Trastornos de la conducta alimentaria (página 2)

Modelos explicativos existentes:

Tabla 1 – Modelos de Etiología multideterminada (Toro y Vilardell, 1987).

Este modelo enumera las posibles causas del problema pero no establece ningún tipo de relación entre los factores, no habla de relaciones causa – efecto y se limita a describirlos.

 Gráfico 1. Modelo bioconductual de la anorexia (Epling y Pierce, 1991).

Este modelo presenta mejoras con respecto al anterior al presentar las relaciones existentes entre los distintos componentes del problema conductual. Relaciona los acontecimientos culturales con investigación científica.

El análisis funcional como modelo etiológico de la anorexia y bulimia

Tradicionalmente, se ha propuesto la anorexia y bulimia nerviosas como trastornos o enfermedades mentales que dan pie a una serie de síntomas o manifestaciones. Pero esos síntomas o manifestaciones explican la verdadera causa del problema o solo se limitan a describir este sin proponer un elemento o elementos explicativos reales y científicos de la causa o causas. Entonces el problema cual es realmente: será el miedo a engordar (no, puesto que eso solo es un síntoma), será la percepción distorsionada de la imagen corporal (de nuevo es un síntoma). Una enfermedad no puede ser lo mismo que los síntomas a través de los que se manifiesta; luego entonces ¿qué son la anorexia y la bulimia aparte de sus síntomas? La anorexia y la bulimia son UN CONJUNTO DE CONDUCTAS Y RESPUESTAS EMOCIONALES ARBITRARIAMENTE SELECCIONADAS, no son ni más ni menos que eso. Lo otro son simples nombres con los que identificamos los síntomas pero eso no es más que un nombre (Carrasco, 2000). Como señalan acertadamente Schludnt y Johnson: "un desorden alimentario es un patrón de conducta anormal respecto a la ingesta de alimentos y el balance energético".

Así que nos toca preguntarnos por qué las personas con este problema con la comida se comportan así, y una vez conozcamos la causa o causas y sus consecuencias podremos plantearnos la posibilidad de modificarlos.

Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en el marco del conductismo consiguen dar una respuesta científica a esta pregunta (Carrasco T, 2000). Por ejemplo, la persona que se da atracones o reducen la ingesta de alimentos de un modo alarmante o se auto describen como obesas lo hacen así porque las consecuencias de su conducta les reportan bienestar y por eso se mantienen en el tiempo. Por esto, como dice Carrasco, T (2000) "la tarea principal del psicólogo clínico es averiguar cuales son esas consecuencias y actuar sobre su causa".

Resumiendo, la función de la conducta es facilitar la exposición del sujeto a ciertas consecuencias y de ahí se deriva el análisis funcional.

Proponemos el repaso por alguna de las posibles causas de la "anorexia y bulimia nerviosas" y su explicación científica. Por supuesto, no en todos los casos aparecerán la totalidad de las funciones; en algunos intervendrán unas y en otros, otras.

Se trata por tanto, no de establecer programas de tratamiento aplicables a cualquier persona con una relación no natural con la comida sino de definir operacionalmente las conductas del cliente y las consecuencias que recaen sobre sus emociones (estas emociones en términos de reforzadores mantendrán o eliminarán esa conducta). Así ahorraremos técnicas que no tienen por qué aplicarse; porque el cliente no las necesita. En resumen, el apoyo en el análisis funcional es esencial para determinar las causas del problema conductual etiquetado como "anorexia o bulimia nerviosa".  

Funciones de la reducción de la ingesta de alimentos

1. Evitar la obesidad. El estar gorda viene asociado a una gran cantidad de consecuencias aversivas, así ante la anticipación de esa conducta se realizarán conductas de evitación como dejar de comer, práctica ejercicio etc. Proceso similar a este es una fobia en la cual las conductas de evitación reducen la ansiedad anticipatoria de la conducta miedo a engordar. Esta función sería la más extendida y donde se producen la mayoría de errores, porque se piensa que todas las niñas tienen miedo a engordar cuando ahora veremos que no tiene por que ser así sino que la comida es un medio para conseguir otra conducta.

2. Adelgazar – verse delgada. Las emociones agradables que proporciona el contemplarse delgada facilitan el acceso a reforzadores frecuentes e intensos. (Carrasco, T 2000). La delgadez actúa como un estímulo, el cual va seguido de un  reforzador positivo con el que el condicionamiento es claro y su aprendizaje inmediato, relacionado conductas que le lleven a acceder a la delgadez y, a su vez, a los reforzadores positivos.

3. Sentir control. Es una sensación que se experimenta cuando las descripciones verbales de una conducta se transforman en movimiento motor en relación con el ambiente. La sensación es agradable. Las conductas relacionadas con la comida son importantes fuentes de control y la consecución de estas emiten una respuesta de bienestar al sentir la capacidad para controlar la conducta en este caso alimentaría. En esta función de la conducta no natural con la comida, el hambre actuaría como un potente reforzador positivo que premiaría su sensación de control, la expectativa de contingencia de reforzamiento de delgadez y la no aparición de la obesidad actuarían a su vez como refuerzo negativo de la sensación de control. Esto se puede operacionalizar, por ejemplo, con los kilos que la persona va perdiendo que también reforzarían negativamente la sensación de control.

Existen mas reforzadores positivos de las conductas anteriormente citadas; así, por ejemplo, nos encontramos con la atención que va a recibir el paciente, asumir el rol de persona enferma, y la evitación de conductas indeseables por el hecho de tener un problema de relación con la comida.

Hemos descrito las funciones que con mayor frecuencia explican las relaciones no naturales con la comida, su inicio y su mantenimiento; para terminar invitar al diseño de tratamientos a la medida del cliente, tras la identificación de las funciones de las conductas no naturales con la comida que se suceden en cada caso particular (Carrasco, T 2000).

El DSM-IV subdivide los TCA en anorexia nervosa y bulimia nervosa. La primera se asocia con conductas obsesivas y con un exceso de control; la segunda se asocia con conductas más histéricas vinculadas con la impulsividad. Se han encontrado conductas similares entre este tipo de trastornos y la depresión, el trastorno límite de personalidad y los rasgos obsesivo-compulsivos. Sin embargo, se sabe que es muy difícil detectar un trastorno puro, ya que se confunden sus respectivo cuadros clínicos.

Los rasgos de personalidad ocupan un lugar muy importante en el origen de los TCA. No obstante, los estudios encaminados a valorar la relación entre estas dos variables han arrojado resultados muy diferentes. A pesar de ello, se han obtenido datos convincentes al relacionar los TCA con determinados rasgos del temperamento y carácter, que aparentemente pueden ser determinantes en la presentación, el origen, el curso y la evolución de los mismos. A partir de los estudios de la personalidad realizados, se pretende detectar determinados factores que intervienen en el desarrollo de los TCA, y que hacen que ciertas mujeres sean propensas a desarrollarlos, o bien pueden ser factores concomitantes. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que la presión del medio para que una mujer se mantenga delgada puede ser un factor importante. La evidencia general es que se trata de un trastorno multifactorial.

Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias

(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

II.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Entre los instrumentos utilizados para evaluar la personalidad en los TCA está el Inventario Multifásico de la Personalidad (MMPI). Se trata de un instrumento autodescriptivo que permite comparar de forma controlada al individuo con el grupo al que pertenece, con lo que se obtienen rasgos finos y completos de la personalidad del sujeto. La prueba arroja información sobre las características generales del estado afectivo (tristeza, pesimismo, euforia, etc.), la calidad de las relaciones interpersonales (dificulta4, Salud Mental, Vol. 26, No. 3, junio 2003) tales para establecer compromisos afectivos profundos, dependencia a las relaciones, etc.) y las características de demanda y expresión de afecto. Sirve asimismo para detectar dificultades en el control de los impulsos, conocer la capacidad de introspección y, por último, saber qué tipo de mecanismos de defensa utiliza el sujeto.

Otro instrumento es el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE), el cual se basa en la observación de tres dimensiones de la personalidad: el neuroticismo, el psicoticismo y la extroversión, junto con una cuarta área denominada "deseabilidad social o mentiras". Cada una de estas áreas alude a conductas normales que se vuelven patológicas sólo en casos extremos.

El último es el Inventario de Temperamento y Carácter (ITC). Este consiste en un instrumento autoaplicable que describe la personalidad dentro de un modelo psicobiológico elaborado por Cloninger. En este instrumento, el temperamento se describe como un rasgo altamente heredable y permanente en el individuo, que se divide en cuatro dimensiones: búsqueda de la novedad, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia. En cambio, los rasgos de carácter, que se encuentran influidos moderadamente por el aprendizaje sociocultural y maduran de manera progresiva a lo largo de la vida, se conforman de tres dimensiones: autodirección (responsabilidad, dirección hacia objetivos vs. inmadurez, integración deficiente e inseguridad), la cooperación (ser útil, empático vs. oportunista) y la autotrascendencia (creativo, poco convencional vs. controlado, pragmático). Cada uno de estos aspectos del carácter interactúa para promover una adaptación a las experiencias de la vida y ejerce a la vez influencia en la susceptibilidad del individuo hacia los trastornos emocionales y del comportamiento.

Según Díaz Marsá y colaboradores, las dificultades para establecer una relación entre los TCA y los trastornos de la personalidad radican en que estos últimos pueden comportarse como un factor predisponente, una influencia en el pronóstico y la evolución, una complicación influida por el daño físico o una entidad completamente independiente.

Los estudios acerca de los rasgos de personalidad de los pacientes con TCA muestran la presencia de un cúmulo de rasgos "neuróticos". Patton y colaboradores encontraron, en 1990, que los síntomas neuróticos y depresivos, así como las características obsesivas de la personalidad, se asocian con factores de riesgo para el desarrollo del trastorno alimentario. En 1999, Díaz y su equipo encontraron que a mayor duración de la enfermedad, existen más síntomas de depresión. Sin embargo, cuando se encuentra un menor grado de ansiedad, fobia, obsesividad y somatización, el pronóstico suele ser más favorable.

Las investigaciones más recientes nos permiten considerar ciertas características de la personalidad como factores que ejercen una importante influencia sobre los trastornos de la conducta alimentaria; se estima que son determinantes para el origen, la evolución y el pronóstico del padecimiento de acuerdo con la intensidad y la forma de expresión del mismo. Entre los factores que intervienen en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria, se encuentran determinados rasgos de personalidad que hacen que algunas mujeres sean más propensas a desarrollarlos; estos rasgos también pueden ser concomitantes. Hay autores que señalan que aunque la presión para mantenerse delgada es un elemento importante, la evidencia general indica que se trata de un trastorno multifactorial.

Entre los factores predisponentes se encuentran: la tendencia a engordar, los patrones patológicos de interacción familiares, las características de personalidad de los padres y sus actitudes hacia el peso, el control y la forma del cuerpo, así como los trastornos cognoscitivos que alteran las percepciones y las conductas.

En la anorexia nervosa restrictiva prevalecen los patrones de conducta temerosa y ansiosa, relacionados más comúnmente con los trastornos de personalidad por evitación y dependencia. Las pacientes anoréxicas compulsivo-purgativas comparten con las bulímicas formas de conducta impulsiva, expresivoemotiva e inestable, que van de la mano con los trastornos de personalidad limítrofe e histriónico.

El temperamento de las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria puede influir en la presentación clínica del trastorno, lo que a su vez puede dar lugar a comportamientos restrictivos o purgativos. Con base en las características de elevado neuroticismo y evitación del daño, se vuelve notoria la diferencia temperamental entre los dos principales tipos de trastorno alimentario. Así, mientras que en la anorexia nervosa predomina la dimensión de persistencia, en la bulimia nervosa, es más evidente la impulsividad.

Aunque muchas personas pueden reunir los antecedentes mencionados, solamente en algunas un comentario o suceso sin importancia aparente puede despertar la "idea fija" de que la pérdida de peso mejorará los sentimientos de ineficacia e inadecuación que se tienen de sí.

Se encontró un alto porcentaje de factores de riesgo de la personalidad para desarrollar anorexia nervosa o bulimia nervosa; algunos de éstos se relacionan con otros trastornos psiquiátricos. Los factores que incrementan la probabilidad de conductas impulsivas parecen tener más influencia en el caso de la bulimia nervosa que en el de la anorexia nervosa.

El perfeccionismo y la autoevaluación negativa parecen ser una característica particular como antecedente para ambos trastornos. Sin embargo, mientras que las pacientes con anorexia nervosa parecen mostrar una alta persistencia, las pacientes bulímicas parecieran mostrar un temperamento impulsivo.

III.- PREVENCIÓN

Para colaborar en la prevención de estas enfermedades es preciso que intervengan conjuntamente la propia familia, los centros docentes, instituciones oficiales y los medios de información.

Con respecto a la población general, es fundamental tomar conciencia del relativismo de los cánones de belleza -la belleza no da la felicidad-, del peligro que entraña realizar dietas sin control profesional, de la obsesión por el peso y la figura (cada persona es diferente). De ahí la importancia de tener unos buenos valores humanos que son lo realmente importante, y así mismo, intentar mantener unos adecuados hábitos de alimentación en casa.

Si creemos que nuestra hija, hijo, un familiar, una amiga o amigo puede estar padeciendo un problema de este tipo lo mejor es hablarlo directamente con ella o con él. Hemos de tener en cuenta que posiblemente no le resulte fácil hablar de ello, e incluso puede llegar a negarlo. Sin duda, seremos de más ayuda si intentamos ponernos en su lugar y tratamos de entender cuáles son sus miedos, dudas o preocupaciones.

Intentaremos convencerle/la de la conveniencia de acudir a su Centro de Salud, donde profesionales sanitarios le indicaran el tratamiento específico que deberá seguir. También podemos buscar asesoramiento en las asociaciones y grupos de ayuda mutua (encontrarás direcciones al final de esta Guía). Allí nos informarán de las características de estas enfermedades, de las consecuencias que pueden llegar a tener y de los pasos que podemos seguir para ayudar a superarlas.

Aprender acerca de la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno de comer compulsivamente. La concienciación genuina te ayudará a evitar hacer juicios o tener actitudes erróneas a cerca de la comida, peso, figura corporal, y de los trastornos de alimentación.

Desalentar la idea de que una dieta, un peso o un tamaño corporal específico automáticamente llevarán a la felicidad y plenitud.

Escoger retar a la creencia falsa de que la delgadez y la perdida de peso son maravillosas, mientras que la gordura y el subir de peso son horribles o indican flojera, falta de valor o inmoralidad.

Evitar darla a la comida la connotación de buena o mala, es decir no satanizar a los alimentos. Recuerda que todos necesitamos comer una variedad de alimentos.

Decide evitar el juzgar a los demás y a ti misma con base en el peso o figura corporal. Calla tu voz interna que te dice que el peso de una persona tiene que ver con su personalidad, carácter o valor como persona.

Evita transmitir una actitud que diga, me gustarias mas si bajas de peso, o si no comes tanto, etc.

Convertirte en un espectador critico de los medios de comunicación y de sus mensajes a cerca de la

Imagen corporal y la autoestima. Responde a los mensajes que veas que promueven la delgadez sin importar las consecuencias.

Si crees que alguien tiene un trastorno de alimentación, exprésale tu preocupación de manera directa y cariñosa. Suavemente pero firme, aliéntala a buscar ayuda profesional especializada.

Acepta la diversidad natural de los diferentes cuerpos humanos, y festeja el tamaño y la figura única de tu cuerpo.

Recuerda que por más enferma que parezca una persona siempre tiene una parte sana. Es esta con la que debemos aliarnos, y si hablamos en forma acusatoria con comentarios acerca del peso, la comida, las calorías, etc, estaremos relacionándonos con la parte más enferma.

Habla siempre en primera persona, usando comentarios como Te he notado triste…, Te he visto sola, etc.

Ofrece tu ayuda incondicional si realmente quieres ayudar. Recuerda que puedes apoyar a alguien sin que esto signifique necesariamente estar de acuerdo. Tu puedes cambiar el futuro de alguien.

Como conclusión, destacar que para que una prevención sea efectiva, debe ir dirigida a suprimir los factores de riesgo. Una prevención basada en comentar los trastornos de alimentación o en poner ejemplos con casos reales, mas que prevenir da ideas agudizando el problema.

IV.- INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: TRATAMIENTO

Depende de la gravedad y del estadio de la enfermedad, pero cuanto antes se detectan, mejor pronóstico tienen. Puesto que el origen es multicausal, la terapia debe incluir medidas encaminadas a resolver las posibles complicaciones orgánicas, un plan de recuperación de peso en caso necesario y de reestructuración de hábitos dietéticos, psicoterapia personal y/o familiar, y en algunos casos, tratamiento farmacológico. La terapia puede ser ambulatoria, o si la enfermedad está muy avanzada y necesita intervención drástica, hospitalario.

En caso de intuir que se está desarrollando la enfermedad, acudir al médico para que nos oriente y proponga un tratamiento y establecer contacto con asociaciones de TCA y/o grupos de autoayuda. Gracias a los grupos; los familiares y también las personas afectadas, asumen mejor el problema, toman mayor conciencia de que se trata de una enfermedad, comprueban que no están solas, se sienten más comprendidas y arropadas, comparten sus logros y ayudan con ello a otras personas que están pasando por la misma situación, lo que da gran satisfacción personal.

Desde el punto de vista dietético y nutricional, se explicará la importancia de llevar a cabo una alimentación variada y completa, tomando diariamente la cantidad suficiente de alimentos básicos, necesarios para el buen funcionamiento de nuestro organismo.

Tratamiento de la anorexia nerviosa:

Hay diversos tratamientos para la cura de la anorexia, las alternativas son: psicoterapia, terapia comportamental, terapia medicamentosa, familiar, etc. Los objetivos de estos tratamientos es regularizar la alimentación en el individuo y tratar que el entorno familiar solucione sus disfunciones ya que el papel de la familia es fundamental para la recuperación. Se recomienda en el caso de los padres del afectado que traten de hacer encontrar a su hijo los valores perdidos, fomentar su iniciativa, independencia y autoestima. Ayudarlo a manejar su ansiedad, si se manifiestan actitudes sospechosas no hay que encubrirlas sino pedir ayuda profesional rápidamente, no imponer comida: que el tema de la alimentación no se convierta en una discusión.

Tratamiento de la bulimia:

Evaluación medico-clinica: evaluación médica y prescripción, si fuera necesario, de análisis clínicos de rutina.

Evaluación psicologica: psicodiagnóstico; evaluación mediante metodologías y técnicas (tests, entrevistas semidirigidas y otras).

Abordaje interdisciplinario de los Trastornos del Comportamiento Alimentario:

· Psicoterapias individuales

· Psicoeducación alimentaria

· Desarrollo Yoico y Resolución de Problemas

· Terapias grupales

· Psicoterapia por el arte

· Psicoterapias vinculares (Familia o Pareja)

· Tratamiento Nutricional

· Asistencia Médico-clínica

· Interconsultas Psiquiátricas

Se trabaja por sesiones o por módulos que abarcan diferentes prácticas, ajustadas a las necesidades del paciente y al momento del proceso terapéutico.

· Módulo intensivo

·Módulo intensivo de características especiales (comprende compañante terapéutico) · Módulo de sostén y seguimiento

Prestaciones en Salud Mental:

· Psicoterapias Individuales

· Psicoterapias Vinculares (Familia y Pareja)

· Desarrollo Yoico

· Psicoterapia por el Arte

· Tratamientos Psiquiátricos

· Orientación Vocacional

· Entrevistas Psicológicas Focalizadas y Orientativas

· (Resolución de Problemas)

Tratamiento de los desórdenes alimentarios en Fundación Manantiales:

Objetivos del tratamiento. El éxito de la terapia para los trastornos de la ingesta depende de muchos factores, entre ellos: la propia personalidad del paciente y el deseo de cambio; la duración de su trastorno; la edad a que comenzó la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y vocacionales, y la complicación con otros trastornos como la depresión. Y sobre todo depende del tipo de tratamiento.

Es indispensable un tratamiento interdisciplinario con un equipo especializado en trastornos de la alimentación. Es importante recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la ingesta. Estas enfermedades implican problemas contra los que las pacientes han luchado y seguirán luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un buen programa de tratamiento ayudará a reforzar la autoestima y enseñará a las participantes como enfrentarse a sus problemas sin incurrir a conductas autodestructivas. Para los pacientes que lo necesitan, el programa también ayudará a restaurar la salud y la fuerza física.

En general los tres objetivos principales de la terapia son:

1) Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida.

2) Enseñar a la paciente a comer normalmente, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.

3) Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.

Diagnóstico y Evaluación

Antes de que alguien inicie un tratamiento, como paciente interna o externa, debe ser evaluado su estado físico y mental general, la gravedad de su trastorno, la eventual existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos.

CuestionarioSe entrega un cuestionario especializado para evaluar al paciente. Ayuda a evaluar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y clarifica las características psicológicas como los rasgos de personalidad, grado de desempeño social y problemas similares.

La entrevista de evaluación ayuda a obtener una idea mas clara del estilo de vida de la paciente, su peso actual, historial de dieta y fluctuaciones de peso, hábitos de la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, el marido, la pareja o los amigos, y los intereses y ocupaciones exteriores son de interés porque arrojan luz sobre sus habilidades de desempeño, el grado de independencia y la medida de su aislamiento.

Tratamiento

Es fundamental la recuperación del peso y los hábitos alimentarios adecuados. Se hace hincapié en los aspectos nutricionales y en los factores psicológicos.

También es importante que se rompan los círculos viciosos de conductas familiares que mantienen el trastorno alimentario. Por ejemplo, hay que tratar en algunos casos que los padres sean menos exigentes y sobreprotectores con sus hijos, de esta manera la persona se sentirá más libre y podrá forjar su propia identidad, aunque difiera de las expectativas de sus padres (recordemos que generalmente nunca se aleja demasiado de lo que ellos esperan).

Se focaliza en la estabilización del peso, el restablecimiento psicológico y la prevención de recaídas. El tratamiento es fundamentalmente ambulatorio y su duración varía de acuerdo al caso. El tratamiento ambulatorio es más eficaz para pacientes jóvenes y con una evolución corta del trastorno.

Utilizamos técnicas adecuadas y eficaces para este tipo de trastornos.

Los aspectos conductuales comprenden las técnicas para favorecer la desaparición de conductas anómalas, como por ejemplo los malos hábitos alimentarios, el aislamiento social, los conflictos interpersonales, etc. Los aspectos cognitivos hacen referencia el tratamiento de las creencias irracionales hacia la comida y el aumento de peso, preocupaciones excesivas, autocríticas.

Tratamiento de la imagen corporal:

Se utilizan diferentes técnicas:

Relajación: En pacientes con anorexia o bulimia nerviosa que han padecido experiencias negativas y/o de abuso sexuales es frecuente que presenten dificultades para relajarse, y sobretodo para percibir adecuadamente sensaciones de relajación y de tensión de su cuerpo.

Técnica del Espejo: Consiste en confrontar progresivamente a la paciente con su imagen (vestida y/o en traje de baño).

Procedimiento de marcado de la silueta: El paciente tiene que marcar en una foto deformada de su imagen el tamaño que estime de sus partes corporales. Permite investigar los ideales y las distorsiones cognitivas.

Terapia psicomotora: Incluye técnicas como expresión corporal, respiración, etc., siendo su objetivo principal lograr que el paciente se sienta satisfecho con su figura.

Video confrontación: Su objetivo es disminuir la ansiedad de los pacientes al observar su propia imagen a medida que aumentan de peso.

Tratamiento grupal:

Facilita los procesos de identificación, lo que a su vez favorece la cohesión del grupo, el apoyo mutuo y contribuye a crear una actitud más colaboradora y menos defensiva en los pacientes.

Terapia familiar y Grupos Multifamiliares

La familia debe aceptar intervenir en el tratamiento, ya que es frecuente que la mayoría niegue el problema. También es fundamental su educación en las consecuencias físicas y psíquicas de la anorexia nerviosa. La terapia familiar sistémica se basa en el supuesto de que quien padece de las consecuencias de la

Anorexia Nerviosa no es sólo el paciente, sino toda la familia.

Además la conducta de la misma contribuye al mantenimiento de los síntomas. El objetivo de la misma es modificar la estructura disfuncional de la familia.

El objetivo prioritario en todo tratamiento debe ser la desaparición de los atracones y de las conductas compensatorias. Para ello son de gran eficacia las técnicas psicoeducativas.

La conducta alimentaria restrictiva es un factor de riesgo para la instauración de un trastorno bulímico, aunque no en todos los casos. A las mismas hay que sumarle otros factores desencadenantes como: ansiedad, determinado tipo de alimentos, depresión, aburrimiento, frustración.

En relación con la terapia familiar, en algunos casos se aconseja al paciente a que no cambie, a que continúe con los atracones, pero que registre todo lo que come día a día. También se le explica la función que cumple su síntoma dentro de la familia, lo que permitirá entender las conductas bulímicas como dirigidas a una finalidad y no como algo descontrolado, y es esto lo que facilita que el paciente sienta que puede modificar la conducta, en otros casos el terapeuta, al igual que en el tratamiento para la anorexia, intenta modificar la estructura familiar.

Existe una serie de comportamientos, actitudes, y síntomas que alertan la presencia de un trastorno alimentario. Cada trastorno de la alimentación, posee diferentes señales de alarma.

Los grupos multifamiliares permiten que las familias adquieran herramientas para sobrellevar el tratamiento, detectar conductas propias del trastorno y compartir experiencias.

Modalidad de tratamiento

De acuerdo al diagnóstico y evaluación del paciente por el equipo terapéutico se indica el dispositivo adecuado: Internación, Hospital de Día o tratamiento ambulatorio.

Los grupos terapéuticos y talleres

Se realiza en grupos de 8-10 personas. Los temas que se tratan en las sesiones son: Ideales de belleza en influencia sociocultural. Existen ideas sobrevaloradas erróneas como: "delgadez= felicidad, salud" o como: "la delgadez rejuvenece".

Consecuencias negativas del uso de conductas de purga:

Producen problemas gastrointestinales, lesiones en el esófago, erosión del esmalte dental, deshidratación, etc. Importancia de la normalización de la ingesta como primer mecanismo para detener el círculo vicioso de atracones-vómitos.

Plan de alimentación: de acuerdo al paciente se entrega un plan de alimentación. Como primer paso hay que interrumpir el círculo vicioso normalizando la ingesta, para ello resulta eficaz seguir estos pasos:

1.-Desayunar no más tarde de una hora después de levantarse.

2.-No deben pasar más de 3 a 4 horas entre el desayuno y la comida.

3.-Merendar algo ligero.

4. Cenar no muy tarde (entre las 20:00 y las 21:00 hs.).

5. Las comidas deben considerarse como medicinas y tener prioridad.

6. Comer en función de un esquema predeterminado (1º plato, 2º plato y postre), y no en función de que se tenga mayor o menor sentimiento de hambre.

7. Es muy importante no saltarse ninguna comida.

V.- ESTUDIO DE CASO

Diagnóstico diferencial y tratamiento de un caso de fobia ante la comida, con diagnóstico previo de trastorno de la conducta alimentaria.

Identificación de la paciente

Mujer de 26 años, casada y sin hijos. Menor de tres hermanos. Su padre había fallecido hacía 12 años de cáncer de pulmón y su madre había vuelto a contraer matrimonio varios años después. Abandonó el Instituto en 3º de BUP por necesidades económicas de la familia, que determinaron su incorporación al mercado laboral. Su último trabajo lo desarrollaba en un hotel como "camarera de piso", labor que tuvo que abandonar como consecuencia de su malestar físico y emocional.

Análisis del motivo de consulta

Es derivada al Hospital por su Psiquiatra del Equipo de Salud Mental de Distrito para descartar patología orgánica. Estaba siendo tratada con psicofármacos desde hacía meses por episodio depresivo moderado con síntomas somáticos (caquexia y vómitos), aunque previamente había sido derivada a un Dispositivo de Trastornos de la Conducta Alimentaria donde no dieron respuesta a su problemática.

Historia del problema

Desde hacía aproximadamente 11 meses y a raíz de una serie de conflictos con su pareja y familia de ambos, se muestra apática, con ánimo triste, anhedonia, dificultad para realizar las tareas habituales de la casa, abandono laboral y angustia flotante que focalizaba a nivel esofágico, lo que fue condicionando una disminución progresiva de la ingesta de alimentos, ansiedad anticipatoria al exponerse a los mismos y vómitos tras las comidas. Como consecuencia su situación física fue empeorando: caída del cabello, alteración del esmalte dentario, amenorrea y un IMC cercano a 13. No reconocía alteración de la imagen corporal puesto que manifestaba deseos de ganar peso. Refería sueño fragmentado y ocasionalmente se había planteado la muerte como vía de escape de su situación. Seis meses después del inicio del cuadro clínico acude voluntariamente al Equipo de Salud Mental de referencia donde se pauta tratamiento psicofarmacológico (Rivotril y Largactil) y es derivada al Dispositivo de Trastornos de la Conducta Alimentaria donde, según refiere la paciente, no le dieron respuesta a su problemática. Ante la progresiva pérdida de peso y el evidente deterioro físico finalmente es remitida por su referente del Equipo de Salud Mental al Hospital para descartar patología orgánica, quedando ingresada en la Unidad de Psiquiatría.

Diagnóstico diferencial

La primera y lógica cuestión planteada ante el caso fue la relacionada con el diagnóstico diferencial ya que se presentaban una serie de síntomas que podían enmarcarse en diferentes categorías diagnósticas. Antes de contar con los resultados de las pruebas orgánicas, los síntomas manifestados hicieron plantearse a priori los siguientes diagnósticos psicopatológicos: trastorno depresivo, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno fóbico y trastorno somatomorfo (Tabla nº1).

En lo que se refiere al trastorno depresivo, la paciente manifestaba desde hacía meses los tres síntomas principales que determina la DSM IV (1): tristeza y apatía, disminución de la capacidad para interesarse y disfrutar de actividades con las que antes disfrutaba y disminución de la vitalidad, reflejado en el abandono laboral, quejas de cansancio extremo y dificultad para realizar las tareas habituales de la casa. Asímismo, se evidenciaban otros hallazgos de carácter depresivo tales como la pérdida de autoestima y confianza en sí misma, perspectiva sombría de futuro, ideas de muerte, trastornos del sueño y pérdida significativa de peso como consecuencia de su dificultad para manejar la ansiedad, que había somatizado a nivel del esófago y que determinaba una gran dificultad para tragar alimentos.

La pérdida significativa de peso desde el inicio de la enfermedad (30 Kgs; IMC 12,8), la existencia de amenorrea y los vómitos tras las comidas, hicieron plantearse el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria. Sin embargo, se daban otras circunstancias que aunque fácilmente manipulables por el relato de la paciente, no apoyaban la tesis apuntada. No existía temor a ganar peso. No manifestaba alteración de la imagen corporal ya que reconocía percibirse excesivamente delgada y sentirse mal por ello. Era consciente del peligro que suponía seguir perdiendo peso y negaba, tanto ella como su familia, el uso de laxantes y/o diuréticos.

También se planteó el diagnóstico de fobia específica puesto que quedaba clara la instauración de un mecanismo ansioso-fóbico en torno a la situación de la comida. Existía un temor acusado e irracional a esta situación y la paciente lo reconocía como tal. La exposición a la misma provocaba una respuesta inmediata de ansiedad que motivaba la evitación de la misma y todas estas circunstancias provocaban una acusada interferencia en su rutina habitual.

Por último, la existencia vómitos, dificultad para tragar y pérdida significativa de peso podían sugerir la existencia de un trastorno somatomorfo aunque poco sostenible hasta conocer los resultados de las pruebas orgánicas.

Tabla nº 1. Síntomas manifestados por la paciente correspondientes a cada una de las categorías diagnósticas especificadas

Se realizaron pruebas físicas encaminadas a analizar la posible existencia de una patología orgánica que justificara el cuadro clínico presentado. Dichas pruebas consistieron en: bioquímica, hemograma, análisis de orina, TAC craneal para descartar patología hipofisiaria, radiografía de tórax y endoscopia. Los resultados de estas últimas pruebas eran compatibles con el diagnóstico "Acalasia", definida como un ensanchamiento anormal del esófago que provoca una dilatación progresiva del mismo. La acalasia se debe a un trastorno motor del músculo liso esofágico en el que existe contracción excesiva del esfínter esofágico inferior que no se relaja adecuadamente al tragar, y por contracciones anómalas que sustituyen el peristaltismo normal del cuerpo del esófago (2).

Ante esta situación se descartó definitivamente la posibilidad de que existiera un trastorno de la conducta alimentaria ya que los vómitos tras las comidas, la pérdida significativa de peso y la amenorrea quedaban justificados por la alteración esofágica. Del mismo modo se descartó el diagnóstico de trastorno somatomorfo puesto que existía una enfermedad física que justificaba la sintomatología somática.

La clínica depresiva y ansiosa coexistían con la acalasia y agudizaban los síntomas propios de esta patología orgánica (sensación de nudo en la gargança, dificultad para tragar, regurgitación y fatiga principalmente).

A pesar de que en el inicio del trastorno la paciente empezó a manifestar sintomatología de tipo depresivo, este malestar psíquico se focalizó de forma progresiva a nivel del esófago, en la forma de dificultad para tragar. Previamente nunca había manifestado estas dificultades, siendo su peso habitual 55kgs. En un principio las molestias al comer se presentaban esporádicamente pero paulatinamente, a través de un mecanismo de condicionamiento operante ya que el vómito aliviaba la sensación de malestar, se fue instaurando el cuadro de ansiedad fóbica en torno a la comida, generando una pérdida significativa de peso. A pesar de que el trastorno depresivo hizo su aparición antes que el fóbico, en el momento del diagnóstico predominaba este último y las consecuencias derivadas del mismo ponían en peligro la vida de la paciente debido al estado de desnutrición al que había llegado. Es por ello que se dio prioridad a este diagnóstico y el tratamiento psicoterapéutico se centró de forma urgente en trabajar la conducta fóbica.

Análisis funcional y conductas problema (Fig.1)

Los estímulos antecedentes de la conducta de ansiedad fóbica se podrían dividir en: situacionales (momento de comer), físicos/orgánicos (disfagia generada por la acalasia) y cognitivos (pensamiento anticipatorios "me voy a ahogar" "no voy a poder tragar"). Las conductas problema se manifestaban en tres niveles: fisiológicas (agudización de las molestias a nivel esofágico con sensación de nudo en la garganta, regurgitación, opresión en el pecho, boca seca), cognitivas (interpretación catastrófica de los síntomas físicos) y motoras (beber líquidos y vomitar). La consecuencia inmediata de beber líquidos y vomitar era el cese de la ansiedad. Mediante estos comportamientos se mantenía la conducta problema a traves de reforzamiento negativo. A medio plazo las consecuencias eran la pérdida de peso, caída del cabello, alteración del esmalte dentario, amenorrea, así como la agudización de los síntomas depresivos generado, entre otros aspectos, por la sensación de falta de control de la situación.

Figura nº1: Análisis funcional de la conducta problema

Objetivo del tratamiento

Se planteó como objetivo prioritario y urgente eliminar el estado de desnutrición en el que se encontraba la paciente, para lo que se hacía necesario aportar recursos que facilitaran el adecuado manejo de la ansiedad desencadenada en el momento de comer. Se partió de la hipótesis de que la mejoría subjetiva en este área contribuiría a fomentar la confianza en sí misma y autoestima, motivando secundariamente una mejoría de la sintomatología depresiva.

Elección del tratamiento más adecuado

Para la consecución del objetivo planteado se seleccionó una línea de tratamiento basada en criterios de eficacia/efectividad. La literatura publicada al respecto (3) y experiencia profesional sitúa a la exposición gradual in vivo como la técnica más potente para las fobias específicas (4-6) viéndose incrementada su eficacia en combinación con técnicas cognitivas (7-10) así como con técnicas de relajación/respiración diafragmática.

Por su parte, técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia y psicoeducación) así como de entrenamiento atribucional mediante el cual se ayuda al paciente en la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia, contribuyen de modo decisivo a la erradicación de la misma (4). En realidad, el objeto de incluir componentes cognitivos a la terapia de exposición radica en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a la exposición.

Selección de técnicas de evaluación

Para recabar información sobre el caso, se usaron las siguientes técnicas de evaluación: entrevistas personales con paciente y familiares, observación de comportamientos y dinámicas familiares durante su estancia en la Unidad de Hospitalización y autoinformes, concretamente MMPI y MILLON. Asimismo y como se refirió anteriormente, se usaron diferentes técnicas para analizar la posible existencia de una causa orgánica (bioquímica, hemograma, análisis de orina, TAC craneal, radiografía de tórax y endoscopia). Mediante las entrevistas mantenidas con la paciente se recabaron datos autobiográficos y psicopatológicos encaminados a establecer el diagnóstico diferencial y delimitar las pautas de actuación. Los autoinformes mostraron perfiles invalidados. El Millon presentaba altos niveles de "deseabilidad social" y el MMPI una puntuación significativamente baja en la escala K (PT 33). Estos datos sugieren que la paciente intentaba presentarse de forma favorable, al tratar de disimular sus aspectos psicológicos o dificultades personales. Ello confirmaba la sospecha de que nos enfrentábamos ante una estructura de personalidad evitativa y dependiente, con tendencia a evitar conflictos y dificultades en la expresión emocional. Asimismo, estos instrumentos tuvieron una gran relevancia para el esclarecimiento de algunos datos. En concreto, se usaron para señalar a la paciente la sospecha de que ocultaba detalles de su biografía, ante lo que reaccionó desvelando serias dificultades en su relación de pareja que habían derivado en un episodio de maltrato físico y que había sido el desencadenante del episodio depresivo y actual situación clínica.

Aplicación del tratamiento

La paciente permaneció ingresada en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica durante tres semanas, concediéndosele posteriormente un permiso de una semana tras la que se le dio el alta dada la mejoría clínica. Aprovechando la situación de ingreso, el tratamiento se llevó a cabo de forma intensiva, manteniéndose sesiones diarias de aproximadamente 45´. En total se desarrollaron 14 sesiones.

Las primeras entrevistas se destinaron a recabar datos para establecer el diagnóstico diferencial y determinaran la pautas de actuación. A pesar de que la paciente describía vivencias subjetivas de carácter depresivo desde hacía meses, la clínica predominante se centraba fundamentalmente en su dificultad para tragar alimentos, determinando ello una situación de bajo peso considerable (IMC:13). Se prescribió la siguiente pauta de tratamiento psicofarmacológico: Tranxilium 5mg 1-1-1 y Mutabase 2-25 0-0-1. y desde el Servicio de Medicina Interna se recomendó un complemento proteico (resource hiperproteico). Antes de contar con los resultados de las pruebas orgánicas se partió de la hipótesis de que la ansiedad jugaba un papel determinante en el mecanismo fóbico establecido en torno a la comida y que se había instaurado según la teoría de condicionamiento interoceptivo de Barlow (4). Según esta teoría, primero habría un desencadenamiento inicial espontáneo regulado por un mecanismo biológico1, a cuyas señales físicas se asociarían cogniciones catastrofistas.

En la primera sesión de tratamiento se usaron técnicas de información y entrenamiento atribucional destinadas a facilitar datos sobre las causas y/o factores que originaban y/o mantenían la conducta fóbica. Se le explicó que estaba focalizando la ansiedad a nivel del esófago, lo que desencadenaba la idea de que no iba a poder tragar el alimento y de que se iba a ahogar. Ello la situaba en posición de alerta, aumentando consecuentemente la sintomatología vegetativa; en concreto se agudizaba la sensación de nudo en la garganta y fatiga. Esto a su vez reforzaba la idea de ahogo inminente y de imposibilidad para respirar, lo que en un principio atenuaba bebiendo líquido y finalmente desencadenaba el vómito que a su vez reforzaba y mantenía la secuencia. Para romper este círculo se le dieron una serie de indicaciones que tenía que poner en práctica cuando se enfrentara a la situación temida. Dichas indicaciones fueron las siguientes:

– Reestructurar pensamientos antecedentes: "no me voy a ahogar, voy a controlar la situación, voy a intentar no vomitar, me tomaré el tiempo que necesite para comer…"

– Practicar respiración diafragmática.

– Comer despacio.

– Evitar tomar líquidos durante las comidas y vomitar tras ellas.

El trabajo que se llevó a cabo en esta sesión estaba encaminado a prepararla para la situación de exposición al estímulo fóbico a la que se enfrentaría en su siguiente turno de comida. Sorprendentemente, tras una primera sesión de exposición se observó una significativa mejoría en su respuesta. Desde ese momento desaparecieron los vómitos, la sensación de fatiga y la ansiedad anticipatoria que precedía el momento de comer. Consecuentemente su estado anímico también mejoró, al conocer y comprender los factores implicados en su problemática y experimentar la sensación de que, mediante recursos propios, podía controlar la situación que tanto temía y tantas consecuencias negativas le estaba generando. Las siguientes sesiones se destinaron a reforzar las técnicas cognitivas y conductuales puestas en marcha en esta primera sesión y una vez se tuvieron los resultados de las pruebas orgánicas con el diagnóstico de que padecía acalasia, es decir un trastorno a nivel del esófago, se completó la hipótesis y el diagnóstico del que se había partido y se devolvió esta información a la paciente siguiendo el esquema expuesto en la Figura nº 1.

Evaluación de la eficacia y efectividad del tratamiento

Se utilizaron los siguientes criterios de evaluación:

– Observación en ambiente hospitalario por parte del personal auxiliar y de enfermería del comportamiento de la paciente en las siguientes áreas: ingesta (cantidad y estilo de alimentación), patrón de sueño, nivel de actividad y relación con el resto de pacientes, personal y familiares. Los registros diarios recogidos por cada uno de los turnos de personal (mañana, tarde y noche) reflejaban una evolución favorable y progresiva en cada una de las áreas señaladas.

– Entrevista diaria con la paciente, a través de la cual se objetivó la mejoría clínica, tanto en lo referente a la clínica ansioso-fóbica como a la depresiva.

– Entrevista con familares, que ratificaron lo recogido tanto en las entrevistas personales con la paciente como en los registros del personal.

– Registro de peso (Tabla nº2 )

– Disminución de la dosis de tratamiento psicofarmacológico. Se eliminó el antidepresivo y se disminuyó el ansiolítico a un comprimido de Tranxilium en la cena.

Ante esta situación, se le concedió un permiso de una semana durante el cual se constató el mantenimiento y la generalización de los logros conseguidos en la hospitalización. Se procedió finalmente al alta hospitalaria y se le facilitó una cita programada en el Equipo de Salud Mental de referencia para realizar el seguimiento ambulatorio. Asimismo se cursó una petición de consulta preferente al Servicio de Digestivo desde donde sería controlada su patología orgánica.

A los tres meses del alta se mantuvo contacto telefónico con la paciente y su madre quienes informaron del mantenimiento de la mejoría clínica y del aumento de peso (Tabla nº 2).

Tabla nº 2

Reflexiones finales

Se comprueba en este caso la importancia del apoyo y la intervención psicológica en determinados problemas de salud física. A pesar de la base somática del síntoma presentado, el inadecuado manejo de la ansiedad desencadenada por el mismo había condicionado un deterioro físico y psicológico que iba más allá de lo justificado por la patología orgánica. Resultó sorprendente la mejoría significativa y normalización del patrón alimenticio una vez se intervino sobre la sintomatología ansiosa, quedando demostrado en los resultados la importancia de una adecuada intervención sobre la sintomatología ansiosa que acompaña a este tipo de trastornos orgánicos.

La paciente manifestó un alto nivel de colaboración y motivación para el cambio, lo que favoreció y facilitó sobremanera la labor psicoterapéutica. No dejó de sorprendernos la rápìda y favorable respuesta manifestada tras la primera sesión de intervención, centrada en facilitar información sobre su trastorno así como en tareas de entrenamiento atribucional que le ayudaron a especificar los determinantes y mantenedores de la fobia.

Probablemente, la unión de factores como: motivación para el cambio por parte de la paciente y esclarecimiento del cuadro clínico contribuyeron a la adopción de un papel activo y responsable por parte de ésta en la búsqueda de soluciones.

Desde el principio fue informada del procedimiento que se iba a llevar a cabo, así como de las normas de funcionamiento de la Unidad en la que iba a ser hospitalizada, lo que quedó reflejado con su firma del "Consentimiento Informado".

BIBLIOGRAFÍA

• Aceituno, J. (2004). La importancia del análisis funcional en la etiología de la anorexia y la bulimia nerviosa. Centro de psicología Grupo Áreas, Cordoba-España. Consultado en:  

• González, L. (et al.)( ).Personalidad y trastornos de la conducta alimentaria. Revista Salud mental. Consultado en: http://www.inprf-cd.org.mx/revista_sm/simple_search.php?mots=anorexia

• http://content.pymenta.com/grupos/fumtadip/info.php?cat=Tratamientos
• http://saludyalimentacion.consumer.es/anorexia-y-bulimia-nerviosas/prevencion-y-tratamiento
• http://www.medicinayprevencion.com/anorexia/anorexia.htm
• http://www.manantiales.org.uy/pagina.php?id=tratamientos%7Cbulimia_y_anorexia

• Final del formulario
• Remesal, R. (2008), Diagnóstico diferencial y tratamiento de un caso de fobia ante la comida, con diagnóstico previo de trastorno de la conducta alimentaria. psiquiatria 2007; 11 (4). Consultado en la página. www.psiquiatria.com

Autoras:

Brenda Chávez

Jacqueline Romero

Gabriela Vera

Universidad Latinoamericana

8° semestre de Psicología