Comportamiento de la Transmisión Vertical del VIH (página 3)

Tabla 5. Representación del tratamiento según el protocolo cubano del Programa Nacional de Prevención del VIH/SIDA en hijos de madres seropositivas al VIH/SIDA en La Habana

Fuente: Dpto. de Admisión, Archivo y Estadísticas, IPK.

En el estudio de nuestra provincia solo un niño marco SIDA y el tratamiento que tiene, está acorde con la bibliografía estudiada donde se plantea que este debe ser con triterapia y no con mono terapia como se hacía al inicio de la epidemia.En noviembre de 1989 la FDA autorizó su uso en los niños y en julio del 2002 se incorporó la triterapia después de la conferencia internacional de SIDA celebrada en Barcelona, España.

Después del año 1996 todos los niños hijos de madres seropositivas al VIH son captados antes de los 2 años de vida. Después del 2001 las captaciones se realizan antes de arribar a los 12 meses.

A partir de 2002, la última fecha en que la información género específica se encontró disponible 19,2 millones de mujeres y 17,4 millones de hombres estaban viviendo con el virus (68). Esto marcó la primera vez desde el principio de la epidemia que el número de mujeres con la infección de VIH sobrepasó al de hombres.

El SIDA es la causa principal de muerte en África y la cuarta causa de muerte mundial. Las más altas proporciones de infección de VIH se observan en África subsahariana, sobre todo en Botswana, África Sur, y Zimbabwe dónde el 30 al 40 % de la población está infectada (68). Fuera de África, el porcentaje más alto de personas infectadas (la seroprevalencia) está en la República Dominicana (entre 3,5 y 7%).

Una baja seroprevalencia puede aún representar una carga grande de enfermedad en los países con las poblaciones grandes, y puede no anticipar un aumento explosivo en la extensión del VIH, como ha ocurrido entre los usuarios de droga en Europa Oriental.

Sin la intervención de un programa de prevención y control, en India y China dónde la infección de VIH está empezando a extenderse rápidamente, puede experimentarse un aumento similarmente rápido que involucra muchas más personas.

El primer ensayo clínico aleatorizado (ECA) que demostró eficacia de un ARV en la disminución de la TV del VIH se publicó en 1994 (46). Este ensayo denominado ACTG 076, fue llevado a cabo en EE.UU. y Francia en gestantes VIH+ sin exposición previa a ARV en ausencia de lactancia materna posterior. Consistió en la administración oral de AZT 500mg diarios entre las 14 y 34 semanas de gestación, AZT (por vía endovenosa) en el parto y AZT en jarabe al niño durante seis semanas. La TV fue de un 8,3% frente a un 25,5% en el grupo placebo con una eficacia relativa (disminución de la TV) de un 68% A raíz de este ECA, en el mundo occidental se inició la utilización de esta pauta, con lo que la incidencia de infección por el VIH en pediatría disminuyó en los EE.UU. y otros países de Europa.

El problema fundamental para la generalización de la utilización de AZT en todo el mundo ha sido su precio, imposible de sufragar por países subdesarrollados y además la premisa de captar precozmente la embarazada y llevar un buen control de la misma, observando si aparecen efectos adversos al medicamento y una buena adherencia al mismo. Posteriormente en un subanálisis de los datos del protocolo ACTG 076 se demostró que solo parte de la eficacia del AZT en disminuir la TV se correlacionaba con una disminución de la CV materna, estableciéndose la hipótesis de que la mayor parte del efecto podría ser atribuible a un efecto profiláctico (69 ).

En este sentido en 1999 se publicaron tres ECA con pautas más cortas de AZT e incluso con otros fármacos aplicables en la práctica clínica diaria en países subdesarrollados en que no existe un buen control sanitario de la población (Protocolos Thailandés, Petra, HIVNET 012, BMS 094, y el ACTG 316). (70-72). Aunque con estos protocolos se logró disminuir la TV, el protocolo ACTG 076 demostró ser el mas eficaz con respecto a la disminución de la TV. (73)

En Cuba, el mayor por ciento de las embarazadas son captadas antes de las 13.6 semanas de embarazo (captación precoz) y se incluye entre los complementarios del primer trimestre la detección de anticuerpos contra el VIH. Esto posibilita el uso de AZT en toda gestante virgen de tratamiento como establece el protocolo ACTG 076. En nuestro medio ha sido modificado por no contar con AZT endovenoso. La eficacia en la TV forma parte de los resultados de esta tesis, sin que se recojan estudios previos donde se aborde esta temática. En una sola gestante de las historias clínicas revisadas se aplico dosis única de Nevirapina intraparto asociado a la aparición de eventos adversos (anemia), después de seis semanas de tratamiento con AZT.

No se tienen experiencia con el uso de la Nevirapina en dosis única intraparto pero según un estudio publicado en la revista Nature Medicine del 2005, (74) aunque no es concluyente, se informa que el uso de este medicamento aun en dosis única produce resistencia a los otros INNTR de por vida. Nuevos estudios se requerirán entonces, para explorar la razón costo/ beneficio de esta terapéutica.

A diferencia de nuestro país, donde la cobertura del tratamiento ARV de la embarazada VIH+ es del 100%, en la mayor parte del mundo subdesarrollado los progresos en la ampliación del acceso a tratamientos de prevención ARV han sido muy lentos, de modo que solo el 10% de las mujeres embarazadas dispone de este servicio (75). En Burkina Fasso, Etiopía, Malawi, Nigeria y Sudáfrica, menos del 1% de las mujeres infectadas por el VIH que dieron a luz en el 2003 tuvieron acceso al tratamiento para prevenir la TV. En Camboya, Myanmar y Viet Nam la cobertura es inferior al 3% (76).

Para detener los efectos de esta problemática desde 1999 la UNICEF (77) ha liderado a nivel internacional la creación de proyectos para reducir la TV en los países de ingresos bajos y medianos. Entre Abril de 1999 y Julio del 2002, los proyectos respaldados por la UNICEF y otras organizaciones asociadas beneficiaron casi 600,000 mujeres embarazadas en centros de asistencia prenatal, y proporcionaron tratamiento ARV a 12 000 mujeres seropositivas después del asesoramiento y pruebas del VIH.

En los países de ingresos bajos y medianos, la probabilidad de que una madre VIH+ que amamante transmita el virus a su hijo RN es como mínimo el 30% (76). En cambio en los países industrializados, la transmisión del VIH a los lactantes es excepcional gracias a la profilaxis ARV, el parto por cesárea y las alternativas de alimentación materna (77-79).

En la casuística cubana se pesquisaron 131 historias clínicas de niños nacidos de padres VIH+, de las cuales 11 son de provincia La Habana. Esta cifra incluye todos los niños nacidos de mujeres VIH+ con y sin tratamiento ARV profiláctico.

De ellos 1 niño fue VIH+ y desarrollo SIDA, 10 niños resultaron NO INFECTADOS por el VIH: (6 niñas y 4 niños). Estos resultados se han alcanzado gracias a la aplicación del programa de prevención y control del VIH/SIDA (27) que incluye las medidas de la proscripción de la lactancia materna desde 1986, cesárea desde 1989 y profilaxis con AZT desde 1997.

De los 11 niños estudiados, solo 1 es VIH+. Sin embargo, desde que se aprobó el uso de ARV por la FDA en niños se ha alterado espectacularmente el curso de la infección por el VIH, al reducir la replicación viral y prolongarles la vida (22).

En la literatura se describe de que al menos una cuarta parte de los neonatos infectados por el VIH que fallecen, lo hacen antes de cumplir el primer año de vida, y hasta el 60%, antes de llegar al segundo aniversario. En general, la mayoría fallece antes de los cinco años de edad (78). En nuestra casuística, sin embargo el 100% de los niños continúan viviendo ya que 10 son sanos y solo 1 que es caso SIDA continua con vida después de haber cumplido sus 16 años. Las estadísticas mundiales sobre la mortalidad por el VIH/SIDA en niños son alarmantes.

En el año 2002 se reportaron 800, 000 niños menores de 15 años infectados y de esta cifra 610, 000 fallecieron según reportes de la UNICEF –VIH/SIDA del año 2003 (80).

En 1999, en Botswana, el SIDA fue el causante del 40% de todas las defunciones de niños menores de cinco años. Otras cifras comparables en el mismo grupo de edad son el 35% en Zimbabwe; 25% en Namibia y Swazilandia, y mas del 20% en Kenya, Sudáfrica y Zambia (81).

Así mismo estudios prospectivos han demostrado que la mediana de supervivencia es hasta los 96 meses de edad (4-7), observándose un deterioro inmunológico precoz (82-84). Después de la aplicación del TARGA en Cuba, desde Julio del 2002 la problemática de la supervivencia ha cambiado para los niños infectados con el VIH/SIDA Debe realizarse el diagnostico de VIH lo antes posible a todo RN hijo de madre VIH+ y comenzar tratamiento precozmente con el objetivo de evitar la replicación viral y el deterioro inmunológico (60).

Con el éxito del TARGA y las noticias difundidas por los medios de comunicación masivos de los diferentes métodos (tratamiento ARV, cesárea, tratamiento al RN etc) para disminuir la TV se ha despertado el interés para la procreación entre los propios infectados por el VIH, tanto en parejas en que ambos miembros están infectados como en parejas serodiscordantes (85).

En Cuba, al comienzo de la epidemia nacían de uno a tres niños hijos de madres VIH+ por año. A partir de 1993 se fue incrementando el número de nacimientos debido al aumento del número de mujeres infectadas en edad fértil. En 1997 cuando se le incluyó al Programa de Prevención y Control del SIDA el uso del AZT a las embarazadas VIH+, los partos disminuyeron e incluso en el año 1998 solo nacieron tres niños. A pesar de la educación y el tratamiento profiláctico para disminuir la TV, muchas embarazadas VIH+ se negaban a tomarlo e incluso muchas prefirieron realizarse voluntariamente la interrupción del embarazo. Ya en 1999 se produjo un cambio en la percepción del problema por los resultados beneficiosos reportados con las medidas del programa nacional y el número de partos se fue incrementando a razón de 11 y 20 nacimientos por año. Este incremento también estuvo influenciado por el aumento de la incidencia de embarazos que llegan a término con tratamiento de AZT en mujeres en edad reproductiva que desean procrear y últimamente por la utilización del TARGA en gestantes SIDA en la prevención de la TV. En relación con la probabilidad de los niños infectarse por TV se observó, que antes de la introducción del uso del AZT, nacían niños infectados por el VIH (1985-1996). En 1997 solo se reportó un niño VIH+, cuya madre se captó tardíamente y el niño contaba con un año de edad, el cual incluso estaba siendo amamantado; por lo tanto a ninguno de los dos se les administró el AZT programado. Sin embargo, el resto de todas las embarazadas VIH+ captadas precozmente desde esa fecha y que recibieron AZT hasta el año 2000 NO tuvieron ningún niño infectado. En el año 2001, se detectaron tres niños infectados por el VIH, uno de los cuales se encuentra asintomático y los otros dos desarrollaron el SIDA en etapa de lactante, e incluso uno ya falleció.

En el año 2002 se reportaron cuatro niños infectados. Cuando se analizó este hallazgo se constataron factores predisponentes como la captación tardía de la embarazada, retraso en los resultados y entregas de las serologías para VIH de las embarazadas a sus consultorios y la mala adherencia al tratamiento por parte de la madre Se describe en la literatura (46) que pueden nacer un 2% de niños VIH+, aunque la madre lleve la profilaxis correctamente y se le realice cesárea y el al niño se le administre el AZT en jarabe y hasta un 8% de casos nacidos por parto vaginal y donde se utilice el tratamiento profiláctico según el protocolo ACTG 076. (46, 86, 87).

La edad gestacional en el momento de la exposición es un factor íntimamente relacionado con la transmisión, aunque en un principio se consideró que los niños infectados intrautero eran con más frecuencia prematuros como consecuencia de la infección por el VIH. Posteriormente se ha demostrado que es la prematuridad la que determina un mayor riesgo de transmisión y no viceversa (88). También los RN de bajo peso para la edad gestacional (CIUR) tienen un mayor riesgo de infección (32).

La cesárea disminuye el riesgo de TV en niños nacidos de madres que no reciben ARV y también es de utilidad potencial en mujeres tratadas con AZT. Se desconoce si la cesárea aporta algo en la reducción de la TV en mujeres con tratamiento ARV combinado con CV indetectable (41, 79). Además recordar que la cesárea se acompaña de un aumento de riesgo de morbilidad postoperatoria. En Cuba con la instauración de la cesárea programada a todas las gestantes VIH+ captadas, se logró reducir la TV y no se reportaron complicaciones graves, ni muerte materna por esta causa.

A partir de 1996 se adquiere en el país el equipo de realizar los CD4 (Citómetro de flujo) y desde Diciembre del 2000 el equipo de CV. Sin embargo, debido a la situación económica del país, no ha sido posible llevar un control estricto de conteo de CD4 y CV a todas las gestantes VIH+ por lo que se decidió realizar cesárea en todos los casos independientemente del estudio de estos parámetros.

Si hacemos un análisis de la influencia del tipo de parto en la TV observamos que en todo el período estudiado, se encontró que el impacto de medidas de intervención incluidas en el programa (suspensión de la lactancia materna en 1986, cesárea desde 1989 y profilaxis con AZT a partir de 1997) hizo que disminuyera la TV en el país; así como en La Habana, hasta alcanzar cifras similares a la de los países desarrollados de Europa (7, 82, 83), donde se reportan tasas entre 2,6 % y 15,5%.

No hay casos para evaluar el simple uso del AZT sin cesárea porque se necesitaría de un grupo control de mujeres VIH+ que quedarían expuestas al riesgo por permitir el paso del niño por el canal del parto , lo cual constituiría una violación de los principios de la ética.

Analizando estos resultados se concluye que la realización de cesárea fue el factor que más incidencia tuvo en la disminución de la tasa de TV. Aunque el uso del AZT añadido a la cesárea logró eficacias crecientes, estas no resultaron estadísticamente diferentes a la lograda con la simple ejecución de la cesárea.

Esto puede deberse de un lado al grandísimo impacto que tiene la cesárea y a la afortunada situación de que el número de pacientes sea pequeño. No debe dejarse de tener en cuenta que no se pudo evaluar el uso de AZT en forma independiente, es decir sin realizar cesárea.

Con el advenimiento de técnicas muy sensibles para detectar el virus en la circulación periférica del infante, es posible estimar con más precisión la TV. En la ausencia de alimentar al niño con pecho, un estimado de 50 a 70% de las transmisiones ocurren alrededor del parto, y el resto ocurre en el útero. Por consiguiente, sin lactancia materna, la mayoría de la TV se presume sea el resultado de exposición al VIH en estadío tardío durante el embarazo, durante el intraparto, vía la placenta, o durante el paso del niño a través de la vagina. La transmisión intraparto se presume puede ocurrir por las membranas mucosas del niño, principalmente en la orofaringe y posiblemente en el esófago y estómago (41, 89).

Varios ensayos clínicos y los estudios observacionales han documentado la eficacia y efectividad profiláctica de los ARV para la prevención de la TV a través de una disminución en la CV materna y a través de la provisión profiláctica de la pre-exposición al infante. Ensayos que evalúan el lavado cérvico vaginal con chlorhexidine alrededor del parto, no han demostrado la eficacia de tales intervenciones por lo que se refiere a la TV decreciente. La cesárea antes del trabajo de parto y antes de la rotura de las membranas ha mostrado ser eficaz con respecto a la prevención de la TV (90).

El hecho de que el sistema de salud cubano garantice a los padres VIH+ atención médica y terapéutica gratuita, además de respaldo económico y social hace que aumente la expectativa de vida en las madres VIH+ y de cierta manera influye en disminuir la orfandad. En el estudio realizado, esta variable no tiene significación estadística. El único niño VIH + en la provincia se encuentra vivo con su tratamiento (TARGA) fue lactado por su madre debido a que fue captado tardíamente.

Efectivamente en el estudio DITRAME (92) entre los niños infectados por VIH, el uso de AZT en la madre redujo el riesgo de muerte en los niños. El riesgo de muerte en los niños es mayor si la madre presenta menos de 200 CD4 (93).

Otro estudio publicado que no puede considerarse definitivo, recoge una mayor mortalidad en mujeres que han amamantado a sus hijos, con una probabilidad de fallecimiento a los 24 meses del 10,5% frente al 3,8% en las que no amamantaron (94).

La escasa plausibilidad biológica de este hallazgo y, sobre todo, la escasez de datos para ver hasta que punto los grupos son enteramente similares en cuanto a otros factores que puedan influir en la evolución hace que estos datos deban ser tomados con cautela (95). Con respecto al grupo etáreo de las madres paridas VIH+, en la literatura revisada se encontró (40) que cada 5 años por encima de los 25 años pudiera estar relacionado con un aumento del riesgo de transmisión La media de la edad en este estudio oscila entre los 19 y 25 años.

En la casuística presentada, de los 11 niños vivos VIH+ hasta el momento en que se cerró el estudio, 10 son asintomático y 1 clasifico como SIDA y se encuentran con TARGA Como señala la literatura en el hemos podido lograr mejorarle su calidad de vida y disminuir la frecuencia de enfermedades oportunistas, pues hasta el momento ha tolerado bien el tratamiento. Los cambios de esquemas de tratamiento que en algunos ha sido necesario realizar pues han estado relacionado con resistencia a los ARV y mala adherencia al tratamiento, comprobado por disminución del conteo de CD4 y aumento de la CV. (96). Con este tipo de terapia TARGA, los objetivos ideales son mantener la CV en niveles no detectables con incremento progresivo del conteo de linfocitos CD4. Relacionado con el TARGA, si bien es verdad que muchos pacientes resultan beneficiados por este tipo de terapia muchos no la toleran y en los niños el cumplimiento es más cuestionable. Por último existen casos en los cuales aunque el cumplimiento sea óptimo y el régimen de antirretrovirales controle eficazmente la CV, no se consigue restaurar de manera adecuada el sistema inmunitario hasta el nivel necesario para evitar las infecciones oportunistas. Existe además, el problema de la resistencia a las terapias actuales en muchos pacientes en quienes, en un principio, el TARGA resultó útil (100).

El por qué los niños infectados por el VIH tienen una susceptibilidad especial para padecer las infecciones oportunistas, se debe a que guarda una relación directamente proporcional con el grado de deterioro inmunológico (101). En este sentido, el recuento de CD4 continúa siendo el indicador más útil para predecir una infección oportunista. En los niños a diferencia de lo que ocurre en los adultos, la probabilidad de padecer uno de estos episodios se correlaciona mejor con el porcentaje que con el número absoluto de CD4 (102).

La terapia utilizada para el manejo de estas afecciones se corresponde con lo descrita en la literatura (60) y llama poderosamente la atención que no se han reportado casos de resistencia bacteriana; hecho que asociamos al estricto seguimiento y el manejo especializado y centralizado de la casuística.

Múltiples impedimentos obstaculizan la implantación en los países subdesarrollados de programas preventivos como el cubano.

La cobertura insuficiente de los servicios de atención prenatal, la falta de recursos financieros y humanos, el escaso conocimiento del estado serológico entre las mujeres en edad de procrear, el miedo al estigma, la discriminación y la tendencia de muchas mujeres en los países de ingresos bajos y medianos a dar a luz en el hogar en vez de un centro de salud. Sin embargo constituye un compromiso de las Naciones Unidas reducir la proporción de lactantes infectados por el VIH en un 50% para el 2010, lo cual no será posible sin un aumento inmediato y sustancial de las actividades como la ampliación de los servicios de prevención primaria del VIH para las mujeres en edad fecunda; el acceso al asesoramiento y a pruebas voluntarias para las mujeres embarazadas; la instauración de servicios integrales de salud reproductiva y el uso de profilaxis antirretrovírica para prevenir la TV (75).

Conclusiones

• 1. La captación tardía del embarazo y el no uso de la AZT durante el embarazo son factores que se asocian con la TV del VIH en La Habana.

• 2. El tratamiento con TARGA en niños infectados con el VIH favorece la recuperación favorable de las enfermedades oportunistas.

Recomendaciones

• 1. Incrementar las acciones de vigilancia epidemiológica en las áreas de salud que favorezcan la captación precoz de todas las gestantes seropositivas al VIH y así poder adoptar la conducta adecuada.

• 2. Incrementar las labores de divulgación sobre la infección por el VIH en mujeres que se encuentran en edad fértil, así como incrementar la labor educativa sobre transmisión vertical en población de mujeres seropostivas al VIH.

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Glosario de Abreviaturas

Anexos

Anexo 1. Algoritmo en la Atención Primaria de la embarazada.

Anexo 2. Algoritmo de seguimiento del hijo de madre VIH+

Trabajo para optar por el título de Master en Enfermedades Infecciosas

Dedicatoria

Le dedico esta tesis por el esfuerzo y el tiempo que empleó en la confección de la misma, a mi amigo y tutor Ariel Martínez sin el cual todo lo aquí expuesto no hubiera sido posible. A mi esposo, que no puedo dejar de mencionar por la paciencia que me ha tenido. Y no pueden faltar mis hijos, que son mi razón de vivir, y espero que este trabajo eleve los conocimientos sobre este mal que azota a la humanidad llamado VIH/SIDA para legarles un mundo mejor y más sano.

Agradecimientos

A las primeras personas que quiero agradecerles la ayuda prestada es a Heidi Gutiérrez Guzmán y a su esposo Yariel, que me brindaron su ayuda incondicional, con sus conocimientos sobre informática y metodología, y a mi amigo y tutor Ariel Martínez gracias al cual fue posible la confección de esta tesis

Autor:

Miladys Gutiérrez Millo.

Especialista MGI.

Enviado por:

Crucelda Estrada Guerra

Tutor: Ariel Martínez Rodríguez. Especialista en MGI. Especialista en Microbiología Virología. MSc. en Virología.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Filial Oeste Habana

San Antonio – La Habana

2010