Protocolo médico para el estudiante de medicina, paramédicos y enfermería

Capitulo 1

Protocolo de urgencias y catástrofes

Presentacion: Los servicios de Urgencias constituyen una pieza básica de la atencion sanitaria. Su papel central en el enfoque de los problemas y enfermedades que requieren atención urgente convierten su respuesta en un medidor clave de la excelencia hospitalaria. La perspectiva del ciudadano sobre los servicios sanitarios que recibe esta también soportada sobre la calidad de la atencion en la urgencia. En el area de Urgencias la calidad tecnico-asistencial debe estar garantizada sin duda en todo caso, pero también las expectativas y necesidades del ciudadano y de sus familias cuando acudena los servicios de urgencias.

Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia tiene en la dinamica de la atencion sanitaria. La necesidad de disponer de instrumentos y herramientas que posibiliten una atencion de excelencia basada en la protocolizacion de actuaciones y en un sistema de toma de decisiones soportado sobre el conocimiento y la evidencia clinica.

Es por tanto absolutamente relevante esta edicionde estandarizacion de manual de protocolos y actuacion en urgencias. Impulsar de este manual entiende bien la importancia de disponer de un manual donde intervienen profesionales altamente capacitados y donde se recogen actualizados los conocimientos necesarios para un abordaje cientifico-tecnico de la urgencia. Su experiencia dilatada en el campo de la Urgencia y en la formacion y docencia en ayuda paramédica, constituye un elemento que se aprecia de forma notable en el texto de este manual Conceptos Se define urgencia como aquella situacion clinica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencion medica inmediata. Esta definicion engloba tanto aspectos objetivos como son la gravedad y agudeza del proceso, como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atencion) que genera en el usuario la expectativa de una rapida atencion y resolucion. Ejemplos de estas situaciones serian:

Situaciones sin riesgo vital inmediato, pero que pueden llegar a presentarlo en un breve periodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz.

Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnostico precoz desde el punto de vista epidemiologico para evitar la diseminacion de una enfermedad en una colectividad.

Situaciones en las que la asistencia médica se limita a solventar problemas sociales o deficiencias de los niveles asistenciales previos. La emergencia se define como aquella situacion con riesgo vital inminente que obliga a poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento inmediato para salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnostico etiológico con la mayor premura posible.

La historia clinica en urgencias Introducción La historia clinica es un documento personal, medico y legal y de gran importancia, siendo a veces el unico que refleja y certifica la relacion, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacion con el enfermo en Urgencias. Es por ello indispensable que se realice de forma sistematica, y lo mas unificadamente posible, (aunque deberá adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Son muchos los modelos propuestos, aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una historia clinica deberemos incluir lo citado a continuacion:

1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

Nombre del hospital. Telefono y direccion. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admision:

2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACION DEL PACIENTE

No de registro. No de historia. Nom. Social. Nombre y apellidos.

Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccion completa. Telefono.

Nombre de un familiar familiar de contacto.

No registro: No historia: No CUIL-CUIT:

Nombre: Sexo: . Edad: Lugar y fecha de nacimiento:

Direccion: Telefono:

Procedencia: peticion propia./ familiar quien? 1 Tabla 1. Formato de la historia clinica

1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.

2. Datos de identidad y filiacion del enfermo.

3. Motivo de consulta.

4. Antecedentes personales.

5. Enfermedad o historia actual.

6. Exploracion fisica.

7. Pruebas complementarias.

8. Comentarios y evolucion en Urgencias.

9. Juicio clinico o diagnostico.

10. Plan y tratamiento a seguir.

11. Datos del medico y firma.

12. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

MOTIVO DE CONSULTA Seria el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente y/o acompanante nos contaran el motivo por el que solicita asistencia medica.

Nos sirve para precisar un problema clinico concreto. Reflejaremos en unas ocasiones Un síntoma principal ("dolor cabeza", "tos", "heces negras", etc.) y otras veces varios sintomas ("tos y expectoración", "mareo y dolor torácico", etc.) o un hallazgo objetivo ("fiebre", "lesiones cutaneas", etc.).

4. ANTECEDENTES PERSONALES

• Ingresos previos y cirugias (en orden cronologico). Solicitar los informes que puedan facilitarte, sobre todo el del "ultimo ingreso".

• Enfermedades relevantes o problemas medicos (en orden cronologico).

• Traumatismos o accidentes.

• Hipertension arterial, diabetes, dislipemias.

• Habitos toxicos: consumo de alcohol y tabaco (senalar cantidad y desde cuando), drogas (tipo, via y desde cuando lo consume).

• Alergias, transfusiones y vacunaciones.

• Antecedentes epidemiologicos: trabajos pasados y actuales. Exposicion a toxicos. Vida sexual. Viajes recientes. Religion. Contacto con animales. Relacion con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacion social, .institucionalizado?

• Historia ginecologica: gestaciones-abortos-cesareas. Fecha de menarquia y menopausia. Fecha de ultima regla (FUR). Metodos anticonceptivos.

• Antecedentes familiares de interes.

• Tratamientos habituales (nombre, dosis, especificando si se cumplimentan).

• Situacion basal (imprescindible en enfermos cronicos y ancianos): situación socio-cultural. .Con quien vive y donde? Funciones cognitivas (Test de Pfeiffer). Indice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria. Situacion cardiovascular (grado NYHA, oxígeno domiciliario, ortopnea, etc.).

5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener una narracion sencilla y cronologica del motivo de consulta y todos los sintomas y molestias acompanantes. Aunque el esquema es similar para toda historia clinica, en cada capitulo del manual se insistira en la entrevista dirigida al enfermo segun el motivo de consulta.

1. En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras preguntarle: .Que es lo que le ocurre para acudir hoy a Urgencias?, .desde cuando?, .a que cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos "narre sus sintomas y molestias" sin interrupcion alguna y sin sugerirle las repuestas. Hay que escuchar al enfermo. Muchas veces los pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden ser la clave para resolver su problema.

2. Despues hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "examen iterativo de hipótesis" llegando a conclusiones así como a un juicio clínico y un diagnóstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias).

Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:

Forma de inicio y cronologia de los sintomas: .cuando?, .como?, .donde? que estaba haciendo en ese momento?

• Localizacion, irradiacion, caracteristicas, intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes y acompanantes.

• Evolucion de los mismos.

• Caracteristicas de las molestias en el momento de la entrevista.

• Sintomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.

3. En funcion de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos señalando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo:

1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracion y sus caracteristicas, hemoptisis, disnea, etc.).

2.- Cardiovascular (dolor toracico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc.).

3.- Digestivo (nauseas, vomitos, habito intestinal, melenas, etc.).

4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueno, etc.).

5.- Endocrino-metabólico (poliuria, polifagia, polidipsia, etc.)

6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc.).

7. Locomotor.

8.- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias).

9.-Piel y faneras.

10.- Hematológico (anemia, hematomas, etc.).

11.- Ginecológico (características de la menstruacion, abortos, menopausia, etc.).

Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse": .Hay alguna cosa mas que me quiera contar o de la que se haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?

Exploracion fisica Los signos fisicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploracion fisica se realice de forma rigurosa y sistematica "desde la cabeza a los pies" porque si no se pueden pasar por alto aspectos importantes.

1. Constantes-situacion hemodinamica: (obligatoria en toda historia) T.A: tensión arterial (mmHg). F.C: frecuencia cardiaca (lpm). F.R: frecuencia respiratoriaTa: temperatura (ºC). Ademas y segun el paciente se recogera: Sat O2: saturación de oxígeno (%). Gluc: glucemia (mg/dl).

2. Aspecto general:

Actitud y sensorio (¿consciente?, ¿orientado?, ¿atento?, ¿colaborador?). Situacion de su nutricion, hidratacion, perfusion. Tipo constitucional (asténico, atlético, etc.).

Situacion, impresion, datos objetivos (p. ej: nervioso; "impresiona de gravedad" o "buen estado general").

3. Piel y faneras:

Color, humedad, pigmentacion, lesiones dermatologicas, unas, vello, cabello, etc.

4. Cabeza y cuello:

Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatias cervicales, occipitales, existencia de bocio. Movilidad cervical. Latidos y soplos carotideos, presion venosa yugular, arterias temporales. Exploracion boca y faringe. Exploracion de ojos y pupilas. Fondo de ojo…Otoscopia.

5.Torax:

Forma, simetria, lesiones cutaneas. Mamas: aspecto piel, asimetrias, lesiones pezon, secreciones, nodulos, etc. Adenopatías: axilares y supraclaviculares.

Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, hematomas, contracturas musculares, etc.

A.C (auscultacion cardiaca): ritmico o arritmico, frecuencia, tonos, soplos A.P (auscultacion pulmonar): .murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreanadidos (crepitantes, roncus, sibilancias inspiratorias y/o espiratorias), percusion, vibraciones, etc.

6. Abdomen: Inspección: forma, cicatrices, distension, hematomas, estrias, circulacion colateral.

Auscultación: caracteristicas ruidos abdominales (ausentes, normales, aumentados, metalicos, soplos). Percusión: timpanismo, matidez. Palpación: superficial y profunda. Comenzar a palpar por cuadrantes dejando la zona dolorosa para el final de la exploracion. Blando/duro, depresible, masas, hepatoesplenomegalia, defensa, signos de irritacion peritoneal, Blumberg (sensibilidad de rebote positiva), Rovsing, Murphy (positivo en colecistitis aguda), hernias, ascitis, adenopatias, punopercusion renal, columna-sacroiliacas. Pulsos femorales.

7. Ano-rectal:Inspección (fisuras, fistulas, hemorroides, etc.). Tacto: esfinter hipertonico, ampolla rectal con o sin heces, fecaloma, masas, prostata, caracteristicas de las heces en dedo guante (heces color normal, melenas, rectorragia, etc.).

8. Genitales externos y exploracion ginecologica en la mujer.

9. Extremidades: Edemas con/sin fovea, insuficiencia venosa, ulceras, pulsos, movilidad y asimetrias, signos de trombosis venosa.

10. Neurologica:

10.1. Valoración del nivel de conciencia y estado mental:

Nivel de conciencia: alerta, confusion, obnubilacion, estupor, coma.

Para evaluarlo se realizaran estimulos verbales, tactiles y dolorosos y se analizaran las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje y los movimientos. FF.CC (funciones corticales):

1.- Orientacion temporal, personal y espacial.

2.- Valoracion de la atencion y memoria: repeticion de digitos, vigilancia.

Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria proxima: .que ha comido?, .cuando ingreso? Memoria remota: hechos historicos, información personal.

3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del vestir, ideatoria; gnosias (reconocimientos): visual, tactil, auditiva, del esquema corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.

4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACION EN URGENCIAS 4 Tabla Cuantificacion de los soplos

Grado I: Debil. Se escucha solo con un esfuerzo especial.

Grado II: Debil o bajo, pero se detecta bien.

Grado III: Audible pero no muy alto.

Grado IV: Alto, suele acompanarse de fremito.

Grado V: Muy alto.

Grado VI: Podria escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el torax.

PPCC (pares craneales):

• I.- Olfatorio: cada ventana por separado.

• I.- Optico: agudeza visual, campimetria, FONDO de OJO.

• III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetria, tamano, forma, reactividad. Motilidad ocular extrinseca: parpados, mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-cefalicos, nistagmus.

• V.- Trigemino: sensibilidad de la cara (division superior, media e inferior).Reflejo corneal.

• VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el deficit respeta la porcion superior contralateral) y los deficits perifericos

(debilidad facial global).

• VIII.- Estatoacustico: explora la porcion coclear-audicion y vestibular-equilibrio. Maniobras oculo-cefalicas, indices de Barany, marcha en estrella,

pruebas caloricas.

• IX, X.- Glosofaringeo y vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso.

Sensibilidad y motilidad velopalatina.

• XI.- Espinal: exploracion del esternocleidomastoideo y del trapecio (volver la cabeza y elevar el hombro contra resistencia).

• XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua (se desvia al lado lesionado).

Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:

Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espastico, paratonico, "en rueda dentada").

Fuerza: balance por grupos de musculos segun su accion.

Sensibilidad:

Buscar asimetrias o ausencias.

1.- Tactil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequenos desplazamientos articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4.- Termica.

10.5. Reflejos:

• Reflejos miotaticos (RM) o tambien llamados osteotendinosos profundos (ROT). Valorar ausencias o asimetrias. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquileo.

• Reflejos cutaneos superficiales. El mas util, el reflejo cutaneo plantar (RCP) que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talon hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectación de la via piramidal.

Coordinación y cerebelo:

Maniobras "dedo-nariz", "talon-rodilla", valorar dismetrias y movimientos alternos(adiadococinesia).

Marcha y estatica: Normal, de puntillas, de talones, en tandem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vías vestibulo-cerebelosas.

Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos: Rigidez de nuca: resistencia a la flexion pasiva del cuello. Signo de Brudzinski: tras la flexion del cuello se produce una flexion involuntaria de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extension de la pierna con el muslo previamente flexionado.

Cuantificacion de la fuerza 0. No hay ninguna actividad muscular.

1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.

2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.

3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.

4. Se vence a la resistencia.

5. Normal.

Cuantificacion de los ROT 0. Abolido. +++ Exaltado.+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.++ Normal Los signos físicos estan sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la exploración física tantas veces como la situación clínica del paciente lo precise.

7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS La batería de pruebas que podremos solicitar dependerá del hospital donde trabajemos.

Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas complementarias se deben solicitar una vez realizada la anamnesis y exploración del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las analíticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones y no teniendo una confianza exagerada en sus resultados.

Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:

1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacion, bioquimica, gasometria, S. orina, etc.

2. ECG.

3 .Radiología: placa de tórax y abdomen, ecografía, TAC, arteriografía, RMN, etc.

4. Datos de microbiologia y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos, puncion lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc.

5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc.

8. COMENTARIOS Y EVOLUCION EN URGENCIAS Durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias o en el area de Observacion se dejaran reflejados todos los cambios que se produzcan en su sintomatologia, exploracion, y evolucion en general. Asi como nuevas pruebas complementarias, interconsultas con especialistas, tratamientos efectuados y sus consecuencias.

9. JUICIO DIAGNOSTICO O LISTA DE DIAGNOSTICOS Siempre "legibles", sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. Diagnostico diferencial si procede.

10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR 1. Ingreso (en planta, UVI) o alta: derivacion (consultas, otro hospital, domicilio).

2. Ordenes de tratamiento y normas.

11. DATOS DEL MEDICO Y FIRMA Nombre y apellidos. Numero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.

12. FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO No olvides:

1. La historia clinica es un documento medico-legal (solo servira de referencia lo que escribes y como lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).

2. Evita poner abreviaturas e iniciales (tu las entiendes, .y los demas?).

3. Siempre que puedas, recoge los datos cronologicamente.

4. Haz la historia en el momento de obtenerla… horas despues puede haber "fallos de memoria." 5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. Una buena relacion desde el principio y la informacion periodica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.

6. "Nunca se insistira bastante en la importancia de la relacion personal e intima entre el medico y el enfermo, puesto que en un numero grande de casos, tanto el diagnostico como el tratamiento dependen directamente de ella".

Capitulo 2

Servicio de urgencias

Conceptos, organización Organización y estructura del servicio de urgencias La atencion medica de urgencias comprende:

La evaluacion inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificacion de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.

La realizacion de los procedimientos diagnosticos precisos y de los procedimientos terapeuticos medico-quirurgicos necesarios para atender adecuadamente cada situacion de urgencia sanitaria.

La monitorizacion, observacion y reevaluacion de los pacientes cuando su situacion asi lo requiera.

La informacion y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompanantes, sobre la atencion prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atencion.

El transporte sanitario, asistido o no asistido, segun lo requiera la situacion clínica de los pacientes.

Una vez atendida la situacion de urgencia se procedera al alta de los pacientes o al internamiento hospitalario. El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el paciente consulta y tomar decisiones de forma rápida, ya que un retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La actitud ha de ser eminentemente terapéutica. Asimismo se debe comunicar a las autoridades competentes aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de declaracion obligatoria, sospecha de violencia, accidentes, agresiones, violencia de genero o malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad. Por todo ello, el Servicio de Urgencias (SU) debe contar con profesionales especializados,con los conocimientos y formacion adecuada para desarrollar su trabajo: responsable o coordinador, facultativos en las distintas areas del servicio, personal de enfermeria (diplomados y auxiliares), celadores, tecnicos y personal administrativo.

El SU debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Cada una de las areas de Urgencias debe estar dotada de un equipamiento minimo que garantice una adecuada atencion urgente y de una persona encargada de la revision y funcionamiento de todo este instrumental clinico.

Distinguimos:

Acceso/entrada. El acceso debe estar claramente senalizado y ser amplio. Constara de una doble via en una sola direccion, con aceras anchas, aparcamiento que permita un estacionamiento corto, para vehiculos, con tomas de agua corriente y electricidad. Debera estar cubierto por una pergola que proporcioneun acceso comodo y seguro tanto para vehiculos como para personas y facilite el transporte sanitario.

Recepción. La zona de recepcion y de descarga de pacientes tiene que estar suficientemente iluminada, con cierre de puertas automatico, para facilitar el acceso. Se encontrara cerca de la sala de espera de pacientes con patología banal y de la sala de espera de familiares y contar con un estar de celadores, almacen de sillas de ruedas y camillas, un punto de informacion a usuarios y familiares, ventanilla de admision, cuartos de aseo, maquinas expendedoras de bebidas y comida rapida y teléfono publico. Si fuera posible deberia contar con un despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.

De protocolos y actuación en urgencias Triaje: Admisión. Debera estar ubicada en recepcion. Es el lugar donde se registraran los datos de filiacion y otra serie de datos como la hora de llegada del paciente, el diagnostico al alta, el destino, el numero de historia clinica. Desde la misma se dirige al usuario a la zona de triaje, donde se decidira el destino y orden de asistencia en funcion de la gravedad y el origen del problema (ver apartado de triaje mas adelante).

Sala de críticos/emergencias. Está destinada a pacientes cuya situación vital no permita demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital avanzado y tener capacidad mínima para atender a dos pacientes al mismo tiempo y estar ubicada en el centro del Servicio. Su acceso debe ser fácil tanto desde el exterior como desde cualquiera de las áreas del Servicio: observación, sala de rayos, consultas, clasificación de pacientes, etc. Suelen estar infrautilizadas.

Área de observación de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacientescon diagnósticos inciertos o aquéllos ya diagnosticados que precisan un control de su evolución para decidir finalmente su ubicación definitiva (alta o ingreso).

Área de observación prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su función fundamental es el poder proporcionar tratamientos más prolongados que los que se aplican en la sala de observación habitual y ahorrar ingresos innecesarios.

Área de consultas. El Servicio deberá tener identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de especialidades: Medicina Interna, Traumatología, Pediatría, Ginecología, Psiquiatría, Otorrinolaringología y Oftalmología, donde tras la evaluación y tratamiento del paciente se decidirá su destino.

Consulta rápida. Es el lugar donde se atiende patología leve o fácilmente protocolizable y que permite además, descongestionar el Servicio de Urgencias.

Sala de sillones. También denominada de cuidados mínimos. Situada en la vecindad de las consultas, debiendo contar con la infraestructura necesaria para atender a pacientes que no precisan estar encamados (sillones reclinables y extensibles, tomas de oxígeno, bombas de vacío, bombas de infusión de medicamentos, etc.).

Sala de yesos. Estará próxima a la sala de radiodiagnóstico y traumatología y contará con todo el equipamiento necesario.

Sala de curas y cirugía menor, destinada a la realización de curas y suturas.

"Sala de sucio", para drenaje de abscesos, cura de úlceras y escaras, etc.

Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquiátrico/ social (debidamente acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas para aireación) y para pacientes debilitados o neutropénicos (aislamiento inverso).

Sala de espera de pacientes. Deberá haber una por cada área específica de consulta. Si es posible dotada con televisión y/o hilo musical.

Otros: habitación con ducha para limpieza y descontaminación de personas y material de asistencia y transporte, sala de descanso del personal, sala de trabajo para facultativos, biblioteca, almacén, taquillas, aseos, duchas para el personal, servicio de limpieza.

Además, el SU debería contar con servicio de laboratorio y radiología propios durante las 24 horas del día.

Triaje Es el proceso de clasificación de los pacientes por el grado de urgencia a su llegada al servicio. Permite la valoración clínica preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica, de forma que los pacientes más graves son tratados los primeros. El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clínico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el área de triaje ha de ser la puerta de entrada del Servicio de Urgencias. Existen diferentes formas de triaje:

Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas válidas, útiles, relevantes y reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS (Australasian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency Severity Index) y el MAT (Model Andorrà de Triatge).

Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con protocolos específicos especialmente elaborados para enfermería, de realizar, antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias (analíticas y radiologías simples), incluso acciones terapéuticas (vías periféricas, administrar analgesia, etc.).

Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un equipo en el que, como mínimo participa un médico y una enfermera. También pueden participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la valoración inicial, que en este caso la realiza el médico, consiste en la realización de pruebas básicas (hemograma, bioquímica y radiología simple) antes de que el paciente entre en la consulta de visita.

Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:

Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro su vida.

Determinar el área de tratamiento más adecuado para los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias o el centro hospitalario más adecuado para los pacientes atendidos por los Servicios de Emergencias.

Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.

Permitir la evaluación continua de los pacientes.

Permitir una información fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos de espera.

Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los Servicios de Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patologías que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.

Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias, independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales.

Niveles de priorización del SET (Sistema Español de Triaje) Nivel I (resucitación). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada cardiorrespiratoria o un coma.

Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, cuya resolución depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de miocardio, una fractura de fémur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo máximo calculado para ser visitado por un médico es de 2 minutos.

Nivel III (urgencia). El nivel III está destinado a las situaciones de urgencia de potencial riesgo vital: una fractura de cúbito y radio, fiebre alta, etc. El médico debe atender al paciente en menos de 45 minutos.

Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser complejas, pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita médica puede demorarse hasta dos horas (traumatismos menores, dolor ligero).

Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la atención o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de vías respiratorias altas o incluso la demanda de un trámite administrativo.

Capitulo 3

Centro coordinador de urgencias

Los centros coordinadores de urgencias. surgen ante la necesidad de una respuesta adecuada a la demanda de ayuda urgente. Se trata de dar la asistencia mas inmediata posible a las demandas de los ciudadanos de todo el pais que se encuentren en una situacion de riesgo personal o colectivo. El teléfono único de emergencias emana de la decision de la zona y política implementada por el gobierno de su comunidad.

Qur puede ser el 911-112-100-101,etc. como numero único de acceso a los servicios de atencion de urgencias se supone como todo el territorio nacional unificado a un solo numero de emergencias. Por otra parte, se establece que los ciudadanos podran utilizar de forma gratuita este número para pedir, en casos de urgente necesidad, la asistencia de los servicios publicos que se requieran: urgencia sanitaria, extincion de incendios y salvamento, seguridad ciudadana y Proteccion Civil, cualquiera que sea la administracion publica de que dependan.

El objetivo es proporcionar a todas las personas del ambito nacional, un servicio gratuito y de facil acceso que permita atender de forma personalizada y permanente, todas las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los incidentes en todas sus vertientes para proporcionar la respuesta mas adecuada en cada caso. Se encarga tambien de realizar un seguimiento y coordinacion integral de los incidentes hasta su completa resolucion.

Servicios Enviar ayuda a donde se necesite. Despues de valorar la situacion de urgencia por un profesional, se ponen en marcha los medios necesarios para resolver la situacion: personal sanitario, bomberos, ambulancias, helicopteros, equipos de rescate, etc., independientemente de donde procedan.

Seguimiento permanente de la urgencia. Los diferentes sectores que integran el 911 o el 112(sanidad, seguridad, proteccion ciudadana, etc.), coordinan las actuaciones de los diferentes medios movilizados en el lugar, preparando la recepcion de las personas afectadas en los centros de destino (hospitales, albergues, etc.), apoyando sus intervenciones, de forma global y en todos los aspectos necesarios hasta la finalizacion del servicio.

Apoyo profesional a las personas. Los profesionales del centro coordinador (no del 911) proporcionan los siguientes apoyos:

– Situaciones en las que existe movilizacion de medios al lugar de urgencia:

hasta que llegan los medios al lugar accidentado el centro coordinador de urgencias (CCU) presta un servicio de atencion a la persona que llama indicándole que hacer en todo momento.

– Situaciones que no requieren movilizacion de medios al lugar: como actuar ante problemas de salud, indicaciones acerca de como tratar un problema de seguridad ciudadana, informacion acerca de como prevenir un incendio y como actuar en caso de incendio y su propagacion, consejos acerca de inclemencias climaticas.

Apoyo a otros profesionales.

Informacion de interes ante situaciones relacionadas con la urgencia y la emergencia.

Telefonos y direcciones de comisarias, servicios de atencion de malos tratos, farmacias de guardia, etc.

Estructura 1. Estructura física. El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un espacio tecnico donde esta ubicada la plataforma tecnologica y una sala de coordinacion.

Esta ultima a su vez se divide en:

Area de recepcion de demanda: donde se encuentran los operadores de demanda, que reciben la llamada, recogen los datos de localizacion, clasifican las demandas en base a preguntas previamente protocolizadas y facilitan informaciones breves que no precisan conocimientos tecnicos especiales.

Area de coordinacion multisectorial: aqui esta situado el jefe de sala que supervisa el funcionamiento global de la sala, en especial la operacion de demanda, coordina los sectores en los incidentes multisectoriales y dirige las respuestas en las situaciones extraordinarias. El operador de respuesta multisectorial esta adscrito al jefe de sala y es responsable del pleno funcionamiento de la sala de coordinacion.

Area de coordinacion de respuesta: en esta estan localizados tres diferentes sectores:

Sector de extincion y salvamento: en el se encuentran los bomberos coordinadores, los tecnicos forestales y los operadores de respuesta del sector, encargados de gestionar los incidentes propios de su sector, y colaborar en aquellos denominados multisectoriales.

Sector sanidad: esta integrado por medicos, enfermeras y operadores de respuesta. Cuando una demanda se tipifica como sanitaria, se deriva a uno de los profesionales mencionados, en funcion de si se trata de una movilización de un recurso, originado directamente por protocolo, o porque un profesional de la sanidad lo solicite, en estos casos la llamada es transferida al operador de respuesta, quien es monitorizado por el medico, pudiendo este hacer intrusion en la llamada, para ver si hay que modificar la respuesta automática dada por el protocolo. En otras ocasiones, la demanda se transfiere al enfermero,el cual tiene las siguientes funciones:

Apoyo logistico de las unidades moviles.

Coordinación de traslados interhospitalarios.

Coordinación de protocolos especiales: ictus, reperfusion, donacion a corazón parado, etc.

Coordinación dispositivos de riesgos previsibles.

Pre alerta hospitalaria.

Gestion de alertas epidemiologicas.

Consejo de salud.

Recursos especiales en accidentes con multiples victimas y grandes emergencias.

El medico tiene como misiones fundamentales: Determina el nivel de urgencia.

Da respuesta a las demandas que no precisan movilizacion de recursos.

Determina la respuesta mas adecuada en funcion de la gravedad, ubicación geografica y disponibilidad de recursos. Comunica la informacion pertinente cuando se trata de profesionales sanitarios.

El sector sanitario del CCU da las siguientes respuestas: Informacion sanitaria: no de telefono del centro de salud, etc.

Consejo medico: consultas sobre farmacos, consejos ante episodios gripales, intoxicaciones leves, etc.

Interconsulta profesionales (primaria-especializada, especializadaespecializada):

p.ej. interconsulta con psiquiatra de guardia ante situaciones complejas (paciente agresivo, autolisis, etc.).

Derivacion del paciente al centro de salud, punto de atencion continuada, urgencias hospitalarias, etc.

Visita domiciliaria: medicina y/o enfermeria.

Activacion de ambulancia de urgencias.

Activacion movil helicoptero sanitario. Coordinacion de la derivacion a urgencias hospitalarias (preaviso).

Coordinacion del transporte interhospitalario de pacientes.

Respuesta coordinada en situaciones limitrofes.

Cualquier combinacion de las anteriores.

Estructura funcional. Todos los centros de atencion de urgencias mantienen unesquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso que generauna respuesta:

ENTRADA_PROCESO_SALIDA

Entrada: a todas las llamadas se les da la misma importancia, independientemente del sector al que vayan dirigidas, y es el CCU el que decide la respuesta.

Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabón siguiente, el proceso.

Proceso: en funcion de la clasificacion de la demanda, esta puede corresponder solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier caso se genera un proceso que a su vez, segun siga un protocolo de actuación previamente establecido (proceso automático) o no (proceso no automatico) dara lugar a respuestas automaticas (protocolizadas) o a respuesta no protocolizadas.

Salida: supone la respuesta a la demanda: Respuesta automatica (protocolizada). Gestionada directamente por el operador de respuesta que activa el recurso asignado por dicho protocolo y su seguimiento. En funcion de la informacion obtenida en la entrevista con el alertante.

Respuesta no automatica (no protocolizada). Debe ser valorada por el tecnico correspondiente que asignara una respuesta con o sin movilizacion de recursos, en funcion de la informacion obtenida en la entrevista con el alertante.

El sector sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestión exclusiva y directa (moviles, helicopteros sanitarios, vehiculos de intervención rápida, ambulancias asistenciales de urgencia), asi como contacto preferente con recursos ajenos (equipos de urgencia de los puntos de atencion continuada de primaria, etc.).

Beneficios del 911 para el ciudadano Los beneficios del Servicio de Atencion de Llamadas de Emergencias 112 son los siguientes:

Atiende todo tipo de emergencias.

Es gratuito.

Facil de memorizar.

Funciona 24 horas al dia y 365 dias al año.

Permite la localizacion inmediata del llamante.

Permite activar a todas las agencias de manera simultanea mejorando asi los tiempos de respuesta.

Esta disenado con criterios de escalabilidad que permiten ir incorporando los avances de las nuevas tecnologias.

Papel de los medicos de urgencias Medico adjunto Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencion a los enfermos que llegan al SU y establece la prioridad de los pacientes criticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los enfermeros, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que estos tomen. Intenta solucionar los problemas médicos que se planteen; decide y autoriza el paso a Observacion de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta. Los medicos adjuntos visaran por escrito las altas, ingresos y demas documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervenga el auxiliar, sea medico residente o enfermeros.

Aspectos medico-legales Los derechos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la información relativa a la salud de las personas, deber de proteccion y deber de secreto respecto a dichos datos. La regulación básica de estos derechos es ley y será contemplado en capitulo aparte por su importancia en el derecho del paciente.

Derecho a la informacion Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la información del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.

Por tanto, el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también podran ser informadas las personas a el vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tacita.

Incluso sera informado el paciente en casos de incapacidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprension, aunque debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio medico el paciente carezca de capacidad para entender la informacion a causa de su estado fisico o psiquico, la informacion se pondra en conocimiento de las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho.

El medico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la información que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma valida.

Derecho a la información

A QUIEN INFORMAR:

1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, aun en el caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dara la información de modo adecuado a sus posibilidades de comprension.

2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacion sea fehaciente (preferible por escrito).

3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de hecho) y de menores hasta 16 años que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para comprender el alcance de la intervencion.

QUIEN DEBE INFORMAR:

1. EL MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizara la informacion que se le debe dar.

2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TECNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.

Forma y contenido de la información Regla general: la información sera VERBAL, pero habra que dejar siempre constancia en la historia clinica.