Comportamiento de la Transmisión Vertical del VIH

El hombre que vive siempre en torno de la verdad, posee la mayor de las virtudes y la más grande de las riquezas.

Ligia García

Síntesis del Trabajo de Tesis

El SIDA constituye actualmente un gran problema mundial, y en particular en la edad pediátrica. En Cuba, a partir de 1986 se implementó un programa de prevención y control del VIH/SIDA para reducir al mínimo la Transmisión Vertical. Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal de la cohorte de niños nacidos hijos de madres seropositivas al VIH/SIDA en el período comprendido entre el 1ero de Enero de 1986 al 25 de Agosto del 2009 con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente el comportamiento de la enfermedad en los niño infectados. Se produjeron 11 nacimientos en la provincia La Habana, hijos de madres o padres o ambos con VIH, diagnosticándose 1 niño con el VIH. La tasa de transmisión en el periodo fue de 9.1% sin que se detectaran diferencias significativas en edad y sexo.

No se constató una relación directamente proporcional entre el número de nacimientos y la tasa de infectados, lo cual se asoció a la aplicación de medidas profilácticas como la proscripción de la lactancia materna, la indicación del parto por cesárea y la instauración precoz de la profilaxis con AZT. Vale aclarar que en 3 de los 11 casos incluidos en el estudio no se cumplieron las medidas de parto por cesárea, tratamiento durante el embarazo, durante el trabajo de parto, ni al recién nacido con AZT y los mismos 3 recibieron lactancia materna ya que no existían estas normas en el momento del nacimiento de estos niños. La eficacia de la combinación del parto por cesárea y la administración de AZT fue del 100% y la no aplicación de estas medidas favoreció la Transmisión Vertical. La probabilidad de nacer infectado se incrementó con la edad materna y el riesgo de morir, con el parto pretérmino.

Introducción

Desde el inicio de la epidemia de SIDA se reconoció la Transmisión Vertical (TV) como una vía relevante de adquisición de la infección por VIH. De hecho, la tasa de TV ha variado en diferentes estudios entre el 13-48%, dependiendo del lugar de estudio y de si las madres infectadas amamantaban o no a sus hijos (1). La incidencia de la infección en mujeres continúa en aumento. De las 16,000 nuevas infecciones que se producen diariamente, la mayoría se deben a transmisión heterosexual (2). A pesar de los grandes avances acontecidos en los últimos años, y el mejor conocimiento de las medidas de control y prevención de la infección, se infectan anualmente 600,000 niños en el mundo por la escasa repercusión de las medidas preventivas en la TV (3). Aunque las nuevas terapias ARV han supuesto una mejoría notable en la supervivencia y un descenso en el número de casos de SIDA en países occidentales, la mayor esperanza de vida de los sujetos con infección VIH en la actualidad y el fracaso en gran parte en las medidas preventivas, se traduce en la existencia de un mayor número de pacientes infectados. El aumento en la prevalencia de infección en mujeres jóvenes tiene una repercusión directa en el incremento en el número de niños infectados en el mundo (4). Todavía se reportan casos de SIDA como consecuencia de infección por derivado sanguíneos administrados antes de 1987, sin embargo la mayor parte de las infecciones por VIH en pediatría son secundarias a TV, lo cual va a condicionar una diferente historia natural de la enfermedad en el niño respecto al adulto. Se han experimentado grandes avances en el conocimiento, prevención y tratamiento de la infección VIH en los últimos años, aunque más del 90% de la población mundial aún no tiene acceso a los mismos. Por ello, en realidad coexisten dos mundos completamente diferentes, y aunque exista voluntad de aproximarlos, este objetivo dista aún de ser realidad (3). El niño infectado plantea una serie de problemas clínicos y psicosociales, íntimamente relacionados, que requiere un abordaje multidisciplinario complejo en que deben colaborar un buen número de profesionales.

Existen características específicas de la infección por VIH en la infancia, derivadas fundamentalmente del hecho de que la infección se produzca durante el embarazo y el parto generalmente y, por consiguiente, en un organismo en pleno desarrollo, lo que conduce a una mayor disfunción inmunológica y una historia natural con un curso más acelerado que el del adulto (4). Estudios prospectivos longitudinales de niños infectados verticalmente han permitido determinar la historia natural de la enfermedad. Existen dos tipos diferentes de presentación clínica en probable relación al momento de la transmisión intraútero o intraparto. En la primera, los niños se presentan con manifestaciones precoces y con enfermedad grave en los primeros años de vida, con frecuente afectación del sistema nervioso central. En el segundo tipo, las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser más inespecíficas y el curso de la enfermedad es más lento, llegando a sobrevivir una pequeña proporción de niños hasta la adolescencia con escasa sintomatología (5,6 ,7). Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría de los niños comienzan con síntomas inespecíficos en los primeros dos años y aproximadamente la mitad desarrollan manifestaciones graves y presentan criterios de SIDA a los cinco años. La media de supervivencia sin tratamiento es de unos 8 a 9,5 años (5, 7). La forma de progresión rápida constituye aproximadamente un 15-25%, desarrollándose síntomas de SIDA o muerte en los primeros tres años de vida. La segunda forma está constituida por el 75-85% restante de niños que progresarán más lentamente con una evolución más parecida a la que ocurre en el adulto (si bien la rapidez de progresión también es mayor en este grupo que en adultos) (5). Aunque una pequeña proporción de niños tiene una evolución muy lenta, la mayor parte de los niños supervivientes con infección de TV seguidos longitudinalmente que han llegado a la adolescencia lo han hecho con enfermedad avanzada y criterios de SIDA (8). Aproximadamente un 5% de niños definidos como noprogresores o progresores lentos alcanzan la adolescencia asintomáticos y con leve disfunción inmunológica (5).

La historia natural de la infección pediátrica por VIH difiere considerablemente de la del adulto no solo por su mayor rapidez de evolución sino por muchos otros aspectos. Las infecciones predominantes son muy diferentes.

En el adulto, la infección por VIH se produce en un sistema inmune hasta entonces competente, mientras que en el niño, la infección es anterior al desarrollo completo del sistema inmune. Además, el adulto ha tenido tiempo, en los años previos a la infección VIH de enfrentarse a una gran variedad de patógenos oportunistas, que en su mayoría no se han manifestado clínicamente debido a la inmunocompetencia en el momento de la adquisición del microorganismo, sobreviniendo posteriormente la clínica asociada a los mismos, en la medida en la que avanza la inmunosupresión. En el niño, ya inmunodeprimido desde el nacimiento, el primer enfrentamiento con un patógeno es más proclive a manifestarse clínicamente (9).

En la medida en que se prolonga la supervivencia y continúa la inmunosupresión, es posible que se produzcan infecciones oportunistas y estas sean sintomáticas. El hecho de que en el niño las infecciones oportunistas sean habitualmente primoinfecciones y no reactivaciones explica en cierta medida que no exista un paralelismo tan estrecho entre el momento de presentación de las infecciones y la cifra de linfocitos CD4 (9).

La infección VIH en el niño es una enfermedad multisistémica con afectación simultánea de órganos y sistemas. Las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, parotiditis, muguet o retraso en el crecimiento, aunque el comienzo puede ser con alguna de las enfermedades indicadoras de SIDA (10, 11). Los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) propusieron en 1994 un sistema de clasificación clínica e inmunológica que es ampliamente utilizado para definir la gravedad de los niños en relación a la edad, considerando el descenso fisiológico experimentado en la cifra de linfocitos CD4. Han establecido cuatro categorías clínicas: asintomático (N), síntomas leves(A), síntomas moderados (B), síntomas graves (C) y tres categorías inmunológicas considerando la edad del niño (12). En el niño inmunocompetente, la cifra de linfocito CD4 en el primer año es varias veces más alta que en etapas posteriores, disminuyendo paulatinamente hasta un valor similar al de los adultos en torno a los seis años.

Además del descenso fisiológico experimentado con la edad (13-15), en el niño las subpoblaciones predominantes son células naive (nuevas células), dependientes del timo. En condiciones fisiológicas, la evolución del timo con la edad conlleva una menor capacidad de regeneración de células naive. En el niño infectado, la cifra absoluta y el porcentaje de linfocitos CD4 no solo son más elevados que en el adulto sino que, además el turnover (la formación de nuevas células) de los mismos es más acelerado. No obstante, aun partiendo de una cifra más elevada, la velocidad de descenso es más rápida. La variabilidad con la edad, el descenso rápido de los linfocitos CD4 y el porcentaje, así como el hecho de que las infecciones oportunistas suelan ser primoinfecciones, explican porque el valor absoluto de linfocitos CD4 no guarde tan buena relación con el desarrollo de infecciones como en el adulto (16). La mayor funcionalidad del timo en el niño va a contribuir a la mayor capacidad de regeneración inmunológica tras el inicio del tratamiento ARV de alta eficacia (TARGA). Por otro lado, la CV en el niño es mucho más alta. Como consecuencia de la inmadurez inmunológica en el momento de la infección, se ve frenada la capacidad de contención de la replicación vírica, y la CV no solo está más elevada que en los adultos, sino también permanece aumentada durante un tiempo mucho más prolongado desde la primoinfección. Sin embargo posee una mayor capacidad de recuperación inmune, y de ahí la necesidad de un tratamiento precoz para conseguir una potente y duradera supresión viral, aunque a pesar de la precocidad del tratamiento, no se consigue respuesta celular específica frente al virus (17-21). La diferente historia natural de la enfermedad en el niño con su patrón bimodal y la distinta interpretación de la CV y del recuento de linfocitos CD4 respecto al adulto significa que los eventos de progresión considerados en adultos no son del todo extrapolables al niño, y que siempre es necesario considerar la edad en la valoración del riesgo de progresión en un paciente determinado, y en la necesidad de inicio de tratamiento, o en la modalidad del mismo (22).

El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical en la evolución de los niños con infección VIH, transformando la infección pediátrica de ser una enfermedad mortal a corto plazo en una elevada proporción de niños a ser una enfermedad crónica, en la que se plantean nuevos retos frente al virus y a las complicaciones crónicas asociadas a la medicación. Al igual que en el adulto, el tratamiento ARV en pediatría ha experimentado notables cambios en los últimos años hacia una intervención más precoz y con terapias combinadas más potentes. Sin embargo, aún con una evolución más acelerada de la enfermedad y una mayor carga viral, en esta especialidad ha existido un retraso en el desarrollo y aplicación de fármacos ARV. Con frecuencia, el pediatra se ha visto obligado a prescribir ARV mucho antes de ser completamente evaluados en niños (22). Uno de los mayores obstáculos en el desarrollo y disponibilidad de fármacos en pediatría ha sido la necesidad de preparados galénicos apropiados y de estudios iniciales de farmacocinética específicos para las diferentes edades. Por consiguiente, en el niño es menor el arsenal terapéutico disponible (22). En la adolescencia, la farmacocinética puede ser diferente a la del adulto. Es importante resaltar que la dosificación de los fármacos ARV viene determinada por el desarrollo puberal del niño. Los niños en estadíos puberales precoces (estadíos I y II de Tanner) seguirán los esquemas pediátricos, los niños en estadío V deberán seguir las indicaciones terapéuticas de los adultos y los niños en estadío III y IV pueden seguir cualquiera de las dos recomendaciones (22). Para optimizar los resultados del Tratamiento ARV en niños y obtener un máximo beneficio con terapias de combinación, deben seguirse los mismos principios que en adultos: elegir una terapia ARV apropiada e individualizada, administrar dosis adecuadas de ARV monitorización de la respuesta virológica e inmunológica y monitorización de la adherencia al tratamiento. El hecho de que, aún con un buen cumplimiento, numerosos niños no alcancen niveles de CV indetectable indica la necesidad de identificar los factores implicados en el éxito o fracaso del tratamiento, de manera que se pueda individualizar la terapia hacia una intervención adaptada hacia un régimen con una tolerancia y potencia más apropiadas para cada paciente (22).

El esquema de vacunación en los niños inmunosuprimidos ha sido siempre tema de controversia entre los médicos quienes día a día se enfrentan a este tipo de pacientes. Para analizar esta situación, se debe estudiar el costo-beneficio que implica aplicar una vacuna, la cual puede prevenir alguna enfermedad, potencialmente fatal si la adquiere algún paciente con inmunosupresión, específicamente con SIDA. En este sentido la OMS y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan un esquema de vacunación infantil, estandarizado y adaptado para todos los países. En los niños con VIH/SIDA, el esquema de vacunación es prácticamente el mismo al de cualquier niño inmunocompetente, con algunas diferencias inherentes a la condición de inmunosupresión (23, 24). La inmunidad humoral y celular disminuye con la progresión de la infección por VIH, por lo tanto se debe ofrecer las vacunaciones lo más temprano posible en el curso de la infección por VIH antes del deterioro inmunológico y éstas deben ser vacunas inactivadas como la DPT, Polio inactivada (Salk), Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Para pacientes con avanzada inmunosupresión es preferible diferir la vacunación hasta que se comience la terapia antirretroviral para maximizar la inmumogenicidad de la vacuna. Las vacunas a virus vivos o bacterias vivas no deben ser aplicadas a los pacientes con VIH, éstas incluyen BCG, polio oral, (Sabin), vacuna tifoidea y fiebre amarilla (25, 26). Los antecedentes de la epidemia de infección por el VIH/SIDA en Cuba se remontan a 1983, fecha en la que se comienzan a adoptar por parte de la dirección del país y el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) las primeras medidas en el orden epidemiológico dirigidas a evitar su diseminación, con las que se garantizó que la situación actual de este problema sea muy favorable en todo el territorio nacional. Posteriormente en octubre de 1983, se instituye el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SVE) en todos los hospitales del país. Dicho sistema tendría como objetivo: vigilar entre los ingresados en hospitales la ocurrencia de aquellas enfermedades que la comunidad científica internacional había reportado que se diagnosticaban frecuentemente en personas con SIDA (27).

A finales de 1985, partiendo de las evidencias de la presencia de la enfermedad en el país con la detección de la primera persona infectada por el VIH y teniendo en cuenta las características del Sistema Nacional de Salud, el nivel de educación de la población y la situación social existente; se acomete por el MINSAP la elaboración y puesta en marcha de un Programa de Control y Prevención del VIH/SIDA. Se adoptan premisas básicas como: evitar la transmisión a través de la sangre, limitar al mínimo la transmisión perinatal y encaminar los esfuerzos fundamentales a evitar su transmisión por la vía sexual, al demostrarse que constituía la vía de riesgo más importante (28). A partir de ese momento se destinaron más de 3 millones de dólares en la compra de reactivos y equipamiento necesario para el montaje de 50 Laboratorios de Pesquisa y se creó en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" el Laboratorio Nacional de Referencia, así como el sistema de hospitalización para esta enfermedad. En 1988 se comenzaron a utilizar las técnicas de pesquisaje Western Blot (WB) y ELISA ultramicroanalítica, incluyéndose el diagnóstico en mujeres embarazadas. En este mismo año se creó el primer Sanatorio de Ciudad de La Habana, extendiéndose en 1990 a otras provincias el Sistema de Atención Sanatorial, hasta llegar actualmente a catorce. Debemos señalar además que en 1993 se puso en práctica el sistema ambulatorio, con vinculación y responsabilidad directa de la Comunidad y el Médico de la Familia y ya en 1998, se implementa una nueva alternativa con resultados satisfactorios: el Hospital de Día (27).

Dentro del Programa de Control y Prevención del VIH/SIDA ocupa un lugar importante la atención materna – infantil basada en la vigilancia a todas las gestantes y al niño nacido de ella por constituir importantes grupos de riesgo (27). La transmisión madre/hijo es la principal fuente de infección por el VIH en los niños menores de 15 años. Por ello, a partir de 1986 se estableció un programa de control en la atención primaria del país con el objetivo de reducir al mínimo la transmisión perinatal del VIH/SIDA y capacitar a las mujeres para que eviten tener hijos no deseados.

Esto incluyó la realización de la prueba de detección de Anticuerpos al VIH a todas las embarazadas desde el primer trimestre del embarazo y su confirmación por Western Blot en caso de ser positivo (29).

La política de salud sugiere la interrupción del embarazo siempre y cuando la pareja lo acepte y dé su autorización. A partir de 1997, al programa se le incorporó que a todas las mujeres seropositivas embarazadas captadas en su área de salud que deseen tener a su hijo, reciban 500mg de AZT desde las 14 semanas del embarazo hasta el parto . Se establece además por el programa el parto por cesárea, con el fin de evitar el contagio a través del contacto con las secreciones vaginales de la madre. Como alternativa de alimentación, se recomienda lactancia artificial, por constituir la leche materna una vía de contagio. El niño después de las ocho horas de nacido recibe AZT en jarabe a la dosis de 2mg/Kg/dosis cada 6 horas durante las primeras seis semanas de vida (27). Posteriormente estos niños son seguidos en la Consulta Externa de Pediatría del Hospital del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí " con el objetivo de ser estudiados y determinar si están infectados ó no con el VIH/SIDA. En la misma se valora también su desarrollo pondo estatural y nutricional. La sensibilidad nacional mostrada hacia los sectores de riesgo, permite a Cuba ostentar los mejores indicadores sociales de América Latina. Prioritaria atención dentro del Sistema de Salud lo ocupa el Programa Materno-Infantil donde la mortalidad en este grupo fluctúa entre5 y 5,5 por cada mil nacidos vivos (28). De lo expuesto anteriormente surgen algunas interrogantes en las que aplicando un enfoque metodológico, se pueden enunciar:

PROBLEMA CIENTIFICO

¿Cómo ha sido el comportamiento de la Transmisión Vertical del VIH/SIDA en La Habana?

PREGUNTAS CIENTIFICAS

¿Cuál es el comportamiento de la seropositividad al VIH/SIDA en edad pediátrica adquirido por vía vertical en nuestra provincia?

¿Cuáles son los factores de riesgo de la TV, y/o evolución fatal de los niños con VIH/SIDA?

¿Qué características clínicas y epidemiológicas tiene la enfermedad en los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana?

Fundamentación Teórica

La epidemia del VIH/SIDA dejó de ser una enfermedad exclusivamente de homosexuales para convertirse en una enfermedad que ataca al ser humano sin distinción de raza, sexo o edad. En los últimos años ha aumentado la infección en la población femenina, demostrándose con estoque la mujer está cada vez más expuesta a la infección y que es capaz de transmitir el VIH a su hijo si no hay una intervención terapéutica adecuada en el período de gestación (30, 31). Además las dificultades en la confirmación del diagnóstico de la infección en la infancia temprana y la rápida progresión de la enfermedad, limitan las oportunidades para una intervención terapéutica temprana. El VIH tiene efectos adversos importantes en el desarrollo del sistema nervioso central, en el crecimiento lineal normal y en la ganancia de peso (32). La TV es la forma más común de transmisión del VIH en el niño. Por ello es necesario tener en cuenta que el diagnóstico precoz en la madre embarazada, el abordaje terapéutico temprano y el proceso de parto han logrado disminuir la tasa de transmisión de un 20% a un 2% (33).

2.1. Vías de Transmisión Vertical (TV)

Se han descrito tres tiempos en los cuales la transmisión vertical puede ocurrir:

Transmisión Intrautero: El virus se ha detectado en el tejido fetal y en el tejido placentario desde tan temprano como el primer trimestre de gestación, lo cual sugiere rol patogénico en la transmisión intraútero. El test virológico es positivo en las 48 horas de vida (34).

Transmisión Intraparto: Este tipo de transmisión ocurre ante la exposición a sangre materna o secreciones genitales infectadas (34).

Transmisión vía lactancia materna: El virus ha sido detectado en leche materna por cultivo. Hay reportes bien documentados de transmisión de VIH de madres, quienes adquirieron el virus después del parto y lactaron a sus niños (35).

Hay estudios que sugieren que la transmisión vertical del VIH ocurre de un 30-50% cuando el feto atraviesa el canal del parto. Si la madre se ha infectado alrededor del parto, el riesgo estimado para el niño a través de la lactancia materna es de aproximadamente un 14% (35). Se ha estimado que aproximadamente 20-30% de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH adquieren la infección, este porcentaje desciende notablemente con el uso de terapia antirretroviral como se establece en los distintos protocolos de tratamiento a la embarazada VIH+ (33).

2.2. Factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH

Factores Maternos

Las madres más propensas a transmitir el VIH a sus hijos son aquellas que hacen la seroconversión durante la gestación que es cuando tienen mayor carga viral y en aquellas con la enfermedad avanzada con conteo de CD4 bajo y presencia de antigenemia p24 (36).

Dos estudios reportan que cargas virales por encima de 100 000 copias/ml tienen un riesgo de transmisión hasta un 40.6%, descendiendo hasta un 0% con carga viral menor de 1 000 copias/ml (37, 38). La drogadicción E-V durante el embarazo en mujeres con conteo de CD4 bajo y el hábito del tabaquismo materno, han sido asociados con el aumento del riesgo de transmisión perinatal (39). Algunos estudios sugieren que la edad materna puede estar relacionada con la TV del VIH, planteando que por cada 5 años por encima de los 25 años de edad hay aumento del riesgo de transmisión (40).

Factores Obstétricos

Se han realizado estudios valorando la relación entre TV y modo de parto. Con esto se demuestra que la cesárea electiva es capaz de disminuir la transmisión en un 50% en comparación con otros métodos de parto, lo cual unido a la utilización de la terapia ARV con AZT en la etapa perinatal, intraparto y neonatal como está descrito en el protocolo ACTG 076, puede disminuirse hasta un 87% (41). Otros factores de riesgo que están involucrados son la ruptura prematura de membranas, la presencia de corioamnionitis y de úlceras genitales. Asimismo, también están asociadas las enfermedades de transmisión sexual que pueden estar en estado de coinfección con el VIH, observándose que si el tiempo de la ruptura de membranas es mayor de cuatro horas hay mayor posibilidad de aumentar esta tasa (42).

Factores relacionados al feto

Los niños prematuros y con muy bajo peso al nacer, pueden ser de alto riesgo para adquirir la infección. Esta asociación pudiera ser la consecuencia de la infección por VIH intraútero, lo que resulta en anormalidades en el desarrollo fetal y parto prematuro. El niño prematuro presenta cierta inmadurez en el desarrollo del sistema inmune, por tanto lo hace más susceptible a infección durante el parto (43). En el caso de embarazos gemelares el orden de nacimiento de gemelos se ha relacionado con riesgo de infección. Cuando el modo de parto es vaginal el primer feto tiene un riesgo de infección de 35% a diferencia del segundo que es de un 15%. Si el modo de parto es cesárea el riesgo baja a un 16% y 8% respectivamente (43).

Lactancia Materna

El VIH-1, que es el más frecuente, ha sido aislado en la leche materna de la mayoría de las muestras de leche provenientes de madres infectadas Hay una clara asociación entre la duración de la lactancia materna y la transmisión del VIH. Se ha reportado que si el niño es lactado desde los 2 a 6 meses, después del parto, la incidencia de transmisión a través de la lactancia es de 0,7% por mes con un riesgo acumulativo de 3,5%, de seis a 11 meses es de 0,6% por mes y de 0,3% desde los 12 a 18 meses con un riesgo acumulativo de 7,0% y 8,9% respectivamente (44). En un metanálisis de cinco estudios diferentes de transmisión postnatal, el riesgo de transmisión a través de la lactancia fue de 14 % en mujeres con infección por VIH ya establecida y de un 29% en aquellas mujeres que desarrollaron la infección primaria durante el período de postparto (35,45).

2.3. Protocolos de tratamiento

Protocolo ACTG 076

Este protocolo realizado por Connor y colaboradores demuestra la disminución de la tasa de transmisión vertical de un 25.8% a un 8% utilizando AZT antes del parto, intraparto y en el R.N. independientemente de los niveles de CD4 o carga viral materna. Incluye la administración de AZT en dosis de 100 mg 5 veces al día por vía oral, desde la semana 14 a la 34 de gestación hasta el inicio del trabajo de parto ó cuatro horas antes de la cesárea electiva. Cuando se inicia el trabajo de parto se comienza el tratamiento a la madre con AZT endovenoso a dosis de 2 mg/Kg. de peso y pasado el lapso de una hora, se vuelve a suministrar a dosis de 1 mg /Kg. cada hora, hasta el momento del parto. Al R.N. se le administra a razón de 2 mg/Kg/dosis de AZT en jarabe por vía oral cada 6 horas hasta las seis semanas de vida. Con este protocolo y además con el parto por cesárea se logró una tasa de transmisión del 2% (46).

Protocolo tailandés

Es un protocolo de curso corto con AZT realizado en Tailandia, el cual usa AZT vs placebo por 2 – 4 semanas a partir de la semana 36 de gestación. La dosis de AZT es de 300 mg dos veces al día hasta el momento del parto. El R.N. no usa tratamiento y plantea una reducción de la transmisión en un 50% para una tasa de transmisión de un 12% (47).

Protocolo Petra

Es un protocolo de tratamientos cortos y utiliza la combinación de dos drogas, como son la AZT y la Lamivudina (3TC) en diferentes regímenes (48). Se realizó en cinco sitios de Uganda, Tanzania y Sudáfrica y los dividieron en 4 grupos. La dosis de tratamiento que se usó en la etapa de gestación fue de 300 mg de AZT + 150 mg de 3TC dos veces al día. En el momento del parto 300 mg de AZT cada 3 horas utilizando una dosis de carga de 600mg y luego 150mg de 3TC cada 12 horas en el intraparto. A los neonatos se les administró, AZT: 4 mg/Kg/dosis + 3TC: 2 mg/Kg/dosis en jarabes cada 12 horas durante 7 días.

Grupo A

AZT + 3TC desde las 36 semanas de gestación, intraparto y al RN por una semana.

Grupo B

No incluye la administración de antirretrovirales antes del parto. Se administra AZT+ 3TC en el intraparto y en el R.N.

Grupo C

AZT+ 3TC en el intraparto y no al R.N.

Grupo D

Placebo. No se administró tratamiento en ningún período de tiempo, a la madre ni al neonato. Con el grupo A la tasa de transmisión fue de 8.6%, con el B 10.8%, con el C 17% y con el D (placebo) 17%.

De esto se concluyó que administrar AZT + 3TC en el intraparto es prácticamente lo mismo que no administrar tratamiento, si no se completa en el período neonatal. La tasa de transmisión del grupo A fue muy similar a lo que se observó en el protocolo ACTG 076, con un esquema mucho más corto y con un porcentaje discretamente mayor con el grupo B. Así el Estudio Petra pudiera ser una alternativa interesante como protocolo de emergencia para casos de países en vías de desarrollo, donde hay pacientes que llegan cercanas al trabajo de parto sin diagnóstico y tratamiento.

Protocolo HIVNET 012

Se ha planteado otro protocolo de tratamiento que incluye un análogo no nucleósido como la Nevirapine, que se realizó en Uganda, el cual se administró a la mujer embarazada durante el trabajo de parto: 200 mg vía oral, una sola dosis y al neonato en dosis única : 2 mg/Kg/dosis, dentro de las 72 horas después del nacimiento. Esto se debe a que la Nevirapine tiene una vida media prolongada en neonatos. Este protocolo disminuyó la tasa de transmisión vertical en un 14% (49, 50).

Protocolo BMS 094

En este Protocolo se utilizó ddI + d4T en cuatro grupos diferentes, en el anteparto de las 34-36 semanas, intraparto y neonato. En el grupo, con la combinación ddI + d4T, la tasa de transmisión fue de un 2%. Fue rechazado por la detección de esteatosis hepática y acidosis láctica como reacciones adversas (51).

Protocolo ACTG 316

Este estudio se realizó para evaluar la seguridad y eficacia de la Nevirapina intraparto y postparto añadido al tratamiento ARV estándar (protocolo 076) comparado con placebo, lo que arrojó que en madres controladas la adición de NVP en el momento del parto no disminuye el riesgo de transmisión (52).

Cuadro 1. Aspectos fundamentales de los protocolos ensayados hasta la fecha.

2.4. Antirretrovirales y embarazo

Drogas antirretrovirales en la mujer embarazada

Para la elección de las drogas ARV en la mujer embarazada se deben conocer algunas características de las mismas, como son las alteraciones potenciales en la farmacocinética de las drogas inducidas por los cambios fisiológicos asociados al estado de gravidez. Esto conlleva a dosificarlas apropiadamente durante un período de tiempo por los potenciales efectos adversos producidos a corto o largo plazo de la exposición del feto o R.N. a las drogas y, también, por la eficacia comprobada de la AZT en la reducción de la tasa de transmisión vertical (53).

Clasificación de las Categorías de la FDA (53)

Categoría A: Estudios adecuados y bien controlados en embarazadas que no demuestran riesgo al feto durante el primer trimestre.

Categoría B: Estudios en reproducción animal no demuestran riesgo al feto, pero no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en embarazadas.

Categoría C: La seguridad en las embarazadas no ha sido determinada. Los estudios animales son positivos para riesgo fetal o no han sido realizados y la droga no debe ser usada a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo al feto

Categoría D: Evidencias de riesgo fetal humano basado en los eventos adversos reportados por estudios de investigación o experiencias del mercado, pero el potencial beneficio del uso de la droga en la embarazada puede ser aceptable a pesar de sus riesgos potenciales

Categoría X: Estudios en animales, o los reportes de efectos adversos han indicado que el riesgo asociado con el uso de la droga para la mujer embarazada, claramente sobrepasa cualquier posible beneficio.

Drogas según las categorías de la Food and Drug Administration (FDA)

Cuadro 2. Análogos Nucleósidos y Nucleótidos Inhibidores de la Reversa Transcriptasa (53)

Cuadro 3. Análogos No Nucleósidos Inhibidores de la Reversa Transcriptasa (53)

Cuadro 4. Inhibidores de las Proteasa (53)

2.5. Cuadros clínicos y terapia antirretroviral

Mujer embarazada VIH positivo que no ha recibido terapia ARV previa

Se recomienda tratamiento ARV inicial basado en los mismos parámetros que se usarían si no fuera gestante. Se debe informar sobre los riesgos conocidos y desconocidos de los medicamentos durante la gestación. Ofrecer AZT como parte del tratamiento. Las gestantes en el primer trimestre deben iniciar tratamiento después de las 14 semanas de gestación (Protocolo 076) (53).

Mujer embarazada que viene recibiendo tratamiento ARV

Si el diagnóstico del embarazo es después del primer trimestre de gestación, se debe continuar con la terapia. Si el diagnóstico de embarazo es durante el primer trimestre, se debe considerar si se continúa el tratamiento.

Si se decide parar la terapia, todas las drogas deben ser suspendidas a la vez para evitar el desarrollo de resistencia y reiniciar las mismas posteriormente.

Si el esquema que viene utilizando la gestante, después de las 14 semanas de embarazo, no incluye AZT, debe indicarse éste en el tratamiento (53).

Cuando la gestante infectada no ha recibido terapia previa y se encuentra en trabajo de parto

Se le administra AZT E-V en el intraparto y seguir con AZT en jarabe en el R.N. hasta las seis semanas de vida. Se debe realizar un control adecuado de la madre y el niño para el diagnóstico y seguimiento (53).

Niño RN de madre VIH positiva sin tratamiento

Comenzar tratamiento con AZT en jarabe a 2 mg/Kg/dosis a partir de las 8 horas de vida hasta las seis semanas de edad y control adecuado de la madre y el niño para el diagnóstico y tratamiento (53).

2.6. Cuadros clínicos y modos de parto

Mujer embarazada seropositiva con más de 36 semanas de gestación que no recibe tratamiento ARV y se desconoce y conteo de CD4

La mujer debe comenzar tratamiento que incluya AZT. Se debe informar acerca del beneficio de la cesárea electiva en la disminución de la transmisión y del riesgo quirúrgico, anestésico e infeccioso que ésta conlleva (53).

Si se escoge a la cesárea como modo de parto, ésta debe ser realizada a las 38 semanas y debe comenzarse la AZT E-V tres horas antes de la cirugía y luego al niño en jarabe por seis semanas por vía oral. Las opciones terapéuticas posteriores al parto, se escogerán una vez que se tenga la CV y los CD4 (53).

Mujer embarazada seropositiva en el tercer trimestre de gestación recibiendo TARGA con respuesta virológica inicial, pero que mantiene CV > 1 000 copias/ml a las 36 semanas