Manejo del dolor oncológico

Resumen

Se realiza una revisión del tema por la importancia que tiene en la preparación del profesional de Enfermería en el MANEJO DEL DOLOR ONCOLOGICO, teniendo en cuenta que el cáncer constituye un serio problema de salud para la humanidad, tanto por las altas tasas de incidencia y mortalidad que se presentan en todo el mundo, como por los problemas que genera de orden psicológico, familiar, laboral y económico. Esta enfermedad se incrementará con rapidez en los próximos años, principalmente a causa del envejecimiento de la población en muchos países del mundo. La OMS ha identificado algunos de los principales problemas que dificultan el tratamiento actual del paciente con dolor por cáncer, entre ellos: el desconocimiento de los pacientes y de los propios profesionales de la salud acerca de que el dolor puede ser aliviado, así como la falta de entrenamiento adecuado de los equipos que se dedican al alivio del dolor.

Introducción

El cáncer es considerado en la actualidad como una enfermedad previsible y curable. Se sabe que un tercio de los casos con esta dolencia son previsibles, un tercio es potencialmente curable y el restante tercio puede tener, al menos, mejor calidad de vida.

El dolor se define como una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a lesión tisular, real o potencial, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (1). Es un fenómeno con un importante componente subjetivo debido a las emociones que se producen durante su percepción (2).

Por su duración, el dolor puede clasificarse en agudo (menor de 1 mes, aunque puede variar el período de tiempo según autor),en crónico (meses a años) e irruptivo (exacerbaciones del dolor crónico). Por sus características fisiológicas o farmacológicas se pueden distinguir el dolor nociceptivo somático y visceral, el neuropático y el mixto. Cuatro millones de personas sufren de dolor por cáncer cada día, su prevalencia es del 52-82% (3-4), siendo del 40-50 % de moderada a severa intensidad y del 25 al 30 %insoportable (5). El dolor oncológico es un importante problema de salud por ser frecuente, por las repercusiones que implica para el paciente y sus familiares y por los altos costes económicos que origina (2). Sin embargo estos pacientes no siempre sonbien manejados pues se estima que entre el 30 y 80 % de los mismos no obtienen alivio satisfactorio del dolor (6-7) por maltratamiento o no recibir ninguno, a pesar que una estrategia adecuada de tratamiento puede controlar hasta el 80 % del dolor oncológico (8). Por todo ello, es necesario ofrecer una guía de tratamiento en este importante problema de salud.

Si se analiza el cuadro epidemiológico de incidencia y mortalidad de Cuba desde 1959 hasta la fecha, se refleja que las tres primeras causas de muerte son: las enfermedades del corazón, el cáncer y las enfermedades cerebro-vasculares; lo que ha motivado al Ministerio de Salud Pública de Cuba a tener en cuenta, dentro de las prioridades de su trabajo, estas dolencias.

En el caso específico del cáncer se determinó crear el Programa Nacional de Control del Cáncer, que incluye las siguientes estrategias: promoción, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados paliativos.

De hecho, el último decenio ha demostrado cómo los esfuerzos investigativos en el sector de la oncología se han venido centrando en la calidad de vida, en el control de síntomas, la educación en cáncer y la influencia del comportamiento del hombre y, en general, en los aspectos psico-sociales, tanto para las estrategias anteriores, como en el área del tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Lo que evidencia la necesidad de fortalecer los vínculos de todas las disciplinas y profesiones en la lucha contra el cáncer. Está demostrado que el manejo del paciente con cáncer y su familia desborda el marco de acción de la oncología clínica, lo que justifica la necesidad de la interacción armónica en equipos multidisciplinarios, donde cada profesional aporte los elementos de su disciplina en la toma de decisiones para la promoción, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento adecuado, rehabilitación y cuidados paliativos.

La OMS ha identificado algunos de los principales problemas que dificultan el tratamiento actual del paciente con dolor por cáncer, entre ellos: el desconocimiento de los pacientes y de los propios profesionales de la salud acerca de que el dolor puede ser aliviado, así como la falta de entrenamiento adecuado de los equipos que se dedican al alivio del dolor.

En realidad, el enfermero no se ha capacitado para disponer de los medios adecuados para la comunicación efectiva, el apoyo y la empatía. Por ello, ante la interrogante de: ¿Se encuentra preparado el personal de enfermería para asumir este reto?, la respuesta es: ¡No! Se hace necesario, en consecuencia, que las diferentes sociedades de enfermería incorporen en los planes de estudio de la especialidad, los contenidos que capaciten a este personal no solo para "cuidar y curar", sino también para desarrollar habilidades técnicas específicas en el manejo del dolor, así como habilidades sociales y de comunicación con los pacientes y su familiares que, por una parte, favorezcan el trabajo integrado en equipos y, por otra parte, disminuyan el estrés que ocasiona este tipo de labor. El hecho de desarrollar habilidades sociales y comunicativas provee de recursos al personal de salud para que sea más competente en sus interacciones con los demás, por lo que proporciona no solo competencia social y profesional, sino competencia personal y gratificación con la tarea. Muchos autores han dedicado sus trabajos a investigar la efectividad del Entrenamiento en Habilidades Sociales, precisamente, en el personal

de enfermería, por lo que en la actualidad se cuenta con experiencia en este campo, de forma que es factible la incorporación de estas técnicas en la capacitación del personal de enfermería en nuestro continente.Algunas asociaciones de enfermeros en la asistencia en oncología, como la European Oncology Nursing Society, con el auspicio de laComunidad Económica Europea, dentro del programa "Europa Contrael Cáncer" han elaborado un Core Curriculum para orientar la formación de los(as) enfermeros(as) en oncología en los países europeos. Estos programas se desarrollan en tres años e incluyen dos núcleos temáticos: la muerte y el dolor, así como la comunicación entre enfermero y paciente.

Casi todas las formulaciones han tratado de definir la enfermería como una profesión dirigida a satisfacer las necesidades del hombre en la salud y en la enfermedad, considerando que el hombre tiene necesidades físicas, emocionales, intelectuales, sociales y espirituales. El análisis de estos enfoques apunta a que el personal de enfermería ha trascendido a lo habitual de "cuidar y curar" para ubicar su actuación en nuevas condiciones, donde puede contribuir a realzar y facilitar el sentido de la propia dignidad inherente a toda persona humana que tiene un fin que cumplir. Por tales motivos, nuestras reflexiones se centran en la siguiente interrogante: ¿Qué puede aportar la enfermería en el manejo del paciente con dolor en cáncer?.

Desarrollo

Desde hace varios años diferentes asociaciones de enfermería dirigen sus esfuerzos a la búsqueda de nuevas formas de actuación, especialmente, en el sector de la oncología, destacándose aquellas investigaciones que justifican el papel de este personal en el control de síntomas y, dentro de ellos, el dolor. Es esta una de las causas más frecuentes de incapacidad y, por lo tanto, constituye un serio problema de salud, lo que justifica que sea parte importante dentro de todos los programas y políticas para el control del cáncer.

El proceso de evaluación en los pacientes con dolor, es difícil, ya que la experiencia dolorosa es subjetiva, recuerde que el dolor es una experiencia emocional. Durante la primera entrevista con el paciente y los familiares, la enfermera explora los factores precipitantes del inicio del dolor, en cuanto a intensidad y fecha específica, la ubicación, así como describir el sitio exacto del dolor, para lo cual es útil que el paciente indique el área en un boceto que representa el cuerpo humano; independientemente de esto, la enfermera debe consignar si el dolor es profundo o superficial, constante en el lugar o migratorio o si se irradia a otro punto. Otra característica importante es la intensidad, además de consignar si es leve, moderado o intenso, se recomienda utilizar una escala analógico-visual de 0 a 10 puntos, donde 0 significa la menor expresión del indicador, y 10 la máxima expresión:

0 ——————– 10

No dolor ———————— Dolor extremo

Otras veces se utilizan escalas tipo likert, donde se ubica la intensidad que el paciente siente, según términos como: no en absoluto, un poco, bastante y mucho. También tiene mucho valor que la enfermera registre la cualidad del dolor a partir de las propias expresiones del paciente; de igual modo la cronología para describir las variaciones en cuanto a calidad y cantidad de dolor a través del tiempo, si este es constante o intermitente, en qué horas se presenta, etc., pueden servir de ayuda para la implementación de un programa apropiado de cuidados. Las experiencias de dolor anteriores es otro de los aspectos importantes a la hora de hacer la evaluación, en este caso se debe dar la oportunidad al paciente para que relate las actividades que le produjeron dolor en el pasado, así como todas aquellas medidas que fueron utilizadas y que le produjeron alivio. Los parámetros fisiológicos, tales como: variaciones en los signos vitales, presencia de síntomas (mareos, vómitos, espasmos musculares, etc.), variaciones en los patrones de sueño, grado de actividad y capacidad para alimentarse, también deben quedar consignados.

Factores ambientales y psico-sociales, como: cambios climáticos, edad, antecedentes culturales y religiosos, relaciones interpersonales (familia y amigos), estados emocionales (ansiedad y depresión), así como las conductas de dolor, unidas a las propias expectativas del paciente en relación con sus creencias sobre las fuentes del dolor son elementos que ayudan a conformar la historia del dolor. El personal de enfermería debe saber identificar las conductas de dolor, los tipos de dolor, las creencias y atribuciones del paciente, los síntomas asociados que aumentan la percepción dolorosa, así como hacer una correcta valoración clínica que permita su evaluación y tratamiento.

Tradicionalmente, la enfermera se ha dedicado a diversas intervenciones de cuidado y monitoreo al paciente con dolor y de apoyo al médico, con un gran peso de acciones de corte biomédico. A continuación, se pueden revisar algunas de las intervenciones tradicionales descritas por Howard-Ruben y McGruire. Por supuesto, tales acciones varían en funciónde la institución donde desarrolle su labor la enfermera: un hospital, la atención primaria, un hospicio, una clínica del dolor:

1. Restablecer el nivel optimo de salud:

a) Administración de narcóticos, no-opiáceos y(o) drogas antinflamatorias no esteroides (AINES).

b) Observación del paciente en la búsqueda de alteraciones en: eliminación, depresión respiratoria y sangramiento gastrointestinal.

c) Asistir a los pacientes para identificar el mejor momento para la administración de drogas.

d) Verificación del estado intestinal y oxigenación.

e) Asistir al paciente en el baño, ingestión de alimentos y otras actividades, pero apoyarlo para que sea lo más independiente posible.

f) Crear un ambiente seguro por medio del uso de trapecios, camas clínicas, etc.

g) Aconsejar y ayudar a los pacientes en la explicación de los síntomas de dolor.

h) Ayudar al paciente a utilizar andadores, trapecios y otros dispositivos.

2. Mantener un óptimo nivel de salud:

a) Entrevistar a los pacientes en relación con los hallazgos clínicos significativos.

b) Enseñarle a los pacientes y a sus familiares que el dolor causado por enfermedades metastásicas requiere de informes de cualquier agudización del dolor, alteraciones sensoriales o motoras, así como cambios en la apariencia del área dolorosa.

c) Brindar asesoría sobre: deambulación, posiciones y uso de los dispositivos de ayuda (por ejemplo, calentadores).

d) Apoyar la necesidad de verificar la búsqueda de presencia de sangrado en las deposiciones con el uso de los AINES, así como implementar un programa de evacuaciones por el uso de narcóticos.

e) Revisión de los objetivos de los narcóticos y AINES, y explicar la importancia de tomar los medicamentos en su horario preciso.

f) Entregar tarjetas escritas con el esquema de los medicamentos.

g) Asegurarse que las farmacias locales mantienen reservas de los medicamentos prescritos.

h) Reforzar la importancia de regresar a las visitas de control y continuidad del tratamiento.

Con el desarrollo de nuevos paradigmas, el esquema global de intervención, se transforma, sustancialmente, añadiendo nuevas acciones. ¿Cuál es el paradigma que se impone, cada vez más, en el control del dolor del cáncer por la enfermera?

Actualmente, numerosas intervenciones están disponibles para las enfermeras que trabajan con pacientes bajo dolor. El resumen que ilustra Howard-Ruben, es un ejemplo de los tipos de intervenciones que pueden especificarse en un plan de enfermería:

1. Emplear medidas de alivio con enfoque psico-social:

a) Comprometerse con los pacientes en relación con el control del dolor.

b) Asegurarle al paciente que no va a ser abandonado, ni tampoco se dejará de buscar alivio a su dolor.

c) Creer en el informe del paciente con respecto al dolor.

d) Proyectar una actitud positiva en el sentido que las medidas de alivio del dolor son efectivas.

e) "Estar presente" para el paciente, o sea, tomar un tiempo considerable para evaluar la respuesta a la terapia.

f) Enfatizar el control de la situación por parte del paciente, apoyando el uso de métodos de auto-cuidado que han aliviado el dolor (distracciones, masajes, etc.).

g) Permitir que el paciente tenga algún tipo de control en la planificación del horario de las intervenciones.

h) Ayudar en el tratamiento de la ansiedad y(o) depresión concomitante si esta coexiste con el dolor.

i) Enseñarle al paciente y a otras personas significativas los aspectos más importantes del plan de control del dolor.

2. Administración de los analgésicos de acuerdo con las prescripciones:

a) Evaluar la respuesta del paciente a la medicación, para corroborar si es la apropiada y la adecuación de la dosis.

b) Cuando el tratamiento no está indicado en plazos fijos, administrar la medicación al primer signo de dolor y sugerir al médico la indicación por horarios fijos.

c) Esquematizar la medicación, de acuerdo con su acción farmacológica y la respuesta del paciente, sobre una base de 24 horas, nunca según solicitud.

d) Referirse a las tablas de equivalencia del analgésico al cambiar drogas o su ruta, consultando con el médico, enfermera especialista en dolor o con el farmacéutico, cuando está disponible.

e) Evaluar y manejar efectos adversos de analgésicos: náuseas o vómito, constipación, mareos, boca seca y somnolencia.

3. Enfatizar en la comodidad física del paciente:

a) Cambiar de posición al paciente: entregar almohadas extras.

b) Administrar masajes y frotación en la espalda.

c) Controlar temperatura, olor, luz, ruido y otros factores del medio ambiente.

d) Programar terapia física.

e) Equipamiento y dispositivos (andadores, etc.).

4. Utilizar medidas no farmacológicas de alivio del dolor:

a) Hacer demostración de técnicas de relajación y respiración.

b) Desarrollar distracciones (revistas, lecturas, TV, música, etc.).

c) Dar masajes.

d) Aplicar frío o calor.

e) Aplicar estimulación cutánea.

Es importante señalar que, virtualmente, todas las terapias del dolor se pueden manejar en forma eficiente en el hogar de un paciente, bajo la supervisión de enfermeras adiestradas. Si existe una adecuada educación del paciente y su familia y disponibilidad de algunos recursos y equipos necesarios, la enfermera se convierte en la figura central en el manejo de los pacientes en su hogar. Las interacciones profesionales de la enfermera con los otros profesionales de la salud (médicos de familia, psicólogos, asistente o trabajador social), su conocimiento de los sistemas de salud y de las tecnologías, así como su capacidad de negociar y mediar entre todos estos profesionales, la transforman en un componente valioso y esencial en el tratamiento del dolor en la atención primaria.

La enfermería, en el control del dolor, utiliza este camino para establecer sus proyecciones de trabajo. Indudablemente, para manejar de forma adecuada al paciente con dolor no basta con una buena entrevista. Otro elemento a tener en cuenta es el conocimiento acerca de las diferentes formas terapéuticas utilizadas, los métodos invasivos (neuro-quirúrgicos) y no invasivos, como son: escalera analgésica de la OMS, técnicas psicológicas y algunas prácticas de fisiatría, las cuales puede y debe incorporar en su actuar, favoreciendo la actuación terapéutica.

Manejo del dolor del paciente con cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó la estrategia general de tratamiento del dolor por cáncer en 1984, motivado por el manejo inadecuado de estos pacientes (19). La estrategia se conoce como escalera analgésica de la OMS, que recomienda el empleo de los analgésicos en función de la eficacia para controlar el dolor, de forma tal que la respuesta no satisfactoria, indica pasar al escalón superior para usar medicamentos más potentes o la asociación de ellos (20) (tabla 1). Esta escalera no intenta el manejo del dolor con su aplicación aislada, sino que en cada escalón se puede combinar con otras modalidades de tratamiento como radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia, cirugía, fisioterapia, psicoterapia, acupuntura, bloqueos nerviosos, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, siglas en inglés). Para esta última no existen evidencias claras de su eficacia (21). No obstante, no hay clara definición del lugar terapéutico de estas alternativas en la escalera analgésica.

Aunque las recomendaciones de cada escalón no han sido evaluadas en ensayos clínicos controlados, su eficacia ha sido demostrada en la práctica clínica, alcanzando el control satisfactorio del dolor hasta en el 88% de los pacientes (22). No obstante, pueden existir recomendaciones A, ya que están sustentadas en ensayos clínicos realizados en grupos de pacientes con dolor no oncológico y dosis única de analgésicos, pero por la similitud de los mecanismos involucrados en el dolor, estosresultados pueden ser extrapolados al tratamiento del dolor de los enfermos con cáncer. Este enfoque se ha aplicado en otras guías a nivel internacional (9).

Tabla 1. Escalera analgésica de la OMS

Escalón Intensidad dolor opciones de tratamiento

III Dolor Intenso Opioides potentes (tipo morfina) + Analgésicos no

opioides

+Coadyuvantes

II Dolor moderado Opioides débiles (tipo codeína) + Analgésicos no

opioides

+Coadyuvantes

I Dolor leve Analgésicos no opioides

(paracetamol, AINE)

— +Coadyuvantes

La severidad determina la fortaleza del analgésico a usar, mientras que el tipo y la causa del dolor influyen en la selección del

adyuvante (9)(Rec. C).

Primer Escalón de tratamiento

Comprende el uso de las siguientes opciones de medicamentos para el dolor ligero: paracetamol, ácido acetil salicílico (aspirina),dipirona o antinflamatorios no esteroideos (AINE). Todo paciente con dolor ligero debe recibir cualquiera de las opciones demedicamentos antes mencionadas a las dosis habituales (tabla No, 2) y la selección debe estar basada en un análisis del riego/beneficio en cada paciente (23) (Rec. A). No hay estudios de múltiples dosis que comparen la eficacia de los diferentesfármacos entre si, auque en dosis única en el dolor postoperatorio los AINE son ligeramente mas eficaces que el paracetamol(23).

El perfil de efectos indeseables de cada opción es bien diferente. El paracetamol a las dosis recomendadas tiene efectos tóxicosmínimos, solo a altas dosis puede causar daño hepático fatal y daño renal (24). La aspirina, posiblemente sea difícil de tolerarpor largos periodos de tiempo, debido a un amplio rango de efectos adversos. La dipirona, presenta el peligro de discrasiassanguíneas fatales y reacciones de hipersensibilidad (2). El principal problema de los AINE con su uso prolongado son lascomplicaciones gastrointestinales como úlcera y hemorragia digestiva (23), así como daño renal (24), con un riesgo mayor enpacientes que presentan antecedentes de enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, alteración de la función hepática y en ancianos (25). Los pacientes que deben continuar tomando AINE y que tienen un riesgo elevado de desarrollar efectosindeseables gastrointestinales graves como los ancianos, antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva, enfermedad hepática orenal e insuficiencia cardiaca, así como el uso concomitante de esteroides orales o anticoagulantes (26), deberán tomar de formaprofiláctica omeprazol ( 20 mg/ día) (27) ( Rec. A). El paracetamol suele ser utilizado como medicamento de primera línea enausencia de inflamación por tener menos efectos indeseables. La dipirona puede desempeñar el mismo papel (9) (Rec. C)

Segundo escalón de tratamiento:

Incluye el uso de las siguientes opciones de medicamentos para el dolor moderado: opiodes débiles (codeína, dihidrocodeínona,dextropropoxifeno y tramadol). Estos fármacos al igual que los del escalón precedente, presentan techo analgésico. Todo paciente con dolor moderado debe recibir un opiode menor, asociado o no a analgésico no opiode (paracetamol o un AINE) o a medicación coadyuvante (9) (23) (Rec. A). Paracetamol en combinación con un opiode menor es efectivo y marginalmentesuperior al paracetamol solo (23) y reduciría la dosis del opiode. La codeína en dosis única, posee un efecto analgésico pobre, el que aumenta con dosis múltiples (28). El tramadol a dosis habituales, posee efectos analgésicos mayores que los otros opiodes débiles, en combinación con los no opiodes (29). Aumentos pequeños de su dosis por encima del rango recomendado pueden producir convulsiones. Se han reportado reacciones psiquiátricas relacionadas a las dosis altas (23)(30)(31) . No se recomienda sobrepasar los 400 mg/ día (2) Los opiodes menores presentan un perfil de reacciones adversas similar, pero menor que los opiodes mayores.

Tabla no. 2. Dosis habituales de analgésico no opiodes

Medicamento Dosis (mg) Intervalo

(horas)

Vía administ Dosis máximadiaria (mg)

Potencia equialgésica con650 mg de AAS (mg)

Paracetamol 650-1000 4-6 Oral 1000 c/ 4 horas 650

Acido acetil salicílico 500-1000 4-6 Oral 1000 —

Ibuprofeno 400-600 4-6 oral, rectal 2400 400

Naproxeno 250-500 8-12 oral, rectal 1500 mg 500

Diclofenaco 50 6-8 oral, rectal 200 mg 25

Dipirona 500-2 000 6-8 oral, rectal, paren 8 000 —

Si el efecto analgésico de un opiode débil a dosis óptimas en el dolor moderado no se alcanza, se debe pasar al escalónsuperior de la escalera (9) (Rec. C). La codeína se emplea en una dosis inicial de 30 mg cada 4-6 horas, con dosis máxima de60 mg/ 4 horas, 30 mg de este medicamento equivalen a 650 mg de AAS. Precaución en insuficiencia hepática. El tramadol seadministra en una dosis inicial de 50 mg cada 6-8 horas y máxima de 400 mg diarios, repartidos cada 6-8 horas. Se puede darpor vía oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Por vía intravenosa el contenido de la ampolla debe ser diluido en10 ml de suero fisiológico e inyectarlo lentamente. Diez mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral. Es prudenteevitarlo en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépticos.

Tercer escalón del tratamiento

Este paso comprende el uso de las siguientes opciones para el dolor severo: morfina (primera línea de tratamiento) y comoalternativa fentanil, hidromorfina, metadona u oxicodona entre otras. Se puede asociar con los fármacos del primer escalón máslos medicamentos coadyuvantes, en función de las características del dolor (9) ( Rec.C). Los opiodes alternativos son eficaces, pero no mejores que la morfina. Estas alternativas pueden ser empleadas en pacientes cuyo dolor se mantiene sensible a morfina, pero no toleran sus efectos indeseables (9). Todo paciente con dolor severo debe recibir morfina u otro opiode mayor asociado o no a un analgésico no opiode o a un coadyuvante. Se debe administrar preferentemente la morfina por vía oral (9)

(Rec. C). La eficacia y la seguridad de la morfina están bien establecidas en la práctica clínica habitual (21) (22). Las dosis deopiodes deben ser ajustadas a cada paciente para alcanzar la máxima eficacia analgésica y un mínimo de efectos indeseables,principalmente la sedación (33) (34) (Rec. C). Existen diferentes formulaciones de morfina que presentan igual potencia analgésica, pero que permiten una flexibilidad en los intervalos de administración por diferencias en el inicio y duración de acción.

La titulación de la dosis de morfina debe realizarse con preparaciones de liberación normal por vía oral (sulfato de morfina) a razón de 5 a 10 mg cada 4 horas (9) (Rec. C). Para titular la dosis necesaria, cada día se debe evaluar el control del dolor,grado de efectos indeseables y cantidad total de morfina administrada en el día anterior, incluyendo las dosis de rescate. La cantidad total de morfina requerida en 24 horas se divide entre 6 y nos da la dosis a suministrar cada 4 horas. Si se necesita aumentar la dosis será entre el 30 y 50 % de la dosis total, dependiendo de las características individuales del paciente (9) (Rec.

C). Cuando se ha alcanzado el control de dolor en forma estable con la morfina de liberación normal, se debe considerar pasaral uso de preparaciones de liberación controlada (35)(Rec. A). La dosis a administrar de morfina oral de acción controlada seobtiene, dividiendo entre 2 la cantidad total de morfina de liberación normal administrada las 24 horas previas, lo que nos indicará la dosis a administrar cada 12 horas (36) (Rec. A). Si el paciente necesita incrementar la dosis de morfina de acción prolongada, se procederá aumentando un 50 % la dosis diaria total, que se repartirá cada 12 o 24 horas (según la preparación de morfina), dichos incrementos se realizarán cada 48 horas, mientras tanto, si el paciente tiene dolor tomará suplementos de morfina rápida (dosis de rescate: 10-20% de la dosis diaria total utilizada que podrá repetir cada 4 horas). (9) (32) (Rec. C). Lamorfina puede ser administrada por vía parenteral, preferentemente por vía subcutánea (SC) y endovenosa (EV). Laintramuscular no se aconseja por ser dolorosa. Se prefiere la SC porque evita el efecto pico de la vía EV (2) (Rec. C). El dolorno controlado no justifica el uso de la vía parenteral (9). La víaSC se emplea cuando no es posible usar la vía oral y en lasagudizaciones súbitas del dolor oncológico. Se administra una dosis inicial de 5 mg cada cuatro horas(32)(Rec. C). Si el paciente continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50% y así sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor

(Ej.: paciente que recibe 10 mg c /4 horas, se aumentaría a 15 mg c / 4 horas). Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas(39)(Rec. C). Se podrán emplear dosis de rescate si es necesario, equivalentes a un 1/6 de la dosis diaria total administrada porvía SC (9). Para pasar de morfina oral a SC, la dosis se obtiene dividiendo entre 3 la dosis diaria total de morfina oral, lacantidad obtenida se reparte cada cuatro horas. Para pasar de SC a oral, se multiplica por 2 (pacientes con analgesia estable) opor 3 (analgesia inestable) la dosis diaria total de morfina SC, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si seutiliza morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza la preparación de liberación rápida (9) (32) (Rec.

C). Para las agudizaciones se suministran dosis extras de 5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas (32) (Rec. C). Ladisminución de la dosis de morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un 25% de la dosis diaria totalprevia de morfina.(39). La vía EV esta indicada cuando ya existe de forma permanente por otro motivo, o existen edemasgeneralizados, sensibilidad cutánea a la morfina, hay trastornos graves de la coagulación y mala perfusión periférica (2) (Rec. C).

Los opiodes presentan efectos indeseables predecibles, si estos no son prevenidos la dosificación estará limitada. Es importantevigilar la hidratación y la función renal. Se pueden presentar frecuentemente nauseas, vómitos, constipación, sedación,somnolencia y mareos. Menos frecuentes bradicardia, hipotensión arterial, depresión respiratoria, retención urinaria, prurito,dependencia física y tolerancia (2)(9). La tolerancia analgésica y la dependencia psíquica raramente ocurren en el paciente condolor oncológico, mientras que la dependencia física si puede ocurrir (9). La prevención de la constipación se logra con laxantesestimulantes y suavizantes (37). Las nauseas y vómitos se pueden tratar con metoclopramida 10 mg cada 8 horas o haloperidol1.5 a 3 mg (12). La sedación ocurre en los primeros días de tratamiento y durante los escalados de dosis, se puede tratardisminuyendo un 25% la dosis, si persiste se puede administrar psicoestimulantes como el metilfenidato (5 a 10 mg en lasmañanas), o se puede hacer un cambio de opiáceo, o asociar un adyuvante o un analgésico no opiode (2) (9) (38).

Medicamentos coadyuvantes

Son usados en combinación con opiodes o analgésicos no opiodes y posiblemente resulta en un sinergismo para un mejorcontrol del dolor, con la consiguiente reducción de la dosis y una mejor tolerancia a los opiodes (9).

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) como imipramina y amitriptilina, son efectivos en el alivio del dolor neuropático (23) ypresentan similar eficacia independientemente de la causa (9). La selección del ADT dependerá de las contraindicaciones,interacciones medicamentosas y riesgo de efectos adversos en cada paciente (9). Los anticonvulsivantes cabamazepina,fenitoína, valproato, clonazepam y gabapentina son efectivos en el tratamiento del dolor neuropático. La gabapentina hademostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados (39). Todo paciente con dolor neuropático debe indicársele un ADT y/oun anticonvulsivante. (12)(Rec. A) No hay diferencias medibles en el beneficio sobre el dolor neuropático entre ambas clases demedicamentos, ni entre el número de pacientes a dañar en la ocurrencia de efectos indeseables (23). En la práctica clínica los ADT parecen ser mejor tolerados (9).

Existe alguna evidencia sobre el uso de esteroides como analgésicos en pacientes con dolor por cáncer. Se debe ensayar laadministración de 3- 16 mg/ día (en dos dosis para el dolor neuropático) de dexametasona por vía oral en el aumento de la presión intracraneal, dolor de huesos severo, infiltración o compresión nerviosa por inflamación de los tejidos blandos oinfiltración, compresión del cordón espinal o dolor de la cápsula hepática, si no hay contraindicaciones para su uso. En algunassituaciones clínicas, como presencia de vómitos, puede ser necesaria la administración por vía EV (40) (Rec. C). La dosis y laduración depende de la respuesta al tratamiento. La última dosis debe ser antes de las 6 de la tarde porque produce insomnio.

También se han empleado el baclofeno, las benzodiazepinas, el paminodrato, el mexiletine y la ketamina, entre otros (9).La Amitriptilina se administra a una dosis inicial de 25 mg al acostarse (ancianos y pacientes debilitados10 mg), con incrementode dosis de 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor. Dosis media de 75 mg al acostarse y dosis máxima de 100-150mg diarios. El clonazepan, dosis inicial de 0.5-1 mg en la noche, con incremento de dosis d al 4º día, pautar 0,5-1 mg cada 12- 8horas. Posteriormente los incrementos serán progresivos cada semana hasta la dosis máxima de 4-8 mg diarios, repartidoscada 8 horas. El acido valproico se suministra a dosis inicial de 200-400 mg en la noche, incrementar 200 mg cada 3 días hasta dosis máxima de 2500 mg/ d, repartidos cada 8 horas (32). La carbamazepina, dosis inicial de 200 mg en la noche, e incrementar paulatinamente hasta dosis máxima de 1800 mg / día, repartido en dos dosis diaria (9). Se debe hacer vigilanciaregular de leucocitos y plaquetas (38).

Limitaciones de la escalera analgésica de la OMS

Presenta las desventajas siguientes

1) No integra los procederes invasivos para el alivio del dolor en el 10 al 30% de lospacientes que no logran analgesia con la estrategia de la OMS,

2) No existen datos de la rapidez con que se logra la analgesia,

3) Sigue recomendando los opiodes débiles en el segundo paso, a pesar que existen datos que cuestionan su utilidad clínica,

4)No toma en cuenta las recientes pruebas científicas que el empleo de los opiodes mayores logra mejores resultados que laescalera en pacientes terminales con dolor moderado (41).

La capacitación inadecuada no es la única razón por la cual la enfermera no es capaz de tratar en forma efectiva a los pacientes con cáncer y dolor. Otra de las causas es que muchas enfermeras, al igual que otros profesionales de la salud, con frecuencia se aferran a creencias, falsos postulados y sesgos en relación con el manejo del dolor en estos pacientes, generando actitudes inadecuadas que no propician su control efectivo. Howard-Ruben toma de McCaffey algunas concepciones erradas, que dificultan el cuidado de los pacientes con dolor y que son frecuentes

en enfermería. En la tabla 1.6 aparecen algunas de esas creencias que dificultan la evaluación de los pacientes con dolor. Se destacan, entre estas creencias incorrectas y actitudes inadecuadas, el temor exagerado a la adicción y depresión respiratoria en opiáceos, la negación del dolor y de su severidad, la falta de conocimiento sobre la farmacología de las drogas y el desconocimiento de otros tipos de tratamientos alternativos. Se sabe que los médicos, frecuentemente, subprescriben narcóticos y que las enfermeras, sobre la base de estas creencias y actitudes, entregan dosis sub-terapéuticas a los pacientes. De esta forma, la enfermera que no esté bien preparada puede aumentar más el problema, reduciendo en forma adicional las dosis de medicamentos y aumentando intervalos entre dosis subsecuentes.

Papel de enfermería en los distintos ámbitos

Unidad de cuidados paliativos hospitalarios

• Actuar ante las diferentes situaciones que atraviesan pacientes y familiares: angustia, dolor, esinformación, etc.

• Saber proveer y aconsejar en todos los aspectos del cuidado de enfermería, contribuyendo en el control de síntomas, ya sean producto de la enfermedad o de los efectos secundarios a los tratamientos.

• Atención psicológica en todas las fases de la enfermedad y ante la proximidad de la muerte.

• Preparar a la familia como dadora de cuidados, fundamentalmente, en el ámbito del hogar.

• Apoyar a la familia desde todos los puntos de vista: educación, información, consejos, apoyo efectivo y en su protección sobre las crisis de claudicación familiar.

• Proveer a la familia de posibilidades concretas para acompañar a su familiar enfermo en todo momento: flexibilizar los reglamentos hospitalarios y adecuarlos a la situación de un enfermo en fase terminal.

• Garantizar los cuidados continuos en todos los turnos de trabajo deenfermería y los diversos servicios de asistencia (consultas externas,hospitalización, atención primaria) y facilitar un buen flujo de información entre los miembros del equipo de trabajo.

Conclusiones

La educación es una función clave que debe tener dentro de su programa la enfermera que trabaje en el manejo de pacientes con cáncer y dolor. Ella es la responsable de la información relacionada con ese manejo que se brinda al resto de las enfermeras clínicas y médicos de asistencia. Esta educación puede ser de tipo formal, en programas estructurados, pero la mayoría de las veces, la educación que se entrega es de tipo informal y específica de los problemas y necesidades de un paciente en particular. La enfermera también debe educar a los pacientes y sus familiares, en lo referente al control del dolor. Se les enseña a los pacientes cómo colaborar de forma efectiva para controlar el dolor, mientras que a los familiares se les instruye cómo administrar los medicamentos, en caso de ser necesario. Se hace hincapié en el lavado de manos, en mantener zonas limpias y en la conservación de los medicamentos. La investigación es otra función clave de la enfermera, su propia práctica debe estar basada en la investigación. Ella debe colaborar en el diseño de protocolos para que estos sean realistas en relación con las rutinas de enfermería. Además, la enfermera adiestrada en dolor debe realizar investigaciones propias de enfermería en esta área, asociadas con actividades clínicas, por ejemplo, descubrimiento de problemas que se den en la aplicación de las técnicas de tratamiento (verbigracia, catéteres que produzcan flebitis, ocluidos o mal puestos, etc.).

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