Conceptualización, indicadores clínicos y psicológicos del trastorno de pánico (página 2)

En términos generales, puede afirmarse que no dan respuesta a la etiopatogenia de la ansiedad generalizada. Respecto a las crisis de angustia y la agorafobia, ofrecen una explicación verosímil del mantenimiento de las conductas de evitación fóbicas, pero no resuelven la cuestión de la emergencia de las crisis, ya que estas aparecen frecuentemente de forma espontánea, previamente a cualquier condicionamiento. Después de las primeras crisis, el condicionamiento a estímulos interoceptivos puede tener algún papel en el desarrollo del síndrome completo, estructurado por crisis de ansiedad anticipatorio y conductas de evitación (agorafobia).

Es nuestra opinión que las teorías derivadas de este modelo y que explican la etiología del trastorno de pánico caen en el sesgo de ignorar aspectos de la vida psíquica como la conciencia y los sentimientos. Siguiendo este punto, es forzosamente un modelo extremadamente simple, ingenuo y superficial que no analiza al hombre en profundidad, sino sólo en sus facetas más triviales.

Las orientaciones más recientes del cognitivismo permiten suponer una incorporación progresiva de aspectos marginados sin que se pierda el sentido científico que define este modelo.

Teorías Cognitivas

Los modelos cognitivos referidos al pánico se basan en la idea de que este es el resultado de la percepción errónea e interpretación catastrófica de sensaciones físicas que, a menudo, aunque no siempre, provienen de una activación neurovegetativa. La misma mala interpretación incrementa la ansiedad y produce aún más sensaciones que, a su vez, vuelven a interpretarse catastróficamente y así sucesivamente.

Un grupo de autores (Spielberger, 1972; Lazarus, 1980; citados por Beck, 1988) enfatizaron el papel que tiene en la génesis de la angustia la valoración cognitiva permanente de los estímulos externos, que se interpretan ineludiblemente en términos amenazantes. La intensidad y la duración de la reacción de angustia están determinadas, como hace notar Spielberger, por la cantidad de amenaza y la persistencia de la interpretación cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiológicamente por un incremento de la hiperexcitación neurofuncional (arousal). Ciertas pruebas experimentales existen al respecto, ya que algunos autores han constatado cogniciones anticipatorias peligrosas y experiencias estresantes previas a la irrupción de las crisis de angustia.

Sin embargo, los estudios son retrospectivos y no aclaran cómo se produce el estado cognitivo, ya que la clínica confirma que este es secundario a la irrupción de las crisis, si bien hay sujetos que por su personalidad y estilo cognitivo tienden a valorar de forma amenazadora el entorno y, por tanto, son más proclives a la ansiedad.

Lo cierto es que los mecanismos cognitivos desempeñan un papel relevante en el mantenimiento del estado de angustia, ya que, tras las crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, que es el paso previo que conduce a las conductas de evitación y conforma el síndrome agorafóbico. Efectivamente, las somatizaciones propias de las crisis, a veces aparatosas y con vivencia de muerte, propician una valoración amenazante de los estímulos externos (sobre todo los que el paciente asocia con la presentación de los ataques o con la imposibilidad de buscar ayuda en caso de necesidad: calles, carreteras, almacenes, metro, cines, etc.) e internos. La ansiedad anticipatoria se concreta en un estado de ansiedad permanente que no sólo aboca al síndrome agorafóbico, sino que acentúa la posibilidad de que se presenten nuevas crisis por incremento de la hiperexcitación basal. Se ha constatado que el síndrome agorafóbico está en relación a la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia (Buigues y Vallejo, 1987), lo cual, necesariamente, se traduce en una ansiedad anticipatoria más elevada y mayor probabilidad de estructurar un síndrome agorafóbico.

La tendencia a percibir erróneamente las sensaciones corporales está determinada por la experiencia previa sobre enfermedades propias o de otros, creencias y supuestos referidos a las manifestaciones somáticas, la condición física y el estado de ánimo.

Las investigaciones de Clark y Gelder demuestran que los pacientes con pánico interpretan situaciones ambiguas relacionadas con sus sensaciones físicas de modo más negativo que otros pacientes ansiosos sin pánico.

Clark (1988) propone un modelo explicativo sobre el trastorno de pánico, el cual es, fundamentalmente, un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco, etc.), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que va aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento del anhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico.

Siguiendo esta línea, Beck (1988) plantea que los sujetos tendentes al pánico son particularmente sensibles a las sensaciones internas (somáticas o mentales) que parecen anormales. Presentan igualmente tendencia a la hipervigilancia ante sensaciones y focalizan su atención en ellas si no encuentran explicación no-patológica y pueden ser explicables como manifestaciones de amenaza biológica (muerte), mental (insanidad o pérdida de conciencia), o conductual (pérdida de control). La fijación de la atención en las sensaciones pánico-génicas es involuntaria y refuerza la idea de peligro inminente, lo cual lleva a una activación del sistema nervioso vegetativo, generándose un círculo vicioso debido a la interacción de la interpretación catastrófica de las sensaciones y la consiguiente intensificación de los síntomas asociados a la ansiedad.

La pérdida de la capacidad de evaluar los síntomas de una manera realista: de ahí proviene la fijación de los síntomas. El paciente es incapaz de aplicar el razonamiento lógico o la experiencia previa para neutralizar o corregir la interpretación de sus sensaciones. Este último paso, a decir del autor, es crucial para la experiencia de pánico en contraste con la ansiedad severa.

En síntesis, los tres tipos de factores cognitivos implicados en el pánico (Díez y Sánchez-Planell, 2000) son: a) estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a errores en el procesamiento de la información e interpretaciones distorsionadas en relación al peligro; b) procesos cognitivos peculiares: focalización de la atención, que tiende a centrarse en el peligro y la amenaza; pensamientos catastróficos, con inclinación a sobrevalorar las consecuencias físicas de las crisis, y la posibilidad de perder el control mental; cogniciones anticipativas de peligros físicos, y pensamientos dicotómicos, que interpretan el peligro en términos de blanco o negro, y c) productos cognitivos, siempre de contenido en relación a temas de peligros o imágenes amenazantes.

Como comentario ante los trabajos de los cognitivistas de Oxford, Teasdale (1993), manifiesta que el nivel de precisión de los modelos cognitivos del pánico no está a la altura que caracteriza las teorías de la ciencia cognitiva y del comportamiento, ni tampoco los términos utilizados. No obstante, están generando investigación útil y procedimientos terapéuticos extremadamente prometedores. Asimismo, habría que identificar los elementos más efectivos en el paquete terapéutico a la vista de sus buenos resultados.

Una propuesta teórica que pretende dar cuenta de la relación entre patrones fisiológicos, la experiencia emocional y la conducta afectiva en términos del procesamiento de la información y organización de la memoria, y de esta manera rebasar las críticas que se le realizan a este modelo, es la teoría de las redes afectivas de Lang (1985). En estas redes neuronales existen representaciones de estímulos, respuestas y significados; dichas redes se activan produciendo una emoción, siempre que un estímulo proveniente del exterior o del interior del organismo encaje con alguna de sus representaciones. La activación puede provenir de tres fuentes: estímulos, respuestas o significados, y sus efectos pueden sumarse. El pánico puede ser el resultado de la activación de los tres distintos tipos de representaciones.

Para Lang, la intervención dirigida sólo al nivel del significado en el pánico, que es característica de las terapias basadas en la evaluación o interpretación (cognitivas) no sería de mucha eficacia ya que mantienen inalterada la capacidad de despertar emoción propia de las representaciones de estímulo y respuesta. Por el contrario, considera necesaria la exposición prolongada y repetida a los estímulos generadores de miedo.

Las intervenciones puramente verbales, tipo "información correctora" propia de los modelos cognitivos, son de escasa eficacia si no se respaldan en la evidencia de la experiencia (Beck, 1988).

Añade finalmente que en el trastorno de pánico la intervención a nivel de los significados puede ser, si acaso más útil en sus inicios, mientras que en estadios más avanzados las asociaciones estímulo-respuesta son más evidentes en la producción del fenómeno, por lo que serían más recomendables técnicas basadas en el condicionamiento.

Otros indicadores psicológicos en los sujetos con trastorno de pánico fueron evidenciados en la investigación de Márquez (2008), cobrando especial importancia la caracterización de las alteraciones de la personalidad. A continuación se presentan:

Influencia familiar

Estas familias emplean en la educación de los hijos estilos parentales de sobreprotección, principalmente por parte de la madre, generando dificultades para asumir los riesgos propios de la vida. En el caso de los padres, suelen no estar afectivamente disponibles, sin poder desplegar la función de sostén y contingencia necesaria para el desarrollo adecuado del psiquismo, expresando la falta de habilidades para trasmitir el afecto a sus hijos.

Los sujetos provienen de familias con rasgos de perfeccionismo y rigidez, que depositan en sus hijos expectativas de éxito, que esperan superen sus capacidades, depositando en ellos su propio ideal de perfección, poniendo en juego mecanismos de desvalorización, con críticas excesivas y amenazas (explícitas o implícitas) de abandono. No permiten la construcción de una identidad propia. De esta manera se niega el derecho de los niños a tener opiniones, expresando la falta de habilidad de estos padres para respetar la iniciativa de los menores.

Se observa también, como las familias de origen de los sujetos ponen en juego mecanismos de supresión o negación de sentimientos. Estos mecanismos empleados invalidan la experiencia subjetiva del niño, ya que no permiten que sus hijos expresen dolor, soledad o angustia y se les presiona para que aparezcan siempre contentos y bien dispuestos. A la vez, se constata como estos mecanismos son reproducidos por los sujetos en su vida adulta

Viven en un clima de tensión y también de violencia. Se observan las críticas de un padre hacia el otro, impidiendo a los niños tomar a uno de los padres como imagen parental idealizada porque es descalificado como figura ideal por el otro padre.

Entre los antecedentes familiares, es referido por los sujetos que sus padres padecían de los nervios, presentaban miedos y preocupaciones constantes. Las características atribuidas a los padres: poco comprensivos, poco afectuosos (principalmente los padres), sobreprotectores (principalmente la madre), aprensivos, pesimistas, injustos, hipercríticos y distantes.

Alteraciones de la personalidad

Siguiendo el modelo de Alonso (1989), Márquez (2008) encontró diversas alteraciones de la personalidad en los sujetos con trastorno de pánico:

a) Alteraciones en la estructura y mediatización del sistema de motivos. La jerarquía motivacional tiene una orientación individual, sobresaliendo las necesidades de equilibrio psíquico, de afecto, de seguridad y de una vida feliz.

El carácter patológico de estas necesidades que se van formando en edades tempranas, se expresa en la adultez en las vías irracionales a través de las cuales los pacientes las satisfacen. Estos pacientes han hecho de la necesidad de seguridad lo central de su existencia, relacionada tanto con los acontecimientos externos como a las propias sensaciones internas. Esto se constata en los mecanismos irracionales de enfrentamiento utilizados, los cuales se basan en la evitación de situaciones por el temor a sufrir alguna crisis, en la búsqueda irracional de compañía para mitigar el malestar que le producen las crisis, en las frecuentes visitas a los hospitales por el temor a estar sufriendo algún problema de salud.

La búsqueda de seguridad y de afecto tiende a expresarse claramente en todo momento, en todas las circunstancias, con todas las personas, o el pánico se instaurará. El carácter patológico de estas necesidades tiene su principal expresión en las inhibiciones en el campo social y en la incapacidad de relacionarse de forma adecuada con el medio. La corroboración de estas consecuencias se expresa en las constantes rupturas con parejas, cambios de trabajo y conflictos con familiares o amigos.

b) Alteraciones en la formación de sentido. Existe una estrechez de motivos, inclusive los de carácter individual. Estos están orientados básicamente por motivos de tipo individual o íntimo personal, siendo los rectores, el sí mismo (la salud, el equilibrio psíquico) y la familia (pareja, hijos, considerados en un sentido egocéntrico). Además, con el tiempo se van reduciendo el número de actividades que en algún momento hacían con frecuencia y que son catalogadas por ellos de suma importancia, y sin embargo, el temor a sufrir alguna crisis los conduce a evitarlas

c) Autocontrol del comportamiento: Existe desorganización y poca capacidad para afrontar adecuadamente la ansiedad que provocan las crisis. Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo: por ejemplo, si se sienten con dolor en el pecho, entumecimiento, mareos es porque ha ocurrido un infarto, una parálisis o un derrame cerebral. Esta irracionalidad conlleva a un comportamiento descontrolado que se traduce en conductas de escape, de evitación, de dependencia patológica hacia familiares, estrategias inadecuadas que lejos de ayudar en la mejoría del trastorno refuerzan aún más el malestar.

d) Alteraciones de la autovaloración: Existe un predominio de baja autoestima en los pacientes. En este sentido los sujetos de este nivel se perciben infelices, inseguros, centrados en sí mismos y en sus problemas particulares, temerosos de expresarse en grupos, donde su estado emocional depende de los valores y exigencias externas. Presentan una distorsionada percepción de sí mismos, siendo incapaces de valorar sus posibilidades y éxitos alcanzados en la vida.

e) Alteraciones en la percepción conflictiva de la realidad: Uno de los conflictos más frecuente está dado entre la necesidad de dependencia y las quejas de las personas que son demandadas para satisfacerla. Esto se explica a partir de que esta búsqueda de compañía, como estrategia para mitigar el malestar de las crisis, se va acrecentando, al punto de conducir a demandas irracionales de ayuda y por lo tanto conllevar a situaciones insostenibles. Dentro de las consecuencias de la dependencia patológica se encuentran: discusiones frecuentes con los familiares, rupturas frecuentes de la relación de pareja, abandono de las responsabilidades cotidianas producto a la incapacidad para realizarlas independientemente.

f) Alteraciones en la dimensión temporal: Están proyectados al pasado conflictivo con repercusión en el presente. Existe una mirada con resentimiento hacia el pasado, deseando que fuese distinto, sobresaliendo la familia de origen como tema fundamental y generador de angustia. Se constata esta proyección de los contenidos al pasado a partir de la sobrevaloración que realizan del pasado como determinante de sus vidas. Se perciben atados, esclavizados a ese pasado, influyendo en su estado de ánimo de preocupación e inseguridad en relación al futuro, sobre todo con respecto a su salud. Si bien existe una gama de planes y objetivos futuros, en ellos prevalece la desconfianza e inseguridad para alcanzarlos.

g) Alteraciones en la regulación conciente del comportamiento: Existe una pobre autodeterminación consciente, dada por la reducción y jerarquía inferior de las tendencias orientadoras dentro de la esfera motivacional. La motivación inconsciente juega un importante papel en la determinación de la conducta y la sintomatología del pánico justificada a partir de la deficiente o pobre justificación de su conducta.

Características de personalidad

Como principales rasgos del carácter aparecen en orden decreciente: dependiente, inseguro, tímido, rígido, pesimista, organizado, emotivo, preocupado, sencillo, sentimental y exigente. Se muestran muy pasivos y dependientes de las figuras con las cuales mantiene un vínculo emocional directo (familia, amigos), ya que sin la presencia de ellos no podrían desarrollar el pequeño espectro de actividades que aún siguen llevando a cabo. A pesar de esto logran buenos resultados en las actividades que realizan, lo que pone de manifiesto la poca interferencia del trastorno en sus capacidades intelectuales. Sus intereses disminuyen con la evolución de la enfermedad constatando de esta manera el deterioro en los contenidos de la personalidad producto al desarrollo anómalo de la misma.

Hábitos

En la totalidad de los sujetos no se encontraron hábitos perjudiciales para su salud (fumar, ingerir bebidas alcohólicas), lo cual está muy relacionado con el marcado temor que presentan en torno a su salud). Existe una tendencia de los mismos a la automedicamentación como conducta automatizada que escapa a su control y que tiene como fin el afrontamiento a las crisis de pánico.

Mecanismos de enfrentamiento

El análisis de la información muestra cuatro patrones conductuales utilizados por los pacientes como mecanismos de enfrentamiento: las conductas de evitación (cuya función es reducir o eliminar la ansiedad al evitar los lugares en los que se produjeron las crisis), conductas de escape (su función es reducir la ansiedad huyendo de la situación en la que se produce la crisis), evitación interoceptiva (su función es prevenir las respuestas fisiológicas negativas provocadas por las crisis de pánico), y las conductas de confrontación (su función es ayudar a afrontar las crisis con el menor malestar posible).

Las conductas de evitación son muy frecuentes en los pacientes estudiados pues a medida que el problema crece y el miedo a sufrir las crisis aumenta, se empieza a evitar los lugares y situaciones en las cuales se produjo el pánico, recurriendo a esta estrategia como uno de los métodos más eficientes para reducir la ansiedad y el malestar psicológico de las crisis. Dentro de las situaciones con mayor porcentaje de evitación de los pacientes se encuentran: las fiestas o reuniones sociales, viajar lejos de casa y quedarse sola en casa.

Las conductas de escape son otros de los mecanismos que utilizan los pacientes para mitigar el malestar de las crisis, abandonando las tareas o lugares donde se producen las crisis, por ejemplo: "desistí de pintar en el momento que me dio el dolor en el pecho".

Emplean estrategias de confrontación en el momento en que se producen las crisis. Dentro de estas conductas sobresalen: buscar compañía, automedicarse, la distracción, ir al hospital.

Factores actuales que precipitan los ataques de pánico

Si bien partimos de la concepción del desarrollo anómalo de la personalidad, como factor etiológico esencial en los trastornos neuróticos, a lo largo de este desarrollo se van produciendo eventos y situaciones con una gran carga de perturbación emocional, que mediatizados por la personalidad alterada van a tributar al padecimiento del trastorno.

Se pudo determinar la fuerte sujeción que producen en la temprana infancia, las experiencias vinculadas a la pérdida de personas significativas y la afectación de algunas relaciones interpersonales por separaciones. Existió en la mayoría ansiedad de separación durante la niñez, producto a las pérdidas de figuras de apego ya sea por fallecimiento o por la separación de los padres. Dentro de los síntomas referidos por los sujetos en su etapa infantil destacan: pesadillas con temas de separación, preocupación persistente por la posible pérdida o que puedan sufrir algún daño las personas a las que está vinculado, vómitos y cefaleas cuando ocurre o se anticipa la separación.

En estos sujetos no hay una elaboración consciente de estas pérdidas y separaciones lo que provoca una incapacidad para contener en la vida psíquica la idea de la propia muerte o de las separaciones; las cuales se representan inconscientemente en vivencias de peligro, y de amenaza, provocando respuestas fisiológicas de pánico. Una vez desencadenada la primera crisis de pánico, la angustia depende de la evocación de la situación traumática bajo la cual quedó inscrita esa crisis. Por tanto, la angustia surge ante un indicador o señal conectados con la situación que originalmente provocó el ataque de pánico.

Dentro de los acontecimientos actuales precipitantes de la eclosión de las crisis y que constituyen señales evocadoras de las vivencias de amenaza e impotencia representadas a partir los eventos traumáticos de la infancia, destacan: conflictos con la pareja, muerte paterna, enfermedad o muerte de algún allegado, nacimiento de un hijo y problemas socioeconómicos.

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Autor:

Ms. Osniel Márquez Pérez

Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río

Dr. Armando Alonso Álvarez

Facultad de Psicología, Universidad de La Habana