Infección respiratoria aguda en el niño. Revisión bibliográfica

Resumen

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) ocupan un papel predominante tanto en la morbilidad como en la mortalidad, ocasionando, en pleno siglo XXI, gran número de muertes que pudieran prevenirse. Se realiza una revisión de la bibliografía del tema abordando conceptos, etiología, clasificación, diagnóstico, factores de riesgo, complicaciones y tratamiento.

Descriptores DeCS: IRA, INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Introducción

Las Infecciones Respiratorias Agudas afectan una u otra zona de las vías respiratorias (alta o baja), sus manifestaciones clínicas son bastante evidentes y de alguna forma se repiten en cada una de ellas.

Según los síntomas y signos que presente el paciente, las IRA se dividen en altas y bajas. Las altas afectan principalmente estructuras por encima de la laringe: nariz, nasofaringe y orofaringe, y las bajas, las estructuras de la laringe (incluso la epiglotis) o por debajo de ésta: tráquea, bronquios de diversos calibres, bronquiolos y alveolos, junto con el tejido que rodean o no. ( 1-6)

Aproximadamente un 75% de las IRA corresponden a las infecciones de las vías aéreas superiores, cuya importancia nosológica se ve acrecentada por las complicaciones en órganos y tejidos vecinos. (7,8)

La incidencia de IRA alta es entre tres a nueve episodios por niño cada año y la incidencia de IRA baja oscila entre tres a seis episodios anuales por niño, disminuyendo su frecuencia con la edad.

Desde un punto de vista epidemiológico se ha establecido la frecuente aparición de episodios de infecciones respiratorias agudas en niños pequeños, independientemente de sus condiciones de vida y del grado de desarrollo del país de procedencia. (9)

Etiología

(1,3)

La etiología de las Infecciones Respiratorias Agudas varía según sean las IRA altas o bajas, aunque un mismo microorganismo puede producir en un niño una IRA alta y en otro, una baja. Los microorganismos más frecuentes son:

IRA ALTAS

Virus: más de 250 serotipos son responsables del 90% del las IRA altas, entre ellos se destaca el rinovirus seguido del VSR, los parainfluenza, los adenovirus, los influenza, los coxsackie, los herpes simple, los coronavirus y otros.

Bacterias: se destaca el estreptococo B hemolítico del grupo A, aunque también pueden producirlas los del grupo C y D. Mucho menos frecuente otras bacterias como Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae.

IRA BAJAS

Virus: ocupan el primer lugar en este grupo de IRA, pero menos frecuentes que en las altas, siendo las más frecuentes los VSR, los parainfluenza, los influenza y los adenovirus. En recién nacidos, los adenovirus, herpesvirus 1 y 2 y los citomegalovirus.

Bacterias: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, sobre todo del tipo b, Staphyilococcus aureus (en niños pequeños fundamentalmente), Chlamydias y Klebsiella pneumoniae, Mycoplasmas, entre otras.

Hongos: Neumocistis carinii, en prematuros o en niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida, por inmunosupresores o enfermedades como el SIDA.

Clasificación

(1,4)

Según su ubicación por encima o por debajo de la epiglotis, se diferencian en infecciones de tipo altas o bajas.

• IRA ALTAS

• NO COMPLICADAS: Rinofaringitis aguda o Catarro Común, Faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas, Faringoamigdalitis con exudados o membranas.

• COMPLICADAS: Adenoiditis, Otitis Media, Absceso periamigdalino y retrofaríngeo, Sinusitis.

• IRA BAJAS

• NO COMPLICADAS: Crups infecciosos: Laringitis espasmódica, Epiglotitis, Laringitis Agudas, Laringotraqueítis, Laringotraqueobronquitis; Bronquitis y Traqueobronquitis; Bronquiolitis; Neumonías: Neumonía lobar, Bronconeumonías, Neumonías Intersticiales.

• COMPLICADAS: Atelectasia, Empiema, Absceso pulmonar, Mediastinitis, Pericarditis, Neumotórax, Edema pulmonar no cardiogénico, Traqueítis bacteriana, Otras complicaciones: artritis, osteomielitis, sepsis generalizada, etc.

Diagnóstico

El médico debe llegar al diagnóstico de la enfermedad que el niño presenta, clasificándola en Alta o Baja, no Complicada o Complicada. Este diagnóstico topográfico y sindrómico, unido a elementos epidemiológicos que el médico puede conocer, como la circulación de determinado virus en ese momento, o el comportamiento epidémico por bronquiolitis o laringitis, permiten llegar también a un posible diagnóstico etiológico.

En ocasiones es una tarea un tanto difícil identificar cuál de las infecciones respiratorias está padeciendo un paciente, pues los síntomas son similares y la confusión de una por otra podría significar una prolongada enfermedad y serias complicaciones.

Debe evitarse el uso indiscriminado de investigaciones como la radiología de tórax, exudados faríngeos, TASO y otros porque el 90% de las IRA se diagnostican clínicamente.

El médico debe realizar entonces la evaluación del paciente, la cual se basa en tres elementos: (1, 4, 5, 8)

• Diagnóstico probable

• Severidad del proceso

• Factores de riesgo presentes

Posteriormente decidirá e indicará las investigaciones complementarias para apoyar el diagnóstico, si fueran necesarias. Cuando ya se ha realizado esta evaluación, el médico está en condiciones de decidir y aplicar el tratamiento estándar de casos y determinar si el niño es tributario de un seguimiento ambulatorio, ingreso en el hogar u hospitalización.

En el momento de la evaluación y más tarde, durante el seguimiento, se debe vigilar la aparición de los signos de gravedad y/o evolución desfavorable, especialmente en los niños menores de un año.

SIGNOS DE GRAVEDAD: Polipnea mayor de 50 por minuto, Tiraje, Aleteo nasal, Cianosis, Rechazo a los alimentos, Trastornos hemodinàmicos.

Factores de riesgo en las infecciones respiratorias agudas

(10-12)

-CORTA EDAD: La mayoría de los fallecimientos por IRA ocurren en el primer año de vida y sobre todo en los primeros 6 meses, debido a la inmadurez de las vías respiratorias y sus mecanismos defensivos, lo que favorece la mayor gravedad y la predisposición a la insuficiencia respiratoria aguda

–SEXO: El sexo masculino es el más afectado, sin que se haya definido la causa.

-BAJO PESO AL NACER: En niños nacidos antes del término o con bajo peso para la edad gestacional hay mayor grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema respiratorio.

Los niños pretérminos no recibieron las inmunoglobulinas que por vía transplacentaria les transmite la madre durante el último trimestre del embarazo y que lo protegen pasivamente. Estos niños también tienen una función respiratoria más restringida, con tendencia a la apnea y los desequilibrios ácido-básicos. Son frecuentes además, los problemas nutricionales, durante el primer año de vida, asociados a destete precoz e intolerancia digestiva.

El bajo peso al nacer, sobre todo en los nacidos a término, constituye uno de los dos factores de riesgo más importantes según la OMS incrementando más de siete veces el riesgo de muerte.

El promedio de niños con bajo peso es superior en países subdesarrollados, donde se puede encontrar en más del 15 % de los nacimientos. Aunque Cuba ha disminuido la incidencia del bajo peso (5,5 % en 2005), este es un factor de riesgo que sigue apareciendo en los fallecidos por IRA.

–DESNUTRICIÓN: La desnutrición severa condiciona alteraciones inmunológicas y deprime las defensas locales, constituyendo el 2do factor de riesgo más importante según la OMS. Su incidencia es muy baja también en Cuba, pero se encuentra en varios fallecidos, casi siempre asociada al bajo peso al nacer y destete precoz.

-DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES: No solo se debe considerar la desnutrición como factor de riesgo en términos cuantitativos, como es el bajo peso para su talla o edad o la disminución de la masa magra o grasa. La deficiencia de algunos micronutrientes, cualitativamente, también favorece las IRA graves. Se ha señalado la mayor mortalidad en niños con deficiencia severa de vitamina A sin desnutrición asociada, por alteraciones en la inmunidad celular, fundamentalmente en casos de sarampión complicado. La administración de vitamina A revierte estas alteraciones y disminuye la mortalidad por sarampión y diarreas en áreas de alta incidencia de xeroftalmía. No se ha demostrado que la suplementación con vitamina A tenga efecto sobre la mortalidad por IRA no asociada a sarampión.

La deficiencia de hierro, así como de selenio, zinc, cobre y otros minerales pueden constituir factores de riesgo. El hierro en el organismo forma parte de enzimas y cofactores enzimáticos, que son vitales en la mayoría de los tejidos.

En los estados carenciales de hierro se han identificado diversas alteraciones que favorecen la aparición de infecciones:

– Disminución de los niveles de lactoferrina en las secreciones respiratorias, lo que afecta su función linfoestimuladora y su capacidad antinflamatoria, bactericida, viricida y fungicida.

– Disminución de la enzima mieloperoxidasa de las células fagocíticas, lo que compromete la capacidad bactericida de estas células.

– Disminución de la enzima reductasa de ribonucleótido, lo cual afecta la síntesis del DNA en todos los tejidos y particularmente de las células del sistema inmune.

En general, la respuesta inmune puede encontrarse comprometida ya que se ha descrito disminución de la respuesta de hipersensibilidad retardada, de la producción de linfoquinas, de la formación de rosetas, así como alteraciones en la proporción y función de varios subsets de células T. En Cuba es frecuente la anemia ferripriva en niños con neumonías graves.

-NO ADMINISTRACIÓN DE LACTANCIA MATERNA: La leche materna es el alimento ideal de la especie y garantiza las necesidades del lactante. Contiene además anticuerpos, lactoferrina, células y productos celulares que impiden la colonización del aparato respiratorio superior por bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente contra múltiples agentes infecciosos: virus sincicial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B hemolítico, neumococo, Haemophilus influenzae y otros.

-FALTA DE INMUNIZACIONES: Muchas enfermedades prevenibles por vacunas producen neumonías o complicaciones respiratorias que condicionan mortalidad.

El esquema vacunal básico propuesto por la OMS previene la difteria, la tos ferina y el sarampión, y aunque se ha ampliado la cobertura vacunal a muchas regiones del mundo, todavía ocurren epidemias de estas enfermedades en países en vías de desarrollo así como resurgimiento de brotes en países que dejaron de vacunar.

En el momento actual, muchos países han incorporado al esquema la vacuna conjugada que previene la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, la cual es altamente efectiva en erradicar la enfermedad.

La enfermedad neumocócica cuenta en estos momentos con una vacuna conjugada que cubre los 7 serotipos más frecuentes en el niño, y se encuentran en evaluación formulaciones que incluyen 9, 11 y 13 serotipos. Esta vacuna es efectiva contra los serotipos incluidos. En poblaciones donde se ha usado, se reporta aumento de infecciones por serotipos no vacunales, los cuales son en general menos invasivos y más susceptibles a la antibioticoterapia.

La vacuna antigripal, que se prepara de acuerdo con el pronóstico de la cepa que circulará, puede ser muy útil sobre todo en niños de alto riesgo.

Se trabaja en vacunas contra el estreptococo B, Chlamydias y Mycoplasmas, así como los principales virus respiratorios. Aunque el virus sincicial respiratorio es un patógeno muy importante en el primer año de la vida, aún no se ha logrado una vacuna que induzca una respuesta inmune adecuada y duradera.

-ENFERMEDADES CRÓNICAS: Existe un grupo de enfermedades que disminuyen los mecanismos defensivos locales o sistémicos, favoreciendo las neumonías: malformaciones congénitas pulmonares, digestivas o cardíacas, fibrosis quística, asma bronquial y enfermedades neurológicas, neuromusculares u otras que se acompañan de hipotonía, las deficiencias inmunes congénitas o adquiridas incluyendo el SIDA, así como la sicklemia entre otras.

-NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LA FAMILIA: Se ha demostrado que las condiciones de vida inadecuadas favorecen las IRA graves interactuando varios factores: condiciones deficientes de ventilación y hacinamiento en las viviendas que favorecen la transmisión de las IRA, baja escolaridad de los padres y baja percápita familiar, con un cuidado inadecuado y deficiente alimentación del niño e inestabilidad familiar. A esto se suman problemas culturales, migraciones por guerras y hambrunas y falta de acceso a los servicios de salud.

–CONTAMINACIÓN AMBIENTAL: El hogar es el lugar donde el niño permanece la mayor parte del tiempo, por lo que resulta muy irritante la presencia de contaminantes en este medio.

El humo del cigarro es el más importante de ellos, sobre todo cuando es la madre o la figura que la sustituye la persona que fuma. El humo del cigarro puede permanecer varias horas en una habitación y su inhalación en la edad pediátrica, incluyendo al adolescente, es mucho más tóxica y nociva que en el adulto. Este humo contiene partículas respirables, gases irritantes: monóxido y dióxido de carbono, dióxido de nitrógeno, aldehídos y otras muchas sustancias.

Estos componentes lesionan el epitelio de las vías respiratorias, que disminuyen el aclaramiento mucociliar, inducen hipersecreción de mucus, disminución del surfactante y de la actividad del macrófago alveolar y tienen propiedades oxidantes. En niños nacidos de madres que fumaron durante el embarazo, se han descrito alteraciones estructurales en los pulmones y tienen como promedio 180 a 200 g menos de peso. La aspiración pasiva de humo se asocia a la disminución de la tasa de crecimiento de la función pulmonar durante la niñez, mayor frecuencia de IRA bajas particularmente traqueítis y bronquitis, incremento en la tasa de hospitalizaciones por neumonía y otras infecciones respiratorias en menores de 2 años y mayor riesgo de otitis media aguda y recurrente.

Otro contaminante del hogar es el combustible utilizado para cocinar, los que también generan partículas, gases tóxicos y otros compuestos, son particularmente nocivos los gases que se liberan de la combustión de madera o materia orgánica, así como del keroseno y petróleo, sobre todo cuando no hay una adecuada ventilación en la cocina, o los alimentos se elaboran en la misma habitación donde se duerme y realizan otras actividades.

La contaminación exterior dada por los gases liberados de las industrias o la combustión de los vehículos automotores es menos importante, pero debe tenerse en cuenta sobre todo en las grandes urbes.

-ASISTENCIA A INSTITUCIONES INFANTILES: Cuando el niño asiste a un círculo infantil o guardería, se incrementa el riesgo de transmisión de IRA virales, así como de colonización nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de portadores. Similar riesgo tienen los niños que son cuidados en una casa, cuando el número de niños es mayor de 3 ó 4.

-ENFRIAMIENTO: El enfriamiento se ha señalado como un factor de riesgo en países fríos y puede ser muy importante en niños con bajo peso al nacer. No se sabe exactamente si el frío afecta los mecanismos defensivos o si la forma de vida más cerrada y con menos ventilación en los inviernos muy crudos, favorece la transmisión de las IRA y la colonización nasofaríngea.

-ALTA PREVALENCIA DE PORTADORES NASOFARÍNGEOS: La prevalencia de bacterias productoras de neumonía se incrementa en países en desarrollo debido al hacinamiento, las condiciones de vida y los altos índices de desnutrición. Las hospitalizaciones recientes, de menos de 1 mes y que algunos autores extienden hasta 3 meses también favorecen esta colonización.

Complicaciones de las IRA

(1, 4, 8,13)

Las complicaciones de las IRA son cada vez menos frecuentes en países desarrollados mientras que en los países no desarrollados son frecuentes y persisten produciendo una alta mortalidad. Variarán según el síndrome clínico de la IRA y están muy relacionadas con la nutrición y otros factores de riesgo. Las complicaciones más frecuentes variarán según la IRA sea alta o baja.

COMPLICACIONES DE LAS IRA ALTAS: las más frecuentes son las otitis medias agudas (OMA)

COMPLICACIONES DE LAS IRA BAJAS: las 3 más frecuentes son: abscesos pulmonares, empiemas y neumatoceles postinfecciosos

También existe una clasificación de las complicaciones de las IRA bajas que las divide en intratorácicas (pulmonares y extrapulmonares) y extratorácicas.

INTRATORÁCICAS

PULMONARES

• Pleurales

• Pleuresia purulenta o empiema

• Pioneumotórax, con o sin fístula broncopleural.

• Neumotórax

• Engrosamiento pleural

• Pleuresias exvacuo (abiertas al exterior)

• Pulmonares propiamente dichas:

• Abscesos pulmonares

• Fístula broncopleural

• Neumatoceles post-infecciosos

• Edema pulmonar no cardiogénico

• Reactivación de un foco tuberculoso

• Neumopatía crónica secundaria a neumonía aguda

• Bronquiales:

• Atelectasias

• Bronquiectasias

• Bronquitis crónicas

• Hiperreactividad bronquial (discutida)

• Colapso piógeno broncopulmonar de William y O"Reilly

NO PULMONARES

• Insuficiencia cardíaca

• Mediastinitis

• Miocarditis

• Endocarditis

• Pericarditis, seguida o no de engrosamiento pericárdico

• Neumomediastino

• Grandes adenopatías mediastinales

EXTRATORÁCICAS

• Ileo paralítico

• Dilatación gástrica aguda

• Deshidratación hipertónica

• Hiponatremia, hipoglicemia y quetosis de ayuno (sobre todo en desnutridos y recién nacidos)

• "Shock" séptico

• Otitis media aguda

• Sinusitis

• Conjuntivitis purulenta

• Localizaciones a distancia: meningitis, absceso cerebral, osteomielitis, artritis supuradas, celulitis y otras.

• Septicemias

Tratamiento de las IRA

(1, 4, 5, 6)

El tratamiento de las IRA se divide en:

• Tratamiento preventivo

• Tratamiento de las IRA no complicadas

• Tratamiento de las complicaciones

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Hasta hace algunos años existía un relativo pesimismo sobre este tipo de tratamiento. Hoy ya nadie duda que debe y puede realizarse hasta donde sea posible, como lo han demostrado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones como la OPS, las autoridades gubernamentales y grupos u organizaciones no gubernamentales. El tratamiento preventivo depende de cada país y hasta de distintas zonas del mismo país y constituye un reto para el siglo XXI.

INMUNIZACIONES

Existen inmunizaciones contra infecciones que pueden producir IRA o que producen complicaciones que se manifiestan por cuadros respiratorios o favorecen las IRA. El esquema de inmunización del MINSAP, Cuba, consta, entre otras inmunizaciones:

• BCG al nacer, que parece evitar la enfermedad tuberculosa si el contagio es ligero o evitar las complicaciones.

La tuberculosis es una enfermedad social por excelencia, de evolución crónica, pero puede comenzar como si fuera una IRA (una bronquitis o una bronconeumonía).

• La vacuna triple antibacteriana (DPT). Uno de sus componentes (vacuna antitosferinosa) puede evitar en muchos niños la tos ferina o sus complicaciones, que se inicia simulando una IRA (período catarral) o puede producir complicaciones como bronconeumonía que muchas veces es grave y hasta mortal, sobre todo, en lactantes.

• La vacuna conjugada antimeningocócica B y C. Evita la posibilidad de presentar faringitis por N.meningitides y, en un alto porcentaje de pacientes, la meningitis o la forma sistémica.

• La vacuna triple viral (SPR) evita la rubeola que presenta un cuadro "catarral", evita el sarampión que comienza con un cuadro oculonaso faríngeo y traqueal, pero, además, se puede complicar con crup bacteriano severo o bronconeumonías, que presentan una alta mortalidad en niños desnutridos en países en desarrollo. En Cuba, desde hace varios años se declaró por la OMS erradicado el sarampión oficialmente

• La inmunización contra el Haemophilus influenzae tipo b, que ha disminuido las epiglotitis y las bronconeumonías producidas por este tipo de bacterias. Existen otros tipos de H. influenzae (tipificables no b y no tipificables) que pueden producir infecciones respiratorias, pero parecen ser menos frecuentes y menos graves en Cuba, aunque hay que seguir teniéndolas en cuenta.

• La vacuna antitífica parece disminuir las complicaciones. La fiebre tifoidea puede producir una faringoamigdalitis supurada, en sus comienzos que puede confundir el diagnóstico.

• La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por sí, pero influye sobre la nutrición, evita las lesiones hepáticas y su repercusión sobre la nutrición, un factor de riesgo de las IRA.

• La vacuna contra la influenza. Se ha utilizado en el personal en riesgo como ancianos y niños; también se utiliza en personas de cualquier edad con afecciones crónicas.

• La vacuna antineumocócica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 años, evita neumonías por neumococos sensibles o resistentes y otitis media.

• En la actualidad se están desarrollando o están en pruebas clínicas, vacunas contra virus sincitial respiratorio y contra otros microorganismos.

MEDIDAS DEL TRATAMIENTO

• Generales.

• Locales.

• Específicas.

• Innecesarias o hasta perjudiciales.

Frente a un niño con IRA hay que tener en cuenta una serie de factores como: el síndrome clínico que presenta, la causa sospechada o demostrada por microbiología, la edad del paciente, el tratamiento previo, el grado de severidad del cuadro, presencia de manifestaciones o no que hagan sospechar un proceso muy grave (como rechazo o poca ingestión de líquidos, vómitos persistentes, disminución de la diuresis, alteraciones del sensorio sobre todo obnubilación con respuesta pobre a los estímulos dolorosos y convulsiones), si presenta complicaciones o no, los conocimientos y habilidades del personal de salud con que se cuenta y del personal no médico (en particular los familiares) y las facilidades disponibles para el tratamiento.

MEDIDAS GENERALES. Son aplicables a cualquier cuadro de IRA, alta o baja y comprenden:

• Reposo y aislamiento.

• Dieta y líquidos.

• Antitérmicos.

• Control de la tos (excepcional).

• Educación, control de la ansiedad e intercambio de opiniones con los familiares.

• Otras medidas generales.

MEDIDAS LOCALES. Dependerán del síndrome que presenta el niño con IRA y comprenden:

• Medidas contra la secreción y/o la obstrucción nasal (en cualquier IRA según las necesidades).

• Humedificación ambiental (en todas las IRA, sobre todo en crup y en bronquitis).

• Control de la temperatura ambiental (cualquier IRA).

• Vía aérea artificial precoz (en los crups).

• Atmósfera húmeda (crup y bronquitis).

• Esteroides (sobre todo en crups virales).

• Oxigenoterapia (neumonías o bronquiolitis).

MEDIDAS ESPECÍFICAS: Según el cuadro de IRA que presente el niño.

En el hospital el especialista recibirá a los pacientes con IRA remitidos por el médico de familia con los elementos aportados por el mismo, confirmando el diagnóstico y examinará de nuevo al niño, apoyándose de ser necesario en exámenes complementarios.

Decidirá la conducta ante el paciente determinando, de acuerdo a su estado clínico, su posible ingreso en Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios, Sala de Neumología o en el hogar.

Se aplicará en el hospital los criterios establecidos en el manejo estándar de casos y el tratamiento estándar, decidiendo el uso correcto de antibióticos, oxígeno, hidratación o cualquier otra medida que esté indicada.

Se realizará un uso racional de la cama con disminución del índice ocupacional y el promedio de estadía siempre que sea posible.

Se realizará alta precoz del mayor de 1 año con posibilidades de ingreso en el hogar, enviando informe clínico y radiografía de tórax al médico de familia, con el cual se coordinará el alta.

Discusión de pacientes con estadía prolongada y grave, jerarquizando su atención por el personal más capacitado.

Remisión oportuna de pacientes a las unidades de Cuidados Intensivos o Intermedios, cuando el estado del niño lo requiera.

Se garantizará el estudio microbiológico del paciente grave en las unidades hospitalarias.

Análisis de todo fallecido por IRA menor de 15 años.

Medidas innecesarias o hasta perjudiciales

Muchas veces, por la insistencia familiar o el deseo del médico de "hacer algo más", se indican medicamentos innecesarios o hasta perjudiciales y que no deben utilizarse en las IRA, como son:

• Antibacterianos, con o sin esteroides, vasoconstrictores o antihistamínicos en gotas nasales o nebulizaciones nasales (sprays nasales).

• Antibacterianos para uso tópico en pastillas o trociscos para disolver en la boca, en las faringitis.

• Antisépticos tópicos y/o anestésicos en gargarismos o pastillas para uso en faringitis.

• Gammaglobulina i.m. o gammaglobulina hiperinmune i.v. (no se ha comprobado que favorezcan una mejor evolución del proceso en niños con IgG normal, incluso en neumonías muy graves).

• Levamisol u otros inmunomoduladores en pacientes sin afecciones inmunológicas (inmunocompetentes).

• Supositorios con antibacterianos y/o bismuto.

• Suspensión de aceite de hígado de pescados (bacalao, tiburón, etc).

• Jarabe yodotánico.

• Vitamina A: no se ha comprobado que en el curso de las IRA atenúe su severidad, acorte su evolución o evite complicaciones. Hay algunos trabajos en que su administración en la fase aguda de una infección respiratoria puede tener efectos adversos. Quizás una indicación sería en un niño con xeroftalmia en que una IRA pudiera favorecer una complicación grave respiratoria o una úlcera de la córnea.

• Vitamina C: no se ha demostrado ningún efecto beneficioso en las IRA.

• Medicamentos contra la tos, expectorantes, mucolíticos, broncodilatadores o antihistamínicos ya sean aislados o reunidos, prescritos como fórmulas.

• Cetylpyridinium, domiphen (antisépticos) o benzocaína, o dyclonine (anestésicos) aislados o reunidos en distintas presentaciones para aliviar molestias o dolor en la orofaringe.

• Muchos medicamentos comerciales "contra la tos" o "el catarro" son caros, de efectos no comprobados y algunos pueden producir efectos adversos. Producen en algunos familiares una falsa sensación de seguridad, por lo que se descuida la observación del niño. En cambio, se deben estimular los preparados caseros como la clásica limonada tibia o agua tibia con miel que pueden aliviar la tos provocada por irritación faríngea.

• Fricciones del tórax con distintos productos comerciales que no tienen eficacia comprobada científicamente.

• Los medicamentos que contengan alcanfor al ser ingeridos por error o frotados dentro de la nariz del niño pueden ser tóxicos. Las preparaciones que contienen alcanfor pueden contener suficiente cantidad para producir convulsiones o muerte si son ingeridas por el niño.

• No aspiraciones nasales con aparatos caseros o por sondas con aspiradores en el domicilio o en el hospital. Pueden producir lesiones en la mucosa nasal y/o infecciones.

• Las infusiones de té pueden producir en niños pequeños excitación y hasta convulsiones al ser indicadas para calmar la tos.

• Inhalaciones de eucaliptus, mentol y otros productos que no han demostrado ser beneficiosos en otitis, laringitis o sinusitis y pueden ser irritantes a la mucosa.

• Gotas nasales oleosas o, por vía bucal, aceite de mesa, con o sin orégano, u otras sustancias, pues pueden producir neumonías oleosas graves por aspiración al administrarse al niño.

• Jarabes expectorantes con antihistamínicos u otros medicamentos no tienen efecto comprobado científicamente.

• Los antihistamínicos en niños con IRA solo tendrán acción favorable si los pacientes tienen, además de la IRA, una rinitis alérgica a la que pudieran mejorar, pero siempre se tendrá en cuenta la posibilidad que las secreciones puedan disminuir en fluidez.

• Los preparados de plantas a las que se atribuyen efectos medicinales solo deben ser recetados por facultativos entrenados y con conocimientos de estos productos y posibles efectos adversos.

• Las transfusiones son innecesarias con cifras de Hb de 6 g % o mayores. Se deben indicar con cifras de 5 g % o menores, s/t glóbulos lavados. El criterio clínico será fundamental. Siempre se tendrán en cuenta los efectos adversos de toda transfusión.

Uso de antibióticos en infecciones respiratorias infantiles

(13-16)

La patología infecciosa de las vías respiratorias superiores e inferiores es altamente prevalente y esto ha motivado un amplio y variado uso de agentes antimicrobianos (AAM). Las dificultades para establecer una etiología precisa en las infecciones respiratorias han llevado a un empleo inapropiado de los AAM, con aparición de resistencia microbiana, gasto innecesario y efectos adversos.

En términos generales, se emplean demasiados antibióticos, en casos no necesarios, en indicaciones incorrectas, con posologías inadecuadas y con espectro excesivamente amplio.

Una mala indicación o elección del antibiótico, o un mal cumplimiento de la prescripción, puede provocar:

1. Ineficacia terapéutica

2. Desarrollo de resistencias bacterianas: se eliminan o inactivan los microorganismos más sensibles al antibiótico, mientras persisten y se multiplican los resistentes.

3. Enmascaramiento de procesos infecciosos importantes: se disminuye la sintomatología pero no se cura la enfermedad; además, ésta será luego difícil de diagnosticar por métodos microbiológicos ya que los cultivos pueden resultar negativos pese a estar en presencia de una infección susceptible de haber sido comprobada.

4. Cronificación: la falta de erradicación de un número suficiente de bacterias dará lugar a la persistencia de algunas que mantienen su grado de patogenicidad sin ocasionar manifestaciones agudas.

5. Recidiva: las cepas sobrevivientes, sean resistentes o sensibles, inician una nueva proliferación que provocará una recaída o una reinfección.

6. Efectos adversos debidos a la acción del medicamento (independientes de que éste sea o no eficaz). La toxicidad de algunos antibióticos es potencialmente grave y su aparición resulta inaceptable si el paciente no necesitaba el fármaco. Por otra parte, todo antimicrobiano ocasiona la eliminación de las bacterias sensibles al mismo, dejando un vacío ecológico que es llenado por la proliferación de microorganismos no susceptibles; esto puede repercutir negativamente en la capacidad defensiva que tiene la flora endógena normal y, además, puede suceder que los nuevos gérmenes sean patógenos para el paciente.

La mayor parte de las infecciones de las vías respiratorias superiores, que constituyen la principal patología infecciosa de la infancia, son de origen vírico y no necesitan antibióticos. Incluso cuando aparece un exudado nasal mucopurulento tras el período catarral, si es de breve duración y el estado del niño es bueno, no suele deberse a sobreinfección bacteriana. Hay circunstancias en las cuales no existe la prueba de eficacia del AAM profiláctico, pero existe el consenso médico en cuanto a que el riesgo de infección requiere muy ocasionalmente esta indicación.

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Datos de los autores

País: Cuba

Ciudad: Bayamo.

Créditos:

* Residente de I año en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas.

** Especialista de II grado en Pediatría, Máster en Atención Integral al Niño, Profesora Auxiliar.

***Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Alergología. Profesor Instructor.

**** Especialista de I grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.

Autor:

Dra. María Esther Martínez Guerra*,

Dra. Electra Guerra Domínguez**,

Dra. María Esther Parada Escalona***,

Dra. Carmen Batista Velázquez****,

Dra. Kenia León Paz****,

Dr. Ernesto Casanova Rey****.