Aspectos epidemiológicos de mayor relevancia en la enfermedad de Lyme
Enviado por Jorge O. Serrano Torres
La enfermedad de Lyme o Borreliosis, constituye en la actualidad una enfermedad emergente de gran importancia en el mundo, por las graves secuelas que puede ocasionar para la salud humana y por las dificultades que implican su prevención y control. Es una infección multisistémica, causada por espiroquetas del complejo Borrelia burgdorferi , transmitida por garrapatas y caracterizada por eritema crónico migratorio, con evolución clínica posterior hacia anomalías neurológicas, cardíacas o articulares.La propagación de la enfermedad es a través de los reservorios que portan al vector, pero no ocurre de humano a humano. La garrapata adquiere la infección al obtener sangre de un hospedador infectado, con lo que los estadios posteriores ya quedan también infectados. Al volver a alimentarse de un hospedador le transmiten a su vez la infección, contribuyendo a perpetuar el ciclo.La prevención y control de esta entidad nosológica resulta muy difícil por varias razones: el vector tiene una amplia difusión en el mundo, durante su ciclo de vida pasa una parte en la tierra o sobre las hierbas aguardando la llegada de un huésped, la duración de su vida puede ser entre 2 y 7 años, transita alternativamente por tres huéspedes diferentes, algunos de los cuales pueden trasladarlo a grandes distancias y su picadura puede pasar inadvertida; además, el agente causal es resistente y adaptable a diferentes medios con un largo tiempo de supervivencia.
PALABRAS CLAVES : BORRELIOSIS , ENFERMEDAD POR ;ESPIROQUETAS; ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad, o borreliosis de Lyme es una zoonosis causada por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi, y transmitida por garrapatas del género Ixodes. (8) El agente etiológico de esta enfermedad fue identificado en 1982 y se encuentra clasificado en el Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, género Borrelia, especie B. Burgdorferi. (2, 5) Los microorganismos pertenecientes al género borrelia son espiroquetas trasmitidas por artrópodos que causan fiebres recurrentes y la Enfermedad de Lyme. Hasta el momento, el único criterio utilizable para la clasificación es la especificidad de los artrópodos vectores. Cada borrelia aislada de una garrapata constituye una especie, con el nombre del artrópodo del que se aísla. Al no cultivarse se carecen de estudios metabólicos y antigénicos comparativos entre las diferentes especies, lo que permitiría una clasificación sobre bases taxonómicas firmes. La especie tipo es la borrelia anserina. Desde el punto de vista practico, las borrelias patógenas al hombre se clasifican:
1. Borrelias trasmitidas por piojos (pediculus humanus): fiebre recurrente epidémica o cosmopolita.
2. Borrelia trasmitida por garrapatas del género Ornithodorus: Fiebre recurrente endémica.
3. Borrelia trasmitida por garrapata del género Ixodes: Enfermedad de Lyme. (7)
En trabajos más recientes se habla de un complejo denominado B. burgdorferi sensu lato que está constituido por tres especies:
B. burgdorferi sensu stricto. Borrelia garinii.
Borrelia azfelii. (2,8)
Breve historia de la enfermedad
La enfermedad de Lyme se conocía en Europa desde principios del siglo XX como eritema migratorio crónico, cuyo agente etiológico era desconocido. (7) Como entidad nosológica infecciosa transmitida por vectores resultaba
"aparentemente nueva", pues existen antecedentes que ya en 1910 el dermatólogo sueco A. Afzelius y 12 años después 2 médicos franceses C. Garin y R. Bujadoux reportan una enfermedad rara que afectaba la piel y otros órganos, causaba parálisis y al parecer era provocada por picadas de garrapatas. (5)
.El primer caso reportado en Estados Unidos se presentó en 1962 en Great Island, Massachusetts. Una mujer de 35 años quien padeció de ataques intermitentes de artritis inflamatoria en las rodillas por tres años, seguido de episodios de rigidez en las manos y marcada fatiga durante los próximos 15 años, ella no había recibido tratamiento alguno con antibióticos y al tomársele un suero en 1979 mostró una respuesta elevada a IgG. Las próximas infecciones humanas ocurrieron una década después, un caso en 1972 y otro en 1974. (2)
En 1975, se produce la reemergencia de esta enfermedad como consecuencia de una epidemia de artritis que afectó a 39 niños y 12 adultos en la cual, la cuarta parte de los enfermos presentaba una lesión cutánea característica en forma de "ojo de buey" precedente a la aparición de la artritis. Los casos estaban agrupados en el lado este del río Connecticut y aparecieron durante el verano en áreas cercanas a zonas muy boscosas de poblados de Nueva Inglaterra, Estado de Connecticut en Estados Unidos (Old Lyme, Lyme y East Haddam) (2, 5, 6,7)
Esta epidemia fue estudiada por el epidemiólogo Hallen Steere de la Universidad de Yale, que sospechó inicialmente se debía a una enfermedad desconocida, de origen probablemente viral y transmitida por un artrópodo no identificado. El hecho de que uno de los pacientes, que era ecologista, aportara una garrapata (Ixodes dammini) que lo había picado previamente a la enfermedad, asociado al hecho de que algunos de los pacientes mencionaron un inusual eritema que apareció semanas antes de comenzar los síntomas, y que era similar a uno reportado en Europa al parecer causado por la picada de garrapata, permitió suponer que éste podría ser el vector de la enfermedad denominada inicialmente artritis de Lyme y posteriormente enfermedad de Lyme, por la población donde aparecieron los primeros casos. (5, 6, 7)
Algo interesante que se decía en ese entonces era que ya en Europa, en 1948, se habían encontrado organismos con características morfológicas de espiroquetas asociados al Eritema crónico migratorio (ECM), y que se trataba de una bacteria sensible a la penicilina. (2, 7)
Cultivo y características de crecimiento:
Este microorganismo se ha aislado de sangre, LCR, y lesiones de piel. Excepto en las muestras de biopsia de eritema migratorio o la acrodermatosis, es difícil el cultivo a partir de las muestras clínicas y requiere de medios complejos. (1) Se logra aislar espiroquetas a partir de garrapatas de seres humanos. (7,8) Se ha encontrado que su cultivo a partir de muestras extraídas del ácaro vector es más prometedor que cuando se realiza a partir de muestras de pacientes. (2). Las propiedades morfológicas de B. burgdorferi cambian por sus cultivos seriados, y se vuelven menos virulentas para los animales. Son microaerófilas y crecen mejor de 30 a 35° C en 7 a 14 días; a veces se necesitan más de 6 semanas para evidenciarlas. (7,8)
El medio que se emplea universalmente para su cultivo es el Barbour- Stoenner- Kelly modificado (BSK II). Este se describió por vez primera en 1971 para el cultivo de B. hermsi. También se han descrito líneas celulares (L-929 de fibroblastos de ratón) en las que las borrelias pueden ser aisladas a partir de materiales clínicos en condiciones de microaerofilia. (1,2)
A estas espiroquetas con el objetivo de conocer su susceptibilidad a los diferentes antimicrobianos como los antibióticos se les han realizado pruebas tanto "in Vitro" como "in vivo", estas últimas en modelos animales, y se han descrito diferentes patrones de susceptibilidad a antibióticos como: eritromicina, ceftriaxone y cefotaxima, entre otros, algunos de los cuales coinciden para ambos tipos de pruebas. (2)
Identifican la garrapata como agente transmisor.
Hubo que esperar aún 7 años después de la epidemia de Connecticut para que en 1982, el entomólogo William Burgdorfer al disecar el tubo digestivo de una garrapata Ixodes damnini, recolectada en una región de Estados Unidos
(Shelter Island, New York), lo encontrara repleto de espiroquetas (5), fundamentalmente en el intestino medio, parte final de éste y en la ampolla rectal por lo que sospechó que podrían ser el agente causal de la enfermedad;
(2) Posteriormente demostró que estos microorganismos provocaban una lesión característica en los conejos en conejos blancos de Nueva Zelandia, de los cuales se alimentaban las garrapatas infectadas. (5)
En 1983 R. C. Johnson demostró que este microorganismo, reconocido como espiroqueta de I. dammini era una nueva especie del género Borrelia y propone el nombre de Borrelia burgdorferi en honor a su descubridor. (2, 7)
Espiroquetas similares fueron aisladas de sangre y líquido cefalorraquídeo de enfermos de Lyme. Este estudio reafirmaba que la espiroqueta de Ixodes dammini estaba involucrada en la etiología de la enfermedad, y que el conejo doméstico era susceptible a dicha espiroqueta. Además se pudo demostrar el valor de la Inmunofluorescencia Indirecta como herramienta diagnóstica para enfermedad de Lyme. (2)
Enfermedad de Lyme en Cuba.
En Cuba, desde los años '80, se viene valorando la posibilidad de la presencia de la Enfermedad de Lyme, por encontrarse zonas como el poblado de "Las Terrazas", situado en Sierra del Rosario, Candelaria, Pinar del Río, expuestas a la infestación por garrapatas en un alto grado, específicamente a las de la especie Amblyomma cajennenses, apareciendo síndromes idiopáticos en varias personas, entre ellas niños, que han sido atendidos en Hospitales de Ciudad de la Habana. (2)
A partir del año 1981 se iniciaron diversos estudios, realizándose encuestas higiénico-sanitarias en la población de "Las Terrazas". Así se llegó a conocer que existía afectación entre los habitantes, que reportaban síndromes de etiología desconocida después de la picadura por garrapatas del tipo A. cajennenses. Como consecuencia de ello se aplicaron diferentes medidas educativas y sanitarias que evitaron la presencia de nuevos casos. No obstante, las sospechas de la presencia de la enfermedad de Lyme se habían mantenido. (3)
Durante 1984, un paciente de 36 años de edad, masculino biólogo de profesión (especialista en ixódidos), tras un grave cuadro clínico fue atendido en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de Ciudad de la Habana desde febrero hasta mayo de 1984. Los principales signos observados fueron hiperestesia, con pérdida de reflejos, incoordinación muscular e incapacidad para el control de esfínteres. La hiperestesia se fue instalando gradualmente desde las extremidades inferiores hasta las superiores y el tórax, primero la pierna izquierda y el pie derecho y en 2 semanas tomó hipogastrio, alcanzando más tarde tórax y miembros superiores., diagnosticándosele en ese entonces una mielorradiculitis (Síndrome de Guillain Barré). Es tratado y el paciente mejora, pero queda con algunas secuelas motoras e impotencia sexual.
La historia epidemiológica plantaeaba que nunca había viajado al exterior y que había sido atacado por garrapatas, durante su estancia en Sierra del Rosario, Camagüey y en la cueva Majana en Baracoa, Guantánamo (en esta última ocasión fue atacado por el ácaro Eutrombicula alfredduges, además de Amblyomma cajennenses). Hasta ese momento no se disponía de un diagnóstico serológico.
Tres años más tarde viaja a la República Checa por cuestiones de trabajo y en la Facultad de Biología de la Universidad de Carolina en Praga, es investigado y se le diagnostica con carácter retrospectivo por examen serológico una neuroborreliosis. (2, 3)
Otro caso reportado en la literatura científica es el de un niño de 5 años de edad, procedente del poblado "Las Terrazas", sin antecedentes de viaje al exterior, que en 1988 fue ingresado en el Hospital Pediátrico "William Soler" de Ciudad de La Habana, desde febrero hasta julio, por un síndrome febril crónico, desde los 14 meses de edad, así como lesiones cutáneas, dolores articulares crónicos, adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, antecedentes de meningoencefalitis y dolores precordiales. Posteriormente presentó dolores en las articulaciones grandes como codo, rodillas y tobillos, pérdida de peso, febrícula y fiebre sin causa precisada, inflamaciones articulares, hepatomegalia y esplenomegalia. (3)
Como tratamiento se le administró eritromicina, además de sales de oro y antiinflamatorios como bencidamina, que mejoraron ligeramente su estado. En 1997 se le realizó la toma de muestra del suero para su estudio, encontrándose reactividad por un ELISA-IgM y un western blot-IgM. (3)
Vector trasmisor
Los principales vectores son los ácaros (garrapatas), quienes la transmiten a través de su mordedura. (2,8,9)
Las garrapatas son arácnidos chupadores de sangre que pueden producir reacciones locales en el punto de la mordedura y enfermedades sistémicas por actuar como vectores de rickettsiosis y de borreliosis. Se adhieren a la piel provocando escasa sintomatología (leve prurito o dolor), aumentan de tamaño durante 1- 2 semanas y posteriormente se desprenden. No es infrecuente confundirlas con nevos o verrugas. (10) B. burgdorferi es transmitida de los animales al ser humano por garrapatas pertenecientes primariamente el complejo Ixodes (del griego ixos = pegarse, por lo tenazmente que se fijan a su huésped). (5)
La garrapata más común es el Ixodes scapularis (dammini), ó garrapata del venado. (9También se reporta I. scapularis. I. ricinus, I. persulcatus, I. trianguliceps e I. holociclus. Otras garrapatas capaces de causar esta infección son: Amblyomma americanum (la garrapata Estrella Solitaria), Dermacentor variabilis, D. parumapertus, Rhicephalus sanguineus y Haemophysalis leporispalustris. (2, 17)
Ciclo vital
Estas garrapatas pasan en su ciclo vital por tres estadios: larva y ninfa (fase subadulta) y adultoEn cada uno de los estadios necesitan ingerir sangre (hematófagas) de un hospedador para mudar a la siguiente fase y continuar su desarrollo. En las fases subadultas se alimentan de pequeños mamíferos (roedores), mientras que en fase adulta prefieren animales de gran tamaño (ciervos, ovejas, bóvidos y otros). (8)
El microclima influye directamente en la reproducción y supervivencia de las garrapatas, siendo la temperatura comprendida entre 27-39° C y una humedad relativa de 60-80% las más propicias; esto depende directamente de la especie de garrapata presente en una región. Por ello, abundan en zonas templadas y húmedas con matorrales de mediana altura por donde trepan y esperan a que pase un hospedador al que se quedan adheridas varios días hasta conseguir alimento suficiente, desprendiéndose y cayendo al suelo, donde realizan la muda pasando al estadio siguiente. (2, 8)
Las garrapatas del complejo I. ricinus se alimentan solo una vez durante cada uno de los 3 estadíos de su ciclo de vida habitual que dura 2 añosDe forma peculiar, las larvas realizan una toma de sangre a finales del verano, las ninfas se alimentan durante la primavera siguiente y al principio del verano y las formas adultas lo hacen durante el otoño. (1, 2, 8) Las ninfas predominan en primavera y verano, lo que, unido al aumento de las actividades al aire libre, hace que ésta sea la época en que la enfermedad se contrae con más frecuencia. (1, 8)
Las garrapatas del ciervo en fase de ninfa, que atacan a los humanos, son muy pequeñas y difíciles de ver. Una vez adheridas a la piel, continúan ingiriendo sangre durante días. Es en esta fase cuando el riesgo de transmisión al hombre es más importante ya que su ubicación en áreas pilosas (ingles, pelo, axilas) puede pasar desapercibida. (4, 11) La garrapata adulta puede en ocasiones trasmitir la espiroqueta al humano en el otoño, pero en este estadío tiene un tamaño considerablemente mayor y se puede reconocer con facilidad. (1)
Otros posibles vectores reportados son las pulgas (Ctenocephalidis felis), los mosquitos y las moscas, tanto de caballos como de ciervos. El número de éstos varía con la especie y con el área. (2)
Reservorio:
La enfermedad de Lyme es una zoonosis en la que los reservorios principales lo constituyen los mamíferos pequeños (7). Los roedores del género Peromyscus y Apodemus son importantes reservorios en Norteamérica y
Europa. Los mamíferos grandes, sobre todo los ciervos, son importantes para los ácaros adultos. Todas las especies de Ixodes se alimentan de 3 animales diferentes durante su vida (2 a 7 años) y cada especie puede parasitar a un gran número de animales: el I. ricinus es capaz de alimentarse de 300 diferentes clases de mamíferos, pájaros y reptiles. (2, 5)
En Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el huésped preferido de las larvas inmaduras y las ninfas de garrapata de I. scapularis en el nordeste. El ciervo de cola blanca, que no participa en el ciclo vital de la espiroqueta, es el hospedero habitual de la fase adulta y resulta decisivo para su supervivencia. (1, 4)
Los ciervos son los huéspedes preferidos por las garrapatas adultas en Estados Unidos, mientras que ese papel corresponde a las ovejas en Europa. Otros mamíferos (p. ej., los perros) pueden ser huéspedes incidentales y desarrollar la enfermedad de Lyme. (4) También se han reportado como posibles reservorios las aves, tanto las residentes en una zona determinada como las migratorias, puesto que en algunos estudios se han logrado aislamientos de espiroquetas a partir de sus hígados, respuestas de anticuerpos y además por ser éstas capaces de transportar a las garrapatas. (2, 5)
El ser humano es un hospedador casual que se infecta cuando transita por una zona donde hay garrapatas infectadas, pero no actúa como reservorio. (8)
Vías de transmisión:
La propagación de la enfermedad es a través de los reservorios que portan al vector, pero no ocurre de humano a humano. (2) La garrapata adquiere la infección al obtener sangre de un hospedador infectado, con lo que los estadios posteriores ya quedan también infectados. Al volver a alimentarse de un hospedador le transmiten a su vez la infección, contribuyendo a perpetuar el ciclo. (8)
La garrapata realiza esta transmisión cuando se está alimentando vía saliva o por regurgitación del contenido del intestino medio. (5, 7) Estas son comedoras lentas y requieren varios días para llenarse totalmente por lo que necesitan fijarse en la piel por 24 horas o más, para que se produzca la transmisión. (2, 7, 8, 9) Esto implica que la inspección de la piel después de haber estado expuesta puede prevenir la enfermedad, sin embargo, las ninfas son bastantes pequeñas y con facilidad pueden pasar desapercibidas. (2, 4)
Es fundamental que la garrapata se alimente del mismo hospedador en los estadíos inmaduros, porque el ciclo vital de la espiroqueta depende de la transmisión horizontal: al comienzo del verano pasa de la ninfa infectada a los ratones, y al final del mismo de los ratones a las larvas. Estas mudan después hacia las ninfas infectadas, iniciándose de nuevo el ciclo al siguiente año. (1) Se ha reportado también la transmisión transplacentaria madre-feto en madres infectadas durante el primer trimestre del embarazo. Existen reportes de la posibilidad de transmisión a través de la sangre o sus productos, pues los procedimientos habituales de selección de donantes no son efectivos al 100 %. Por último, se plantea la posibilidad, de acuerdo con recientes hallazgos, de la transmisión oral en animales de laboratorio, por lo que al ingerir partes crudas o poco cocinadas de animales infectados se pudiera producir la transmisión. (5) Cuando un individuo infectado es portador de piojos, estos pueden ser infectados a través de la sangre, lo que los convierte en transmisores de la enfermedad a otras personas. La transmisión por sangre, saliva u otras secreciones ha quedado descartada. (11)
Susceptibilidad y resistencia.
Se presenta en cualquier sexo. Personas de cualquier edad pueden contraer la enfermedad. (2, 9)
El hombre tiene más probabilidades de ser picado por garrapatas en los meses de mayo a julio, cuando la garrapata está en su etapa ninfa, aunque en otras etapas de su ciclo, la de larva (agosto- septiembre) y la adulta (primavera y otoño), pueden alimentarse de humanos y trasmitir borrelia. (7, 12)
La mayoría de los pacientes son niños o adultos jóvenes que habitan en áreas boscosas y predomina en personas que por su trabajo ó por recreación se ponen en contacto con garrapatas infectadas. Los perros y los caballos también se plantea que contraen la enfermedad de Lyme. (9)
La reinfección es un punto a tener en cuenta en esta enfermedad porque se puede presentar, fundamentalmente en aquellos pacientes que reciben un tratamiento temprano, ya que la respuesta de anticuerpos es disminuida o abortada, lo que los hace susceptibles nuevamente a la infección. Individuos reinfectados con cepas diferentes de B. burgdorferi han sido reportados. (2)
La enfermedad de Lyme es un problema de todo el año, aunque la estación de la garrapata se extiende desde abril hasta octubre, las garrapatas están muy activas en la primavera y a principios del verano. (17)
Entre los principales factores que han propiciado el aumento de la incidencia de esta enfermedad se encuentran el aumento de las poblaciones humanas en focos naturales, donde las garrapatas están mayormente localizadas y el aumento local de las propias poblaciones de las garrapatas y sus reservorios.
Se ha encontrado, según estudios de campo, que el número de garrapatas coincide con la distribución de casos con ECM y artritis. (2)
El principal factor de riesgo es la permanencia en zonas boscosas; esto ha motivado a que algunos países consideren a la borreliosis de Lyme como una enfermedad profesional para aquellos que realizan actividades de guardabosques, leñadores, agricultura y ganadería. (2,
Manifestaciones clínicas
La borreliosis de Lyme es una enfermedad multisistémica y proteiforme caracterizada por lesiones en la piel, síntomas catarrales, fatiga, dolores músculo-esqueléticos, trastornos neurológicos, articulares y cardíacos que pueden aparecer semanas, meses o años más tarde. Puede simular o parecerse a otras entidades tanto infecciosas como no infecciosas, por lo que su diagnóstico clínico en ocasiones resulta difícil. (5)
Las manifestaciones clínicas son muy variadas; las más frecuentes son las cutáneas seguidas de las neurológicas, articulares y cardíacas. La enfermedad cursa en diferentes fases o estadios con etapas tempranas y tardíasaunque hay que tener en cuenta que no todos los estadios aparecen siempre y se pueden entremezclar. (7, 8)En muchos países pasa inadvertida, sin síntomas. (7)Aunque la clasificación por estadios es clásica y didáctica, patogénicamente tiene más relevancia considerar una fase de infección localizada a la piel y una diseminada, bien temprana o tardía. (8)
– Infección Precoz (Fase localizada aguda o estadio I)
Varios días o semanas tras la picadura, generalmente de 3 a 32 días (1, 4) puede aparecer (en un 60-80% de los casos aproximadamente) en el lugar de la picadura la lesión cutánea patognomónica, el eritema migratorio (EM). (7, 8) Suele comenzar como una mácula o pápula roja que se expande hasta formar una gran lesión anular, casi siempre con un borde externo rojo intenso que se atenúa en el centro. La lesión aumenta de tamaño, hasta alcanzar un diámetro que puede llegar a los 50 cm. (4) Sus bordes están algo elevados, calientes.
Suele ser indolora, aunque puede originar prurito local. El EM puede aparecer en cualquier lugar, las localizaciones más frecuentes son los muslos, las ingles y axilas. (1, 4, 8)
Aparte de esta descripción clásica, el eritema migratorio puede adoptar diversas formas menos características. Se debe diferenciar de la propia lesión cutánea por la picadura, que es rojiza, de pequeño tamaño y desaparece en pocos días. (8) A veces, el centro de las lesiones se vuelve intensamente eritematoso e indurado, vesiculosos o necrótico. Otras veces la lesión expansiva conserva por igual su color intenso; se observan varios anillos rojos por dentro del más extenso, o la zona central se vuelve azulada antes de que desaparezca la lesión. Un 25 % carece de esta manifestación cutánea característica de la enfermedad. (1).
El eritema migratorio dura en general pocas semanas; durante la resolución pueden aparecer lesiones evanescentes, y las lesiones cutáneas resueltas pueden reaparecer en parte, a veces antes de los episodios recurrentes de artritis. No se producen lesiones en las mucosas. (4)
El paciente, a su vez, desarrolla un cuadro clínico gripal musculoesquelético (malestar general, astenia, escalofríos, fiebre, cefalea, rigidez del cuello, mialgias y artralgias) acompaña con frecuencia al eritema migratorio (o lo precede en unos pocos días). (4, 7, 8) Al comienzo de la enfermedad, muchas personas tienen conjuntivitis. En ésta condición, que se la llama comúnmente ojo rosado, los ojos están rojos e incómodos y existe una descarga de pus.
Diferente a muchas formas de conjuntivitis, la clase que ocurre en la enfermedad de Lyme no es contagiosa. (16)
– Infección Precoz ( Estadio II o infección diseminada):
Días o semanas después de aparecer el EM, el microorganismo se disemina a menudo por vía hematógena a diferentes lugares. En individuos no tratados, un 15% desarrolla en semanas o meses, la segunda etapa de la enfermedad, que incluye: artralgias, artritis, manifestaciones del SNC y además carditis (7)
El paciente presenta frecuentemente lesiones cutáneas anulares secundarias, con apariencia similar a la lesión inicial. (1) Se acompaña de cefalea intensa, rigidez leve en el cuello, fiebre, escalofríos, artromialgias migratorias, profundo malestar general y fatiga. (1,8). Menos frecuentemente aparecen adenopatías generalizadas, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca, conjuntivitis, iritis e hinchazón testicular. Los síntomas precoces de la enfermedad suelen ser intermitentes y cambiantes, excepto la fatiga y letargia, que suelen ser constantes. Incluso en pacientes no tratados, estos síntomas suelen mejorar o desaparecer. (1)
Los síntomas sospechosos de irritación meníngea pueden aparecer precozmente cuando hay EM, pero no suelen acompañarse de pleocitosis del LCR ni de déficit neurológico objetivo. (1)Varias semanas o meses después (en general antes de la artritis), en un 15% de los enfermos aparecen alteraciones neurológicas francas, como meningitis linfocitaria, signos sutiles de encefalitis, neuritis craneal (en especial parálisis similar a la de Bell, que puede ser bilateral), radiculopatía sensitiva o motora, mononeuritis múltiple o mielitis, de forma aislada o en diversas combinaciones. Estas alteraciones neurológicas suelen remitir en unos meses, pero más tarde puede aparecer un proceso neurológico crónico. (1, 4, 8)
El cuadro habitual en EUA se caracteriza por síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En Europa y Asia el primer signo neurológico es el dolor radicular, que continúa con pleocitosis en el LCR aunque no suele haber signos de meningitis o encefalíticos. (1)
La radiculitis, que normalmente se acompaña de meningitis (meningorradiculitis o síndrome de Garin-Bujadoux y Bannwarth), es muy característica de esta infección y consiste en un cuadro muy doloroso en las extremidades, habitualmente unilateral y con anomalías en el LCR. No es raro que los síntomas se confundan con una hernia de disco al principio. Los síntomas suelen ser fluctuantes y tienden a desaparecer, incluso espontáneamente, en varios meses. (8)
La afección de pares craneales es frecuente y la más característica es la parálisis facial (hasta en un 50% de los casos neurológicos), uni o bilateral. Se acompaña con frecuencia de cambios en el LCR y puede ser la única manifestación de la enfermedad. El resto de pares se afecta con menor frecuencia. (8)
Las personas que desarrollan la parálisis de Bell pueden ser incapaces de parpadear o cerrar los ojos. Esto produce sequedad en la córnea y puede resultar en una infección o hasta hacer una úlcera, lo cual puede poner en peligro la visión si no es tratado rápidamente. (16)
Las manifestación cardiológica más frecuente es el bloqueo aurículo-ventricular de grado variable (8) que aparece unas semanas luego del comienzo de la enfermedad en el 8 % de los pacientes (1) Su pronóstico es bueno, aunque puede requerir un marcapasos transitorio si es completo, por lo que su identificación es importante. En algunos casos puede haber miopericarditis acompañante,(8) con disminución de la fracción de eyección y cardiomegalia. (4)La afección cardiaca suele durar unas semanas pero puede recidivar. En Europa se han reportados casos de miocardiopatía crónica por borrelia burgdorferi. (1)
Con frecuencia se producen lesiones cutáneas secundarias como el linfocitoma borrélico o linfadenosis benigna cutis que se presentan como nódulos en el sitio de la picada, lóbulo de la oreja y región del pecho. (2). Es más frecuente en niños. Normalmente se trata de una lesión única, nodular, elevada sobre el plano cutáneo, de forma redondeada, de diámetro variable entre pocos mm. hasta 1 o 2 cm., de color rojo oscuro o eritematovioláceo, de superficie uniforme no descamativa y de consistencia parenquimatosa y móvil sobre los planos profundos. De un modo inhabitual las lesiones pueden presentarse en placa y son siempre asintomáticas. (5, 10) El linfocitoma localizado en la mama es frecuentemente confundido con un tumor de la mama. Los exámenes histopatológicos son decisivos para distinguir este tipo de linfocitoma del granuloma facial, granuloma anular, sarcoidosis y lupus eritematoso. Además, más del 50% con linfocitoma borrelial muestran anticuerpos séricos elevados frente a la B. burgdorferi. (15)
También se han descrito problemas oculares, fundamentalmente queratitis, conjuntivitis y uveítis, aunque en estos casos es importante descartar otras causas como la sífilis. Pueden ocurrir también en fases más avanzadas. (8) Los síntomas oculares pueden incluir sensibilidad a la luz y flotadores (manchitas en el frente de los ojos). La Inflamación del nervio óptico (neuritis óptica) puede también ocurrir, la cual resulta en pérdida de la visión. (16)
En esta fase es más frecuente la artromialgia. Lo típico es el carácter migratorio del dolor articular, los tendones, las bolsas serosas, los músculos y los huesos, generalmente sin hinchazón articular, que duran horas o días en una o dos localizaciones al mismo tiempo. (1)
– Infección Tardía (Estadío III o Infección Persistente).
La tercera etapa se caracteriza por comenzar meses o años después, con afectación crónica de la piel, sistema nervioso y articulaciones, lo que se observa en el 60% de los pacientes no tratados. (7,8)
Meses después del comienzo de la infección, (a veces hasta 2 años) aproximadamente el 60% de los pacientes que no han recibido tratamiento presentan una artritis franca. El cuadro típico son ataques intermitentes de artritis oligoarticular de grandes articulaciones, especialmente las rodillas, que duran semanas o meses en una misma articulación. (1, 8) También pueden afectarse las pequeñas articulaciones y los lugares peri articulares, básicamente durante los primeros ataques (1), incluso las articulaciones temporomandibulares. Las efusiones grandes de la rodilla pueden estar asociadas con dolor benigno solamente; en esto la enfermedad semeja a la artritis reumatoidea juvenil oligoarticular. (14)
Las rodillas afectadas muestran de modo habitual mucha más hinchazón que dolor, en muchas ocasiones con calor y rara vez con enrojecimiento. El malestar general, la astenia y la febrícula pueden preceder o acompañar a los episodios de artritis. (4)
En un 10-20% de los casos la evolución es crónica (de más de 1 año de duración) (8) con afectación de las grandes articulaciones, habitualmente una o ambas rodillas, que puede producir erosiones del cartílago y del hueso. (1, 7)
La frecuencia de alelos HLA- DR4 de clase II del complejo principal de histocompatibilidad, especialmente de los alelos HLA- DRBI *0401 o *0101, es mayor en estos pacientes que en aquellos con artritis de Lyme de corta duración o en las personas control normales. (1, 8) Además pueden presentar artritis persistente durante meses o incluso años después de la aparente erradicación de las espiroquetas articulares mediante antibióticoterapia. En estas personas con susceptibilidad genética puede existir autoinmunidad en el contexto proinflamantorio de las articulaciones debido a la similitud molecular entre el epítopo dominante de las células T de OspA y el antígeno asociado a la función del linfocito humano 1 (hLFA-1) (1)
Las manifestaciones neurológicas tardías son menos frecuentes que las recientes y pueden involucrar al sistema nervioso central (encefalomielitis) o periférico (neuropatía). (8) La forma más frecuente de lesión crónica neurológica es el síndrome de la enfermedad de post-Lyme (su sigla en inglés es PLDS), una condición conocida también como la enfermedad crónica de Lyme, encefalopatía sutil que afecta la memoria, el estado de ánimo o el sueño y se acompaña de polineuropatía axonal, que se manifiesta por parestesias distales y dolor radicular espinal. (1, 17)
Algunos pacientes desarrollan, incluso tras un tratamiento adecuado, una fatiga crónica habitualmente asociada a un cuadro depresivo con dificultad de memoria y concentración. Estos síntomas suelen desaparecer a lo largo de meses o años y no hay evidencia de que forman parte de la enfermedad activa, por lo que no se aconseja un tratamiento antibiótico prolongado. (8)
La neuropatía puede ser focal, acompañando a la acrodermatitis crónica atroficans, o, más frecuentemente, difusa (polineuropatía). Los síntomas más frecuentes son parestesias distales con escasas anomalías en la exploración física. Los estudios neurofisiológicos (electromiografía, conducción nerviosa) revelan datos de daño axonal que pueden mejorar tras el tratamiento. Una cuarta parte de estos pacientes pueden presentar un síndrome de túnel carpiano asociado. (8)
La encefalomielitis o leucoencefalitis, una rara manifestación de la borreliosis observada principalmente en Europa, y cursa con signos y síntomas de disfunción cerebral y cerebelosa o de la médula espinal en diferentes combinaciones (8). Es un trastorno neurológico grave que puede ocasionar parestesia espástica, disfunción vesical por lesión de la primera motoneurona y lesiones de la sustancia blanca periventricular. (1) Su evolución suele ser crónica y progresiva con una respuesta variable al tratamiento antibiótico. (8)
La lesión cutánea de esta fase, la acrodermatitis crónica atroficans, es infrecuente y prácticamente exclusiva de Europa. (8) Se ha asociado fundamentalmente con la infección de B. azfelii en Europa y Asia. Se observa sobre todo en mujeres ancianas. Comienza de forma insidiosa con un cambio de coloración y se tornan escleróticas o atróficas con el paso de los años. (1,
15) Afecta más a zonas distales de extremidades y consiste en una infiltración violácea y a menudo edematosa de la piel en forma de placas o nódulos con posterior pérdida de anejos cutáneos, dejando una piel fina y atrófica con un tramado vascular prominente. (8) Debido a la pérdida de grasa subcutánea los vasos se hacen más visibles. La atrofia de la epidermis y la ausencia de pelos, glándulas sebáceas y sudoríparas hacen que la piel sea más frágil y vulnerable. Las alteraciones atróficas a menudo son bilaterales y más visibles sobre las rodillas y los codos y sobre las superficies dorsales de manos y pies. Pueden aparecer lesiones esclerodérmicas tanto en la fase inflamatoria como en la fase atrófica de la acrodermatitis crónica atrófica. Algunas lesiones, similares a la morfea y al liquen escleroso atrófico pueden aparecer en áreas del cuerpo en las que no está presente la acrodermatitis. (15)
La Acrodermatitis crónica atrófica es la única forma de la borreliosis de Lyme que no se cura espontáneamente. Son típicos los nódulos fibróticos, a menudo múltiples, en la proximidad de las articulaciones.. Estos nódulos pueden preceder o ser simultáneos a la acrodermatitis crónica atrófica. Las localizaciones usuales son los codos y las rodillas. Frecuentemente, pequeños traumas ocasionan ulceraciones que cicatrizan difícilmente. (15)
Como cuadro clínico atípico se ha encontrado la seudo-obstrucción intestinal en la fase aguda de la enfermedad, presentándose conjuntamente con las parálisis nerviosas faciales, éstas han resuelto con el tratamiento. Actualmente se han encontrado lesiones en piel de neonatos que han hecho pensar en borreliosis de Lyme congénita, además se han reportado casos de transmisión madre-feto durante el primer trimestre del embarazo. (2)
La reinfección puede aparecer tras el EM en los pacientes tratados con agentes antimicrobianos. En estos casos, la respuesta inmunitaria no es suficiente para proteger frente a la nueva infección. Sin embargo, los pacientes que presentan respuesta inmunitaria suficiente frente a la espiroqueta durante período de varios meses (como los que padecen artritis de Lyme) exhiben una inmunidad con carácter protector durante varios años y no vuelven a adquirir la infección. (1)
A manera de resumen se señalan a continuación los principales síntomas de cada etapa
Infección Temprana
1. Erupción EM
2. Dolores musculares y articulares
3. Dolor de cabeza
4. Fiebre
5. Fatiga
Infección Diseminada Temprana
1. Múltiples lesiones EM
2. Parálisis facial (parálisis de Bell)
3. Dolor persistente de cabeza, rigidez en el cuello
4. Entumecimiento difuso, hormigueo, ardor
5. Dolor e hinchazón intermitentes en las articulaciones
6. Coordinación motriz dañada
Infección Posterior
1. Inflamación dolorosa de las articulaciones, intermitente o crónico (artritis)
2. Confusión que varía de leve a moderada
Síntomas Menos Comunes de la Enfermedad de Lyme Posterior
1. Anomalías cardíacas
2. Problemas oculares como conjuntivitis
3. Desórdenes crónicos en la piel
4. Debilidad de las extremidades
5. Problemas persistentes de coordinación motora (18)
Metodos de dianosticos empleados
Clínica:
Clínicamente se sospecha ante la presencia de la lesión cutánea característica única, el eritema migratorio crónico. (7) aunque no siempre está presente.
Además se recoge historia de picadura (8, 11), síntomas gripales persistentes con artritis de rodillas, etc. El examen físico en la enfermedad de Lyme avanzada puede mostrar evidencia de anomalías del corazón, las articulaciones o el cerebro. (11)
La presencia del ECM, una única lesión en piel, es el mejor marcador del estado primario de la enfermedad, pero estas lesiones no siempre se desarrollan o se pueden manifestar de forma atípica; además esta patología puede ser confundida con otras enfermedades, caracterizadas por manifestaciones neurológicas o artríticas, por lo que cuando las historias clínicas están incompletas son las pruebas serológicas las que permiten identificar la causa de la infección. (2)
De ahí que en la etapa precoz diseminada, antes de seroconversión, un diagnóstico definitivo puede ser difícil a menos que se identifique la lesión de eritema migratorio característica. Sin embargo, los hallazgos clínicos típicos en un paciente con oportunidades de exposición en un área de enfermedad endémica y una respuesta rápida a tratamiento adecuado con antibiótico apoyan el diagnóstico. (14)
Diagnóstico confirmativo:
Para el diagnóstico de borreliosis de Lyme el antecedente de la exposición a la picadura por garrapatas en áreas infestadas, unido a manifestaciones clínicas y
resultados serológicos positivos pueden ser suficientes. Aún así se mantiene un amplio debate internacional sobre la utilidad diagnóstica de las diferentes pruebas serológicas para el diagnóstico de borreliosis de Lyme. Las opciones pudieran ser: (5)
Visualización directa:
El examen directo en campo oscuro basado en la morfología de Borrelias y su movilidad con giro de las espirales en contra de las manecillas del reloj puede ser una opción en lugares con pocos recursos. (5) En la 1er semana puede aislarse de la sangre y de lesiones en piel (eritema migrans). Más tardíamente, en el LCR de pacientes con meningitis y en el líquido sinovial si aparece artritis. (7)
Cultivo:
El aislamiento de B. burgdorferi en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales mediante cultivo es difícil y requiere semanas. (4) La detección directa de la bacteria por el cultivo del material de biopsias de la piel de lesiones de EM, líquido sinovial o cefalorraquídeo, puede resultar un método engorroso aunque útil para el diagnóstico definitivo de la enfermedad. (5)
Se utiliza el medio modificado de Barbour- Stoenner- Kelly (BSK), con suero de conejo, albúmina bovina fracción V, ciprofloxacina y rifampicina. Se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 35° C y el crecimiento puede aparecer de 7 a 14 días. (2, 5, 7)
Aislar la espiroqueta del LCR en pacientes con sospecha de neuroborreliosis no es útil como diagnóstico de rutina, porque se obtiene con una frecuencia muy baja, sin embargo, puede ser muy útil en aquellos casos seleccionados clínicamente. Los autores plantean que un tratamiento previo podría interferir en el resultado. El cultivo es definitivo como diagnóstico, pero con éste raras veces se ha tenido éxito excepto en biopsias de piel. (2)
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