, que sirva de base para la evaluación de estos pacientes. (19, 23, 35, 43) La tabla 11 recogió que de 79 test ergométricas el 78.1 % correspondió a los pacientes con fracción de eyección menor del 50 % (deprimida) contra el 21.9 % que tuvieron una fracción de eyección dentro de límites normales. Los pacientes clasificados con prueba ergométrica de alto riesgo correspondieron al 51.9 %. Los resultados del trabajo coinciden con Warnowicz MA. (35)

El uso de la ecocardiografía para detectar casos de enfermedad coronaria e identificar a las personas que deberían recibir medicación hipolipemiante para evitar un primer evento clínico suscita un entusiasmo creciente. Todos estos resultados dependen de la calidad de la señal ecocardiográfica, la cual está mejorando rápidamente con la introducción de nuevas tecnologías. (53) En relación a la tabla 12 que muestra los resultados de la fracción de eyección según coronariografía se pudo apreciar que más de la mitad de los pacientes, con un 54% mostraron disminución de la fracción de eyección , precisamente en este grupo de pacientes fue donde se encontraron lesiones multivasos lo cual representó 41.3%. Amplios y numerosas investigaciones sostienen estos mismos resultados, Goldschlager y Michaels demostraron coronariografía positiva en casi todos los pacientes con fracción de eyección disminuida.(29)

La tabla 13 pone de manifiesto que casi las dos terceras partes de los pacientes (59.5 %) no presentaron alteraciones en la ecocardiografía y se les realizaron Prueba de esfuerzo, sin embargo el 51.9% de todos los casos que se la hicieron dieron como resultado alto riesgo. El autor considera que esto se debe a que la ecocardiografía no revela todas alteraciones estructurales que si evidencia una coronariografía. Estos resultados son semejantes a los encontrados por autores como Bologneses L en estudios similares.(50)

Cuando se distribuyó los resultados de la coronariografía según motilidad segmentaria, (Tabla14) obtenida a través de la ecocardiografía, se demostró que aproximadamente la mitad de los pacientes mostraron lesiones multivasos en la coronariografía a la vez de presentaron alteraciones en dicha motilidad. Sin embargo mas de las tres cuartas partes de la muestra estudiada mostró algún tipo

de lesión en la coronariografía y alteraciones en la motilidad segmentaría (81 %). Esto pudo estar en relación a que la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma en cuanto a motilidad segmentaria se refiere es bastante elevada y las lesiones oclusivas de los vasos tributan alteraciones en la contractilidad por todo esto de esperar que las alteraciones de la motilidad segmentaria se vean acompañadas de alteraciones en la coronariografía con un alto porcentaje. Según los estudios realizados por Feigenbaum y Cols. Casi la totalidad de los pacientes que presentaron alteraciones segmentarias mostraron al menos lesiones de un vaso en la coronariografía.

La estratificación pronóstica se basa en los resultados de las pruebas funcionales, que también contribuyen a la toma de decisiones, fundamentalmente respecto a la indicación de procedimientos de revascularización. Los cuatro factores clínicos principales relativos al riesgo son: función ventricular izquierda, extensión de la enfermedad coronaria, edad y morbilidad. (16-19, 23, 40, 41, 43, 49, 53)

En el presente estudio se realizó la estratificación de los pacientes teniendo en cuenta la presentación clínica (basados en la clasificación de Braunwald), morbilidad asociada y resultados del electrocardiograma, ecocardiograma y la prueba de esfuerzo como elemento fundamental; clasificándose los mismos en dos grupos: bajo riesgo 39 pacientes y alto riesgo 45 pacientes y realizándose el seguimiento en consulta por el médico de familia para evaluar la evolución clínica según la aparición de episodios de angina recurrente, infarto no fatal y muerte (evolución desfavorable).

En cuanto a la evolución clínica distribuida según los grupos de riesgos se aprecia que las dos terceras partes de la muestra presentó alto riesgo y fue precisamente en este grupo donde apareció la evolución clínica desfavorable con un 36.9 %. (Ver tabla 15). Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores que informan la mayor incidencia de eventos mayores en pacientes con marcadores de alto riesgo. Además es conocido que los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST presentan mayor incidencia de isquemia recurrente y de reinfarto en comparación con aquellos que presentan un evento coronario con elevación del segmento ST, cuyo pronóstico es peor en la fase aguda pero que se iguala a partir del año con el infarto no Q. (41)

Las direcciones futuras en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST comprenden la identificación de nuevos factores de riesgo y pronósticos frente a los clásicos como los niveles de fibrinógeno, lipoproteína A, homocisteína, así como la comprensión del papel de la inflamación en la patogénesis. (54-60)

Por lo tanto mientras no se disponga de otros medios diagnósticos para evaluar el riesgo de estos pacientes, es conveniente recordar que con los que existen en nuestro medio, se puede realizar una estratificación del riesgo que permita trazar la estrategia terapéutica correcta en aras de brindar una adecuada atención.

CONCLUSIONES

• Existió un predominio del sexo masculino. Los Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del ST fueron más frecuentes en los pacientes de mayor edad. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial y el Tabaquismo. La Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica previa se relacionaron con la enfermedad coronaria extensa.
• La Angina de reposo aguda y primaria (III B) fue la forma de presentación más frecuente seguida de la clase (II B). Ambas se relacionaron con enfermedad multivaso en el estudio angiográfico. Hubo un predominio de pacientes con cambios eléctricos en el electrocardiograma del ingreso. Atendiendo al ecocardiograma, la normalidad de la función sistólica regional y global fue la más frecuente. La fracción de eyección menor del 50 % tuvo relación con la enfermedad multivaso. La mayoría de los pacientes presentaron ergometrías positivas.
• La mayoría los pacientes fueron clasificados de alto riesgo, a los cuales se les realizaron coronariografías, existiendo en ellos una mayor incidencia de eventos adversos.

RECOMENDACIONES

Se recomienda la continuación del presente estudio, ampliando la muestra de forma tal que se puedan incorporar pacientes de mayor edad, y en aquellos que no puedan realizar la prueba de esfuerzo convencional se utilicen otros test no invasivos que permitan una adecuada estratificación del riesgo.