Dengue

Introducción

En el mundo se notan a diario miles de infecciones y enfermedades, en América Latina se conocen muchas epidemias, en Venezuela resalta mucho una que aparece periódicamente, esta enfermedad es llamada "Dengue". El dengue es una epidemia de carácter crítico no solo en Venezuela como país, sino en cada uno de sus estados y ciudades, puesto que son estos los que aportan los datos. Los datos antes mencionados, son tomados en cuenta por región, en Calabozo-Guárico el dengue se toma como una enfermedad de impacto. A pesar de ser una ciudad, se prestan muy seguidas las condiciones necesarias para la aparición del dengue, haciendo énfasis en la temporada de invierno en la que se propaga más rápido el agente causal. El cual es un mosquito con la propiedad de zoonosis, es decir transmitir una enfermedad desde un agente animal a un factor humano.

Dicho humano infectado, se presentaran características importantes para determinar la infección. Como los son las muestras, síntomas, los cuales darán los indicios necesarios para determinar qué tipo de enfermedad padece el paciente, puesto que existen diversos tipos de dengue. Para esto es necesario responder algunas interrogantes como:

¿Qué es el dengue?, ¿Qué características presenta el agente causal?, ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?, entre otras. Para manejar la mayor información de la enfermedad, para poder combatirla, que es lo importante, ya que es una enfermedad que puede llegar a causar la muerte.

El dengue

El Virus del dengue es una enfermedad viral con un espectro clínico amplio. Es una enfermedad febril aguda causada y transmitida por un arbovirus adquirido por la picadura del mosquito Aedes Aegypti, se divide en cuatro (4) diversas formas clínicas o serotipos e intensidades (DEN-1, DEN-2, DEN-3 O DEN-4) y su evolución generalmente es benigna y de tipo infecciosa producida por un virus genoma ARN. Se ha descubierto que está estrechamente relacionado con los serotipos del genero Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Es de resaltar el hecho de que los serotipos DEN-2 y DEN-3 son las que han causado las epidemias con mayor numero de casos graves y mayor letalidad.

Morfología y Biología

La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M) que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría icosaédrica;

Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipidia, cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero.

El genoma está compuesto por una sola molécula de ARN (ácido ribonucleico) de cadena sencilla lineal, de sentido positivo y de alta variabilidad genómica.

Este virus no es estable en el ambiente, fácilmente son inactivados por el calor, desecación y los desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipidicos.

Características

El dengue es una enfermedad parecida a la de la gripe afecta tanto a los lactantes como a los adultos, pero raramente puede causar la muerte.

Las características clínicas de esta enfermedad varían según la edad del paciente. Los lactantes y los niños pequeños pueden tener fiebre y erupciones cutáneas. Los niños, mayores y los adultos pueden presentar fiebre leve o la enfermedad invalidante clásica, de aparición brusca, con fiebre elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, además de erupciones cutáneas.

Ciclo de Transmisión

El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales del mosquito.

El virus entra a la célula por endocitosis mediada por receptor, la replicación se realiza en el citoplasma y es acompañada por la proliferación del retículo endoplasmatico liso y rugoso.

El ARN genómico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de más de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las proteínas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las células vertebradas sobre la membrana del retículo endoplasmatico y en las células del mosquito en la membrana plasmática, pero la conformación de una capside y proceso de gemacion no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retículo endoplasmatico, este es liberado vía lisis de la célula.

Características del mosquito (vector) que transmite el dengue: (aedes aegypti)

El mosquito A. aegypti pertenece al Phyllum: Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden: Nematocera, familia: Culicidae, tribu o subfamilia: Culicini, género: Aedes, subgénero: Stegomyia, grupo: "A", especie: aegypt, se encuentra en Asia y las Américas

Para el reconocimiento del mosquito que trasmite el Dengue, es importante conocer su aspecto y sus costumbres: Es un insecto pequeño, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas. Emite un resplandor plateado, según la incidencia de la luz sobre su cuerpo. Adopta una posición paralela a la superficie de reposo. Es de hábitos diurnos, se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer. Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos.

El Aedes aegypti habitar tanto en áreas interiores o exteriores de las casas o departamentos, especialmente en lugares frescos y oscuros. Su alimentación, como la de otros insectos de su especie, consiste en el néctar y jugos vegetales, pero además, la hembra hematófoba (pica a cualquier organismo vivo que tenga sangre caliente), ya que después del apareamiento necesita sangre para la maduración de sus huevos. Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos.

Foto del mosquito trasmisor del dengue

El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia) y así depositar sus huevos próximos a la superficie, los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, forman verdaderos criaderos. Los huevos eclosionan en 2 o 3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas, no superando el mes. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha "criado" dentro de la vivienda.

El periodo de vida del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las características climáticas, principalmente la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura inferior a 4°C o superior a los 40°C generalmente no sobreviven.

El Ae. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días. Su alimentación puede hacerla en cualquier momento de acuerdo a la disponibilidad de quien se alimenta (puede picar varias veces a las personas de una casa). Las proteínas contenidas en la sangre le son indispensables para la maduración de los huevecillos. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos.

Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, como closets, bajo los muebles, en áreas con vegetación abundante (macetas, jardínes interiores). En el estado de Guerrero, se encontraron algunos especímenes a varios kilómetros de la construcción más cercana, lo cual no es habitual.

Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número mayor de criaderos, además otro problema que propicia la reproducción de este vector es el almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, favoreciendo el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, aun cuando el factor de la lluvia no esté presente.

Para poder completar el ciclo de vida del mosquito las hembras tienen que alimentarse aproximadamente cada tres días, antes de alimentarse busca el sitio donde pondrá los huevecillos (oviposición).

Entre cada ciclo gonotrófico, se ha observado que a diferencia de otros géneros de mosquitos, el Ae. aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, lo que representa un factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades.

Aunque se ha observado que prefiere alimentarse con más frecuencia fuera de las casas, sus preferencias pueden variar hacía otras especies de mamíferos; en ocasiones se alimenta de animales de sangre fría.

La sobrevivencia de los mosquitos adultos tiene un promedio de cuatro a ocho semanas, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental

En los últimos años, Aedes albopictus, ha sido vector secundario del dengue en Asia, se ha establecido en los Estados Unidos de América, varios países de América Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y África. La rápida propagación geográfica de esta especie se atribuye en gran parte al comercio internacional de neumáticos usados, que son un lugar de cría .Aedes albopictus el cual se desarrolla mejor durante el día. Pertenece también al subgénero Stegomyia, pero en el grupo Scutellaris (o grupo "C" de stegomyia, según Edwards) del subgrupo albopictus.

Ciclo biológico del vector

* La fase acuática dura aproximadamente siete días, con rangos entre tres y doce dependiendo de la temperatura.

* Los huevecillos soportan la desecación hasta de un año, por eso es muy frecuente encontrar grandes cantidades de larvas en las temporadas de lluvias, en diversos recipientes.

* El periodo de larvas comprende cuatro grados evolutivos denominados primero, segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de aproximadamente 48 horas.

* El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. De ahí emerge (del agua) el mosquito que corresponde a la fase aérea.

* Una vez que los mosquitos han emergido, se alimenta por primera vez entre las 20 y las 72 horas posteriores.

Formas clínicas

La infección por virus del dengue puede ser asintomática o con escasos síntomas, los que con frecuencia pueden ser inadvertidos. Cuando aparecen síntomas se observan tres formas clínicas:

• 1. Dengue clásico.

• 2. Fiebre hemorrágica del dengue.

• 3. Forma atípica leve.

• 1) Dengue Clásico

El dengue clásico afecta principalmente a personas no inmunes, especialmente a niños o adultos que no son residentes de la zona endémica

• Signos y síntomas

Después del período de incubación aparecen los síntomas prodrómicos, tales como coriza y conjuntivitis, seguidos por un comienzo agudo de fiebre y cefalea hemicraneal marcada, que se intensifica con el movimiento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias –especialmente en la región lumbar y dolores en las articulaciones (artralgia).

Los escalofríos son frecuentes en el desarrollo de la enfermedad, pero no al inicio. También puede encontrarse anorexia, pérdida del gusto, debilidad generalizada y pérdida del sueño. En la mayoría de los pacientes hay rinofaringitis ligera y en algunas epistaxis y hemorragias gingivales.

Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las esclerótidas, hipersensiblidad a la presión en los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión.

Se observa con frecuencia un exantema caracterizado inicialmente por vesículas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En la piel se detecta una erupción cutánea que varía desde una rubefacción difusa hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el tórax y en los brazos, que al desaparecer es seguido de una erupción maculopapulosa en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descamándose.

• Desarrollo de la enfermedad

Entre las 48 y 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica una remisión que dura aproximadamente 48 h y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. La curva febril bifásica es característica, pero no es frecuente.

El período febril suele durar de 5 a 6 días y finaliza bruscamente.

Los enfermos refieren debilidad durante varios días después.

• 2) Forma Atípica Leve

• Signos y síntomas

La forma atípica de la enfermedad se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen físico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatías. Por lo general, duran por lo menos 72 h. La fiebre intensa y sostenida es responsable de abortos y partos prematuros con marcada hiperdinamia.

Dengue Clásico y su Forma Atípica Leve

• Diagnostico positivo

El diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y epidemiológicos Se debe tener en cuenta el antecedente de un reciente viaje a un área endémica. Es muy importante tener información sobre las características virológicas y entomológicas de las áreas de salud.

• Exámenes complementarios

Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el 3er. y el 5to. días se establece la leucopenia con cifras menores que 5 000 leucocitos/UL con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100 000 /mm3) y elevación de las transaminasas.

La confirmación etiológica se puede realizar mediante el aislamiento del virus, la demostración del antígeno viral por inmunoensayo o del genoma viral por reacción de la cadena polimerasa.

El virus se aísla de la sangre por inoculación del mosquito o por técnicas de cultivos celulares de mosquitos o vertebrados, y después se identifica con anticuerpos monoclonales específicos.

El diagnóstico por pruebas serológicas se realiza comparando en sueros pareados las pruebas de inhibición de hemoglutinacion, la fijación del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como la prueba de neutralización.

La presencia de anticuerpos IgM que demuestra infección actual o reciente suele detectarse entre el 6to. y 7mo. días después de comenzar la enfermedad; pero no proporciona un diagnóstico específico de tipo, ya que reacciona de forma cruzada con otros anticuerpos flavivirus.

• Diagnóstico diferencial

Deberá realizarse con otras enfermedades eruptivas febriles como la rubéola y la escarlatina; además, con la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo.

La mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico y se recuperan rápidamente sin secuelas.

• Tratamiento.

El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: signos de sangrado, dolor abdominal intenso o sostenido, vómitos abundantes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia o ambos.

La aspirina está contraindicada

Se debe indicar reposo y reposición de líquidos. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la transmisión de la enfermedad.

Medidas preventivas

• 1. Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y ambiental, para evitar o destruir los criaderos de mosquito.

• 2. Educar a la población sobre las medidas de protección personales contra las picaduras de los mosquitos: uso de repelentes, de ropas protectoras, de mosquiteros y tela metálica.

• 3. Aplicar insecticida de acción residual en el interior y en el exterior de las viviendas.

• 4. Realizar estudios para precisar la población y características de los vectores e identificar el hábitat de las larvas.

• 5. Controlar las personas que viajen de una zona endémica.

• 6. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.

• 7. Realizar exámenes diagnósticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con síndromes febriles agudos de causa no precisada.

• 8. Aplicar insecticida en aviones, barcos y trenes, según los programas de control sanitario internacional.

Medidas generales.

• 1. Notificación.

• 2. Ingreso hospitalario en habitaciones apropiadas. No es necesario en áreas endémicas.

• 3. Búsqueda de los contactos y de las fuentes de infección en la residencia y áreas vecinas del enfermo. Búsqueda activa de los casos febriles actuales y realización de exámenes diagnósticos. Historia clínico epidemiológica en todos los casos.

• 4. Destrucción o tratamiento de criaderos y rociamientos focales con insecticida de acción residual. Encuestas entomológicas. La extensión geográfica del foco se establece entre 200 y 300 m.

• 5. Tratamiento farmacológico que estará dirigido a aliviar los síntomas; se indicará reposo en cama, antipirético y analgésico. No se recomienda el uso de ASA.

• 3) Dengue Hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue.

Es una forma clínica del dengue, que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración.

Es una enfermedad endémica grave en el sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia.

La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el choque.

Diagnóstico positivo

• Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un comienzo brusco, con fiebre, tos, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y manifestaciones respiratorias.

A diferencia del dengue clásico, son poco frecuentes las mialgias, artralgias y dolores óseos.

Los signos físicos son fiebre variable de 38,3 a 40,5 oC; enrojecimiento de las amígdalas y faringe, hepatomegalia y adenopatía. A la fase inicial sigue un empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miembros fríos y húmedos, facies pálida, cianosis peribucal, pulso rápido y débil e hipotensión arterial con disminución de la presión diferencial.

En la mayoría de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición fácil de equimosis y con menor frecuencia epistaxis, hemorragias en los sitios de punción venosa, erupción petequial y hemorragia gingival.

Las manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome de choque del dengue son:

1. Fiebre.

2. Trobocitopenia.

3. Hemoconcentración.

4. Hipotensión.

Con frecuencia la muerte sobreviene al 4to. o 5to. Día del desarrollo de la enfermedad; son signos de mal pronóstico, la hematemesis, melena, coma y el choque refractario.

La cianosis y las convulsiones son manifestaciones terminales.

Después de este período, los que sobreviven presentan mejoría continua y rápida.

La FHD con síndrome de choque es una urgencia médica y, en consecuencia, es esencial establecer el diagnóstico precoz. Se presenta con:

1. Fiebre de inicio súbito, alta, continua, de 2 días de duración o más.

2. Prueba del tornique positiva, con petequias o equimosis espontáneas, hemorragias gingival o nasal, hematemesis o melena.

3. Hepatomegalia.

4. Hipotensión con piel fría, viscosa, inquietud y pulso débil.

5. Trombocitopenia.

6. Hemoconcentración.

7. Derrame pleural.

La OMS ha establecido criterios para los diagnósticos, que incluyen grados de gravedad, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio. Lo cual se muestra en el siguiente cuadro:

Exámenes complementarios

Los hallazgos más característicos son los siguientes:

• 1. Trombopenia menor que 100 000 plaquetas/UL; prueba del torniquete positiva y tiempo de sangramiento prolongado.

• 2. Puede existir disminución de los factores de la coagulación V, VII, IX y X.

• 3. Hemoconcentración.

• 4. Leucocitosis entre 5 000 y 10 000/UL; solo el 10 % de los enfermos presenta leucopenia.

• 5. Otros hallazgos son hiponatremia, acidosis, aumento del nitrógeno ureico en sangre, elevación de las transaminasas, hiperbilirrubinemia e hipoproteinemia.

• 6. El electrocardiograma puede mostrar afectación miocárdica difusa. La ecografía resulta útil para detectar derrames pleurales, ascitis y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.

• 7. Las pruebas serológicas muestran un incremento de los títulos de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo IgM se detecta entre el 6to. y el 7mo. días.

• 8. El virus puede aislarse en la sangre durante la fase febril aguda por inoculación del mosquito o en cultivos celulares.

• 9. Por medio de la reacción en cadena de la polimerasa se pueden identificar secuencias de ácidos nucleídos específicos del virus.

• Tratamiento

El objetivo es conservar la hidratación y combatir los trastornos de la coagulación. El tratamiento debe ser hospitalario, con el fin de reponer líquidos y electrolitos, administrar oxigenoterapia de ser necesaria y eventualmente transfusiones de sangre o plaquetas. Considerar la derivación a un centro de mayor complejidad de ser necesario.

Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, para evitar la transmisión de la enfermedad, mientras el paciente se encuentre febril.

Una causa de internación, no relacionada con el cuadro clínico de dengue, es la dificultad en el seguimiento del paciente, entendiéndose como tal, la que se presenta en el caso de personas con sospecha de dengue cuyo seguimiento ya sea por la residencia lejana u otro factor, sea evaluado como difícil. En estos casos entonces, se deberá considerar la internación temporaria para facilitar su observación.

Tratamiento farmacológico

La hipovolemia mejora con la administración de oxígeno y la reposición rápida de solución de líquidos y electrólitos en dosis de 10 a 20 mL/kg/h lactato de Ringer o una solución glucosada al 5% mezclada con solución salina fisiológica. Si hay acidosis, se indicará bicarbonato de sodio.

En caso de choque, puede usarse plasma o expansores del plasma.

La tasa de letalidad en caso de choque no tratado o tratado inadecuadamente es entre el 40 y el 50 %; con la reposición adecuada de líquidos la tasa suele ser entre 1 y 2 %.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS SOSPECHOSO

¿Qué hacer si se confirma el caso sospechoso de dengue?

• Si se encuentra en una zona de riesgo de dengue:

Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.

Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre febril.

Vigilar la aparición de casos febriles en las 9 manzanas alrededor del caso índice, y donde se hubiere detectado un caso sospechoso.

Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas.

• Si NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue:

Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 5 a 10 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan visitado elmismo lugar.

Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al mismo de las picaduras de mosquitos mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la infección de otros mosquitos que podrían transmitir la enfermedad.

Realizar medidas de difusión y educación en la comunidad informando al paciente, la familia y la comunidad en general sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.

Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas.

Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento entomológico), para evitar las picaduras de vectores y la propagación de la enfermedad.

Epidemiología

Organismos internacionales de salud han reconocido al dengue como una de las enfermedades virales más importantes transmitida por la picadura de mosquito. Se estima que 25.000.000.000 de personas viven en áreas de riesgo de epidemia y se reportan 10.000.000 de casos anuales.

El dengue es endémico en muchos países tropicales: en Asia, altamente endémico, países como China, Viet Nam, Laos, Tailandia, India, Pakistán, Sri Lanka e Indonesia–; en África, los cuatro serotipos son endémicos –en grandes áreas del África occidental, los virus del dengue se transmiten probablemente en forma epizóotica en monos–. Desde el año 1977, se ha detectado la circulación de los cuatro serotipos en América del Sur, Centroamérica y en el Caribe.

En la actualidad, dos o más serotipos muestran periodicidad epidémica en México, en la mayoría de los países del Caribe, Centroamérica, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, Paraguay y Brasil. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 1996 reportó 250 707 casos de dengue y 4 440 casos de fiebre hemorrágica del dengue.

Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zona urbana como rural. Los brotes generalmente ocurren en el verano, cuando las condiciones ambientales son ideales para la proliferación de vectores.

Entre las causas que han favorecido la reemergencia del dengue se encuentran:

• 1. El control del vector es virtualmente inexistente en la mayoría de los países endémicos.

• 2. Los grandes cambios demográficos, como la urbanización incontrolable, que originan alto índice de hacinamiento, suministros de agua potable e inadecuada disposición final de los residuales, así como baja calidad de las construcciones.

• 3. El incremento de los viajes por avión provee el mecanismo ideal para la transportación del virus hacia áreas donde no hay circulación del mismo.

• 4. En la mayoría de los países endémicos la infraestructura de salud se encuentra deteriorada, con recursos limitados que compiten con programas de salud no priorizados.

Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo que incluye al hombre y al mosquito en las zonas urbanas de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en el Sudeste asiático y en África occidental. La infección se transmite al hombre a través de la picadura de varias especies del mosquito Aedes. El más importante es el A. aegypti, pero participan otras especies como el A. albopictus que abunda en gran parte de Asia. En Polinesia uno de los complejos del A. scutellaris sp sirve como vector. En Malasia, en la transmisión enzóotica mono-mosquito interviene el A. niveus y en África occidental, el A. furcifertaylori.

El período de incubación es de 3 a 14 días, generalmente de 5 a 7 días. La susceptibilidad parece ser universal, pero en los niños el dengue clásico tiene una evolución más benigna que en los adultos.

Medidas ante una epidemia de dengue

• A) Investigación epidemiológica inicial. (Diagnostico Situacional)

• 1. Delimitación y definición del área de transmisión. Barrios, sectores, ciudades satélites.

• 2. Antecedentes de los periodos de transmisión: periodicidad de brotes, sectores más afectados, dinámica de difusibilidad de casis, canal endémico.

• 3. Antecedentes entomológicos: índices (índice aedico a casa, índice a depósitos, índice a depósitos discriminado, breteau) por barrios, sectores, municipios, estados.

• 4. Información sobre el conocimiento de la comunidad a las medidas preventivas contra el vector Aedes aegypti y al servicio de los centros asistenciales de referencia.

• 5. Información sobre la cantidad. calidad y periodicidad del servicio de agua potable en el área en epidemia.

• 6. Información sobre el servicio de recolección de basura: existencia. periodicidad, etc.

• 7. Antecedentes de control químico sanitario.

• 8. Tabulación de los casos a tiempo, lugar y persona.

• 9. Planes ejecutados y sus resultados.

• 10. Análisis e interpretación de la información.

• B) Planificación: (conservando los principios de factibilidad y vialidad).

• 1. Reactivación de los comité de lucha contra el vector Aedes aegypti (Regional y municipal).

• 2. Macro y micro sectorización.

• 3. Elaboración del mapa de difusibilidad de casos.

• 4. Definición de los recursos disponibles y tipo de disponibilidad en cantidad, calidad y tiempo.

• 5. Capacitación de los recursos humanos, (Modelo y Cronograma teórico- práctico).

• 6. Elaboración de la estructura general del plan.

• 7. Elaboración de estrategias locales.

• 8. Lista de posibles situaciones posibles.

• 9. Elaboración completa del plan.

• 10. Promoción del plan en centros de salud, centros educacionales y comunidades.

Actividades de campo

• A) Vigilancia epidemiológica.

• 1. Notificación diaria de casos sospechosos y confirmados.

• a) Definición de caso y clasificación.

• b) Flujo de pacientes según la clasificación clínica.

• c) Datos completos del pariente (llenado de fichas).

• d) reporte diario de los casos y sus datos al Servicio de Endemias (control de vectores)

• 2. Puesto centinela y curva febril

• 3. Ajuste operativos.

• B)  Control de Vectores:

• 1. Evaluación Etimológicas: levantamientos de índices en sectores o barrios prioritarios, jardines de infancia, escuelas, liceo y otros sitios de concentración humana.

• 2. Notificación a Epidemiologia de los indicadores.

• 3. Técnicas de control contra el vector adulto a nivel focal y perifocal con equipos termo-nebulizadores portátiles, extensivo a lugares de concentración como escuelas, liceos, cuarteles, etc.

• 4.  Control del vector adulto con equipos pesados en los barrios o sectores donde ocurren casos hemorrágicos.

• 5. Control del vector en fase larval:

• a) Tratamiento de criaderos que no pueden descartarse.

• b) Eliminación rutinaria de criaderos.

• c) Eliminación puntual de criaderos(operativos de recolección sectorizada)

• 6. Ajustes operativos

• C) Investigación epidemiológica dinámica:

• 1. Evaluación continua de las actividades de vigilancia.

• 2. Evaluación continua de las actividades de control de vectores.

• 3. Evaluación periódica de los diagnósticos de laboratorios.

• 4. Rápidos análisis de los datos.

• 5. Correcta interpretación de los resultados.

• 6. Evaluación de metas alcanzadas y por alcanzar.

• 7. Incorporación de los ajustes al plan inicial.

• D) Educación para la salud:

• 1. capacitación de promotores y personal voluntario.

• 2. Elaboración de material audiovisual.

• 3. Sesiones educativas en escuelas y comunidad en general.

• 4. Participación de grupos voluntarios en vigilancia epidemiológica no convencional.

Administración y finanzas

Con el fin de evitar retrasos o paralización en la consecución del objetivo, se debe contar con la voluntad política, disposición de las autoridades de salud para la solución del problema que representa el dengue, así como de una administración general solidad que permita la fluidez de los recursos necesarios en forma completa y a tiempo.

Fuente: Departamento de Inmunología Distrital del Hospital Francisco Urdaneta Delgado, Calabozo Guárico. Año 2011

Estadísticas epidemiológicas del dengue en Latinoamérica, año 2010

En el año 2010 hubo un brote de dengue, en sus variedades tanto clásica como hemorrágica, que algunos expertos lo atribuyen a la proliferación de lluvias en Latinoamérica, que cobro más de 239 vidas en la región en lo que fue del año, al tiempo que 131.415 personas resultaron contagiadas.

El país con el mayor número de decesos a causa de la enfermedad, que transmite el mosquito "Aedes aegypti", es Brasil, que entre enero y abril de 2010 se contabilizó 117, según el Ministerio de Salud que no informó acerca del número de infectados.

Colombia le sigue en cantidad de muertes, que a la fecha suman 75 desde que comenzó 2010, mientras que otros 38 casos de pacientes fallecidos se encuentran en estudio, según un informe del Ministerio de la Protección Social.

A su vez, este país andino encabeza la lista de los que mayores contagios registran, con 77.405 casos, de los cuales 71.815 son de la variedad clásica y 5.590 de la hemorrágica.

Venezuela con 21.153 casos, se ubica segundo por detrás de Colombia (77.405), toda vez que la epidemia afecta a 14 de los 23 estados del país

El brote ha golpeado también de manera importante en República Dominicana y se ha cobrado 16 vidas en este año. Además hay 2.600 contagiados, entre ellos 350 de la variedad hemorrágica, que puede ser mortal.

Paraguay sigue en la lista con un total de 14 personas fallecidas y 7.500 contagiadas ese año, particularmente en los departamentos de Amambay, Concepción y Alto Paraná, todos en la frontera con Brasil, así como en Asunción, lo que llevó al Gobierno a declarar la alerta epidemiológica desde el pasado 1 de febrero.

Perú también se declaró en alerta el pasado 22 de mayo tras la muerte de tres personas que padecían de dengue hemorrágico, y las cuentas de las autoridades sanitarias ya llegan a la cifra de 2.300 casos solo en la región de Piura, fronteriza con Ecuador.

El Gobierno Peruano también dio parte de que la región de Tumbes presenta un importante registro de contagios, con 404 del clásico y cuatro más del hemorrágico.

A su turno, Ecuador reportó la muerte de dos personas, cifra similar a la suministrada por el Departamento de Salud de Puerto Rico, que no detalló la cifra de contagios.

En lo que concierne a muertes en Centroamérica, Honduras registra siete, mientras que en Guatemala son tres.