Aspectos epidemiológicos de mayor relevancia en la enfermedad de Lyme (página 2)
Enviado por Jorge O. Serrano Torres
Determinación de partes del genoma por técnicas de amplificación de fragmentos de ADN de B. burgdorferi:
In Vitro pueden detectar hasta un solo microorganismo mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en líquidos corporales del individuo. (5) Es sensible y específico, pero no diferencia a los organismos vivos de la enfermedad activa de los muertos de la tratada. (7)
También se han reportado estudios con el Análisis Polimórfico de la Longitud de los Fragmentos (RFLP) y aplicación del Nested-PCR al diagnóstico rápido de esta entidad. El PCR ha sido aplicado además a la identificación, según las secuencias específicas plasmídicas, de diferentes especies de Borrelia. (2) En general resultan costosas, toman mucho tiempo y son poco accesibles. (5)
Las pruebas de reacción de las células T-proliferativas también brindan información de la exposición al germen y pueden resultar positivas aún con un ELISA negativo, tal vez por la formación de inmunocomplejos. (5)
Diagnóstico serológico: ELISA e IFI:
Por lo general las técnicas especiales de tinción tisular no proporcionan muchos datos y no se dispone de ellas con facilidad, por lo que la prueba más útil es la determinación de títulos de anticuerpos específicos a través de la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), la Hemaglutinación Indirecta, los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) y el Western blotting (WB) fundamentalmente. (1, 2, 8)
Los métodos serológicos permiten detectar anticuerpos específicos contra B.burgdorferi entre 3 y 6 semanas después de la infección (anticuerpos IgM después de la infección inicial), teniendo en cuenta que tiene un período de incubación de 3-32 días, y los de IgG van aumentando lentamente y alcanzan su máximo cuando se presenta la artritis (4.ª -8.ª semanas de enfermedad). (2, 5, 7, 8) Por tanto, es frecuente que en las primeras semanas de la enfermedad, o si ha habido un tratamiento antibiótico precoz, los pacientes sean seronegativos. Por otro lado, la serología no permite distinguir entre enfermedad activa e infección asintomática. (1, 8)
Western Blot:
El método confirmatorio por excelencia de las pruebas serológicas es el inmunoblotting (Western Blotting). (5) Aplicando los criterios actuales de los CDC, se considera positiva la transferencia Western para la IgM si aparecen dos de las tres bandas siguientes: 23, 39 Y 41 kDa. Sin embargo, la asociación de las bandas de 23 y 41 kDa podría todavía constituir un resultado falsamente positivo. Se considera positiva la transferencia para IgG si concurren 5 de las 10 bandas que siguen: 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 y 93 kDa. (1, 2, 5)
Otros estudios:
Biopsia cutánea:
En el estudio de la biopsia cutánea, el eritema migratorio recuerda a una picadura de insecto: afectación epidérmica y dérmica en el centro (con frecuencia indurado) y dérmica en la periferia. Todas las capas de la dermis aparecen intensamente infiltradas por células mononucleares alrededor de los vasos sanguíneos y los apéndices cutáneos. En el centro, la dermis papilar está edematosa y la epidermis muestra engrosamiento de la capa de queratina con edema intracelular y extracelular. (4)
La membrana sinovial de las articulaciones afectas suele ser indistinguible de la de los pacientes con artritis reumatoide. Los datos inespecíficos comprenden hipertrofia vellosa, congestión vascular e infiltración por linfocitos y células plasmáticas, que pueden recordar a folículos linfoides precoces y que, como en la artritis reumatoide, probablemente son capaces de producir anticuerpos localmente. (1, 4) Además puede existir una endarteritis obliterante y en raras ocasiones se demuestran espiroquetas. La formación de pannus y la erosión del cartílago y el hueso son poco frecuentes. (4)
Química sanguínea:
Muchas veces aparecen en seguida crioprecipitinas y complejos inmunes circulantes y la VSG puede estar elevada. El hematocrito, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria suelen ser normales. La infección no provoca falsa positividad del VDRL. El análisis de orina y los niveles séricos de creatinina suelen permanecer normales; los niveles de AST y LDH pueden aumentar algo en los pacientes con eritema migratorio. (4)
Los hallazgos radiográficos.
Se suelen limitar a tumefacción de los tejidos blandos, aunque algunos pacientes muestran erosión del cartílago y del hueso. (4)
Diagnóstico diferencial
En los niños, la enfermedad de Lyme se debe distinguir de la artritis reumatoide juvenil; en los adultos debe diferenciarse del síndrome de Reiter y de la artritis reumatoide atípica. Algunos datos negativos importantes son la ausencia (habitualmente) de rigidez matinal, nódulos subcutáneos, iridociclitis, lesiones en las mucosas, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. (4)
El EM clásico es un eritema de expansión lenta con lesiones que presentan aclaramiento central. Cuando la lesión se expande poco, puede representar la pápula roja de una mordedura no infectada de la garrapata. Si la lesión se expande rápidamente, puede representar una celulitis (p. ej., celulitis estreptocócica) o una reacción alérgica, quizá frente a la saliva de la garrapata. En los pacientes con lesiones anulares secundarias se puede considerar la posibilidad de un eritema multiforme, pero la infección por B. burgdorferi no se suele acompañar de lesiones mucosas ampollosas ni de afectación de palmas o plantas. (1)
Cuando la enfermedad de Lyme se presenta con un síndrome gripal musculoesquelético en verano, puede recordar a la ehrlichiosis, una infección cada vez más frecuente transmitida por la misma garrapata; la falta de leucopenia, de trombocitopenia, de aumento de transaminasas y de cuerpos de inclusión en los neutrófilos ayuda a distinguir la enfermedad de Lyme. (4)
La posibilidad de fiebre reumática aguda se debe tener en cuenta en el paciente ocasional con poliartralgias migratorias y aumento del intervalo PR o con corea (como una manifestación de meningoencefalitis). Sin embargo, los pacientes con enfermedad de Lyme rara vez presentan soplos o antecedente de una infección estreptocócica precipitante. La ausencia de afectación axial distingue esta enfermedad de las espondiloartropatías con afectación articular periférica. La enfermedad de Lyme puede imitar a la parálisis de Bell idiopática, así como a otros procesos que cursan con meningitis linfocítica, neuropatías periféricas, astenia crónica y otros síndromes del SNC. (4)
El problema diagnóstico más frecuente consiste en diferenciar la enfermedad tardía de Lyme del síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. Este problema se complica por el hecho de que un pequeño porcentaje de enfermos experimenta estos síndromes de dolor o fati¬ga crónicos asociados a la enfermedad de Lyme o poco tiempo des¬pués. En comparación con la enfermedad de Lyme, el síndrome de fatiga crónica tiende a provocar sínto¬mas más generalizados e incapacitantes, del tipo de fatiga intensa, cefalea grave, artralgias difusas, puntos dolorosos simétricos y múl¬tiples en lugares característicos, dolor y rigidez en muchas arti¬culaciones, disestesias difusas, alteraciones de la concentración y trastornos del sueño. Los enfermos con síndrome de fatiga crónica o fibromialgia no muestran signos de inflamación articular; las prue¬bas neurológicas son normales, y generalmente se observan una ma¬yor ansiedad y depresión que en los pacientes con neuroborreliosis crónica. (1)
Prevención y control
La prevención y control de esta entidad nosológica resulta muy difícil por varias razones: el vector tiene una amplia difusión en el mundo, durante su ciclo de vida pasa una parte en la tierra o sobre las hierbas aguardando la llegada de un huésped, la duración de su vida puede ser entre 2 y 7 años, transita alternativamente por tres huéspedes diferentes, algunos de los cuales pueden trasladarlo a grandes distancias y su picadura puede pasar inadvertida; además, el agente causal es resistente y adaptable a diferentes medios con un largo tiempo de supervivencia, produciendo un cuadro clínico proteiforme. (2,5)
En general, el control químico de estos vectores resulta un método caro, temporal y necesariamente reiterativo, por lo que se recomienda utilizarlo con otras medidas entre las que sobresalen: autoprotección, autoeliminación de garrapatas de la piel, acaricidas para la piel y vestidos, modificación de hábitats, y educación sanitaria. El humano susceptible parece ser, hasta ahora, sobre quien las medidas de prevención son más eficaces. (5)
Medidas preventivas de la picadura de la garrapata
El conocimiento de las determinantes ambientales resulta esencial para evaluar el riesgo humano y recomendar estrategias de prevención. Medidas tales como evitar las zonas boscosas infestadas, usar ropas claras para poder identificar las garrapatas fácilmente, revisarse el cuerpo periódicamente así como el de los animales domésticos, pueden ser útiles, pero casi todos los autores coinciden en recomendar la educación sanitaria como la medida fundamental en la prevención de esta enfermedad. (2, 5)
A menudo la recomendación del uso de vestimentas cerradas en las extremidades tiene una eficacia incierta, pues estos insectos pueden posarse y caminar por los vestidos hasta encontrar una vía de acceso a la piel. (2) Al caminar o pasear en áreas boscosas o de pastizales, las personas deben introducir los pantalones largos dentro de los calcetines para proteger las piernas, al igual que usar calzado y llevar camisas de mangas largas. Las garrapatas se distinguen mejor sobre el blanco y los colores claros que sobre los oscuros, lo cual facilita la tarea de retirarlas de la ropa. (12, 20)
Después de regresar a casa, la persona debe quitarse las ropas e inspeccionar completamente todas las áreas de la piel, incluyendo el cuero cabelludo.
Algunas garrapatas son grandes y fáciles de localizar, mientras que otras son muy pequeñas, de tal forma que se recomienda evaluar cuidadosamente todos los puntos de la piel. (12)
La picada es generalmente indolora por lo que se recomienda cada dos o tres horas de actividad al aire libre siempre buscar las garrapatas en la piel y extraerlas, luego de haberlas anestesiado con éter. Se debe evitar que queden adheridos restos de la boca. A mayor tiempo de permanencia de la garrapata en la piel, mayor riesgo de infectarse. Al terminar el día, se debe revisar a fondo la piel para ver si tiene garrapatas. Si las garrapatas prendidas se quitan dentro de las 36 horas, el riesgo de contraer la infección es mínimo. (2, 5,20) La quimioprofilaxis antimicrobiana en los individuos expuestos no se recomienda por cuanto el riesgo de enfermar después de la exposición al vector puede ser bajo. (5, 18)
Los repelentes contra insectos pueden ser eficaces para disminuir el número de picaduras de garrapatas transmisoras de la enfermedad, pero la aplicación puede tener efectos sobre la salud, sobre todo si se aplica en gran cantidad o de forma incorrecta. Los repelentes que se comercializan para uso del consumidor contienen el componente activo DEET (N, N-dietil-metatoluamida), 2-etil-1,3-hexanediol y dimetilftalato, permetrina, o aceites vegetales. (5, 20) Los productos que contienen DEET se usan para varias aplicaciones hace muchos años, pero se los ha asociado a efectos sobre la salud. Los efectos notificados con mayor frecuencia son reacciones de la piel (especialmente a concentraciones de DEET de 50% o superiores) e irritación de los ojos. (20)
Si se utilizan repelente de insectos que contienen DEET se deben seguir las recomendaciones de la etiqueta del producto y no aplicarse el producto en exceso sobre la piel (utilizar más producto del que se necesita no incrementará la protección). Se colocará DEET en los cuellos y en los puños de las camisas y los pantalones de vuelta, y se utilizará sólo directamente en áreas expuestas de piel. Se debe asegurar el lavado de las manos cuando se vuelva al interior de un lugar. No se debe rociar directamente sobre el rostro; en su lugar, se deberá rociar una pequeña cantidad sobre las manos y aplicar de esta forma el producto sobre la piel. (13)
DEET es un repelente muy efectivo, pero los adultos deben usar preparados con no más del 35% de DEET y los niños deben usar preparados con no más del 10% de DEET. El DEET se debe lavar del cuerpo cuando vuelva a la casa. Otro repelente que se puso a la venta recientemente en los Estados Unidos es Picaridin. Puede irritar menos la piel que el DEET. (21)
También se comercializan repelentes contra insectos que contienen aceites vegetales, como el aceite de geranio, cedro, hierba limón, soja o citronela, pero no existe mucha información sobre su eficacia y toxicidad. Si usa un repelente, use el que necesita y en la cantidad apropiada a cada caso. (20)
Se recomiendan algunos productos con permetrín (permethrin) para la ropa, calzado, redes para las camas y artículos de campamento. Los productos que contienen permetrina se deben aplicar sobre la ropa, no sobre la piel. (20, 21) La permetrina no actúa como repelente, sino que mata las garrapatas y los insectos que entran en contacto con la ropa tratada. La permetrina puede causar irritación en los ojos.
También puede ser recomendable la utilización de repelentes contra garrapatas: para la piel o sobre los vestidos (Permethrin), el uso de ambos a la vez es lo más recomendable aunque tienen como inconveniente que su aplicación debe realizarse cada 1 ó 2 horas. (5)
Medidas ante el hallazgo de una garrapata adherida a la piel:
Si encuentra una garrapata, retírela haciendo lo siguiente:
Utilice unas pinzas para sujetar la garrapata por la cabeza o boca tan cerca de la piel como sea posible: Si se detecta una garrapata adherida a la piel se debe retirar lo antes posible mediante unas pinzas, acercándonos lo más posible a la piel para extraer la mayor parte de garrapata posible. Se debe recordar que cuanto menos tiempo de adhesión a la piel, menor riesgo de transmisión de la bacteria. (8, 13, 18, 20)
Jale directamente hacia afuera, gentil pero firmemente, con seguridad y fuerza. No gire la garrapata hacia afuera. (18, 20) No debe estrujar, aplastar ni agujerear el cuerpo de la garrapata porque puede contener fluidos infecciosos. (20) Trate de no partir el cuerpo de la garrapata ni la toque con los dedos desnudos ya que esto puede esparcir la infección. (13, 18)
No ponga un cerillo encendido a la garrapata ni la cubra con vaselina, acetona o cualquier otra sustancia. Estas medidas no remueven a las garrapatas de tu piel de forma rápida y puede que ayuden a que el insecto penetre más profundamente en tu piel. (13, 18, 20)
Después de haber retirado la garrapata, enjuague el área vigorosamente con agua y jabón, alcohol u otro antiséptico para prevenir la infección. (13,18, 20)
Conserve la garrapata después de que la remueva de su cuerpo para poder identificar si es transmisora de la enfermedad de Lyme. Puedes poner a la garrapata en un frasco con alcohol para matarla. (13)
Visite o llame al médico si no está seguro de haber retirado la garrapata completamente. (20)
Anote la fecha y el lugar exacto de la picadura. Si tiene erupción o síntomas similares a los de la influenza, póngase en contacto con su profesional de la salud de inmediato. (20)
Vacunación:
Los seres humanos no desarrollan inmunidad frente a la LD y es posible contraer nuevamente la infección. (22) En 1998, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (US Food and Drug Administration o FDA) aprobó una nueva vacuna contra la LD denominada LYMErix (19, 22) para uso en personas entre los 15 y los 70 años de edad. (23)
La vacuna estimula al sistema inmunológico para que produzca anticuerpos contra las bacterias que causan la enfermedad de Lyme. A diferencia de otros anticuerpos que luchan contra las bacterias en el cuerpo, los anticuerpos de la enfermedad de Lyme entrarán en la garrapata cuando pica a una persona, matando a la bacteria dentro de la garrapata. (19) Sin embargo, ya que la vacuna no es 100 por ciento eficaz, la FDA recomienda seguir utilizando otras medidas preventivas. (19, 22)
Está constituida por una lipoproteína recombinante de superficie externa A (L-OspA) junto con un adyuvante. (1, 5, 8) Para que exista protección es necesario la presencia de una concentración elevada de anticuerpos frente a OspA. (1)
En un ensayo clínico de eficacia en fase 3 en el que los participantes recibieron 3 dosis de vacuna o de placebo en los meses 0, 1 y 12, la eficacia de la vacuna para la prevención de los casos definitivos de la enfermedad de Lyme fue del 49 % durante el primer año (tras 2 dosis) y del 76 % durante el segundo año (tras 3 dosis). Es posible conseguir títulos de anticuerpos equivalentes cuando las 3 dosis se administran a los 0, 1 y 2 meses. La tercera dosis se debe aplicar en abril de manera que la persona que recibe la vacuna presente títulos máximos de anticuerpos durante la estación veraniega de transmisión de la garrapata. Aunque no poseemos datos a largo plazo, es posible que sean necesarias las inyecciones anuales de recuerdo. (1)
La mayoría de los vacunados (alrededor del 70% entre los 15 y los 70 años) no experimenta efectos secundarios. En aquellos que sí tienen efectos secundarios, la mayoría son leves y se limitan al lugar de la inyección, incluyendo dolor (en 24.1% de los vacunados) y enrojecimiento e hinchazón (en menos del 2% de los vacunados) Aproximadamente el 3% de los vacunados experimentará fiebre, escalofrío, o una sensación general de estar enfermo que dura uno o dos días. (1, 23) Aunque se ha expresado preocupación respecto a la posibilidad de artritis inducida por la vacuna en los recipientes que tienen el gen HLA-DR4, no se ha confirmado ninguna reacción grave. (23)
Es necesario considerar la vacunación en aquellas personas que viven en áreas fuertemente endémicas respecto a esta infección, y en las que muestran una exposición frecuente a las garrapatas. (1)
En el año 2002, el fabricante de LYMErix (GlaxoSmithKline) anunció que la vacuna ya no estaría disponible para la venta debido a la escasez de demanda. (22, 23)
Tratamiento Tratamiento preventivo:
El riesgo de infección por B. burgdoiferi tras una picadura de garrapata es tan bajo que no se justifica la profilaxis antibiótica sistemática. (1, 8) No obstante, si la garrapata está ingurgitada, si resulta difícil el seguimiento del paciente o si el paciente presenta ansiedad por la posibilidad de padecer la enfermedad, el tratamiento con amoxicilina o doxiciclina durante 10 días probablemente prevenga la aparición de la enfermedad de Lyme. (1)
El tratamiento preventivo consta de una serie de medidas encaminadas a la protección física para evitar la picadura de las garrapatas así como la inmunización (Ver acápite Prevención)
Tratamiento curativo:
Casi todas las manifestaciones de la enfermedad de Lyme responden a los antibióticos, pero la recuperación completa quizá no se obtenga hasta bastante tiempo después de terminar el tratamiento, y suele tener más éxito el tratamiento de la enfermedad precoz. Todavía se está buscando el tratamiento óptimo para muchas anomalías, entre ellas la artritis y la afectación del SNC; sin embargo, los regímenes indicados proporcionan la curación en la mayoría de los pacientes. (4)
En un inicio las diferentes manifestaciones de la enfermedad de Lyme eran tratadas con penicilina, tratamiento que por lo general resultó exitoso. Después se han ido probando toda una serie de antibióticos cuyos efectos no han sido los mismos para las diferentes formas clínicas, por lo que diferentes autores plantean que el tratamiento está influenciado por el estadío de la enfermedad y el criterio médico. Se ha comprobado que una terapia temprana de la enfermedad es efectiva en el tratamiento de la infección primaria, acortando la duración del ECM, y frecuentemente previene o atenúa las manifestaciones neurológicas, cardíacas y artríticas que puedan ocurrir tardíamente. (2)
1. Harrison, T.R, Resnick, W.R, Wintrobe, M.M, Thorn, G.W, Adams, R.D, Beeson, P.B, et al. Principios de Medicina Interna. Decimoquinta edición. McGraw- Hill Interamericana editores.2002. Vol. I. Sétima Parte. Sección 9. Cap. 176. p.1252- 6.
2. Rodríguez Gonzáles, Islay. Evidencias serológicas de enfermedad de Lyme en una región de Cuba: estudio preliminar. Tesis para optar por el título de Master en Bacteriología-Micología. Instituto de medicina Tropical ¨ Pedro Kourí ¨. 1998.
3. Rodríguez, Islay, Pedroso, Rodobaldo, Fernández, Carmen et al. ¿Enfermedad de Lyme en Cuba?: Presentación de posibles casos. Rev Cubana Med Trop, ene.-abr. 2003, vol.55, no.1, p.41-43.
4. The Merck Manual, 10a edición en español correspondiente a la 17a edición de la obra original en inglés. Copyright, 1999 Ediciones Harcourt, S.A. División Iberoamericana Harcourt Internacional. Sección 13. Cap.157: Enfermedades Bacterianas causadas por espiroquetas. Enfermedad de Lyme.
5. Dickinson Meneses, Félix O. y Battle Almodovar, María del C. Borreliosis de Lyme: acercamiento a una enfermedad infecciosa emergente. Rev Cubana Hig Epidemiol, ene.-ago. 1997, vol.35, no.2, p.94-105.
6. Cómo prevenir la enfermedad de Lyme. Folleto para pacientes. www.advancefornp.com/resources/spanish_pdfs/Comoprevenir.pdf
7. Llop Hernández, Alina. Valdés – Dapena Vivanco, Mª. Margarita. Zuazo Silva, Jorge Luis. Microbiología y Parasitología Médicas. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana, 2001. Tomo II. Sección 3.Cap 37 p.398- 405
8. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Decimocuarta Edición. Ediciones Harcourt. 2000, ISBN Obra Completa: 84-8174-357-7. Publicación Harcourt: www.harcourt.es
9. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Instituto "Pedro Kourí". Boletín Epidemiológico Semanal Del IPK. Vol. 12, No.02/2002 http://www.ipk.sld.cu/bolepid/bol02-02.htm
10. Colectivo de autores. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. Asociación Española de Pediatría. P. 300- 3
11. Página Web: Tuotromedico.com: Enfermedad de Lyme www.tuotromedico.com/temas/enfermedad_de_lyme
12. Página Web: Medline Plus Enciclopedia Médica: Enfermedad de Lyme www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/lymedisease.html
13. Nemours Foundation. Teen Health: Answers and Advices: Cuál es mi riesgo de contraer la enfermedad de Lyme? http://kidshealth.org/teen/infections/skin_rashes/lyme_risk_teen.html
14. Pinals, R. S. Poliartritis y fiebre. N Engl J Med 1994; 330(11):769-74.
15. Diccionario Ilustrado de Términos Médicos. Atlas de Dermatología. Enfermedad de Lyme. (Borreliosis) [ICD-10: A69.2] www.iqb.es/dermatologia/atlas/lyme.htm
16. Howard H. Tessler, M.D. Profesor de Oftalmología Clinical. Ophthalmology and Visual Science. University of Illinois. Eye Center. La enfermedad de Lyme y el Ojo. www.uic.edu/com/eye/LearningAboutVision/EyeFacts/Spanish/DeLyme
17. University Health Care. Infectious Disease. Lyme Disease. University of Utah. 2001. www.healthcare.utah.edu/healthinfo/spanish/infectious/lyme.htm
18. Mary Calvagna, MS. Informes Médicos de Condición. Afecciones a Fondo: Enfermedad de Lyme. 2001 www.healthlibrary.epnet.com/
19. New York Presbiterian Hospital. The University Hospital of Columbia Cornell. Enfermedad de Lyme. www.wopub2.med.cornell.edu/cgibin/WebObjects/PublicA.woa/
20. New York State Department of Health. Communicable Diseases. Enfermedad de Lyme. www.health.state.ny.us/es/diseases/communicable/lyme/fact_sheet.htm
21. University of Michigan Health System. Adult Health Advisor 2005.4. Enfermedad de Lyme (Lyme Desease) www.med.umich.edu/1libr/aha/aha_lymesdis_spa.htm
22. University of Virginia Health System. Enfermedades Infecciosas. Enfermedad de Lyme. www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_infectious_sp/lyme.cfm
23. National Network of Immunization Information. Vaccine Information www.immunizationinfo.org/vaccineInfo/vaccine_detail.cfv?id=36
Autor:
Omelio Cepero Rodríguez.
Jorge Orlay Serrano torres.
Manuel Agustín Pérez de Corcho Rodríguez.
Ángel Enrique Batista Diaz.
Odalys Horta Hernández.
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