Proyecto de estimación del riesgo en salud (PERES)

2. Objetivos
3. Definición de términos
4. ¿Por qué cuantificar el riesgo?
5. Evolución del enfoque de riesgo
6. Nuevos paradigmas
7. Percepción del riesgo
8. Antecedentes en la estimación del riesgo
9. Perfil epidemiológico de la población de unisalud bogota
10. Problemas prácticos para la medición del riesgo
11. Metodología
12. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

En cualquier comunidad existen familias, grupos de individuos o personas con una mayor probabilidad de sufrir accidentes, padecer enfermedades o morir prematuramente. Con el progreso de la investigación medica se ha podido determinar que las enfermedades no ocurren de forma aleatoria y que la vulnerabilidad de los individuos más propensos a enfermar se debe a la interacción de características ambientales, genéticas, biosicosociales que desencadenan la aparición final del proceso mórbido.

UNISALUD dentro su política de gestión del riesgo desea establecer un proceso de evaluación de la probabilidad que tienen sus usuarios de presentar acontecimientos no deseados en salud para identificar características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un desenlace adverso en su proceso de salud-enfermedad. Enmarcado dentro la perspectiva conceptual y tecnológica de los procesos se presenta a continuación una visión general del diseño del instrumento de evaluación de riesgo para ser aplicado a los usuarios de UNISALUD como parte de los esfuerzos por cumplir compromisos institucionales con la comunidad universitaria.

OBJETIVOS

1. Diseñar un instrumento de medición del riesgo de enfermar basado en las características particulares de la población de UNISALUD desde la mirada epidemiológica y demográfica.
2. Involucrar medidas compuestas (morbilidad y mortalidad) que incluyan en su análisis los desenlaces de mayor peso en la carga de enfermedad de la población.
3. Obtener un instrumento valido y aplicable para la evaluación del riesgo de enfermar de la población de usuarios de UNISALUD mediante la articulación de los conocimientos de la teoría de la organización, filosofía de la calidad, teoría de los sistemas, epidemiología clínica, evidencia medica disponible, bioestadística, comunicación social y economía de la salud.
4. Generar finalmente información de alta calidad técnica sobre el riesgo individual de enfermar en los usuarios de UNISALUD aplicable a la toma de decisiones gerenciales, diseño de las intervenciones diagnosticas, terapéuticas y paliativas en busca de la mejor relación costo / beneficio, atendiendo principios de interdisciplinariedad e integralidad.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

(Adaptada de la Ley 7/ de 25 de abril de 2003, de protección de la Salud. España)

• Riesgo: La probabilidad de un efecto adverso, o factor que aumenta esa probabilidad.
• Análisis del riesgo: el proceso integrado por tres elementos interrelacionados: la evaluación del riesgo, la gestión del riesgo y la comunicación del riesgo.
• Evaluación del riesgo: las actuaciones destinadas a identificar y valorar cualitativa y cuantitativamente los peligros y a considerar y caracterizar el riesgo para la salud de la población.
• Gestión del riesgo: las actuaciones destinadas a evitar o minimizar un riesgo para la salud. Este proceso comprende, si es necesario, la selección y aplicación de las medidas de prevención y control más adecuadas, además de las reglamentarias.
• Comunicación del riesgo: el intercambio interactivo, a lo largo del proceso de evaluación y gestión del riesgo, de información y opiniones relacionadas con los peligros y riesgos, entre las personas encargadas de la evaluación y las encargadas de la gestión, los usuarios de los servicios médicos, los prestadores y pagadores, la comunidad académica y demás partes interesadas. La comunicación comprende la explicación de los resultados de la evaluación del riesgo y de los fundamentos de las decisiones tomadas en el marco de la gestión del riesgo.

¿POR QUE CUANTIFICAR EL RIESGO?

El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:

1. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa una probabilidad aumentada de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirve como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad, prever gastos, asegurar flujos de efectivo, orientar las acciones terapéuticas y preventivas, contratar servicios disminuyendo el peso de la incertidumbre en la toma de decisiones administrativas.
2. Diagnóstico: El riesgo de presentar una enfermedad se incrementa con la presencia de un factor de riesgo. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en poblaciones con mayor prevalencia de enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para mejorar la eficiencia de los programas de tamizaje, mediante la selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado (detección temprana).
3. Prevención: Si determinado factor de riesgo esta asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su aparición. Este es el objetivo de la prevención primaria.

EVOLUCION DEL ENFOQUE DE RIESGO

El enfoque de riesgo financiero tiene su origen en el sector asegurador en donde se hace necesario establecer cual es la probabilidad de ocurrencia del evento asegurado para establecer el numero de negocios a realizar para suplir su eventual ocurrencia, es decir que de la probabilidad de ocurrencia depende el valor del pago del individuo asegurado (la póliza) para transferir la responsabilidad financiera al asegurador quien deberá decidir si lo retiene (riesgo bajo), o lo mitiga (intermedio) o decide retransferirlo al mercado reasegurador (riesgo alto). Aunque este enfoque prima frecuentemente en la toma de decisiones financieras en el sector salud es distinto a la mirada de riesgo de enfermar o riesgo en salud propiamente dicho.

El interés por los riesgos que atentan contra la integridad de la salud es muy antiguo pero ha sido en las últimas décadas cuando su estudio y análisis ha reportado conceptos relevantes originados desde la salud publica para ser aplicados en la disminución de la morbilidad y la mortalidad de las comunidades permitiendo ubicar grupos vulnerables y priorizar las necesidades de atención para ese grupo específico.

Los primeros intentos de aplicación del enfoque de riesgo tuvieron en cuenta básicamente como interés el disminuir la mortalidad, esta visión fue aceptada y adaptada a ciertos sub-sectores de la salud logrando importantes resultados como la disminución de las cifras de mortalidad infantil y la mortalidad materna lo que demostró que la intervención en los factores de riesgo puede cambiar el desenlace final del proceso mórbido sin que necesariamente se tenga que hablar de letalidad. Lastimosamente no existe un evento más preciso que la muerte para servir como indicador en salud y solo hasta hace pocos años se intenta medir las consecuencias no letales de las enfermedades (discapacidad).

En el informe sobre la salud en el mundo del 2002, la OMS define el riesgo como "la probabilidad de un efecto adverso, o factor que aumenta esa probabilidad", incentivando la realización de actividades sanitarias para disminuirlo y a la vez haciendo énfasis en la responsabilidad compartida de personas, poblaciones y gobiernos en la generación de conductas saludables.

En épocas más recientes los atentados terroristas en USA cambiaron los ordenes de tamaño del riesgo haciendo "cualquier catástrofe posible" y por ende aumentando los gastos mundiales en seguros lo que ha hecho que otros sectores de la economía se decidan a hacer autogestión del riesgo, evitando la intermediación del mercado asegurador. Con esta motivación, con las directrices internacionales del banco mundial, la OMS, la OPS y la permanente relación del mercado asegurador y el sector salud es evidente que el enfoque de riesgo será una herramienta de trabajo y comunicación imprescindible, siendo el usuario final de los servicios de salud el mayor beneficiario de la filosofía que reza: "el primer paso para disminuir la afectación del riesgo es conocerlo."

NUEVOS PARADIGMAS

La tendencia moderna de cambiar y ampliar cada vez más el concepto de salud conectando áreas tan diversas como las sociales, políticas y económicas ha logrado que los determinantes de la salud no se localicen solamente en el individuo sino que se encuentren a fuera de el y muy a menudo fuera del campo de acción medico. Las nuevas miradas de la salud pasan del esquema curativo al esquema preventivo y de la atención hospitalaria urbana a la atención comunitaria o rural, el concepto del enfoque biológico como único factor de la prestación de salud es remplazado por un modelo integral con múltiples actores sociales que suplementan y complementan a los servicios médicos, pasa de considerar la salud como una consecuencia del desarrollo para considerarla una base fundamental para alcanzarlo. En este nuevo paradigma el medico debe no solo ser buen clínico sino un excelente administrador de los recursos de su comunidad y un gestor para la solución de los problemas estructurales como por ejemplo los servicios públicos.

PERCEPCIÓN DEL RIESGO

El concepto de salud corresponde a una construcción social resultado de los antecedentes históricos de esa comunidad, su relación con el medio ambiente, sus creencias religiosas y políticas. Común en muchos de sus componentes dentro de los individuos de una comunidad y particularizado por las experiencias personales, la educación y las costumbres familiares la idea de enfermar entraña una idea de causalidad que modifica la percepción del riesgo, es así como ante una misma enfermedad la atribución causal es muy distinta y dependiente del contexto. Ante una neumonía un medico alópata atribuye la enfermedad al S. Pneumoniae mientras que un curaca indígena Ingano se la atribuye al calor acumulado en el tórax por la actividad física. La visión causal distinta hace que para el medico alópata el cigarrillo y la contaminación ambiental sean factores determinantes en el proceso de enfermar mientras que el indígena ingano atribuya el trabajo físico intenso de frente a un arco iris como el factor de riesgo a evitar. Es importante no perder de vista que aunque la percepción del riesgo es un factor crítico a la hora de planear las intervenciones solo modifica la probabilidad de enfermar mediante la modificación de las actuaciones en salud.

En ese orden de ideas la aceptación de que los conceptos de salud y la percepción de los factores de riesgo de la enfermedad son factores dependientes del complejo entorno psicosocial, religioso, ecológico y de factores personales como la educación y experiencias previas resulta de vital importancia para lograr una comunicación efectiva a nivel personal y comunitario con el equipo de salud.

Una vez detectados los factores de riesgo su comunicación y la efectividad de las intervenciones dependen también de su abordaje social y cultural en un lenguaje común y porque no negociado que le otorguen valor real a las actividades de información, fomento y protección de la salud y que reconozcan las representaciones sociales que en materia de salud tiene nuestra comunidad universitaria.

ANTECEDENTES EN LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO

Con frecuencia se afirma que la información es uno de los activos más valiosos con los que cuenta un sistema de salud, es la herramienta fundamental para la toma de decisiones y el diseño de las políticas sanitarias. En 1992 y ante la escasa calidad técnica de la información disponible y la imposibilidad de evaluar con ella la costo / efectividad de los programas de salud el Banco Mundial, la OMS y más de cien colaboradores internacionales emprendieron durante cinco años (1992-1996) el estudio sobre el peso global de las enfermedades, la unidad de medición utilizada fue el DALY (año de vida ajustado por discapacidad), las patologías fueron agregadas en tres grupos así: Grupo I que agrupa las enfermedades transmisibles, las de la infancia, las asociadas con la maternidad y la desnutrición. El grupo II incluye las enfermedades crónicas no trasmisibles y el Grupo III que contiene las lesiones y secuelas. El estudio agrupó en ocho agregados los países con características sociales culturales y de continuidad territorial comunes. El informe final ha sido actualizado en múltiples oportunidades y sus datos han sido utilizados para construir información de las patologías de mayor peso en el proceso mórbido, sus proyecciones hacia el año 2020 y el comportamiento de los factores de riesgo. Llama la atención que el grupo de factores de riesgo involucrados como los más importantes causantes de muerte y discapacidad en todo el mundo. (tabla 1).

Tabla No 1. Factores de riesgo con mayor representación en la carga global de la enfermedad.

Tomado del informe, Foro global para la investigación en salud, 2001

El peso global de todas las enfermedades y discapacidades se proyectó para todas las edades y para ambos sexos utilizando un modelo que incluía variables como el ingreso per capita, la educación, el consumo de tabaco y la velocidad con la que se espera mejoren los servicios de salud. Los resultados muestran una dramática disminución de las enfermedades del grupo I, aumento discreto del Grupo III y aumento importante de las patologías del grupo II. Ver (tabla 2.)

Tabla 2. Cambios en el orden de importancia del peso de las enfermedades para las diez causas principales en todo el mundo, 1990 a 2020 (marco hipotético de referencia)

Fuente: El peso global de las enfermedades (Murray y Lopez, 1996b).

El foro global sobre la investigación en salud del año 2000 resalto que solo el 10% de todos los recursos de investigación medica están dirigidos hacia las patologías que causan el 90% de la carga global de enfermedad, por ejemplo la neumonía, diarrea, tuberculosis y malaria que responden por el 20% de la carga de morbilidad del mundo reciben solamente el 1% de los recursos dirigidos a la investigación, por lo tanto se recomendó la implementación de estrategias de priorización de las enfermedades incluyendo no solamente una ponderación desde la enfermedad sino incluyendo otros factores inherentes a la salud mundial como la ecología, emisiones toxicas y cambios climáticos analizados en una matriz de decisiones.

En América latina se han realizado trabajos locales de detección del riesgo biosicosocial, (Zamorano Nancy y col.) en el marco del proyecto Conjunto de acciones para la reducción multifactorial de enfermedades no transmisibles (CARMEN) de la OPS que incluyo la realización en 1997 de una encuesta aplicada a una muestra representativa de la población para medir la prevalencia de los factores de riesgo de las enfermedades no trasmisibles en la comuna de Valparaíso en Chile.

En 1993 el Instituto de Seguros Sociales, PROFAMILIA y el Instituto Nacional de Cancerología realizaron la "Encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con enfermedades de trasmisión sexual, SIDA, enfermedades cardiovasculares, cáncer y accidentes" y entre 1997 y 1999 se realizo el "segundo estudio nacional de factores de riesgo para enfermedades crónicas" ambos estudios aplicados sobre muestras probabilísticas de la población colombiana, limitadas al estudio de las enfermedades crónicas no trasmisibles.

Las experiencias descritas anteriormente aportan información técnica y procedimental valiosa para realizar la estimación del riesgo de enfermar en el colectivo universitario.

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA POBLACIÓN DE UNISALUD BOGOTA (Comparativo 2002-2003)

(Informe elaborado por el área de epidemiología UNISALUD)

El perfil epidemiológico de UNISALUD Bogotá refleja el comportamiento de una población en transición. Una mixtura de enfermedades pretransicionales (predominantemente infecciosas y parasitarias) y postransicionales (principalmente crónicas no transmisibles) compiten por los primeros lugares en la ocurrencia de la enfermedad en todos los grupos etáreos examinados. En los grupos de menor edad se observa una predominancia de las enfermedades llamadas Prevalentes en la Infancia (EDA e IRA principalmente), mientras que en los grupos de mayor edad las enfermedades del sistema cardiovascular y del sistema osteomuscular son las que tienen mayor importancia relativa. Los Gráficos 1 y 2 permiten observar el comportamiento de la prevalencia de las enfermedades más frecuentes en la población general a través de los grupos etáreos.

Dos de las enfermedades o grupos de enfermedades más frecuentes son la caries dental, que es un denominador común en la mayor parte de las poblaciones pre y postransicionales, y los trastornos de la acomodación y la refracción, que en buena parte corresponden a lo observado en la consulta optométrica y oftalmológica orientada a la detección e intervención temprana de los problemas de agudeza visual como parte de los programas de inducción de demanda de obligatorio cumplimiento para la prevención de la enfermedad y promoción de la salud. También se observa una favorable disminución en el 2003 del número de casos de ciertas enfermedades que podrían considerarse críticas por su importancia en salud pública, como la desnutrición protéico-calórica, la enfermedad diarréica de origen infeccioso y las parasitosis intestinales. Sin embargo, es preocupante el incremento en la prevalencia estimada de obesidad e hipertensión arterial, entre otras enfermedades que a su vez son importantes factores de riesgo de infarto, accidente cerebro-vascular y otras enfermedades cardiovasculares.

Este perfil transicional revela una situación riesgosa para nuestra institución, puesto que el paulatino desplazamiento de las enfermedades que aquejan a la población hacia el perfil postransicional, propio de los países industrializados, generará en un futuro a mediano plazo un aumento del impacto negativo de la carga de la enfermedad sobre la salud de los usuarios y un incremento del costo de atención de la población de usuarios.

Por otra parte, es preciso aclarar que la ocurrencia (el dato presentado aquí) no es el único factor de priorización del peso de las enfermedades en una población. Otros criterios como la carga de la enfermedad pueden dar una mejor aproximación a este tópico pero requieren mucha más información para su utilización. Por ejemplo, una enfermedad mental como la esquizofrenia (cuyos primeros síntomas generalmente aparecen a la edad de adulto joven) no solamente puede disminuir la expectativa de vida, sino que a partir del momento en que se manifiesta induce una discapacidad y/o una disminución en la calidad de vida de quien la padece que perdurará todo el tiempo; en cambio, una enfermedad como la faringitis, a pesar de ser más frecuente, no reduce significativamente la expectativa de vida promedio, y la discapacidad o disminución de la calidad de vida que induce es mucho menor en severidad y duración. Por tanto, no sería correcto asignar el mismo peso relativo a estas enfermedades.

De lo anterior se deriva que, aunque en este breve listado no aparecen algunas patologías porque su frecuencia todavía no está entre las más altas en nuestros usuarios, no se puede desconocer que por su importancia dichas enfermedades deben jugar un papel estratégico en el cuidado de la salud de las poblaciones para asegurar la sostenibilidad del sistema de aseguramiento en el mediano y largo plazo.

De ahí la necesidad de fortalecer los programas y estrategias de fomento y protección de la salud centrándose en los segmentos poblacionales más vulnerables y las enfermedades prevenibles que representan la mayor carga de morbilidad.

PROBLEMAS PRACTICOS PARA LA MEDICION DEL RIESGO

1. Cómo medir la carga de morbilidad de los usuarios de UNISALUD?

En el proceso de planeación en salud aparece como factor determinante la priorización de los problemas de mayor peso para direccionar los recursos, escasos por definición, hacia los programas clave. La asignación de prioridades implica hacer juicios de valor con criterios de costo / efectividad cuyo resultado es negar los recursos a un cierto problema para ser utilizados en otro juzgado como de mayor importancia, estos juicios de valor generalmente tienen un escenario político a menudo excluyendo criterios de valor importantes en el proceso de salud de las poblaciones. Surge entonces la necesidad de estimar la carga de morbilidad con la distribución entre subgrupos y con la contribución relativa de los trastornos a la suma total de enfermedad integrando criterios tan heterogéneos como la población objeto misma (ocurrencia, duración, severidad, mortalidad) logrando una valoración lo más objetiva posible, partiendo del supuesto de que la valoración "pura-objetiva" no existe.

Las mediciones de la carga de enfermedad individual cuentan con muchas herramientas, tablas, escalas y mediciones. La carga de morbilidad poblacional tiene una mayor dificultad al intentar agregar las múltiples causas de mala salud de individuos diversos.

El informe sobre el desarrollo mundial del Banco Mundial (1993) introdujo la utilización de indicadores compuestos, es decir que relacionan la morbilidad y la mortalidad, entre los que se destacan los años de vida ajustados a la calidad AVAC que ajusta los años de vida con una salud menos que perfecta utilizando factores que van desde 1 (salud perfecta) hasta 0 (muerte) y el año de vida ajustado por discapacidad AVAD que combina el tiempo de vida perdido por mortalidad prematura (años de vida perdidos o AVP) y el tiempo vivido con una discapacidad (años vividos con discapacidad o AVD). El tiempo perdido por muerte prematura se mide en relación con la esperanza de vida de referencia (80 años para los hombres y 82.5 para las mujeres), el tiempo vivido con una discapacidad se mide con una perdida equivalente usando unas valoraciones que equiparan la perdida funcional así:

• Tiempo perdido por una muerte prematura, donde e*x es la esperanza de vida a una edad (x) de una tabla de referencia y dx es el numero de fallecidos a esa edad.

X=1

AVPMP =S dx e*x

X=0

• Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), donde AVPMP son los años perdidos por una muerte prematura y AVCD los años de vida vividos con la discapacidad.

AVAD: AVPMP + AVCD * peso de discapacidad

Aceptando que los problemas de salud de una comunidad tienen múltiples ingredientes no solamente técnicos sino sociales económicos y políticos se han utilizado en otros escenarios, como el servicio de salud de Valparaíso – Chile, matrices de decisión que incorporan criterios tanto técnicos como políticos y de interés local. Estas herramientas incorporan intereses de otros sectores, sacrificando la exactitud de los criterios técnicos a favor de la inclusión de la mayor cantidad de elementos, actores participantes, del riesgo. Los profesionales de la salud no estamos formados para promover la participación de las comunidades en su propio desarrollo, en este campo desde los años cincuenta se comprobó la importancia de la comunicación social en salud que permite la inclusión de variables no solamente de "enfermedad " sino el reconocimiento de las complejas fuerzas que intervienen en los procesos de salud y enfermedad de las comunidades.

En atención a las consideraciones anteriormente expuestas se propone que la priorización de factores de riesgo a evaluar se realice con una metodología "mixta" que involucra en una misma matriz de decisiones factores técnicos como la magnitud y la gravedad (Evaluados a través de indicadores compuestos), la posibilidad de intervenir el factor de riesgo para mejorar los desenlaces, los intereses locales y la tendencia epidemiológica en el tiempo. (Ver: Anexo 1).

2. Cómo generar la aceptación de la nueva estrategia y como vencer la inercia de la organización ante el cambio en el objetivo de nuestros esfuerzos?

La implementación de la política de gestión del riesgo en general y el proyecto de estimación del riesgo en salud (PERES) en particular, como todas las nuevas estrategias requieren para su aceptación de SEGUIDORES dentro de la organización y dentro de la comunidad de usuarios es por esto que se propone un trabajo de Marketing paralelo con el desarrollo técnico del instrumento de estimación del riesgo.

El trabajo de diseño del instrumento ha sido concebido para atenerse con gran rigor a los criterios técnicos y metodológicos para este tipo de tareas, lo cual le dará fortalezas desde el punto de vista procedimental aunque PERES describe el patrón clásico del "camino critico" en el cual ninguna tarea de un subproceso determinado puede adelantarse sin la culminación del subproceso precedente (Ver diagrama de bloque), razón por la cual el instrumento de medición solo estará listo al final del proceso, sin posibilidad de ser conocido o socializado previamente lo que lo hace muy susceptible en el campo "emocional" de la población de usuarios y dentro de la misma organización donde podría ser tomado como una decisión del nivel directivo que "hay que cumplir", disminuyendo la motivación no solo de los usuarios sino del personal de salud encargado de la medición y recolección de datos. Se espera con el inicio temprano del plan de comunicaciones avanzar en el "ciclo de vida" de PERES para que la presentación del instrumento de medición coincida con las fases 2 y 3 de expectativa y motivación, bajo la premisa de que PERES solo tiene una oportunidad para proyectar la primera impresión en sus usuarios se trabajara en un plan de marketing que no deje el desenlace de este encuentro clave al azar.

METODOLOGIA

El estudio a realizar es un trabajo de tipo observacional, usando un cuestionario transversal aplicada a la totalidad de la población de usuarios de UNISALUD (censo transversal). Los estudios transversales son comunes y útiles porque su costo relativo es inferior al de otros diseños epidemiológicos, sus fortalezas se encuentran en el estudio de enfermedades crónicas o que se desarrollan lentamente y en la medición de exposiciones frecuentes, por el contrario estos estudios tienen importantes limitaciones para evaluar enfermedades raras, de corta duración o de baja prevalencia.

La decisión de aplicar la evaluación a la totalidad de la población evita la aparición de los sesgos propios del muestreo probabilistico (sesgo de selección, sesgo de voluntariado, etc.), lo que sumado a una cuidadosa selección de las variables de medición ofrece una excelente validez interna y externa.

Las definiciones operativas de la prueba deberán ajustarse a las particularidades de los factores de riesgo a buscar por tanto serán definidas durante el diseño físico de la encuesta (Documento No 2. del proyecto PERES).

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Jorge Enrique Ospina Aguirre MD

Universidad Nacional de Colombia

UNISALUD

Area de fomento y protección de la salud