Introducción
La definición y determinación de la muerte han sido una historia de incertidumbre, siendo pocas veces una tarea fácil y nunca una empresa segura. La naturaleza de la muerte es un problema antiguo; el hombre se ha planteado interrogantes como: ¿qué es la muerte?, ¿Cuándo morimos realmente? No hay una respuesta sencilla para estas preguntas ya que la muerte conlleva una serie de implicaciones éticas, religiosas, filosóficas, médicas y legales que hacen muy difícil su abordaje. (1, 2)
El concepto e interpretación de la muerte ha ido cambiando durante los siglos. Para los antiguos griegos, hace 25 siglos, el ser humano sintetizaba en su naturaleza la integración de tres tipos de funciones:
1) Las funciones naturales o vegetativas (nutrición, crecimiento, reproducción), con sede en el abdomen.
2) Las funciones vitales o animales (pulso y respiración), radicadas en el tórax.
3) Las funciones intelectivas o espirituales (pensamiento y voluntad), con sede en el cráneo.
De acuerdo a este pensamiento, los espíritus reunidos en el hombre eran tres, el natural, el vital y el espiritual. Para los griegos la muerte consistía de la pérdida del espíritu denominado vital, radicado principalmente en el corazón, de ahí que la muerte haya coincidido tradicionalmente con la ausencia de pulso y respiración espontánea. El criterio griego de muerte es el cardiopulmonar. Sin embargo, ellos se planteaban también la cuestión de qué sucedería si el espíritu intelectivo pereciera antes que el vital; por ejemplo, por una herida del cerebro. ¿Sería esto una muerte? Respondían afirmativamente a esta interrogante. (1, 2)
A partir de la segunda mitad del siglo XX, la introducción de los ventiladores mecánicos (desarrollados en concomitancia a las epidemias de polio de las décadas del 40 y 50), permitió mantener las funciones vitales en pacientes que habían sufrido la pérdida de la función cerebral. El advenimiento del soporte cardiopulmonar artificial efectivo para las personas con daño cerebral grave creó confusión en los años pasados acerca de la determinación de la muerte. Previamente, la pérdida del latido cardíaco y las funciones pulmonares eran fácilmente observables y suficientes para el diagnóstico de muerte, sin investigar si la falla inicial era de origen cerebral. Ahora, sin embargo, la circulación y respiración pueden ser mantenidas por medio de ventiladores mecánicos y otras intervenciones médicas, a pesar de la pérdida de todas las funciones cerebrales. En estas circunstancias, los médicos reconocen como muerto a un individuo que ha perdido su función cerebral de forma completa e irreversible. (1, 3)
El año 1968 fue crucial en los adelantos posteriores en ese campo. El 5 de agosto durante la XXII Reunión Médica Mundial en Sydney, Australia (Declaración de Sydney), se redactó un informe con un cambio radical en relación con el concepto de muerte. Ese mismo día se publica en la Revista JAMA, un informe especial del Comité de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, conocido como "criterios de Harvard" donde se reexaminó la definición de muerte. Este comité fue uno de los primeros en dar una nueva definición de muerte basada en un criterio neurológico, estableciendo que los criterios clínicos que constituían el coma irreversible o muerte cerebral eran: una completa falta de respuesta y sensibilidad, la ausencia de movimiento y respiración espontánea, la ausencia de reflejos de tronco cerebral, y coma de causa identificable. En 1971, Mohandas y Chou describen el daño del tronco cerebral como el componente crítico y fundamental del daño cerebral severo. Siguiendo este criterio, en 1976 la Conferencia de Colegios Médicos y sus Facultades del Reino Unido estableció, en lo que se conoce como Código del Reino Unido, que la muerte cerebral se define como la pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico. (1)
El siguiente hito en la historia del concepto de muerte cerebral lo estableció la Comisión del Presidente de Estados Unidos para el estudio de problemas éticos en medicina e investigación biomédica, que se reunió en 1981, y después de recibir los testimonios de las áreas médica, filosófica, teológica y de la ley, acordó que un individuo puede ser declarado muerto sobre las bases de «la cesación irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria o la cesación irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco».
Con el advenimiento de la cirugía de transplante de órganos, primero con el trasplante de riñón en los años 50 y luego con el transplante de corazón en los años 60, las definiciones de la muerte basados en criterios neurológicos tuvieron más relevancia, no obstante es importante señalar que el concepto de muerte encefálica no surgió para beneficiar a la transplantología sino que surge como una consecuencia del desarrollo de las unidades de cuidados intensivos.
La Muerte encefálica se define como la ausencia completa e irreversible de todas las funciones del encéfalo. Consiste en la necrosis total del encéfalo, involucrando sus tres regiones: hemisferios cerebrales, tallo cerebral y cerebelo. En esta entidad clínico-patológica hay pérdida de la función de las neuronas de la corteza cerebral y del tallo encefálico, y por ende, además de la pérdida de la vida de relación, no hay respiración ni circulación espontáneas, por lo que al suspender los medios de soporte, sobreviene desaparición de cualquier aparente manifestación de la vida. (3)
El tema relacionado con la muerte encefálica es motivo de interés, no sólo para médicos, psicólogos clínicos, enfermeros(as) y demás profesionales y técnicos de la salud, sino también para antropólogos, filósofos, abogados, teólogos (católicos y protestantes), que de una u otra forma están vinculados a la Tanatología. Este tema le interesa a todo ser humano, porque constituye un hecho incontrovertible, que todo lo que nace debe morir como cierre del ciclo biológico con que culmina la vida. (3, 4)
No es posible, en modo alguno, hablar de muerte encefálica sin antes explicar qué es la vida y qué es la muerte. La vida es el estado óptimo de actividad física, psíquica, social y espiritual que desarrolla la persona humana, y su máxima representación es el sistema nervioso (Gutiérrez y Cutting, 2001). De acuerdo con la Enciclopedia Encarta (versión electrónica de 1999), el vocablo muerte procede del latín mortis y es sinónimo de fallecimiento, defunción, deceso, óbito, expiración, acabamiento, mientras que la muerte encefálica es el "cese irreversible de las funciones del encéfalo, o sea, los hemisferios cerebrales del tallo encefálico y del cerebro; estructuras que componen el sistema nervioso" (Acosta, 1997). Con otras palabras, la muerte encefálica no es más que la pérdida total de la actividad física, psíquica, social y espiritual, generadora de vida humana.
De acuerdo con la Psicología Humanista (García, 1995, 1999; González y Valdés, 1994), el hombre es un ser inacabado e inacabable, imperfecto pero perfectible, que integra en un ser viviente todas sus dimensiones esencialmente humanas: corporales, psíquicas, sociales y espirituales (Dueñas, 1997; Dueñas, Fuillerat y Pérez, 1996). Por ende, ser persona humana implica tener cierta identidad, una concepción de la vida y voluntad de actuar, poseer características personológicas propias, memoria, sociabilidad, sentimientos, emociones, capacidad de amar y ser amado. Una persona necesita desarrollar una vida mental y espiritual integral, que la individualiza como ser social y como miembro insustituible de la gran familia humana.
En la muerte encefálica se han perdido todas esas facultades. Por tanto, se llega a la conclusión de que la persona humana como tal no existe. De ahí, que la verdadera muerte se produce no cuando el sujeto deja de respirar o cuando desaparecen los latidos cardíacos, sino cuando el sistema nervioso pierde su condición indispensable de asiento material de la vida psíquica, social y espiritual del hombre. (4)
De ahí surge el concepto de muerte encefálica, sinónimo de muerte del individuo, como el cese irreversible de las funciones integradas en el encéfalo.
El transplante de órganos y tejidos es hoy en día una práctica habitual en casi todas las instituciones hospitalarias del mundo, siendo a menudo la única opción terapéutica para algunas entidades patológicas, de ahí su incremento creciente. Su uso trae consigo una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida para enfermos con enfermedades crónicas de diferentes órganos y tejidos. En Cuba y específicamente en la provincia de Sancti Spíritus existen un número importante de pacientes en los bancos de receptores, en espera de un órgano que pueda ser donado. La disponibilidad de órganos y tejidos, fue y continúa siendo la limitante para el desarrollo de los programas de transplantes. El desarrollo y los logros alcanzados por el sistema de salud cubano, hacen inequívoca la necesidad de incrementar la donación de órganos y tejidos para satisfacer las necesidades crecientes de los diferentes programas de trasplantes. (5, 6)
En cuba, existe paradójicamente una situación opuesta a la del resto de los países del tercer mundo, por cuanto las concepciones imperantes en el ámbito de salud han determinado una ética de la cual se hace posible enfrentar el problema de la atención a la IRC, la diálisis y el trasplante renal con un alto sentido de justicia y equidad.
Para que esto sea posible; sin embargo, resulta imprescindible de un lado, la realización de grandes sacrificios económicos y del otro, enormes esfuerzos organizativos encaminados a lograr la máxima eficiencia en la utilización de los recursos disponibles, de modo que garanticen la coherencia y viabilidad de un programa nacional capaz de enfrentar el reto que significa la aparición de 40 pacientes por millón de habitantes que cada años arriban al estadio final de la IRC a los que se suman los que se mantiene vivos gracias al tratamiento dialítico que venían recibiendo de años precedentes.
El enfermo es en sí, el primer objetivo del médico y de todos los profesionales de la medicina. La primera obligación de un médico es prestar la atención adecuada a todo paciente pare evitar la pérdida de la vida, al mismo tiempo considerar y disponer todos los medios pare evitarle secuelas ulteriores, temporales o permanentes. Por lo tanto, en referencia a la donación de órganos y ante un paciente crítico se contemplarán siempre tres principios básicos sobre la extracción de órganos: (7)
1) Se hará todo lo que sea posible por el restablecimiento del paciente crítico, prescindiendo de forma absoluta de considerar la existencia de pacientes tributarios de un trasplante.
2) No se procederá a la extracción de un órgano vital de un ser humano que no esté muerto.
3) Los donantes de órganos en muerte cerebral y corazón latiendo, que son la mayoría de los donantes, están ubicados en las áreas de medicina crítica de un hospital. Ante un paciente crítico con lesiones graves del sistema nervioso central (SNC) y factores pronósticos indicativos de probable evolución hacia la muerte encefálica, no se debe realizar ninguna intervención en aras de conseguir su evaluación como potencial donante de órganos cuando ésta puede comprometer de cualquier manera sus escasas posibilidades de recuperación.
El procuramiento de órganos es un procedimiento difícil y complejo que consume tiempo y produce gran tensión psicológica.
En el aspecto organizacional es importante destacar la trascendencia de las cualidades del equipo de trabajo que ha sido descrito en España como proactivo, capacitado, altamente motivado, con apoyo administrativo y sometido a mecanismos de control de gestión para garantizar la transparencia y calidad de los resultados. Los objetivos son claros y de conocimiento público: detección de los posibles donantes, correcto manejo médico del donante y acercamiento a la familia para el consentimiento. (8, 9)
La labor de enlace con los familiares de pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos cuya muerte se prevé inminente es realizada por médicos intensivistas o los coordinadores de trasplantes. Un profesional idóneo debiera tener claridad sobre los conceptos involucrados, motivación y habilidades de comunicación. Se ha observado una correlación positiva entre los años de estudio y su actitud hacia la donación de órganos. Por otra parte, una opinión consensuada de todo el equipo profesional refuerza la valoración de esta posición. Por ello no sólo es importante la educación de la población general, sino al interior del equipo de salud. (10)
El médico de cabecera puede anticiparse al abordar el tema con sus pacientes, facilitando a la familia la toma de decisiones. La firma de un documento de consentimiento informado debe ser entendido como la culminación de un proceso informativo y de comunicación con el enfermo y la familia, respetando la voluntad de la persona fallecida.
Las generaciones actuales han sido testigos del desarrollo de los trasplantes de órganos y tejidos, probablemente ningún logro reciente de la Medicina contemporánea ha tenido tanta repercusión y no han tratado un problema tan complejo como los trasplantes de órganos.
Innumerables problemas no sólo de carácter técnico, sino de tipo biológico, como la compatibilidad de los tejidos y la conservación de órganos y otros problemas no menos importantes desde el punto de vista filosófico, éticos y legales, le imprimen en el momento actual una relevancia especial y trascendental a la Medicina.
La complejidad de los trasplantes y su dependencia interdisciplinarias exigen cada vez más dedicación y organización. El desarrollo de los programas de trasplantes de órganos y tejidos constituyen verdaderos desafíos a nivel mundial.
Los obstáculos legales y éticos que limitan en gran medida la disponibilidad de órganos han proliferado por distintos ámbitos. Las perspectivas del trasplante de órganos dependen cada vez más de las reglamentaciones que establezcan los organismos del estado al respecto.
Objetivos
1. Identificar las consideraciones éticas en el proceso de donación, rescate y trasplante de órgano.
2. Valorar la repercusión social del proceso de donación, rescate y trasplante de órgano.
Desarrollo y resultados
El trasplante de órganos tuvo un remarcable progreso desde hace más de 40 años, cuando se realizó por primera vez un trasplante de riñón entre gemelos idénticos, buscando una adecuada histocompatibilidad. Desde entonces el esfuerzo de los cirujanos ha sido encaminado a perfeccionar las técnicas quirúrgicas, los inmunólogos han trabajado para desarrollar nuevos estudios de
histocompatibilidad y el uso de nuevas drogas antirrechazo y se ha aprendido a manejar mejor las complicaciones.
Hoy es posible el trasplante de diferentes órganos y tejidos usando donantes de cadáver y vivos, ambos relacionados o no con los receptores. Se han efectuado miles de trasplantes en el mundo incluyendo renales, corazón, hígado, pulmón, córnea, piel y hueso.
La habilidad para trasplantar órganos y tejidos ha crecido, la demanda para estos procedimientos por tanto se ha incrementado también. En las etapas precoces del trasplante renal la técnica ha sido desde su etapa experimental hasta la aplicación clínica, pero llegándose a considerar que el órgano no podía ser de un donante de cadáver no relacionado.
Las mejores técnicas quirúrgicas y mejores drogas inmunosupresoras fueron otorgando una mejor calidad a los trasplantes aumentando las listas de espera quirúrgicas.
El desarrollo del conocimiento en esta esfera forzó a buscar nuevas fuentes de obtención de órganos, surgiendo el trasplante a partir de donantes vivos con la virtud de obtenerlos de donantes relacionados o emparentados mejorando las condiciones de compatibilidad y aumentando así el número de órganos a trasplantar.
Debemos considerar la definición de Bioética, que es la parte de la Filosofía que realiza el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención a la salud, en tanto esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
Consideraciones éticas a tener en cuenta:
– No se debe extraer órganos vitales a menos que se cumplan los criterios de muerte generalmente aceptados para toda situación clínica.
– No es lícito comerciar con órganos obtenidos de individuos incapaces de consentimiento.
– No se debe extraer órganos si con ellos se reducen las expectativas de vida del donante ni se puede proceder si los daños potenciales para el donante superan los beneficios para el receptor lo que descarta la utilización de órganos únicos, o de un órgano cuando el restante es insuficiente o tiene riesgo de llegar a serlo.
– No se debe propender al trasplante de órgano cuando hay otros medios terapéuticos para obtener beneficios comparables.
Como podemos observar todos estos principios defendidos por la ética médica son tenidos en cuenta y superados para el trasplante y sobre todo a partir de un donante vivo relacionado. (7)
Tanto en sociedades primitivas como en las más evolucionadas el regalo representa una forma muy importante de relación entre los seres humanos y la donación de órganos sólidos (riñón, lóbulo hepático, médula ósea) constituye la entrega gratuita de algo muy valioso contribuyendo a estrechar los lazos de unión entre donante y receptor.
Esta compleja y novedosa técnica sólo puede realizarse en instituciones donde se desempeñe un trabajo que esté dotado con los mejores medios disponibles para realizarlos, siendo sus trabajadores capaces de darle a estas instituciones lo mejor de sí y superar con su ingenio y laboriosidad con no pocas escasees de materiales y hasta sus propias limitaciones personales y profesionales.
La negativa a la donación de órganos ya sea expresada en vida por el fallecido o por los familiares directos del cadáver es, sin duda, la causa más importante de pérdidas de donantes, ya que se trata de pacientes en muerte cerebral que no presentan contraindicaciones médicas para la donación.
Es sabido que la mayoría de los familiares, al pedirles la autorización, intentan cumplir los deseos del fallecido. Cuando la familia sabe que el no era partidario de la donación, dará una respuesta negativa a la solicitud.
Si esta cuestión no fue nunca discutida abiertamente en vida, pero la familia cree que el fallecido no hubiera querido donar, la respuesta será a menudo también negativa.
Cuando los familiares no conocen en absoluto los deseos del fallecido y temen tomar la decisión "equivocada", gran parte de ellos rechazara la donación, quizás porque creen que al no hacer nada no corren peligro de equivocarse.
Los familiares pueden tener grandes problemas para comprender la muerte cerebral, y temer que el donante potencial pueda morir como resultado de la operación o sentir dolor durante la extracción de órganos. Consecuentemente, para ellos acceder a la donación significaría ser responsable de su fallecimiento, supondría un remordimiento insoportable. (10)
Otro factor pudiera ser los artículos ocasionales en la prensa extranjera y filmes, que hablan sobre el "mercado de órganos" con intereses comerciales. Acceder es en este caso un problema de confiar o no en los profesionales de la medicina con los que están tratando.
Proporcionar, una vez más, una explicación cuidadosa sobre la muerte cerebral, utilizando palabras sencillas, y analogías fáciles de entender, seria la única forma de conseguir que los familiares pudieran cambiar de opinión.
El breve intervalo de tiempo transcurrido entre la comunicación de la mala noticia y la solicitud de la donación, la familia no tiene la posibilidad de asimilar totalmente la noticia. Siendo aun más complicado cuando el diagnostico de muerte cerebral se ha efectuado muy rápidamente. Es difícil establecer el tiempo mínimo necesario, puesto que depende de la familia y de la situación. No obstante, es conveniente asegurarse siempre de que la familia ha asumido el fallecimiento antes de mencionar la donación.
La información recogida en la práctica, revela que las familias que han accedido a donar se sienten posteriormente agradecidas de que se les haya formulado la petición y, a muchas de ellas, les consuela haber accedido. (10)
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus durante el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012, con el objetivo de caracterizar a los donantes reales, utilidad de los órganos y los pacientes que mejoraron su calidad de vida por la vía del trasplante.
La población diana de estudio quedó conformada por 21 fallecidos identificados por el grupo provincial coordinador de donación y trasplantes como donantes reales de órganos y los 20 pacientes que mejoraron su calidad de vida por la vía del trasplante (trasplantados).
En la muestra, fueron registradas las siguientes variables:
Generales: edad, sexo.
Específicas: Causa de muerte encefálica, (traumatismo craneoencefálico (TCE), accidentes cerebro-vasculares (ACV) y otras), tiempo en diálisis.
El instrumento utilizado para la recogida de datos fue una tabla de elaboración propia, confeccionada a partir de la ficha modelo que utiliza la Unidad de Coordinación de Trasplantes, para almacenar los datos de los donantes potenciales.
Se elaboró una base de datos con el material recopilado para su posterior procesamiento estadístico, utilizando para ello el programa informático.
Los resultados del estudio se muestran:
– En la distribución de los donantes según los grupos de edades predominó el grupo de 36-55 años con 61.9%, siguiéndole en orden de frecuencia, el grupo de 15-35 años con 28.6 %.
– Predominó el sexo masculino con un 71.5 %.
– La principal causa de daño neurológico está en relación con la enfermedad cerebrovascular en el 62% de los donantes reales.
– El grupo de edad predominante en los pacientes trasplantados está entre 15 y 35 años, con más del 70% de los casos.
– Del total de pacientes trasplantados, el sexo masculino predominó con un 65 % respecto al femenino que fue de un 35%.
– El mayor porcentaje de pacientes trasplantados, con un 38%, corresponde a aquellos que presentaban un tiempo en diálisis menor o igual a 6 meses.
Para todos está bien claro que la salud es un problema social, más que individual, de manera que en el acto de atención de salud no solo están presentes el médico y el paciente, sino que tras el primero está todo un equipo de salud, y tras el segundo está su familia, la comunidad a la que pertenece, su colectivo laboral, profesional, las organizaciones de masas, políticas o religiosas a las que pertenece, en fin, la sociedad en la que está insertado. De manera que la ética médica tradicional no es suficiente para atender todos estos aspectos. (7)
La medicina no es solo una ciencia biológica, sino socio-biológica, esto hace que no basta diagnosticar y proponer una buena terapéutica, sino que, en ambas acciones, hay que tomar en consideración a la persona directamente involucrada y el medio social en el que se desenvuelve.
Junto a lo anterior, no es posible olvidar que las personas tienen dignidad. Nadie puede "imponerles" nada, en todo caso el médico hace una propuesta y el paciente la acepta o no, en correspondencia con el grado de información que tenga acerca de los posibles beneficios y desventajas que le puedan proporcionar su elección. (7)
Pero para que se respete la dignidad de las personas en el proceso de atención de salud es preciso que antes se haya garantizado el derecho de acceso a la salud.
Si la donación de órganos después de la muerte es un gesto de solidaridad con muchos necesitados y un remedio para mejorar su calidad de vida, o hasta su misma subsistencia, sin ningún inconveniente para el donante, habría que despertar por todos los medios una conciencia social más profunda de la magnitud del problema. No hay derecho a que por ignorancia de la situación, indiferencia frente a situaciones graves y a veces dramáticas, o por una simple apatía y comodidad del que vive despreocupado porque no sufre personalmente, o en algún ser querido la angustia de una espera, muchas personas estén condenadas a morir, o a vivir con limitaciones importantes.
Los hombres de ciencia no piden que se les rodee de lujos ni que se les concedan privilegios sino que se les confieran poder contribuir con su trabajo, sea un bien común, sea su contribución a la felicidad de nuestro pueblo y de la humanidad.
La ciencia carecerá de sentido si no se fundamenta en el principio del humanismo puesto que toda actividad científica deberá orientarse por el reconocimiento del hombre como valor supremo.
Es precisamente el hombre, su vida, bienestar, salud, cultura, libertad y progreso, quien le confiere sentido a la ciencia y con esto impulsar el sentido común a favor del proceso de donación de órganos, con la consiguiente retribución social que de ello deriva.
Por todo lo anteriormente referido, quisimos concluir expresando que sin amor, no hay justicia ni calidad de los cuidados de salud que se prodigan, por lo que Cuba está inmersa en la campaña denominada "Sí por la Vida", a favor de la donación de órganos, tejidos y células, con el fin de salvar más seres humanos necesitados de trasplantes.
Conclusiones
– Tanto en pacientes donantes como en receptores predominan las edades tempranas de la vida, lo que garantiza la reincorporación de estos pacientes a la sociedad.
– Los principales problemas bioéticos en relación con la muerte y la trasplantología están en la solución de la paradoja: aún después de la muerte se puede regalar un poco de vida.
– La obtención del Consentimiento Informado es sin lugar a dudas una de las responsabilidades más estrictas que recaen sobre los investigadores, ya que determina en buena parte el éxito de la actuación médica, donde la armonía y equilibrio de sus dimensiones son importantes para que la relación lograda se mantenga dentro de los límites de la dignidad humana.
Referencias Bibliográficas
1. Escalante Cobo JL. Muerte Encefálica. Evolución Histórica y situación actual. Med Intensiva 2000; 24(3):97-105.
2. Muerte encefálica en UCI (I). Numero monográfico. Med Intensiva 2000; Vol. 24, No 3.
3. Muerte encefálica en UCI (II). Numero monográfico. Med Intensiva 2000; Vol. 24, No 4.
4. Perna Pérez Y. Caracterización del donante de órganos en la Unidades de atención al grave.2002. Trabajo de Terminación de Residencia. ISCM. Carlos J Finlay. Camaguey. Cuba. 2004.
5. Fernández-Aceituno M.L. Bases organizativas de la Coordinación Intrahospitalaria. Función del Coordinador. El proceso de donación y trasplante de órganos y tejidos. Hospital General y Universitario de Alicante, Conselleria de Sanitat Generalitat Valenciana ONT. 1999.
6. Matesanz R. El Coordinador de Trasplantes. Coordinación y Trasplantes: El modelo español. O.N.T.1995; 17-19.
7. Gracia D. Vida y muerte. Bioética en el trasplante de órganos. En: Esteban García A. Escalante Cobo J L; Eds. Muerte encefálica y donación de órganos Madrid. Imprenta de la comunidad de Madrid. I.S.B.N 84-451- 1.113-2, 1995 13-26.
8. Miranda B, Cañon J, Cuende N. The Spanish organizacional structure for organ donation: Update. Transplantation. 15: 11. 2004; 33-45
9. Cuende N, Cañon JF, Miranda B, Alonso M. The organ donation process: a program for its evaluation and improvement. Organs and Tissues 5 (2): 109-118, 2002.
10. Frutos MA, Blanca MJ, Rolando B y cols. Actitudes de las familias de donantes y no donantes de órganos. Rev. Esp Trasp. 3: 163-169.1994.
Autor:
Dra. Mayelin Durán Romero
Centro de trabajo: Hospital General "Camilo Cienfuegos".
Facultad de Ciencias Médicas Dr. Faustino Pérez Hernández
Sancti Spíritus
Cuba
"Año 55 de la Revolución".