Caries dental

Introducción

En Cuba, el mantenimiento de la salud del hombre es una de las tareas más importantes a llevar a cabo por el Sistema de Salud Pública. Nuestro país es uno de los pocos en el mundo que ha puesto a disposición de su población una serie de recursos humanos y materiales para satisfacer las necesidades de atención estomatológica, siempre crecientes. En los últimos años, se ha dado una extraordinaria importancia a la prevención de enfermedades: no sólo de aquellas causantes de la muerte sino, también de las que representan una amenaza para el bienestar, entre estas, la caries dental. (1)

La caries dental es una enfermedad ampliamente extendida en el mundo. Ha sido y todavía sigue siendo la enfermedad crónica más frecuente del hombre moderno (2). Para la OMS, la caries dental es la tercera calamidad sanitaria, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. (3) Al anunciar las conclusiones del informe mundial sobre salud bucodental esta ha declarado que se estima que cinco mil millones de personas en el planeta han sufrido caries dental. 

Numerosos investigadores han propuesto diversas teorías sobre el origen de la caries dental; uno de los trabajos más importantes es el de Miller (1882). La caries dental puede definirse desde el punto de vista epidemiológico como una enfermedad que aparece en la infancia con el brote de los dientes. Su mayor incidencia es de 5 a 12 años de edad; su mayor prevalencia es en el adulto joven (18 a 25 años de edad). Cuando la caries dental no se trata con medios preventivos y curativos sigue propagándose, causando gran pérdida de dientes en el adulto joven. Esta enfermedad es causa del desdentamiento total o parcial en las poblaciones, su etiología es multifactorial y, su infección y actividad se establecen mucho antes de que aparezca la cavidad. (3, 4, 5, 6)

La caries dental es la enfermedad bucal de mayor prevalencia y, en la mayor parte del mundo permanece como un problema sobresaliente de salud pública, por las siguientes razones:

1. Su frecuencia, ya que puede afectar al 99% o más de la población.2. El daño causado, pues determina insuficiencia masticatoria y alteraciones estéticas faciales, pudiendo ser causa directa de periodontopatías y maloclusiones, y agravar, por consiguiente, otros problemas estomatológicos.3. Las posibilidades de actuación eficaz. En efecto, actualmente estamos mejor provistos para combatir la caries dental que otros problemas de salud.4. El costo percápita. Proporcionalmente, es más barato llevar a cabo un programa contra la caries dental que un programa de atención ortodóncico o parodóntico.5. El interés de la comunidad. De un modo general, los problemas de salud que mayor interés despiertan son aquellos que representan un riesgo de muerte o de incapacidad permanente, y llevan consigo la duda en cuanto a la posibilidad de atacar a una determinada persona. Por lo común, los problemas de estomatología no despiertan el interés espontáneo de la comunidad, a no ser que exista ya un alto nivel de educación sanitaria. Entre los problemas estomatológicos, es la caries dental el que despierta mayor interés, tal vez por la noción intuitiva de que constituye el problema que afecta a mayor número de individuos, y el que ofrece más altas posibilidades de éxito al combatirlo. (4, 7, 8)

Según la información proveniente del banco de datos sobre enfermedades bucales de la OMS, se ha podido apreciar la existencia de notables diferencias entre las distintas regiones del mundo. En los últimos años, la prevalencia de caries dental ha experimentado un notable descenso en países muy desarrollados, sobre todo en escolares, disminución que ha sido de hasta un 50% en EEUU y los países escandinavos, sin embargo, en los países en desarrollo se observa un aumento o estacionamiento de los indicadores de caries.

En los países desarrollados han tomado auge las medidas preventivas, cuya aplicación ocurre fundamentalmente a tres niveles:

1. Diente. Fluoración de las aguas, fluoraciones tópicas, suplementos dietéticos de flúor, dentífricos fluorados, selladores de fosas y fisuras.2. Dieta. Disminución del consumo de sacarosa.3. Microorganismos. Mayor eliminación de placa mediante higiene bucal, antisépticos y antibióticos.

En los países subdesarrollados, sin embargo, el aumento de la prevalencia de caries dental se debe a un aumento constante del consumo de hidratos de carbono, la incorporación irregular de programas de flúor cuando estos existen, y la carencia en la oferta a la población de programas preventivos e integrales en los servicios estomatológicos. (3, 5, 9)

La caries dental es un proceso dinámico con períodos de remineralización (Silverstone 1983). Los dientes están bañados por la saliva que es un poco alcalina, y cubiertos por una cantidad variable de placa bacteriana. La bacteria en esta placa es la que transforma el azúcar en ácido, esto es lo que causa que la superficie dental se transforme en ácida. Una vez que el pH disminuye por debajo de 5,5 (Stephan 1944) la desmineralización tiene lugar y los iones de fosfato cálcico se difunden en la saliva. Una vez que el pH aumenta de nuevo, la saliva suelta estos iones de vuelta al interior del esmalte produciéndose el proceso de remineralización. Los procesos de desmineralización y remineralización ocurren varias veces al día, respondiendo a factores dietéticos.

Cada vez que se toman bebidas o comidas azucaradas la desmineralización empieza de nuevo y el nivel de pH disminuye por debajo del nivel crítico en unos minutos y puede permanecer así hasta 30 minutos. Si en su totalidad, el balance se inclina hacia la desmineralización sobre un período de tiempo, la capa inmediatamente debajo de la superficie se deshace primero, iniciándose así esta enfermedad. (10)

El tratamiento debe ser aplicado por el odontólogo o el estomatólogo y se basa en tres puntos básicos:

• El control de la infección.

• La remineralización de los tejidos.

• El tratamiento de las complicaciones. (11)

La caries dental es una enfermedad prevenible, a diferencia de otras enfermedades cuya causa no es conocida o que la forma de evitarlas no se conoce con exactitud. La caries dental tiene una causa conocida, y los mecanismos para su prevención están plenamente comprobados. (10)

Actualmente se acepta que el principal factor de riesgo de las dos grandes afecciones bucodentales, las caries y las periodontopatías, es de índole microbiológico, cúmulos bacterianos altamente especializados conocidos como placa dentobacteriana actúan sobre los tejidos dentarios y gingivales causando enfermedad en ellos. (12)

Teniendo en cuenta este criterio pudiéramos asegurar que controlando la placa dentobacteriana, a través de una correcta higiene bucal, podríamos reducir considerablemente la prevalencia de las caries y las enfermedades periodontales. Sin embargo, la higiene bucal que se consigue a través de una actividad "tan sencilla" como es el cepillado dentogingival es frecuentemente realizada de forma incorrecta no lográndose su objetivo. (13, 14)

Son múltiples los estudios que nos muestran que la higiene bucal en un elevado porciento de nuestra población, fundamentalmente en los niños de edad escolar es deficiente comprobándose que esto es debido a un ineficiente cepillado.

Ahora bien, si este proceder (el cepillado dental) es tan sencillo y con él logramos evitar enfermedades bucales tan graves, cabría preguntarnos ¿Por qué no lo realizamos o lo realizamos de forma incorrecta? (15)Son muchas las posibles respuestas, reseñaremos algunas de las principales apreciadas por nosotros en nuestra experiencia profesional:

• 1- No se conoce plenamente la importancia del cepillado para conservar la salud bucal.

• 2- Se conoce su importancia pero a pesar de ello no es una actividad sistemática desarrollada por el niño como parte del autocuidado que debe practicarse para mantener la salud bucal.

• 3- No se conoce como realizarlo correctamente.

• 4- Aunque se conoce teóricamente como debe realizarse, no se tienen las habilidades necesarias para hacerlo correctamente.

Estas respuestas son verdaderamente inquietantes si tenemos en cuenta que nuestro sistema sanitario preconiza por sobre todo la promoción de salud y la prevención de enfermedades basado en un control estricto de los factores de riesgo, que en el caso de la salud bucal el principal es la higiene incorrecta, dirigiéndose la mayoría de las actividades educativas hacia el logro de un correcto cepillado. (16)

Definición del problema científico

Por no existir resultados satisfactorios en cuanto a esta dificultad definimos como problema científico el poco nivel de conocimiento en esta escuela primaria acerca de mantener la higiene bucal para lograr mejorar las condiciones de salud bucal.

Ejemplo de esta voluntad política es el programa instaurado por nuestro Ministerio de Salud Pública, donde se refiere que la atención estomatológica al escolar constituye una actividad priorizada de la política de salud de nuestro gobierno.

A partir del Siglo XVIII aparecen publicaciones destinadas al gran público sobre el arte de conservar los dientes. (17) Considerando la naturaleza pandémica de las afecciones buco dentarias y sus inmensas implicaciones económicas, no es sorprendente que a la búsqueda de formas de prevención y promoción se hayan dedicado tantos esfuerzos. (18, 19) En 1970 la Organización Mundial de la Salud (OMS) traza una estrategia de salud para todos, cuya principal clave es la atención primaria basada en la promoción de un estilo de vida más sano y la prevención de dolencias evitables con la participación conjunta de los profesionales y la comunidad. (20, 21) A partir de ese momento se valora la promoción de salud como un medio de conseguir salud para todos y no como un objetivo.

En Países como España la Sociedad Odontológica ha diseñado Programas Escolares sobre Salud Oral basado en la eficacia de las intervenciones educativas que han brindado diferentes instituciones educacionales cuyo objetivo principal ha sido desarrollar el conocimiento así como sincronizar la conducta a fin de facultar a los escolares implementar y controlar su propia Salud Oral. (22, 23)

En países de Latinoamérica como Colombia se han diseñado Programas de Promoción y Prevención que en sus inicios estuvo centralizado en el sector público encabezado por el Sistema de Nacional de Salud hasta 1993, en el cual la reforma del Sistema General de Seguridad Social dejó sentada las bases para la responsabilidad de las acciones de promoción y prevención, y se compartieran entre el sector público y el sector privado como proveedor de los servicios en el nuevo sistema. Al cabo de varios años se pudo comprobar el poco control sobre los resultados en esta materia. El Ministerio de Salud dicta la resolución 0412 del 2000 donde se establecen estas actividades e intervenciones de carácter obligatorio donde quedó determinada la Norma Técnica para la Atención Preventiva en Salud Bucal cuyo objetivo es disminuir los factores de riesgos en la aparición de las diferentes enfermedades bucales.(24)

También se han diseñado la preparación de diferentes Promotores de Salud y Líderes de la Comunidad con el objetivo de llevar adelante la estrategia de Municipios por la Salud declarando Escuelas Saludables desde el punto de vista bucal que ha sido apoyado e impulsado por la Federación Odontológica Latinoamericana (FOLA) a través de su programa "Sonríe Latinoamérica". Estos programas han demostrado una prevención específica contra enfermedades como caries dental y enfermedad periodontal que han logrando niveles de prevención hasta un 80%, surgiendo así la Medicina Comunitaria que consiste, en elevar el nivel de salud del individuo y la comunidad, mediante la utilización de los recursos disponibles, la aplicación de la Metodología Científica y la participación activa da las masas organizadas. (25, 26)

En otros países como Argentina se ha diseñado un Subprograma de Salud Integral al Adolescente donde se analizan no solo los problemas sino que se hace un enfoque más amplio desde la prevención primordial, donde todos los aspectos de la vida que rodean a la Salud de este grupo de edad, están involucrados con el fortalecimiento de aspectos como la autoestima, participación social y comunitaria y el trabajo intersectorial y por tanto el desarrollo humano de los jóvenes .El desarrollo de políticas de Salud con respecto a los Programas de Educación Sanitaria en Salud Bucal no escapa en este programa donde apoyándose en la FOLA se diseñan y aplican intervenciones educativas en los diferentes grupos de riesgos con el único objetivo de hacer los estilos de vidas adecuados desde el punto de vista de Salud Bucal.(27, 28)

La promoción y la prevención se diferencian entre sí ya que mientras la promoción incluye a la población como un todo, es una actividad en el campo social que depende de la participación del público y cuyo objetivo es maximizar la salud; la prevención está enfocada a la población con riesgo a enfermar relacionada con servicios específicos de la salud y su objetivo es la ausencia de enfermedad. (29) Gracias a los programas de prevención y promoción aplicados en los países desarrollados en la actualidad existe una tendencia en estos a la disminución de la prevalencia de las enfermedades estomatológicas.

Existe evidencia que demuestra que los esfuerzos de promoción de la salud han logrado conseguir un descenso de las caries dentales y las enfermedades periodontales, pero dicho éxito se centra en aquellos países que han introducido políticas y prácticas eficaces de promoción de la salud oral. (30) 

Los tratamientos restauradores por sí mismo nunca podrán controlar las afecciones bucales. Los conceptos fundamentales para esto deberán basarse en la promoción de salud y la adopción de medidas preventivas. (31)

El conocimiento de la etiología de las enfermedades, en particular de las causas relacionadas con el estilo de vida, puso en perspectiva las limitaciones del tratamiento puramente curativo y atrajo la atención hacia la prevención y promoción de salud. (32) El objetivo principal de la medicina no es como generalmente se cree el de curar enfermedades, si no más bien el de preservar el estado de salud general. De igual forma la Estomatología se proyecta no tan solo hacia la curación de las afecciones buco dentales, si no sobre todo a la promoción y prevención. (33, 34) En el siglo XXI deberá ser discutido, si necesariamente para ser estomatólogo es indispensable entrar en la boca y tocar dientes o si dado que su propósito fundamental es el de contribuir a mejorar las condiciones estomatológicas de la colectividad como un todo, aquello pudiera no ser indispensable. Es importante señalar que algunas medidas fuera de la boca pueden tener un mayor impacto positivo en la salud de la población. Es necesario comprender y aceptar que la Estomatología constituye una actividad social y por lo tanto debe pensarse en colectividad, no en individuos. El estomatólogo del futuro será un recurso humano que:

• Actuará más allá del diente y la boca.

• Enfocará no solo al individuo sino también a la colectividad.

• Tendrá interés fundamental en trabajar con la sociedad como un todo.

• Tendrá capacidad técnica y habilidades para educar a la población en aspectos de salud Estomatológica. (35, 36)

La promoción de salud quedó conceptualizada, en 1986 en la Primera Conferencia Internacional de Promoción, como las acciones capaces de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social. Un individuo o grupo debe ser capaz de identificar sus aspiraciones de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. (37) Durante todos estos años la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han trazado numerosas estrategias para lograr mediante la promoción preservar el estado de salud de la colectividad. La medicina del siglo XX no ha podido continuar centrando la atención en órganos enfermos, desconociendo la totalidad de la persona a quien pertenece ese órgano los postulados relacionados con el proceso salud-enfermedad han ido cambiando. La medicina se ha propuesto  promover salud, o lo que es lo mismo, elevar la calidad de vida de las personas y las poblaciones. (20, 21) La idea de promover salud más que curar o prevenir enfermedades debe estar en el centro del objetivo social, y para ello la salud necesita comprometer sus sistemas productivos, educacionales, medios de comunicación masiva y buena parte de sus agencias sociales. La evolución del nuevo marco conceptual tiende hacia una revalorización de la actitud del hombre respecto a su salud. De objeto de la atención médica, curativa o preventiva, las personas empiezan a comportarse como sujetos de la promoción de su propia salud. En Cuba antes del triunfo de la Revolución la promoción de salud era nula. En la década del 60 fue necesario crear un Sistema Único de Salud que eliminara las desigualdades sociales y garantizara un novedoso modelo de atención con vistas a desarrollar la Atención Estomatológica General Integral como método y vinculación del estomatólogo y el Médico de la Familia con un enfoque promocional basado en el trabajo con la comunidad. Es por ello que el trabajo del estomatólogo de estos tiempos es conseguir salud para todos mediante  la capacitación a la comunidad. (38, 39)

Actualmente la promoción de salud alude a la ganancia de bienestar como un todo, independientemente que se esté sano, es la modificación de estilos de vida que conducen a la prevención de enfermedades y favorece el desarrollo personal y social de habilidades y capacidades para que la comunidad ejerza un mayor control de su salud, incluye a la población como un todo, más que enfocar a la población con riesgo a enfermar. (40) La salud debe percibirse no solamente como una meta a alcanzar sino también como una fuente cotidiana de felicidad. La promoción de salud, por tanto, no es dominio exclusivo del sector salud. La piedra angular donde se asienta la promoción de la salud es toda acción social que vaya encaminada a lograr salud. La acción social intenta crear y robustecer permanentemente las condiciones que posibilitan a la población adoptar decisiones maduras en materia de salud, alentarlas a vivir una vida saludable y hacer de la salud un recurso valioso. La posibilidad de un cambio en las costumbres, hábitos es decir en el estilo de vida está directamente relacionada con la nutrición y con la cooperación consciente y esto solo se logra a través de la Educación para la Salud. (41)

Esta es definida por la OMS como experiencias que contribuyen a establecer conocimientos, actitudes y valores que ayudan al individuo y al grupo a hacer elecciones y tomar decisiones adecuadas de salud y bienestar. (42, 43) Incluye la esfera afectiva, la formación de sentimientos, convicciones, valores, necesidades y hábitos. (44) También ha sido definida como el proceso de facilitar el aprendizaje para permitir a la audiencia tomar decisiones racionales e influir en su comportamiento. La Educación para la Salud se concentra esencialmente en:

• Mediar para convencer a los grupos políticos, administrativos y profesionales de que la invención en materia de salud tiene sentido económico.

• Desarrollar y fortalecer los grupos comunitarios organizados para que se involucren activamente en el mejoramiento de la salud.

• Atraer la participación de las personas en programas de salud, promoviendo al mismo tiempo una vida sana.

La Educación para la Salud analiza las causas y condiciones que permiten el desarrollo de la motivación, una vez lograda esta se puede contar con una actitud activa y objetiva del individuo, en las cuestiones relativas a la protección de salud. La actitud es la posición que se asume en una situación, un sentimiento relativamente constante, en conjunto de creencias en relación con un objeto, persona, comportamiento o situación. Es fundamental que el individuo desarrolle nuevos hábitos de higiene bucal o cambie prácticas ineficientes adquiridas en el pasado; esto solo se logra mediante una correcta educación para la salud, los dientes limpios nunca serán afectados. La salud es algo muy complejo para dejarlo sólo en manos de los profesionales

de la salud. (45)

Existen diversos métodos educativos como son la charla, demostración, audiencias sanitarias, discusión en grupo y técnicas afectivo-participativas, que permiten la ejecución de las acciones educativas, pero, cuál de ellas a emplear dependerá del grupo de edad a las que estarán dirigidas y sus características. La entrevista es un método directo en el que sus integrantes, entrevistado y entrevistador, tienen elementos de interés común que se aportan mutuamente, se debe planificar. La charla que es una de las más difundidas, consiste en una clase breve   en la que el conferencista expone un tema específico; si bien es positiva para brindar información    no lo es para cambiar hábitos. Demostración se combinan la acción y la palabra el que ejecuta al mismo tiempo que explica la actividad que pretende enseñar. Discusión en grupo es la técnica colectiva con la que puede lograrse la participación de todos los sujetos a los cuales va dirigido el mensaje de salud. La calidad en las actividades de promoción de salud garantiza mayor efectividad en los cambios de vida. (46)

El comienzo del nuevo milenio enfrenta a la humanidad a un incremento extraordinario de los avances científicos y tecnológicos, lo que posibilita al estomatólogo, que adopte la posición del que todo lo sabe y todo lo puede. Esta actitud contrarresta con la realidad actual, en la que se ha evidenciado que el proceso salud-enfermedad es un problema no sólo médico. Las comunidades y las personas tienen derechos y deberes que ejercer, tienen opiniones, sentimientos y capacidad para elegir decisiones. La salud es el futuro estado natural del hombre, y la enfermedad la excepción.

Las políticas de salud sólo pueden ser exitosas cuando cuentan con la participación popular y para ello la población tiene que estar educada en salud. La Estomatología en nuestro país tiene un futuro promisorio en el camino de la promoción de salud, se trata de crear sanos en la comunidad y no de tratar enfermos en la Clínica, es mucho más fácil educar y dar armas a la población para controlar las afecciones bucales que remodelarlas. (34, 35)

Las personas que presentan bajo nivel de información sobre salud bucal y las que no reciben atención periódica tienen mayores probabilidades de sufrir caries dental. El concepto de riesgo ocupa un lugar prominente en la atención primaria por las posibilidades de predecir un acontecimiento, nos permite actuar sobre la relación causa-efecto. El factor de riesgo no es más que una característica en una persona que se asocia a la probabilidad de exponer a un daño a la salud. Es por ello que todas las acciones de promoción deben encaminarse a controlar los factores de riesgo vulnerables en un intento por disminuir la morbilidad bucal. (47,48)

Existen diversos métodos educativos como las dinámicas de grupo y entre ellos las técnicas afectivo-participativas que ejercen una mayor influencia en la educación moderna pues los participantes intervienen a fondo en el proceso enseñanza – aprendizaje. Su utilización es también más económica pues el esfuerzo realizado implica el beneficio de muchos a la vez, además crean o modifican actitudes más favorables para el bienestar físico y mental. (49, 50) Los métodos tradicionales como son la charla y la demostración muy poco han logrado, al impartir actividades educativas aun no hemos despertado el interés de la comunidad por su propia salud bucal y menos en los niños.

Como los niños son el recurso natural más grande e importante en cualquier país y las aficiones estomatológicas antes mencionadas se inician en la infancia, hacia ellos dirigimos nuestra acción educativa. (51, 52, 53) Si a esto añadimos que a los 6 años se produce una segunda ventana de adquisición inicial de estreptococos mutans por la erupción de los órganos dentarios permanentes y que a partir de esta edad se desarrolla el aprendizaje imitativo de la conducta y se comienza a tomar conciencia de lo que es bueno y malo se considerará el momento idóneo para el desarrollo de comportamientos saludables. (45, 54)

La necesidad de realizar este estudio basado en un sistema de influencia educativo para la modificación de actitudes y comportamientos sigue el eje promocional cumpliendo con el paradigma actual de la medicina preventiva, aporta recursos de enseñanza en el proceso de aprendizaje, accesibles a una consulta y poco costoso que brinda una de las soluciones al problema identificado, se acciona además sobre una de las determinantes del estado de salud de la población establecido por Marc Lalonde. Se utiliza la potencialidad de esta instalación dándoles información oportuna a todos los beneficiarios. La finalidad es demostrar que una educación correcta y exhaustiva sobre salud buco-dental en el individuo mejora sus hábitos higiénicos, y que en edades tempranas esta actuación es más efectiva puesto que todavía su conducta es modificable.

Motivados por lo anteriormente expuesto y por la posibilidad que ofrecen las técnicas de educación para la salud para ser empleadas en niños por parte de estomatólogos generales integrales sin necesidad de entrenamiento especializado decidimos realizar esta investigación para evaluar la influencia de las mismas en el mejoramiento de la salud bucal.

No tenemos conocimiento de investigaciones realizadas sobre este tema en nuestra área de salud por lo que nos proponemos la siguiente pregunta científica:

PREGUNTA CIENTÍFICA

¿Podremos modificar el nivel de conocimiento y mejorar la salud bucal de estos escolares aplicando las técnicas de educación para la salud?

Marco teórico

     La carta de Ottawa define ampliamente la promoción de salud como un proceso que consiste en brindar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta.  Ahí se afirma claramente que la promoción de la salud trasciende la idea de "formas de vida sanas", para incluir las condiciones y requisitos para la salud, que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad. (55)

Esta orientación revela 3 aspectos entrelazados de la estrategia de promoción de la salud:

• Acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de salud pública.

• Afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la salud,  para hacer elecciones saludables y obtener mayor control sobre su propia salud y su ambiente.

• Acción comunitaria por los cuidados en el nivel local. El fortalecimiento de la participación de la población y de la dirección de los temas relacionados con la salud, es el meollo de la estrategia de promoción de salud. (56)

     La promoción de salud tiene tres componentes fundamentales e interrelacionados: educación para la salud, comunicación e información.

Educación para la salud: Se ha constituido en una forma de enseñanza, la cual pretende conducir al individuo y a la colectividad en un proceso de cambio de actitud y de conducta, parte de la detección de sus necesidades e intenta redundar en el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo y de su comunidad.

     Para lograr los objetivos de la educación para la salud es necesario conocer las "actitudes", porque sobre la base de estas se lograrán las modificaciones en los estilos de vida, para lo cual es importante la "motivación" logre en los individuos y poblaciones.

     La actitud es la posición que se asume en una situación, un sentimiento relativamente constante, predisposición y conjunto de creencias en relación con un objetivo, persona, comportamiento o situación. Posee tres componentes: cognitivo, conativo y afectivo.

a)   Cognitivo: Incluye todo lo que sabe del objeto, el conjunto de opiniones y creencias que se tienen en relación con él, lo cual se ha ido formando a lo largo del tiempo, ha adquirido complejidad y estabilidad por lo que no es fácil de modificar.

b)   Conativo: Indica si el sujeto está en disposición o intención de desarrollar la conducta para lograr una modificación. (55)

     Analizando este concepto puede decirse que para lograr un cambio de actitud, es necesario que el individuo esté motivado; precisamente uno de los factores que intervienen en la regulación de la conducta humana es la motivación. Esta surge de las necesidades e impulsa al hombre a realizar actividades para satisfacerlas.

     Cada paciente tiene una escala de valores en su motivación, es posible que ante un microsíntoma de cardiología acuda rápidamente en busca de ayuda, porque en su escala de valores los problemas cardíacos ocupan un lugar cimero; sin embargo, este mismo sujeto puede estar a punto de perder su dentadura, pero deja para mañana la atención bucal. 

c)   Afectivo: Incluye los sentimientos, estados emocionales y de ánimo que suscitan en el sujeto, es el objeto de la actitud. Es precisamente en este componente en el que se apoyan la utilización de las técnicas afectivo-participativas que están formadas de acuerdo a la cultura en que se ha desarrollado el individuo, sus creencias, experiencias personales, así como el grupo y la que ha recibido del entorno en que se desarrolló, como los medios de comunicación, escuela, hogar, entre otros.

     Las técnicas efectivo-participativas a emplear dependerán del grupo de edad a las que están dirigidas y sus características. Los temas se seleccionarán de acuerdo con el análisis de la situación de salud realizado, en el que se identifican las condiciones de vida, actitudes, factores de riesgo y enfermedades. (55)  Esas técnicas sirven de apoyo a los proyectos educativos. Son instrumentos útiles, pero su uso no debe quedar exento de aspectos como la sustentación metodológica que requiere el fortalecer la capacidad del pueblo como sujeto transformador, sobre todo en el contexto revolucionario cubano.

     Las técnicas no deben convertirse en meros recursos didácticos para hacer más fácil la transmisión de contenidos, sino para que la dinámica de participación permita la construcción colectiva de conocimientos y realidades. Por tanto, existen técnicas que se aplican durante el proceso de adquisición de conocimientos y de juegos didácticos, técnicas para reafirmar conocimientos, técnicas de presentación (donde se potencia el sistema de valores) aspecto positivo en el trabajo social.

Comunicación: La tarea de introducir nuevos comportamientos en una comunidad se realiza básicamente mediante la comunicación. Comunicación de masas e interpersonal, es decir a través de los medios de comunicación masiva y la comunicación directa a los dirigentes de la comunidad.

     Existirán distintas etapas del cambio de comportamiento, desde la exposición y la atención pasando por la comprensión y la persuasión hasta la acción y el mantenimiento del nuevo comportamiento.

     La tarea de influir en el comportamiento, a través de los medios, es sumamente difícil. El peligro radica en que al recibir muchos mensajes a veces conflictivos, la gente tiende a conservar sus hábitos bien establecidos.

     Kaplún (57) considera que existen tres modelos de comunicación:

     El modelo de comunicación bancario establece que el emisor (educador) que habla frente a los educandos, estos deben escucharlo pasivamente; el comunicador que "sabe" emite su mensaje desde su propia visión, con sus propios contenidos a un (agente o espectador) "que no sabe".  Este es un modelo unidireccional, donde el emisor domina y es el protagonista de la comunicación, para lo cual se recomienda comenzar con un sociodrama o representación teatral y luego examinar las características del profesor y de los educandos, así como analizar algunos mensajes de comunicación popular, evitando que aparezcan conflictos de resistencia al cambio.

     Un segundo modelo de comunicación persuasiva, donde el emisor o protagonista sigue siendo dominante y un receptor subordinado, pero ahora aparece una respuesta o reacción del receptor denominada retroalimentación (un rol relativamente más activo para el receptor). Con este modelo no siempre obtenemos efectos positivos, se recomienda realizar un taller, donde los participantes comprobarán que a pesar de las mordazas el emisor ha transmitido un mensaje e incluso ha habido una "respuesta".

     Este modelo bidireccional sufre cambios en América Latina, se convierte en una educación que problematiza. Lo que importa aquí, más que enseñar cosas y transmitir contenidos, es que el objeto aprenda, que sea capaz de razonar por sí mismo, porque solo participando, investigando, haciéndose preguntas, buscando respuestas llegará al conocimiento. Este modelo también lo es de educación, no rechaza el error, sino que es una etapa necesaria para acercarse a la verdad, ante un conflicto no se elude, se asume; el hombre revisa sus hábitos, afloran a sus consecuencias y lo revisa poco a poco críticamente.

     De hecho, en este modelo la comunicación siempre es grupal, comunitaria, a través de las experiencias compartidas exalta cooperación, solidaridad y creatividad; el valor es un proceso de educación y la educación es un proceso permanente.

Información: Incluye la transmisión de contenidos generales y técnicos, hechos, temas para concientizar a los decisores, docentes y población en general, acerca de acontecimientos importantes. (55)   

Temas obligatorios en una intervención educativa sobre salud bucal

• El cepillado dental como profilaxis de caries y periodontopatías

   El cepillado de los dientes es considerado entre los factores de prevención de la caries dental, las experiencias realizadas han comprobado su efecto de utilidad en el campo de prevención, de tal forma que una de las medidas de prevención indicadas por el Ministerio de Salud Pública en nuestro país consiste en la enseñanza del cepillado dental a todos los pacientes en el momento de iniciar el tratamiento estomatológico; así como su comprobación en el terminado.

     La base científica en que se apoya la prevención por el cepillado, está dada por resultados experimentales que indican que la caries resulta de un proceso aditivo de ataque al esmalte, cada vez que el pH de la placa desciende, bajo cierto nivel crítico (pH 5) y durante pocos minutos después de la ingestión de azucares, siendo el pH neutralizado, después por el poder buffer de la saliva. (55, 58)

     Se ha comprobado que en un limitado período, durante el cual los hidratos de carbono están en contacto con la superficie del diente, estos pueden alterar la naturaleza de las placas de las superficies dentarias.

     Varios investigadores consideran que la presencia de ácidos en la superficie del diente, aunque no es el único responsable de la caries, crea un medio favorable para enzimas de naturaleza causal o contributiva para la caries dental, como las fosfatasas y las proteasas. (58)

     Existe evidencia de que el cepillado dental con dentífrico, inmediatamente después de las comidas, es un medio eficaz para limitar la caries dental, no así si se realiza después de los diez minutos. Numerosos estudios apoyan la creencia de que cepillar los dientes inmediatamente después de las comidas reduce la destrucción dental de 50 a 100 % aproximadamente. (59)

• Técnicas del cepillado

     Dada la gran variedad de técnicas de cepillado que existe y la falta de evidencia clara de la superioridad de una sobre otra, debemos valorar más los movimientos realizados en el cepillado que en la elección de la técnica en sí.

    Lo cierto es que existen múltiples técnicas: la de Fones o rotacional; la de Charters, donde se masajea el margen de la encía y se limpia al mismo tiempo el espacio interproximal (con movimientos rotatorios y vibratorios) y la técnica horizontal, tan generalizada que se indica en niños pequeños o con dificultades motrices importantes que no les permita utilizar otra técnica. (55, 58)

     En nuestro país se recomienda de forma generalizada la técnica Stillman modificada que con movimientos verticales, se trasladan las cerdas del cepillo de la encía al diente, tanto para el maxilar superior como para el inferior, para poder limpiar las superficies vestibulares y linguales, así como los espacios interdentarios; para las superficies oclusales se mueve el cepillo en sentido anteroposterior.  (55)

     Con esta técnica se contrarresta la técnica horizontal, que unida a la fuerza innecesaria y a la dureza de las cerdas, ha provocado abrasiones dentarias en los cuellos dentarios y retracción gingival. Con este método se logra, mediante los movimientos de giro del cepillo, estimular las encías con lo cual, además de la prevención de caries se hace prevención de periodontopatías.  El cepillado se debe enseñar en los primeros años del niño y por ello es conveniente que los padres tengan el conocimiento de cómo efectuarlo.  (58)

• Placa dentobacteriana y dieta cariogénica

     Es conocido que la cavidad bucal posee condiciones ambientales propicias para que se desarrolle gran número de microorganismos.

    El factor más importante en la relación entre la dieta y salud dental es la frecuencia del consumo de alimentos con carbohidratos refinados. Después de ingerir un alimento que contenga carbohidratos se produce ácido en la placa dental. (60) Puede haber desmineralización del esmalte cuando el ácido deprima el pH de la placa por debajo de 5,5 y esto por lo general se acepta como la primera fase en el inicio de la caries.

     La edad también influye en los hábitos y comportamientos, así la mayoría de los datos indican que la toma frecuente es el factor más importante en los niños. Alimentos de consumo habitual que contienen sacarosa con alto potencial cariogénico son: caramelos, confiterías, bombones, pasteles, galletas, bebidas de chocolates, entre otros. (55)

    Sería bueno recomendar la sustitución de alimentos cariogénicos entre las comidas por otros no cariogénicos, por ejemplo: frutas, papas fritas, zanahorias, quesos, carnes, mantequilla, orientar la dieta baja en azúcares y grasas que no solo son beneficiosas para la salud dental, sino también para la salud general óptima. Es muy difícil que el niño deje de comer dulce y golosinas, pero sí debe realizarse un control y regulación de la frecuencia y secuencia. El efecto más relevante es el tiempo en que transcurren los ataques desmineralizantes que no deben ser suficientes para que la remineralización pueda llevarse a cabo.