Comportamiento de la Transmisión Vertical del VIH (página 2)

Debe continuar con su régimen de tratamiento antes y después de la cirugía si es posible Se debe informar acerca del beneficio de la cesárea electiva en la disminución de la transmisión y del riesgo quirúrgico, anestésico e infeccioso que ésta conlleva. Si se escoge a la cesárea como modo de parto, ésta debe ser realizada a las 38 semanas y debe comenzarse la AZT, E-V, 3 horas antes de la cirugía y luego al niño por seis semanas vía oral (53).

Mujer embarazada seropositiva recibiendo TARGA con CV indetectable a las 36 semanas de gestación

La madre debe ser informada acerca del bajo riesgo de transmisión con carga viral indetectable, aunque tenga parto vaginal (2% o menos). La cesárea tiene más riesgo de complicación que el parto vaginal. En este caso se debe poner en una balanza el riesgo / beneficio de la cesárea como modo de parto. Debe continuar con su régimen de tratamiento antes y después de la cirugía si es posible el niño debe recibir AZT por vía oral por seis semanas (53).

Mujer embarazada seropositiva que tiene planificada una cesárea electiva, pero entra en trabajo de parto o presenta ruptura de membranas

AZT E-V debe comenzar inmediatamente Si el trabajo de parto progresa rápidamente, debe permitirse el parto vaginal sin el uso de instrumentos invasivos siempre que sea posible. Si la dilatación cervical es mínima y se prolonga el trabajo de parto, se debe administrar una dosis de carga de AZT E-V y proceder a realizar la cesárea El niño debe recibir AZT por vía oral por seis semanas.

2.7. Patrones Evolutivos

La infección por VIH en los niños difiere de las del adulto en el grado de progresión, la mayoría de los niños desarrollan la enfermedad, SIDA antes del año de edad distinguiéndose dos patrones evolutivos ya descritos en la introducción. Estos patrones han sido utilizados para la nueva clasificación de la infección por VIH, para menores de 13 años (CDC, 1994) (12).

2.8. Diagnóstico del niño infectado por VIH

El diagnóstico de la infección por TV en un R.N. ó niños menores de 18 meses presentan características propias. En estos niños las técnicas serológicas convencionales de detección de anticuerpos frente al VIH-1, NO son útiles porque NO distinguen entre la IgG anti VIH-1 materna adquirida a través de la placenta, y los anticuerpos anti VIH-1 inducidos por la infección en el niño. Debido a la importancia de saber lo antes posible si un R.N. ó lactante está ó NO infectado, existen diversas alternativas que permiten el diagnóstico de infección por VIH antes de los 18 meses de edad (54, 55).

El diagnóstico precoz de la infección por VIH-1 en los R.N. y lactantes se basa en una combinación de técnicas de laboratorio específicas para VIH-1, determinaciones seriadas de anticuerpos, detección de antígenos del VIH-1, cultivos virales, detección de ácidos nucleicos PCR , detección de IgM ó producción de anticuerpos in vitro, además de técnicas de laboratorio no específicas, como determinación de títulos de inmunoglobulinas, número de células T y subpoblaciones linfocitarias combinadas con signos clínicos específicos y no específicos de la infección por VIH-1, podemos llegar al diagnóstico en niños menores de 18 meses (54, 55).

El diagnóstico de la infección por el VIH-1 en los niños mayores de 18 meses se realiza de la misma forma que en los adultos y se basa en métodos serológicos para la detección de anticuerpos frente al virus como el ELISA y el Western blot. La técnica de ELISA tiene muchas ventajas en el diagnóstico de la infección por VIH-1 ya que se puede utilizar como pesquisaje inicial gracias a su alta sensibilidad, pero su baja especificidad obliga a tener al menos dos sueros con técnica de ELISA con resultado positivo para el diagnóstico en los niños mayores de 18 meses de edad y un suero con ELISA positivo, junto con otras pruebas de detección viral positivas para confirmar el diagnóstico de la infección por VIH en los niños menores de 18 meses (54, 55).

La técnica de inmunotransferencia, ó Western blot, permite identificar la presencia de anticuerpos dirigidos frente a cada una de las diferentes proteínas del VIH-1. Sin embargo, la detección de anticuerpos IgG para el VIH por ELISA ó WB, NO puede considerarse como diagnóstico de infección por VIH en los RN, lactantes y niños menores de 18 meses. La detección de nuevos anticuerpos IgG para el VIH-1 en el WB ó el incremento del valor de intensidad de los anticuerpos ya detectados por WB en muestras de sueros seriados, pueden considerarse como un signo de infección neonatal ó infantil (54, 55).

En los niños menores de 18 meses de nacidos de madres infectadas y asintomáticas, no es posible establecer el diagnóstico por métodos convencionales. En estos casos se utilizan el antígeno p-24 (Ag p-24), PCR y el cultivo viral, las dos últimas son las pruebas con mayor sensibilidad y especificidad para detectar la infección por el VIH. Con estas pruebas el diagnóstico puede establecerse en la mayoría de los casos desde el primer mes de edad y en prácticamente todos los pacientes a la edad de seis meses. Una prueba virológica positiva (Ag p-24 , PCR ó cultivo) indica sospecha de infección , la cual deberá ser confirmada con una segunda determinación (54, 55).

2.9. Clasificación del SIDA Pediátrico

Clasificación del CDC de Atlanta de 1987

Según los signos y síntomas clínicos y enfermedades oportunistas en el niño VIH+, se hizo la clasificación en tres grupos. Tiene la desventaja que no mide el estado inmunológico. Actualmente es usada en los países subdesarrollados que no cuentan con un Citómetro de flujo (equipo para medir los CD4) (56).

P-O Infección indeterminada

P-1 Infección asintomática

Subclase A: Función inmune normal

Subclase B: Función inmune anormal

Subclase C: Función inmune no verificada

P-2 Infección sintomática

Subclase A: Signos no específicos

Subclase B: Enfermedad neurológica progresiva

Subclase C: Neumonitis Intersticial Linfoide

Subclase D: Enfermedades Infecciosas Secundarias

Categoría D1: Infecciones Secundarias específicas (oportunistas)

Categoría D2: Infecciones Secundarias bacterianas recurrentes

Categoría D3: Otras enfermedades infecciosas.

Subclase E: Cánceres secundarios

Categoría E1: Tumores secundarios referidos por el C.D.C

Categoría E2: Otros tumores posiblemente secundarios a infección por el VIH.

Subclase F: Otras enfermedades debidas posiblemente al VIH

Grupo P-O: Infección Indeterminada: Infantes menores de 15 meses nacidos de madres infectadas pero sin evidencia definitiva de infección por VIH ó SIDA.

Grupo P-1: Infección asintomática

Subclase A: Función inmune normal

Subclase B: Función inmune anormal (Hipergammaglobulinemia, alteraciones de los linfocitos CD4)

Subclase C: Función inmune no realizada

Grupo P-2: Infección sintomática

Subclase A: Hallazgos no específicos (mayor ó igual a dos por dos ó más meses):

Fiebre, retardo del crecimiento, linfoadenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia, aumento de las parótidas, diarreas persistentes ó recurrentes.

Subclase B: Enfermedad neurológica progresiva:

Pérdida del desarrollo ó habilidad intelectual, deterioro del crecimiento cerebral, déficit motor progresivo simétrico.

Subclase C: Neumonía Intersticial Linfoide

Subclase D: Enfermedades infecciosas secundarias

Categoría D-1: Infecciones oportunistas:

Bacterianas: Infección por micobacteria (no cutánea extrapulmonar ó diseminada)

Hongos: Candidiasis (esofágica, bronquial ó pulmonar) histoplasmosis diseminada, criptococosis extrapulmonar

Parasitarias: Neumonía por Pneumocisti carinii toxoplasmosis diseminada con comienzo mayor de un mes de edad, cryptosporidiasis ó isosporiasis crónica, estrongyloidiasis extraintestinal.

Viral: Enfermedad por CMV (comienzo mayor de un mes de edad), herpes mucocutáneo diseminado (comienzo mayor de un mes de edad), leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Categoría D-2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos ó más en un período de dos años):

Sepsis, meningitis, neumonías, absceso de un órgano interno, infección en hueso ó articulación.

Categoría D-3: Otras enfermedades infecciosas:

Candidiasis oral persistentes, estomatitis herpética recurrente (dos ó mas episodios en un año), herpes zoster diseminado ó multidermatoma.

Subclase E: Cánceres secundarios:

Categoría E-1: Cánceres como definido de SIDA: Sarcoma de Kaposi, Linfomas de células B no Hodking ó linfoma primario del cerebro.

Categoría E-2: Otros cánceres malignos posiblemente asociado con el VIH.

Subclase F: Otras condiciones posiblemente debidas a infección por el VIH:

Hepatitis, cardiopatías, neuropatías, desordenes hematológicos, enfermedades dermatológicas.

Marcan SIDA los niños clasificados en el Grupo P-2: Subclase B, Subclase D, Categoría D-1, D-2 y Subclase E, Categoría E-1.

Clasificación del CDC de Atlanta de 1994 (12)

Esta nueva clasificación tiene la ventaja que mide estado clínico, infeccioso e inmunológico. Para realizarla se debe contar con un Citómetro de Flujo (12).

2.10. Monitoreo de la infección por VIH pediátrico

El conteo absoluto de linfocitos CD4 en niños varía según la edad. Por lo tanto, la cuantificación del porcentaje de CD4 es el mejor marcador para identificar la progresión de la enfermedad y éste debe ser medido cada tres meses. Se debe tomar en cuenta las enfermedades intercurrentes y la aplicación de vacunas en el momento de la medición, ya que puede haber una disminución transitoria en el número y porcentaje de CD4 (12, 31).

Cuadro 5. Categorías inmunológicas correlacionadas con la edad, el conteo absoluto y porcentaje de linfocitos CD4

Clasificación del CDC de Atlanta de 1994 (12)

Cuadro 6. Categorías clínicas de la infección por VIH en pediatría.

Al realizar esta clasificación todos los pacientes que clasifiquen en los grupos en rojo (N3, A3, B2, B3, C1,C2 ,C3) tienen criterio de tratamiento ARV, pues marcan SIDA y los que clasifiquen en los grupos en azul (A2, B1) se le indica tratamiento ARV según evolución clínica a criterio del médico de asistencia. Los pacientes clasificados en los grupos N1, N2 y A1 no necesitan tratamiento ARV, pues son seropositivos al VIH no SIDA. Altos niveles de CV (>100 000 copias/ml) en niños han sido asociados con alto riesgo de progresión de enfermedad y muerte, particularmente si el porcentaje de linfocitos CD4 < 15% (31, 55).

Cuadro 7. Correlación entre CV (copias/ml), porcentaje de linfocitos CD4 y el riesgo de muerte en niños infectados por VIH.

2.11. Diagnostico Diferencial

En los lactantes: se hace con las infecciones prenatales (Toxoplasmosis, Rubéola, CMV y HSV), pertenecientes al grupo llamado TORCH. Con las inmunodeficiencias primarias, en estas no hay factores de riesgo, hepatoesplenomegalia ni linfoadenopatias generalizadas. Con el Síndrome de Omenn que es el paso de linfocitos maternos a un feto con inmunodeficiencia grave combinada, se produce una reacción injerto contra huésped. Existe hepatoesplenomegalia y linfoadenopatias generalizadas pero NO hay factores de riesgo (32).

2.12. Recomendaciones terapéuticas

La iniciación de la terapia temprana en el curso de la infección por VIH, incluyendo la infección primaria en el neonato, es ventajosa. El control de la replicación viral en niños infectados perinatalmente es muy difícil, sobre todo en los dos primeros años de vida, donde se observan niveles de C.V. elevados. El inicio de la terapia antirretroviral agresiva durante este período de replicación viral pudiera preservar la función inmune, disminuir la diseminación viral y mejorar la respuesta clínica del niño (57).

Indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral

Todo niño menor de 12 meses con diagnóstico confirmado, sin importar el estado clínico, inmunológico o virológico. Síntomas clínicos asociados con infección por VIH (categorías clínicas A, B ó C) ó evidencia de supresión inmune, indicada por el conteo absoluto o porcentaje de linfocitos CD4 (categoría inmunológica 2 ó 3), sin importar la edad o la CV. Pacientes mayores de 12 meses, indicar tratamiento lo antes posible en el curso de la enfermedad, antes del deterioro inmunológico. Nunca usar monoterapia. La terapia ARV agresiva con tres drogas es la regla de oro para poner al paciente con CV indetectable y preservar la función inmune (58).

Cuadro 8. Esquemas iniciales de terapia antirretroviral recomendados para niños con infección por VIH (58)

Ofrecido sólo en circunstancias especiales:

• 2 ANITR

• Amprenavir + 2 ANITR ó Abacavir

No recomendado:

• Ninguna monoterapia, ni las combinaciones siguientes: d4T +AZT, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC.

En el niño VIH+ adolescente la dosificación de los ARV se determina por el desarrollo puberal (Estadíos de Tanner) como se señaló en la introducción (22). El desarrollo de los genitales en el varón considera las características siguientes:

Estadío 1: Los testículos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el mismo tamaño y apariencia que en la etapa infantil.

Estadío 2: Aumento de tamaño del escroto y los testículos, con enrojecimiento de la piel del escroto y cambios en su textura. Muy ligero o ningún aumento del pene.

Estadío 3: Aumento del tamaño del pene. Al principio, fundamentalmente en longitud. Continúa el crecimiento del escroto y los testículos.

Estadío 4: Continua el aumento de tamaño en longitud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del glande. Continúa el aumento de los testículos y el escroto, con oscurecimiento de la piel de este último.

Estadío 5: Los órganos genitales tienen el tamaño y proporciones del adulto.

El desarrollo mamario en la hembra contempla los aspectos siguientes:

Estadío 1: (preadolescente). Mama de tipo infantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla.

Estadío 2: Estadío del botón o yema. Se observa aumento del seno y del pezón, que forma una pequeña elevación. Aumento de diámetro de la areola.

Estadío 3: Mayor crecimiento de la mama, areola y pezón para formar una elevación secundaria sobre el nivel de la mama.

Estadío 4: Proyección de la areola y el pezón para formar una elevación secundaria sobre el nivel de la mama.

Estadío 5: Etapa de madurez. Proyección exclusiva del pezón a receso de la areola del contorno general de la mama.

El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tiene la evolución siguiente:

Estadío 1: (preadolescente). No se ha desarrollado aún vello en el pubis. El vello pubiano existente es similar al del resto de la pared abdominal.

Estadío 2: Ligero crecimiento de un vello ralo, esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave y lacio o muy ligeramente encrespado, que aparece principalmente en la base del pene.

Estadío 3: Vello considerablemente más oscuro, más grueso y mas encrespado, esparcido sobre la sínfisis del pubis.

Estadío 4: Ya el vello es más parecido al tipo del adulto, pero el área que cubre es todavía considerablemente menor. Todavía no se extiende a la cara interna de los muslos.

Estadío 5: Vello adulto en cantidad y tipo, con distribución de triangulo de base superior, clásicamente femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero no asciende a la línea alta o media del abdomen.

Estadío 6: En la mayoría de los varones el vello pubiano se extiende más allá del patrón triangular de base superior, pero esto ocurre algún tiempo después de haberse alcanzado el estadío 5.

Indicaciones para el cambio de la terapia ARV (58, 59)

Falla en el esquema utilizado con evidencia de progresión de la enfermedad, basado en parámetros clínicos, virológicos o inmunológicos.

Toxicidad o intolerancia al esquema terapéutico utilizado. Nuevos datos que demuestren, que una droga o régimen es superior al que recibe en ese momento.

Consideraciones virológicas

El tiempo requerido para alcanzar la máxima respuesta virológica a la terapia, puede variar dependiendo del valor basal específico, para el momento de su inicio. Si la CV basal es alta (>1 000 000 copias/ml), la respuesta virológica no podrá ser observada hasta las 8-12 semanas después de iniciada la terapia antirretroviral. Sin embargo, si los niveles de CV basal son menores de 100 000 copias/ml, la respuesta inicial debe ser observada dentro de las cuatro semanas siguientes al inicio del tratamiento. Al menos dos mediciones, con una semana de diferencia como mínimo deben ser realizadas antes de considerar un cambio en el mismo. La respuesta virológica mínima aceptable después de 8-12 semanas de tratamiento para niños, los cuales reciben dos análogos nucleosidos más un inhibidor proteasa, debe ser de una disminución de 1.0 log10 del nivel basal de CV y de los que reciben doble terapia con dos análogos nucleósidos, de 0.7 log10 CV detectable después de 4-6 meses de tratamiento.

Detección repetida de CV en niños quienes inicialmente tenían niveles indetectables en respuesta a la terapia ARV.

Un incremento del número de copias en niños que habían tenido una sustancial respuesta en su CV, pero que todavía tenían niveles detectables (>0.5 log10 en > 2 años y > 0.7 log10 en < 2 años).

Consideraciones Inmunológicas

Antes de considerar el cambio de la terapia por el descenso de los linfocitos CD4, debe repetirse el conteo al menos una semana después de la muestra inicial.

Cambios en la clasificación inmunológica

Niños con CD4 < 15% categoría 3, que disminuyan en cinco percentiles o más el porcentaje de CD4 (de 15% a 10% ó de 10% a 5%). Una disminución rápida y sustancial en el conteo absoluto de linfocitos CD4 (disminución de menos del 30% en seis meses).

Consideraciones Clínicas:

Deterioro progresivo del neurodesarrollo. Falla de crecimiento (disminución de la velocidad de crecimiento a pesar de un adecuado soporte nutricional y sin ninguna otra explicación). Progresión de la enfermedad, definida como el avance de una categoría clínica a otra.

2.13. Dosificación de antirretrovirales

El tratamiento en el niño es algo difícil por la no disponibilidad de presentaciones pediátricas en todas las drogas antirretrovirales y de las que hay, muchas veces, el sabor y la preparación son una limitante para obtener una buena adherencia al mismo (58, 59).

Dosis de los fármacos antivirales más usados en Pediatría

Inhibidores análogos de la reverso transcriptasa (58, 59):

AZT: (Zidovudina, Retrovir) Presentación: jarabe 10mg/ml, Cápsulas de 100mg, Tabletas de 300mg, Inyección E-V de 10mg/ml. Dosis en niños: 160mg/m2/8 horas. Vía E-V: 1-2 mg/Kg/4h. Dosis neonatal: 2 mg/Kg/6h oral.

3TC: (Lamivudina, Epivir) Presentación: jarabe 10mg/ml, tabletas de 150 y 300mgs. Dosis: 4mg/Kg/12 horas. Adolescentes y adultos: 150 mg/12 h.

ddC: (Hivid, Zalcitabine) Presentación: Jarabe 0,1mg/ml .Tabletas de 0,375mg y 0,75mg Dosis en niños: 0,01mg/Kg/ 8 horas. Dosis en R.N. (desconocida). Adolescentes y adultos: 0,75mg.

ddi: ( Videx) Presentación: jarabe 10mg/ml Tabletas masticables de 25, 50, 100 y 150 mg Polvos para solucion oral de 100, 167 y 250mg.

Dosis: 90-150 mg/m2 /12 horas Neonatos < 90 dias: 50mg/m2 /12 horas

d4T: (Estavudina, Zerit) Presentación: Solución: 1mg/ml. Cápsulas de 15, 20,30, y 40mg. Dosis en niños: 1mg/Kg/12 horas si peso > 30 Kg. Si peso de 30-60Kg: 30mg/12horas. Adolescentes y adultos: > 60Kg: 40mg/12horas

Abacavir: (Ziagen) Presentación: Solución oral: 20 mg/ml .Tabletas de 300 mg. Dosis en niños: 16/mg/Kg/día repartido en dos dosis. Dosis de3-6 meses: 4 mg/Kg/12 horas, Dosis > 1 año: 8 mg/Kg/12 horas. En encefalopatía: 24 mg/Kg/día Dosis máxima en adulto: 300mg/12horas.

Inhibidores no análogos nucleosidos de la reverso transcriptasa:

Neviparina (NVP, Viramune): Presentación: suspensión 10mg/ml. Tabletas de 200mg. Dosis en niños: 120-200mg/m2/12horas.Terapia inicial con 120mg/m2 diarios durante 14 días. Dosis en RN 2 mg/kg (dosis única).

Efavirenz: (Sustiva, Stocrin) Presentación: Cápsulas de 50, 100 y 200mg.

Dosis: Niños entre 10 y < 15Kg: 200mg. Niños entre15 y < 20Kg: 250mg. Niños entre 20 y < 25Kg: 300mg. Niños entre 25 y < 32,5 Kg: 350 mg. Niños entre 32,5 y <40Kg: 400mg y Niños > 40Kg; y adultos: 600mg al acostarse.

Rescriptor: No aprobado su uso en niños. Adolescentes y adultos: 400mg/8 horas.

Inhibidores de las Proteasas:

Nelfinavir: (Viracep). Presentación: Suspensión oral 50mg/ml ó una cucharada rasa de 200mg. Tabletas de 250mg. Dosis en niños: 25-30mg/Kg/8 horas. Adolescentes y adultos 750mg

Ritonavir: (Norvir). Presentación: Solución oral de 80mg/ml Cápsulas de 100mg. Dosis en niños: 400mg/m2/12 horas. Si aparecen vómitos ó nauseas bajar la dosis inicial a 250mg/m2/12horas y una vez tolerada aumentar poco a poco hasta completar la dosis. Rango de dosis pediátrica: 350/400mg/m2. Adolescentes y adultos: 600mg/12horas.

Amprenavir: (Agenerase). Presentación: Solución oral de 15mg/ml. Cápsulas de 50 y 150mg. Dosis en niños: 20mg/Kg/12horas. Cuando se usan cápsulas, dosis máxima 2,4g/día y 1,5ml/Kg/12horas si se usa solución. (Dosis máxima 2,8g/día) Adultos: 1200 mg/12 horas.

Lopinavir/ritonavir: (Kaletra) Solución oral 80mg de lopinavir con 20mg de ritonavir/ml. Cápsulas 133mg lopinavir/33mg ritonavir Dosis en niños: 300-350 mg/lop /m2/12horas. Se aconseja dosis máxima si se asocia a efavirenz. Adultos: 3 cápsulas ó 5ml /12horas (400-500mg). Si se asocia Nevirapina ó Sustiva: 4 cápsulas ó 6,5 ml.

Saquinavir: (Invirase). Presentación: Cápsulas gelatinosas de200mg. Dosis en niños: desconocida. Adolescentes y adultos: 600mg.

Crixivan: (Indinavir). Presentación: cápsulas de 200 y 400mg. Dosis en niños En estudio con ensayo clínico: 350mg/m2/8 horas. Adolescentes y adultos: 800mg/8 horas (59).

2.14. Recomendaciones para la Inmunización del niño con VIH/SIDA

Como se refirió en la introducción en los niños con VIH/SIDA, el esquema de vacunación es prácticamente el mismo que se aplica a cualquier niño inmunocompetente pero con algunas diferencias dependiendo de la condición de inmunosupresión (23 -26).

Hepatitis B:

R. N. , hijo de madre con antígeno de hepatitis B (HbsAg ) negativo , debe recibir la vacuna de la hepatitis B al nacer,.la segunda dosis, se debe administrar al mes de edad y la tercera a los seis meses de edad. R.N. , hijo de madre con HbsAg positivo, debe recibir 0.5 ml de Inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG) dentro de las 12 horas después del nacimiento, simultáneamente con la vacuna de hepatitis B según el esquema anterior. Niños y adolescentes quienes no han sido vacunados contra hepatitis B durante la infancia, pueden comenzar el esquema en cualquier momento (23, 60).

Difteria,Tétano y Pertusis (DPT):

Todo niño debe recibir esta vacuna según el esquema habitual de vacunación, dos, cuatro y seis meses de vida con reactivación entre los 15-18 meses y otro entre los cuatro a seis años de edad y posteriormente una reactivación de la vacuna doble (toxoide tetánico y diftérico) o toxoide tetánico cada 10 años (23, 60).

Haemophilus influenzae tipo b:

Se mantiene el esquema habitual de vacunación, a los dos, cuatro y seis meses de edad con reactivación entre los 15-18 meses en los niños infectados por el VIH+ tanto sintomáticos como asintomáticos (26, 60).

Poliovirus Inactivado (IPV Salk):

Se mantiene el esquema habitual de inmunización, a los dos, cuatro y seis meses de edad con reactivación entre los 15-18 meses de edad. Esta vacuna la debe recibir el niño infectado con VIH, el niño expuesto hijo de madre VIH + con status indeterminado y los contactos de personas con VIH intradomiciliarios, ya que el virus vacunal de la OPV (Sabin) puede ser excretado por las heces de quienes la reciben (60).

Sarampión, Rubéola y Parotiditis (PRS) Triple Viral:

Debe ser administrada a los 12 meses de edad, a menos que el niño se encuentre severamente inmunocomprometido (categoría C – 3). La segunda dosis debe ser aplicada cuatro semanas posteriores a la primera dosis, para poder inducir seroconversión lo antes posible (60- 61). Si hay una epidemia de sarampión y la exposición es probable, la vacunación debe iniciarse entre los seis y nueve meses de edad (60).

Virus de Influenza (Virus de la gripe):

Se debe administrar anualmente, a todo niño infectado por VIH en forma de vacuna inactivada de virus fraccionados a partir de los seis meses de edad. El esquema vacunal en niños de seis meses a ocho años de edad que se vacunan por primera vez consiste en dos dosis de 0,25 ml cada una, separadas al menos de un mes entre sí. En las dosis anuales siguientes se administran 0,5 ml cada vez. Aunque existe poca información al respecto, esta vacuna está considerada como segura y poco reactógena en estos pacientes. Hay evidencias de que esta vacuna puede aumentar transitoriamente la carga viral (60, 62).

Vacuna Neumococcica:

Debe ser aplicada a todo niño mayor de 24 meses de edad con revacunación a los tres a cinco años, en niños menores de 10 años ó entre los cinco y seis años, en mayores de 10 años, por el riesgo aumentado a infección neumocóccica invasiva (60).

Varicela:

Aceptada sólo para niños asintomáticos y no inmunosuprimidos (categoría A-1), en quienes la vacuna es segura, inmunogénica y efectiva. Debe aplicarse entre los 12 meses y los 12 años de edad y una segunda dosis debe aplicarse con un intervalo de tres meses (60).

Hepatitis A:

Recomendada en niños que viven en comunidades con elevada tasa de seroprevalencia de hepatitis A y aquellos con enfermedad hepática crónica. Debe considerarse la determinación de anticuerpos contra la hepatitis A si la seroprevalencia de la zona es mayor de 30% (62).

BCG:

En los Estados Unidos y en áreas de baja prevalencia de tuberculosis (TB), la vacuna no está recomendada. Sin embargo, en países en vías de desarrollo, donde la prevalencia de TB es alta, la OMS recomienda la aplicación de la BCG a todos los niños al nacer si son asintomáticos, aún si la madre está infectada con VIH (63). Las vacunas que deben recibir los niños seronegativos que viven con paciente infectado por VIH sintomático, diferentes al esquema habitual son: Polio tipo Salk (IPV), PRS, influenza yVaricela (60). Hacemos la salvedad que las vacunas de Virus de Influenza, Neumococcicas, Varicela y Hepatitis A, aunque están contempladas utilizarlas en un futuro en Cuba, aun no contamos con ellas.

Inmunización pasiva en niños infectados por VIH:

Sarampión:

Niños infectados por VIH sintomáticos expuestos al sarampión, deben recibir profilaxis con inmunoglobulina intramuscular (0.5 ml/kg, máximo 15 ml), sin importar si ha recibido o no la vacuna antisarampionosa. En niños asintomáticos, deben recibir inmunoglobulina (0.25 ml/kg). Los niños que han recibido Inmunoglobulina endovenosa (IGEV), dentro de las tres semanas de exposición, no requieren inmunización pasiva adicional (60, 61).

Tétano:

En el manejo de heridas clasificadas como propensas a infección por tétanos (tejido desvitalizado, heridas gangrenosas o necróticas, lesiones por congelación, daños por aplastamiento o avulsión y quemaduras), los niños infectados con VIH deben recibir inmunoglobulina antitetánica sin importar su estado vacunal (60).

Varicela:

Los niños infectados por VIH susceptibles, expuestos al virus de varicela o al herpes zoster, deben recibir Inmunoglobulina Varicela Zoster (VZIG). Los niños que han recibido IGEV o VZIG dentro de las tres semanas de la exposición, no requieren inmunización pasiva adicional. Actualmente, no disponemos en nuestro país de VZIG, por lo que IGEV podría ser una alternativa (60).

Objetivos

Generales:

1. Caracterizar clínica y epidemiológicamente la Transmisión Vertical del VIH/SIDA en la Provincia de La Habana desde los inicios de la epidemia.

Específicos:

1. Describir el comportamiento de la seropositividad al VIH en edad pediátrica adquirido por vía vertical.

2. Identificar factores de riesgo de la Transmisión Vertical, y/o evolución fatal de los niños con VIH/SIDA .

3. Exponer características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad en niños infectados por el VIH

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal de la cohorte de los niños nacidos hijos de madres seropositivas al VIH desde el 1ero de Enero de 1986 hasta el 25 de Agosto del 2009, usando para ello el Registro de las historias clínicas del IPK. Obteniendo los datos de los nacidos en nuestra provincia. Se revisaron 11 historias clínicas, en nuestra provincia hay 11 nacidos hijos de madres o padres VIH+ y de ellos solo 1 es VIH. Además se tomaron los datos de: edad de la madre, edad gestacional, tipo de parto, si la madre hizo ó no profilaxis con AZT, conteo de apgar al minuto y a los 5 minutos, peso al nacer y sexo de los niños.

Indicadores de seguimiento: Se tuvieron en cuenta como indicadores de seguimiento el tiempo que media entre el nacimiento y la captación, la fecha en que se confirma la seropositividad al VIH y marca SIDA. Además se consideran los parámetros seguidos para el diagnóstico, la clasificación y esquemas de tratamiento impuestos.

Niño en Estudio: Niño nacido de madre seropositiva al VIH/SIDA que no ha confirmado su condición de sano, por encontrarse en el período de 0-24 meses de edad y en el que además no se aprecian signos o síntomas asociados al VIH/SIDA. Para el cálculo de la TV. estos niños se consideran negativos hasta que no se demuestre lo contrario

Niño negativo o no infectado: Niño nacido de madre seropositiva al VIH/SIDA que a los 18 y 24 meses de edad posee dos WB y dos PCR negativos y no tiene signos y síntomas asociados al VIH/SIDA.

Niños VIH+: Niño nacido de madre seropositiva al VIH/SIDA que se ha confirmado su condición de seropositividad por tener dos Western-blot y dos PCR positivos que pueden estar o no acompañado de síntomas clínicos, dependiendo del patrón evolutivo que desarrollen.

Patrón 1 en la evolución del SIDA en Pediatría: Un 15 a un 20 % de los niños VIH+desarrollan una inmunodeficiencia grave, con infecciones oportunistas y encefalopatía en el primer año de vida, y fallecen antes de los tres primeros años si no llevan tratamiento ARV.

Patrón 2 en la evolución del SIDA en Pediatría: El 80-85% restantes de los niños la enfermedad progresa más lentamente pues se mantienen asintomáticos hasta los tres o cuatro años de vida en que aparecen las enfermedades oportunistas y fallecen en la adolescencia si no llevan tratamiento ARV.

TARGA: Consiste en la unión de tres ó cuatro ARV, inhibidores de la reverso transcriptasa inversa nucleósido, inhibidores de la reverso transcriptasa inversa no nucleósido e inhibidores de proteasa, según el cuadro clínico del paciente lo que constituye un tratamiento ARV de gran actividad (35).

Antígeno p24: Componente proteico de la cápside (envoltura proteica de los virus) del VIH. Hay una prueba de laboratorio que mide la presencia de esta proteína viral, y que se considera un indicador del nivel de replicación viral.

Carga Viral: Número de de copias del VIH en la sangre. Cantidad de virus que existe en el organismo por unidad de volumen de sangre.

Carga Viral indetectable: Límite inferior de cantidad de virus por unidad de volumen de sangre que se puede medir con los métodos existentes de laboratorio, esta expresión no quiere decir que el virus esté erradicado del organismo de la persona infectada (36).

Descripción del Programa

El programa de prevención control de la TV con sus medidas (suspensión de la lactancia materna desde 1986, parto por cesárea desde 1989 y profilaxis con AZT a todas las gestantes VIH+), forma parte del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA. Desde 1986 se cuenta con un laboratorio de referencia centralizado (LISIDA) ubicado en San José de las Lajas. A todos los hijos de madres seropositivas al VIH/SIDA para determinar si están infectados ó no por el virus, se les realizan los análisis: ELISA, WB, PCR, Ag y Ac p24, a los tres, nueve y 12 meses de edad. El ELISA y el WB siempre se espera que den positivos en un niño a los tres meses de edad porque son los anticuerpos de la madre que pasan a través de la placenta, pero si la PCR y el Ag p24 resultan negativos nos orienta que el virus no pasó la barrera placentaria y posiblemente este niño NO debe estar infectado.

A los nueve meses de edad se repiten las investigaciones y se observa con frecuencia que el ELISA puede que sea positivo ó débil reactivo, el WB indeterminado porque el niño está eliminando los anticuerpos que la madre le pasó a través de la placenta, la PCR y el Ag p24 negativos, esto nos sugiere que el niño no está infectado por el VIH. No obstante se le repiten las pruebas de ELISA y WB a los 18 y 24 meses de edad para confirmar que el niño no está realmente infectado si todas las bandas del WB desaparecen y el ELISA es negativo, se considera y se le da alta de cómo no infestado cuando tenga realizado dos PCR y dos WB con resultados negativos.

Si un niño a los 3 meses de edad, asintomático en las investigaciones realizadas presenta además de ELISA y WB, PCR y Ag p-24 positivos, nos orienta que puede estar infectado por el VIH, por lo que se le repiten inmediatamente las investigaciones.

Si reinciden en la positividad de las pruebas, se le realizan: subpoblación linfocitaria CD4, y CV, se diagnostica como caso VIH+ y se clasifica según lo orientado por el CDC de Atlanta de 1994 (12) Se comienza inmediatamente con tratamiento ARV, independientemente de su estado clínico e inmunológico. Se puede presentar también el caso del niño que incluso antes de los 3 meses de edad comience con enfermedades oportunistas y por su estado clínico marca SIDA; por lo que se realizan en ese momento todas las investigaciones (ELISA, WB, PCR, Ag p-24, CV, CD4). De esta manera se clasifica y se comienza precozmente tratamiento ARV incluso a veces sin llegar el resultado de las investigaciones, ya que se considera un SIDA clínico y de esta forma se trata de evitar el deterioro inmunológico. En todas las gestantes VIH+ en nuestra casuística captadas a partir del 1ero de Enero de 1997, (fecha en que se incluyó esta medida en el programa), se les realiza profilaxis para disminuir la TV con AZT según protocolo ACTG 076 modificado (ya que no contamos con AZT E-V) utilizando 500 mg. de AZT desde las 14 a 38 semanas de gestación en que se les realiza la cesárea en frío. Al niño a partir de las ocho horas de nacido se le administra AZT en jarabe a 2mg/Kg/dosis cada seis horas durante las primeras seis semanas de vida.

A partir de Julio del 2002 se orientó también que a las gestantes VIH+ en que se constataran CD4 menor de 350 células y CV mayor de 55 000 copias/ml se le administrara junto con el AZT otros dos ARV (TARGA). Con estas características en el período estudiado solo tuvimos un caso que se excluyó del análisis estadístico. En todas las gestantes VIH+ se vigila la tolerancia al AZT. Todos los niños se chequean cada tres meses observando su crecimiento y desarrollo, el estado inmunológico y nutricional teniendo en cuenta que reciben una dieta especial rica en proteínas, grasas y carbohidratos. Los algoritmos de seguimiento y tratamiento se recogen en Anexos 1 y 2.

Discusión de los Resultados

En 1986 comenzó a implementarse el Programa de Prevención y Control del VIH/SIDA, cuya primera medida profiláctica fue la suspensión de la lactancia materna en estos casos. A partir de1989 se introdujo la indicación del parto por cesárea y en 1997 la profilaxis con AZT a todas las madres VIH+ (27). En la tabla que se muestra a continuación se ven los nacimientos por años y las medidas de control impuestas en nuestro país, estando acorde a la bibliografía revisada.

Puede observarse una tendencia al incremento del número de nacimientos desde 2000 encontrándose que el mayor número de niños nació en el año 2001 cifra que representa el % de la muestra (Tabla 1).

Tabla 1. Número de Nacimientos de hijos de madres seropositivas al VIH/SIDA entre Enero 1986 y Agosto del 2009

Fuente: Dpto de Admisión, Archivo y Estadísticas, IPK.

En un período de 23 años (1986-2009), se produjeron 11 nacimientos de hijos de madres seropositivas al VIH/SIDA (Tabla 2). No se constatan diferencias significativas en cuanto a la distribución por grupos de edades entre ambos sexos Al cierre del período, la mayor cantidad de niños (5 varones y 3 hembras), se ubicaron en el grupo entre 5-14 años, representando el 72,7% del total. El único niño que marco SIDA en nuestro estudio se clasifico según el CDC de Atlanta 1994 en el grupo A-3. A continuación se explican ligeramente los parámetros de dicha clasificación:

• A-1 (Síntomas ligeros sin inmunodepresión)

• A-3 (Síntomas ligeros con inmunodepresión severa)

• B-1 (Síntomas moderados sin inmunodepresión)

• B-3 (Síntomas moderados con inmunodepresión severa)

• C-3 (Síntomas graves con inmunodepresión severa)

Tabla 2. Fecha de Nacimiento de los casos y distribución por sexo, raza y clasificación del CDC de Atlanta 1994

Fuente: Dpto. de Admisión, Archivo y Estadísticas, IPK.

Con respecto a la orfandad desde el comienzo de la epidemia en el período estudiado han quedado 2 niños huérfanos, uno huérfano de padre 1 y otro huérfano de madre, pero en el análisis de esta variable no tuvo significación estadística en nuestro estudio por ser muy escasa la muestra, a nivel mundial los niños huérfanos por el VIH son muchísimos. El único niño VIH + en la provincia se encuentra vivo con su tratamiento (TARGA) fue lactado por su madre debido a que fue captado tardíamente Según palabras del Dr. Peter Piot (91), director de ONUSIDA pronunciadas en la XIV Conferencia Internacional sobre SIDA en Barcelona, España del 7-12 de Julio del 2002, dijo que:

"El SIDA ha creado una crisis de huérfanos".

Hasta esa fecha en cuestión ya se contabilizaban 13,4 millones de niños menores de 15 años que han perdido a su padre, a su madre ó a ambos por culpa del VIH. De la misma manera Carol Bellamy (91), directora ejecutiva de UNICEF, califica como "el mayor problema que plantea la epidemia del VIH y el más duradero" Aunque mañana se descubra la cura del VIH, el número de huérfanos seguiría aumentando a lo largo de una década, agregó la ejecutiva. Se han publicado datos que corroboran algo que ya se intuía: la mortalidad del niño infectado por VIH en países subdesarrollado no se correlaciona solo con su condición de infectado, siendo un factor muy importante la orfandad. Efectivamente en el estudio DITRAME (92) entre los niños infectados por VIH, el uso de AZT en la madre redujo el riesgo de muerte en los niños.

Aproximadamente la mitad de la población VIH infectada en 2002 se encontraba entre las edades de 15-24 años (68). Cuantas más mujeres se infectan, sobre todo aquéllas en edad de maternidad, es probable que los números de niños VIH infectados y niños dejados huérfanos por el SIDA aumenten dramáticamente.

Tabla 3. Padres VIH vivos o fallecidos

Fuente: Dpto. de Admisión, Archivo y Estadísticas, IPK.

La tasa de TV se redujo considerablemente (de 40% a 8.3%) a partir de la instauración del parto por cesárea como medida profiláctica dentro del programa de control se observó que el 9,09% (1/11) fue un niño menor de 2,500 gramos. Este niño es el que marco SIDA posteriormente coincidiendo con los autores revisados que plantean que los niños bajo peso tienen mayor riesgo de infestarse con el VIH y no al revés ya que al inicio se pensaba que el virus del VIH era el causante de que el recién nacido fuera bajo peso(29). El 90,9% (10/11) fueron niños con buen peso al nacer (entre 2 500 y 4 000 gramos). Estando de acuerdo con lo planteado por los autores revisados (29-34).

La mayoría de los niños, nació con buen Apgar, entre 8 y 9 puntos, tanto al minuto como a los 5 minutos, esto coincide con lo planteado por los autores (38).

Tabla 4. Peso al nacer, tipo de parto y apgar.

Fuente: Dpto. de Admisión, Archivo y Estadísticas, IPK.

En 1986 comenzó a implementarse el Programa de Prevención y Control del VIH/SIDA, cuya primera medida profiláctica fue la suspensión de la lactancia materna en estos casos. A partir de 1989 se introdujo la indicación del parto por cesárea y en 1997 la profilaxis con AZT a todas las madres VIH+.

La TV es la vía de adquisición de la infección por el VIH de más del 90% de los niños infectados en el mundo y en los países subdesarrollados constituye prácticamente el 100%. Se estima que en el 2003, 630, 000 lactantes en todo el mundo contrajeron la infección por el VIH, la inmensa mayoría de ellos durante la gestación y el parto o como consecuencia del amamantamiento materno. Asimismo, el pasado año fallecieron unos 490,000 niños por causas relacionadas con el SIDA (67). La tasa de transmisión madre-hijo del VIH en la provincia de La Habana en el período estudiado fue de un 9.09% (1/11), una tasa baja comparándola con otros países subdesarrollados. De los 11 infectados, seis fueron niñas y cinco niños. En esta cifra están incluidos todos los niños hijos de madres seropositivas independientemente de que ellos ó la madre hayan recibido tratamiento profiláctico con AZT, pues fue a partir del 1ero de Enero de 1997 que se le incluyó al Programa Nacional de Control esta medida para evitar la TV. A finales del 2003, entre 34 y 46 millones de personas se estimó estar viviendo con el VIH y de esa cifra 2,5 millones eran niños (67).