Errores médicos en la certeza diagnóstica (página 2)

Al igual que el desarrollo de las subespecialidades, el progreso tecnológico ha significado un gigantesco paso de avance en la medicina. Los análisis, de cualquier tipo que sean, no sólo confirman unos diagnósticos y rechazan otros, también rastrean enfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnósticas allí donde la clínica no llega, asisten al médico en el tratamiento de enfermedades ya definidas, proveen ayuda pronóstica y tienen el valor de tranquilizar tanto al enfermo como al médico (11). Son una ayuda inapreciable; los usamos a diario y nos beneficiamos a diario de ellos si son empleados racionalmente. El error está en considerar que la tecnología sustituye y hace obsoleta la clínica. La tecnología extiende, pero nunca remplazará las habilidades clínicas: en todo caso lo que hace la técnica moderna es sustituir a la técnica vieja y de eso hay decenas de ejemplos.

Hoy tenemos por delante un reto que atañe en particular a los profesores. A todos los de las especialidades clínicas, pero en particular a los de medicina interna y medicina general integral: restablecer todos los valores del método clínico y sembrar permanentemente sus principios en todos los médicos en formación.

Una de las causas a tener en cuenta en los resultados o calidad de la atención de salud, está relacionada precisamente con el error médico (EM), por lo que hoy día constituye un problema de gran preocupación internacional y resulta de interés para todos los que brindamos servicios de salud (12-14).

Algunos autores plantean que el EM es el más importante factor causal de eventos adversos o consecuencias indeseadas del proceso de atención médica, muy por encima de la mala práctica (MP) o las condiciones del paciente, por lo que requiere una mayor vigilancia (15).

No existe un consenso internacional sobre la definición del EM, pero como para cualquier otro fenómeno que va a ser estudiado, su definición es una necesidad, teniendo en cuenta que el problema que no se define, no se puede medir y lo que no se mide tampoco se puede prevenir o erradicar.

En nuestro medio, las definiciones del EM se han basado en concepciones y principios de la moral, la ética y deodontología médica, es decir, vinculada, al deber, al humanismo, hermandad y solidaridad, que significan el respeto a la dignidad humana. Por ejemplo:

• Error médico es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de manifiesto una infracción o imprudencia, como la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional (16-17).

• Error médico es todo acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico, que no se corresponda con el real problema de salud del paciente. Se excluye la imprudencia, infracciones y la mala práctica (15).

Es decir, que debemos diferenciar el EM de la mala práctica (MP) y sus variantes como la infracción o imprudencia, negligencia, la mala fe, el abandono, impericia, el abuso y es importante diferenciarlos, puesto que la conducta a seguir es diferente en cada una.

Teniendo en cuenta la importancia de la utilización del método clínico en el diagnóstico de un paciente y la aparición de errores por su no correcta aplicación decidimos realizar un estudio descriptivo para analizar la relación entre diferentes variables y la aparición de errores médicos en las diferentes fases del proceso diagnóstico que conlleva a diagnósticos nosológicos y etiológicos errados.

Objetivos

General.

• 1. Establecer la relación entre los errores en las diferentes etapas del proceso diagnóstico y la certeza diagnóstica.

Específicos.

• 1. Caracterizar los médicos observados en cuanto a:

• Edad.

• Sexo.

• Procedencia pregrado.

• Procedencia posgrado.

• Índice académico.

• Nivel de especialización.

• 2. Identificar la relación entre la certeza diagnóstica y:

• Tipo de diagnóstico.

• Procedencia pregrado.

• Procedencia posgrado.

• Nivel de especialización.

• 3. Analizar la relación entre los errores cometidos por los médicos observados según la certeza diagnóstica y el nivel de especialización.

Material y métodos

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis de la relación entre los errores en las diferentes etapas del proceso diagnóstico y la certeza diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

• 1. Consentimiento informado favorable.

• 2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.

Criterios de salida:

• 1. Decisión del paciente.

• Observación del encuentro médico paciente.

El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.

Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos y llenar la planilla de registro de información que aparece en anexo V.

Procesamiento de la información.

Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.

Los procederes estadísticos univariados utilizados en las variables numéricas fueron el cálculo de medidas de tendencia central, (media, mediana y moda) y la desviación estándar como medida de dispersión. En las variables categóricas se utilizaron distribuciones de frecuencia con frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).

Los procederes estadísticos multivariados utilizados fueron:

• Para comparar dos medias aritméticas se utilizó la prueba t.

• Para comparar tres o más medias aritméticas se utilizó la prueba ANOVA (Análisis de varianza).

• Para comparar variables categóricas en grupos de sujetos se utilizó la prueba de Chi-cuadrado en sus variantes test de independencia y test de homogeneidad.

• Cuando hubo pocos elementos muestrales y era factible su realización se sustituyó la prueba Chi-cuadrado por el Test exacto de Fisher.

• Para precisar magnitud de riesgo en aquellas variables en las cuales se constató relación por la prueba de Chi-cuadrado se utilizó la Prueba de Productos Cruzados u Odds Ratio.

En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES FUNDAMENTALES DE LA INVESTIGACIÓN.

Discusión de los resultados

La edad promedio de los médicos observados fue de 32.8 años con una desviación estándar de 4.73 años, la mediana de edad fue también de 32 años; la edad mínima fue 26 años que se corresponde por lo general a los residentes y la máxima 43 años, por lo general especialistas de Medicina Interna y algunos además de Medicina General Integral, es una población joven de médicos la que se estudió. Al analizar por grupos de edades, el grupo de 30 a 34 años fue el mayoritario con casi las dos quintas partes de los médicos observados seguidos por el de 25 a 29 años y en tercer lugar el de 35 a 39 años. Los médicos entre 40 y 44 años fueron la minoría representando solamente un 10.7%. El sexo masculino fue el predominante, 57.3%.

Tabla 2. Médicos observados según procedencia pregrado y sexo.

Fuente: Investigación realizada.

La procedencia de pre-grado de los médicos observados fue mayoritariamente del Hospital Finlay. La procedencia de pre-grado de otros hospitales de Ciudad Habana fue de un 44%. El propósito de presentar estos datos es puramente descriptivo sobre la muestra, pues el muestreo no se realizó con el propósito de representar al universo de estudiantes del Instituto que ejercen en la actualidad su trabajo como residentes o especialistas de Medicina Interna. No obstante, se conoce que en nuestros hospitales a pesar de contar con un programa de formación único a nivel nacional, siempre existen particularidades en el aprendizaje de la clínica por los estudiantes de la carrera. Llama la atención en que los internistas masculinos suelen proceder del propio Hospital Militar Dr. Carlos J Finlay, mientras que las féminas suelen provenir de otros centros.

Grafico 1. Procedencia pregrado de los médicos observados.

Fuente: Investigación realizada

Fuente: Investigación realizada

El índice académico del total de médicos tuvo un promedio de 4.59 puntos con una desviación estándar de 0.42 y una mediana de 4.55, siendo alto en general, lo que hace pensar en una buena preparación pregrado de los médicos, no obstante, esto no es un reflejo del nivel de conocimiento existente sobre el método clínico, el cual se considera una de las principales estrategias curriculares en la carrera de medicina actualmente.

Fuente: Investigación realizada

Otro período que consideramos, incluso de mayor valor en la formación de las habilidades para la utilización del método clínico, es el postgrado ya que en este período el internista sedimenta sus habilidades para interrogar y diagnosticar. La procedencia de postgrado fue mayoritariamente de las FAR. Cuatro de cada cinco de los médicos observados son de las FAR y solamente uno de cada cinco del MINSAP. Estos datos solo reflejan que la dirección de las recomendaciones con impacto en el período de servicio social pueden ser más pertinentes al mismo en las FAR. Las médicos que deciden seleccionar esta especialidad conocen que realizando el postgraduado en las FAR tienen una oportunidad para acceder a ella, incluso desde hospitales que no son militares y siendo féminas. Nuestra experiencia permite afirmar que la especialidad Medicina Interna implica una gran carga asistencial y su elección suele ir acompañada de amor al estudio. En particular a las mujeres les exige sacrificios superiores.

Grafico 2. Procedencia posgrado de los médicos observados.

Fuente: Investigación realizada

Casi tres de cada cinco médicos observados fueron residentes de Medicina Interna, el resto fueron especialistas. Algo interesante es que en el caso de las mujeres si existe un desequilibrio a favor del número de residentes respecto al de especialistas. Este fenómeno podría ser objeto de un estudio con perspectiva de género en el que seguramente el sexo del residente interacciona con la densidad de trabajo que existe en la institución.

Grafico 3. Nivel de especialización de los médicos observados.

Fuente: Investigación realizada.

La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54 años y la mediana de 57 años. Por sexo fue de 51 años en el sexo masculino y 58 en el femenino pero las diferencias no resultaron estadísticamente significativas, t = 0.106; p > 0.05.

Por grupos de edad, el mayoritario fue el de 60 y más años con el 45% de los pacientes seguidos por el de 40 a 59 años con la tercera parte de los pacientes y en último lugar los de 18 a 39 años. Por sexo se sigue un patrón similar y las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas, X2 = 0.0034; p > 0.05.

Por tanto, los pacientes estudiados, son por lo general de edades en la que no existe un deterioro cognitivo, permitiendo así su colaboración para la realización de la entrevista medica y el examen físico.

Se analizaron dos tipos de diagnóstico, el nosológico y el etiológico. La mayoría de los pacientes tuvieron un diagnóstico nosológico correcto, así fue en casi tres de cada cuatro pacientes. Sin embargo, lo contrario sucedió con el diagnóstico etiológico, donde la proporción de diagnósticos correctos/incorrectos fue aproximadeamente 1: 1, ya que prácticamente el 50% de los pacientes tuvo un diagnóstico etiológico incorrecto. Las diferencias observadas en la certeza diagnóstica por tipo de diagnóstico resultaron estadísticamente muy significativas, X2 = 7.244; p < 0.004. El diagnóstico etiológico resultó significativamente más propenso a ser incorrecto mientras que el nosológico resultó significativamente más propenso a ser correcto. Los pacientes presentaron 2.7 veces más riesgo de tener un diagnóstico etiológico incorrecto que el nosológico, OR = 2.7; IC95%: 1.3- 5.3.

Grafico 4. Pacientes por certeza diagnóstica según tipo de diagnóstico.

Fuente: Investigación realizada.

Si consideramos los dos diagnósticos de conjunto en un mismo paciente tenemos los resultados que se muestran en la tabla 8.

Del total de pacientes solamente la mitad tuvo certeza diagnóstica en los dos tipos diagnósticos, nosológico y etiológico. Algo más de la quinta parte de los pacientes tuvo correcto el diagnóstico nosológico pero incorrecto el etiológico y algo más de la cuarta parte de los pacientes tuvo incorrectos ambos diagnósticos. Estos resultados estadísticos coinciden con lo que el análisis lógico también permite inferir, es más fácil llegar al diagnóstico de las entidades nosológicas que de su etiología, pues esta última suele requerir de recursos más sofisticados como medios de cultivo o sencillamente no suele ser necesario llegar al diagnóstico etiológico en muchos pacientes por la existencia de posibilidades de terapéutica efectiva impuesta de forma empírica.

Luego en el estudio la certeza diagnóstica considerando ambos diagnósticos fue en la mitad de los pacientes, 50.6%. El grafico 5 muestra esos resultados.

Grafico 5. Certeza diagnóstica de diagnósticos nosológico y etiológico en un mismo paciente.

Fuente: Investigación realizada.

Al analizar la certeza diagnóstica de los observados se deben distinguir los conceptos utilizados para el diagnóstico nosológico y el diagnóstico etiológico.

El diagnóstico nosológico se centró en la posibilidad de plantear la entidad nosológica responsable del ingreso actual del paciente, pero en caso de que fuera una entidad crónica que se descompensó, entonces el observado debía referirse a la descompensación, esto último es una situación que se relacionó con que el porcentaje de diagnóstico nosológico correcto fuese superior. En cuanto al diagnóstico etiológico debía hacer referencia a la cadena de eventos que dieron origen a la entidad en cuestión o a su descompensación. En el caso del diagnóstico etiológico el estudio complementario se hace más necesario.

El diagnóstico de la etiología es para nosotros la identificación de la cadena de eventos causales del cuadro clínico actual del enfermo. Esto implica la necesidad de establecer si las relaciones de asociación entre los problemas del paciente son de orden factual o causal. En el diagnóstico etiológico hablamos de tres componentes que son la causa básica de la enfermedad, el o los factores de riesgo y el o los factores de descompensación o precipitantes. Es importante mediante la entrevista médica definir estos tres elementos y ello exige buscar información de orden biológico y psicosocial.

La conclusión que impone la lógica es que cuando el médico es capaz de realizar el diagnóstico etiológico le debe haber sido más fácil realizar el nosológico y la posibilidad de una relación similar en sentido inverso es menor.

A la entidad nosológica fundamental debemos ponerle los apellidos, por ejemplo habría que avanzar un poco más allá planteando la topografía, el estadio evolutivo, el grado de descompensación si viene al caso y la etiología.

Todo lo hasta ahora mencionado es importante, pero no completa la visión que sobre el diagnóstico debe tener el médico clínico, inclúyase como clínico a todo aquel médico, sin distinción de especialidad, que atiende pacientes con el fin de diagnosticar y después solucionar su problema de salud. El médico debe además diagnosticar el padecer del enfermo.

Con relación a la procedencia de pre-grado, del Hospital Finlay u otro hospital, las proporciones en los tres grupos según certeza diagnóstica son bastante similares y las pequeñas diferencias no resultaron estadísticamente significativas.

La proporción de médicos de ambas instituciones que presentaron diagnósticos correctos es bastante parecida, pero en los que presentaron solamente el diagnóstico nosológico correcto fue una proporción bastante menor en los médicos de las FAR que en los del MINSAP (18.3% versus 40%), aunque en los que realizaron los dos diagnósticos incorrectos la proporción de militares fue superior a los del MINSAP (30% versus 13.3%). El grafico 6 muestra esos resultados.

Grafico 6. Procedencia posgrado y certeza diagnóstica.

Fuente: Investigación realizada.

Se sabe que en la enseñanza pregrado se adquieren habilidades para interrogar, pero es en el posgrado donde los futuros internistas sedimentan estas habilidades. De estos resultados nos hacemos la siguiente interrogante: ¿Se pierden estas habilidades en los médicos que realizan en servicio social en las FAR? Pensamos que los pacientes que se atienden con los médicos que realizan la enseñanza postgrado en el MINSAP y las FAR son diferentes, no obstante esto no debe ser la causa para que se deteriore el método clínico, debemos partir de la idea que en todos los pacientes se debe realizar un buen interrogatorio y con ello buenos diagnósticos, la supervisión del interrogatorio es un método que conlleva al perfeccionamiento del método clínico, aspecto este que en ocasiones no se cumple en la enseñanza pre ni postgrado (19-21). Existen diversas razones. El supremo valor de la observación se sustituye por la "revisión" de la historia clínica escrita o la discusión del caso. Pero hay una diferencia muy importante entre ambos procederes (22-24). Además, en las discusiones de casos no siempre (¿o casi nunca?) el enfermo está presente, con frecuencia lo que se discute es una enfermedad y no un enfermo y se premia más el conocimiento demostrado y la elocuencia expositiva que el análisis clínico dirigido a la individualidad del paciente (19).

En caso de que un alumno confeccione numerosas historias clínicas sin ser observado nunca o casi nunca, sedimentará sus deficiencias y una vez graduado o ya como especialista, ¿quién le hará una observación crítica? Las ocasiones serán raras, mucho más raramente apreciadas y muchísimo más raramente repetidas. Como afirma el Profesor Moreno Rodríguez " Las mil y una oportunidades para corregir los errores ya quedaron atrás para siempre " (25).

Por tanto, es imprescindible llevar a cabo acciones durante el postgrado dirigidas a evitar que el método clínico se continúe deteriorando durante el mismo.

En el nivel de especialización de los médicos se aprecia que solo en el diagnóstico etiológico incorrectos hubo una tendencia a menor efectividad en los residentes que para los especialistas. Esto puede deberse a que para un diagnóstico etiológico correcto se requiere de más competencia y es de esperar que la de los residentes sea inferior a la de los especialistas. No obstante, la aplicación del método clínico el trabajo educativo en este aspecto debe dirigirse en ambos sentidos, pues como se verá después se comenten errores en el proceso diagnóstico independientemente de la certeza diagnóstica.

El grafico 7 muestra esos resultados.

Grafico 7. Médicos observados según certeza diagnóstica y nivel de especialización.

Fuente: Investigación realizada.

Habitualmente se mencionan dos formas o vías fundamentales para arribar al diagnóstico: la hipotético-deductiva y la de reconocimiento de patrones (26,27).

El razonamiento del no experimentado parte del enfermo tomando todos sus síntomas para llegar a la entidad nosológica, su aproximación al diagnóstico es más mecánica y lineal, ven los árboles más que el bosque. El experto demuestra un razonamiento más realista, que parte de una rica experiencia que lo ha llevado a establecer patrones de cuadros clínicos en el que se incluyen aspectos no siempre bien esclarecidos y que se suelen incluir en el llamado ojo clínico. El experto capta información extraverbal, sobre la voz, su tono, timbre, musicalidad, volumen, la velocidad, etc., la expresión facial, el contacto visual, gestos, posturas, el contacto físico, lo que se dice entre frases. Identifica con más rapidez cual es la estrategia diagnóstica más apropiada para el caso en particular.

La controversia sobre los métodos usados en el razonamiento diagnóstico puede resolverse reconociendo que los médicos enfocan los problemas flexiblemente; el método que ellos seleccionan depende en las características percibidas del problema.

Los casos fáciles pueden ser resueltos por el reconocimiento del modelo: los casos difíciles necesitan la generación sistemática y comprobación de hipótesis. Si un problema de diagnóstico es fácil o difícil depende del conocimiento y experiencia del médico, sea residente o especialista acerca del mismo como fenómeno y de las invariantes del razonamiento.

Nosotros consideramos que son varios los factores fundamentales que influyen en la magnitud y dirección de los resultados del estudio en cuanto a la frecuencia de los errores diagnósticos detectados. Existen muchos factores que influyen como: la calidad del claustro profesoral y la enseñanza, las características del enfermo como ser biopsicosocial, la calidad de los internistas y el reto al diagnóstico que represente el problema de salud de los pacientes. No obstante, pero consideramos que solo influirían poco en la cuantía de los resultados y no en las implicaciones de los mismos para la práctica asistencial y docente. En el folleto titulado " La crisis de la medicina interna. En defensa de la clínica ", el profesor Moreno Rodríguez evidencia que se trata de un problema nacional cuando expresa que sus observaciones durante los controles nacionales a hospitales le permiten plantear que existe un deterioro en las habilidades para interrogar y no se suele proceder correctamente en su enseñanza (25).

Un aspecto que está a favor del desarrollo de la enseñanza de las habilidades clínicas en el centro sede de la investigación, además de las publicaciones de libros y artículos relacionadas con el tema por nuestros profesores, es el trabajo sistemático en discusiones magistrales, en la Morgue, en las reuniones de discusión de calidad de las historias clínicas de egresados vivos y fallecidos. Las dos primeras actividades se vienen realizando con una frecuencia semanal durante más de 35 años.

A continuación se muestra el análisis de los errores cometidos según el nivel de especialización de los médicos observados, o sea especialistas y residentes. La tabla 12 muestra los resultados en forma comparativa.

Analizando el nivel de especialización vemos que en el total de errores cometidos los especialistas cometieron ligeramente mayor cantidad promedio de errores que los residentes aunque las diferencias no resultan estadísticamente significativas. Por grupos según certeza diagnóstica, se observa que los residentes presentaron mayor promedio de errores en los dos diagnósticos correctos y menor promedio cuando solamente estuvo correcto el diagnóstico nosológico y en ambos diagnósticos incorrectos. Sin embargo al comparar los valores medios dentro de cada uno de estos tres grupos, el tamaño muestral resultó insuficiente para demostrar significación estadística en las diferencias observadas.

Analizando el promedio de errores cometidos dentro de cada nivel de especialización se observa que en los especialistas, existe diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de errores cometidos según la certeza diagnóstica lograda. Así fue significativamente mayor el promedio de errores cuando solamente se tuvo correcto el diagnóstico nosológico que cuando se tuvieron los dos diagnósticos incorrectos o los dos correctos. Sin embargo, eso no se observó en los residentes donde el promedio de errores fue muy parecido en los tres grupos señalados.

El grafico 8 muestra esos resultados.

Grafico 8. Errores cometidos por los médicos observados según nivel de especialización y certeza diagnóstica lograda.

El promedio de errores de los especialistas es superior en los dos grupos con diagnósticos incorrectos pero sobre todo donde se tuvo solamente incorrecto el diagnóstico etiológico. De igual forma fue mayor la cantidad de errores de los residentes cuando ambos diagnósticos fueron correctos. También se observa como el promedio de errores de los especialistas es mucho mayor en el grupo de pacientes con el diagnóstico nosológico correcto pero el diagnóstico etiológico incorrecto, que en los otros dos grupos de pacientes.

A pesar de ser los especialistas los de mayor nivel profesional la cantidad de errores es mayor, eso es algo que llama la atención y sobre lo cual debemos hacer reflexiones con vistas a eliminar estas diferencias, ya que son ellos los que preparan a los residentes y por tanto, si en ellos los errores son tan frecuentes, la preparación de los residentes se deteriora. Un aspecto que no se tomó en cuenta en nuestro estudio y pudiera estar en relación con la variación de los datos es el tiempo promedio de entrevista en los residentes y especialistas; por lo general los especialista tratan de ir obteniendo palabras claves en el interrogatorio que lo lleven a un diagnóstico de forma rápida y así dirigen su entrevista, mientras que los residentes demoran mas el interrogatorio por desconocimiento quizás de la entidad que se están enfrentando o por tratar de hacer un buen diagnóstico, mas aún, si sabe que está siendo observada su entrevista. El observar a un residente mientras realiza la entrevista del paciente nos puede aportar información confiable sobre sus conocimientos y habilidades en ese momento. Cuando se realiza una observación por paciente estandarizado al residente sin que este último lo sepa se ponen en evidencia conductas menos deseables. O sea, el examen condiciona la conducta del residente.

Cualquiera que sea la razón debemos tratar de disminuir las diferencias entre residentes y especialistas y lograr que ambos realicen un buen interrogatorio con el menor número posible de errores que conlleven a diagnósticos certeros tanto nosológicos como etiológicos.

Grafico 9. Promedio de errores en las diferentes etapas del proceso diagnóstico.

Fuente: Investigación realizada

Analizando el total de médicos observados no hubo diferencia estadísticamente significativa en el promedio de errores cometidos según certeza diagnóstica de 11,9 errores como promedio por médico. Hubo una tendencia a un mayor promedio de errores cuando solamente se diagnóstico correctamente la entidad nosológica y fue incorrecto el diagnóstico etiológico.

Analizando el promedio de errores por cada parte del proceso diagnóstico observado en cada médico se encontró que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el promedio de errores de cada uno de ellos por separado, siendo muy similar las cantidades medias según la certeza diagnóstica. Así en el interrogatorio el promedio de errores osciló entre 5.2 y 6.1; en el examen físico entre 2.7 y 3.8; en la discusión diagnóstica entre 1.3 y 2.8 y por último, en los complementarios entre 1.6 y 2.4 errores como promedio. Siempre el promedio mayor estuvo en el grupo con solamente el diagnóstico nosológico correcto. Este resultado confirma la idea de que no se puede tomar en cuenta la certeza diagnóstica como criterio aislado de calidad del proceso diagnóstico. La autora considera que será necesario en el futuro realizar una investigación limitada a una sola entidad nosológica y valorar el impacto de los errores del proceso diagnóstico en esta situación. Es muy difícil establecer una relación válida entre los errores del proceso diagnóstico con la certeza diagnóstica partiendo de la gran variabilidad que existe entre las diferentes entidades nosológicas.

Sin embargo, al comparar el promedio de las diferentes partes del proceso diagnóstico por cada grupo de certeza diagnóstica y en el total, si se encontraron diferencias extremadamente significativas.

No basta con haber recogido los elementos que conforman el cuadro clínico de un síndrome o de una entidad nosológica determinada para poder plantear un diagnóstico acertado. También es necesario llevar a cabo un proceso de razonamiento diagnóstico. Este proceso puede ser complejo y no siempre suficiente, incluso después de recibidos los estudios complementarios. Por esas dos razones se decidió tomar como criterio de definición de error diagnóstico, el diagnóstico de los profesores observadores, que como es de esperar tenían mayores posibilidades de acertar.

Estos resultados apoyan la idea de que el completamiento de la información es un requisito importante pero insuficiente para plantear una hipótesis diagnóstica correcta, ya que también influyen otros factores que limitan la utilidad de este criterio para definir la calidad de la entrevista.

El abandono de la clínica es tanto más absurdo cuanto que se sabe que el interrogatorio por sí solo es capaz de dar el diagnóstico entre el 50 y más del 90 % de todos los enfermos, en dependencia de la habilidad para obtener la información y los conocimientos clínicos del médico, hecho bien establecido por numerosos estudios desde hace más de 60 años. Entre 1998 y el 2001 se llevaron a cabo tres investigaciones en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay" sobre el diagnóstico por el interrogatorio que mostraron que éste se hizo por alumnos de tercer año de medicina en el 47 %, por internos en el 54 %, por residentes de medicina interna en el 79,3 % y por profesores de medicina interna en el 90 % de diferentes muestras de pacientes ingresados (28-30).

Por supuesto que el proceso del razonamiento médico ha cambiado en los últimos 60 años y ello ha sido, en gran medida, bajo el influjo de la ciencia y la técnica, convirtiéndose con frecuencia más en un acto de observación que de prolongada deducción, porque hoy los médicos pueden identificar más rápidamente muchas enfermedades con sólo mirar los resultados de los análisis y con frecuencia no es necesario tener que asumir el largo y complejo razonamiento inferencial, inductivo-deductivo, que era necesario antes de la revolución científico-técnica, cuando el diagnóstico dependía en mucho mayor medida de las consideraciones alrededor de los síntomas y signos. Hoy en día y en no pocos casos el reto principal no es el acto intelectual de explicar decisiones deductivas, sino el reto de elegir ponderada y juiciosamente que análisis realizar, entre varias opciones, para llegar al diagnóstico y ello ha conducido a muchos médicos al error de creer que la clínica pierde consistencia, que los análisis sustituyen a la clínica y hacen innecesario el razonamiento médico. Lo que hace la tecnología moderna es sustituir a la tecnología vieja, que se ha quedado atrasada y obsoleta, pero no a la clínica y en cuanto al razonamiento es absurdo creer que los médicos puedan prescindir de él, porque los científicos se diferencian entre sí por sus procesos intelectuales y no por el dominio de ningún procedimiento técnico individual.

En la tabla 14 se continúa el análisis por nivel de especialización pero ahora en cada parte del proceso diagnóstico del paciente según la certeza diagnóstica lograda.

En las cuatro partes en que se dividió el proceso diagnóstico se aprecia que los especialistas presentaron diferencias estadísticamente significativas en el promedio de errores cometidos en el examen físico, discusión diagnóstica y complementarios siendo significativamente mayor el promedio de errores en los pacientes donde solamente se hizo correcto el diagnóstico nosológico. En el interrogatorio también presentaron en esos pacientes mayor promedio de errores aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa.

Eso no se apreció en los residentes donde el promedio de errores fue bastante similar en los tres grupos de pacientes según la certeza diagnóstica lograda y las pequeñas diferencias no tuvieron significación estadística.

Al comparar por grupo de certeza diagnóstica el promedio de errores entre especialistas y residentes en cada una de las partes del proceso diagnóstico encontramos lo siguiente:

• Los dos diagnósticos correctos. El promedio de errores fue mayor en los residentes en las cuatro partes del proceso diagnóstico pero solamente se halló diferencia estadísticamente significativa en el examen físico.

• Diagnóstico nosológico correcto y etiológico incorrecto. El promedio de errores siempre fue mayor en los especialistas en las cuatro partes del proceso diagnóstico. Lamentablemente, el tamaño muestral fue insuficiente para demostrar significación estadística en ellas a pesar de que la diferencia de los promedios fue relativamente grande.

• Los dos diagnósticos incorrectos. Los promedios de errores fueron muy parecidos en las cuatro partes del proceso diagnóstico.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y obligado paso del conocimiento de la enfermedad de un paciente y tiene a nuestro juicio dos objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que estamos atendiendo, el segundo, desarrollar una humana relación médico paciente profunda y profesional; este último por supuesto es a la vez objetivo y requisito. Específicamente en medicina interna, especialidad considerada representante fundamental de las habilidades para entrevistar, sigue siendo el interrogatorio el arma principal con que contamos los clínicos en nuestro trabajo asistencial (6-10,31). La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que esto trae a todo el proceso de atención médica (32). Las causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que tienen en la educación, la asistencia y la investigación médica, la utilización del desarrollo científico técnico y la influencia de la administración en los servicios de salud, ya sea por razones de mercado u otras (33). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque integrador de las propuestas de solución al problema de la calidad de la entrevista.

A pesar de los reconocidos avances de nuestro país en el campo de la salud pública y la educación médica todavía es fácil apreciar que los residentes y aun los especialistas de medicina interna después de sus años de carrera y práctica profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de la misma forma en la práctica docente no se procede adecuadamente en la evaluación de la calidad de las entrevistas.

Conclusiones

• La edad promedio de los médicos observados fue de 32.8 años, el sexo masculino fue el predominante en el 57.3%.

• La procedencia de pre-grado de los médicos observados fue mayoritariamente del Hospital Finlay (56.0%) y la de postgrado de las FAR en el 80%.

• El índice académico del total de médicos tuvo un promedio de 4.59 puntos.

• El 58.7% de los médicos observados eran residentes de Medicina Interna.

• La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54 años con un predominio del sexo masculino.

• El diagnóstico etiológico resultó significativamente más propenso a ser incorrecto mientras que el nosológico resultó significativamente más propenso a ser correcto.

• Del total de pacientes solamente la mitad tuvo certeza diagnóstica en los dos tipos diagnósticos: nosológico y etiológico.´

• Los médicos de procedencia posgrado en las FAR fueron mas propensos a realizar los dos diagnósticos incorrectos en relación con los del MINSAP (30% versus 13.3%). En la procedencia pregrado las diferencias no fueron significativas.

• Los especialistas cometieron ligeramente mayor cantidad promedio de errores que los residentes aunque las diferencias no resultan estadísticamente significativas.

• El promedio de errores de los especialistas es superior en los dos grupos con diagnósticos incorrectos pero sobre todo donde se tuvo solamente incorrecto el diagnóstico etiológico.

Recomendaciones

• Continuar aplicando y perfeccionando los modelos de evaluación del proceso diagnóstico con el objetivo de disminuir el error médico.

• Tratar que residentes y especialistas realicen un buen interrogatorio con el menor número posible de errores lo cual conlleva a diagnósticos certeros tanto nosológicos como etiológicos.

• Continuar realizando estudios sobre el error médico en las diferentes fases del proceso diagnóstico y sus consecuencias.

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Anexos

ANEXO IA. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO IB. INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DE LA GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA.

Estimado profesor, esta guía ha sido creada para detectar errores cometidos por los médicos al interrogar pacientes en salas de medicina interna mientras confeccionan las historias clínicas. Se trata de una lista de errores clasificados en tres grupos, según señalan las viñetas que los preceden, a saber:

• Errores de completamiento de la información. ¿Que falta por recoger en la anamnesis?

• Errores en la técnica de la entrevista. ¿Cómo el medico entrevista?

• Errores en aspectos interpersonales afectivos.

Es evidente que los tres tipos de errores están muy relacionados entre sí. Perseguimos con esta clasificación dar una visión de la entrevista desde tres planos que nos permitirán evaluarla como proceso y por sus resultados, o sea más integralmente.

Veamos ahora algunas aclaraciones necesarias antes de aplicar esta guía para definir errores que por la forma en que están enunciados, pero sobre todo por el conocimiento que tengamos del modelo teórico de la entrevista y su evaluación se hacen necesarias. Recuerde que nuestro claustro es heterogéneo.

Completamiento de la historia clínica.

Motivo de ingreso:

Lo identifica mal, significa que identifica un síntoma o hecho que no es el real motivo de ingreso expuesto por el enfermo (en caso de que este no lo exprese claramente se tomaría el último síntoma o hecho que precedió a la decisión de acudir al hospital).

Historia de la enfermedad actual:

Los últimos cuatro errores de completamiento reflejan diferencias en cuanto al grado de importancia del síntoma o elemento semiográfico que falto por ser recogido. Dicha importancia está determinada por la frecuencia y especificidad del síntoma o dato semiográfico en la entidad nosológica o problema que presente el enfermo interrogado.

Anamnesis remota

También se establecen diferencias con relación a cada acápite y dentro de este a sus aspectos. Ejemplo de acápite son antecedentes patológicos familiares, y los aspectos serian la información contenida en ellos, es decir los datos relativos al padre, la madre, los hijos, etc.

Interrogatorio por aparatos

Los síntomas importantes son aquellos más frecuentes o relevantes para un clínico.

Historia psicosocial

Es imposible de recoger por completo en una primera entrevista, solo deben vastar los elementos de ella contenidos en la anamnesis remota, y las expectativas del paciente respecto a la atención médica, sin embargo si se da la oportunidad de explorar datos psicosociales a raíz de una situación afectiva especifica durante la entrevista seria incorrecto no tomarla como una oportunidad de obtener elementos psicosociales

Errores de técnica o psicomotores.

• No introduce la entrevista: El que interroga no se presenta, saluda y explica la situación al paciente si no lo hizo previamente alguien.

• Preguntas cerradas inoportunas: Las preguntas iniciales deben ser abiertas para obtener la información tal y como el paciente desea exponerla.

• Preguntas superfluas: repite preguntas no para confirmar, aclarar o profundizar en algún dato, que realice preguntas de respuesta obvia, o que realiza preguntas sin razón

• Preguntas mal formuladas son las que están mal enunciadas en el plano sintáctico o no están bien orientadas en dirección a lo explorado.

• No esclarece información confusa. El médico se conforma con rótulos diagnósticos, argumentos poco confiables, términos susceptibles de variadas interpretaciones o informaciones que se contradicen.

• Interrumpe al paciente. Es de forma inoportuna cuando limita la expresión del entrevistado y oportuna cuando es necesaria para conducir adecuadamente la entrevista.

• Demasiado lenta: Excluye demoras justificadas.

• Demasiado rápida. Es la entrevista corta en que faltó información importante a recoger.

• Desorganizada es la entrevista que no sigue el orden lógico de los diferentes aspectos a explorar. Ej: La exploración inicial de los antecedentes patológicos personales; entrar y salir de aspectos explorados habiendo podido completar de una vez su investigación.

• No conducción adecuada. Antes de cambiar de acápite, el médico debe ubicar brevemente al paciente en el asunto a tratar. Por ejemplo, ahora vamos a tratar.. (En un paciente poco hablador o que no se disgrega esto puede no ser necesario y no seria considerado error).

• Priorizar la toma de apuntes. La toma de algunas notas para evitar olvidos no debe impedir observar al paciente y captar información extraverbal, ni tampoco dar lugar a que este se sienta desatendido

• No aprovecha la información extraverbal del paciente: Ante información extraverbal, el médico debe profundizar en la observación e interrogatorio de ser necesario.

• No explora las expectativas del paciente: El médico no recoge datos respecto a: ¿Que le preocupa? ; ¿Algún interés o idea en particular sobre la forma de ayudarlo mejor? ; ¿ Que más desea expresar?.

• No responde a las dudas del paciente. No le da una explicación clara sobre cualquier pregunta. Esta explicación debe brindársele en el momento mas apropiado y no debe llegar a constituir un alejamiento del objetivo de la entrevista.

• No desarrolla la empatía. Este error engloba dos posibilidades:

• 1. No aprovecha oportunidades claras para desarrollar la empatía: Cuando el médico cambia de tema y corta la expresión emotiva del enfermo. Oportunidad clara es aquella en la que el paciente expresa verbalmente de forma directa una emoción.

• 2. No facilita las oportunidades para establecer empatía: No profundiza o facilita la expresión abierta de información de contenido afectivo. Esta última es aquella en la que el medico puede inferir algún estado emocional subyacente expresado verbalmente pero no de forma directa.

• Control de la entrevista por el paciente. Se manifiesta cuando el paciente con frecuencia se va del tema, porque el médico no lo conduce

• Control excesivo de la entrevista. El médico limita la esposición con interrupciones frecuentes o con preguntas cerradas desde el inicio de la entrevista.

Errores interpersonales afectivos.

En los errores interpersonales afectivos debemos destacar las siguientes características:

• 1. Son en su mayor parte sentimientos y emociones del medico que le pueden conducir a distanciarse del paciente, crear falta de confianza, falta de respeto o cometer iatrogenia.

• 2. Se pueden manifestar en cualquier momento durante el curso de la entrevista

• 3. Requieren de nuestra mayor capacidad de observación e interpretación de lo observado para disminuir su alto grado de subjetividad

Si usted considera que tras utilizar la guía se evidenció algún error no contemplado en ella debe anotarlo para su posterior análisis. Le recomendamos que en hoja aparte vaya anotando los errores a medida que los detecte. Lo ayudara también el ir tomando sus propios apuntes sobre lo que informa el paciente. Al finalizar la observación, revise la información recogida por el educando y la guía de observación, esto le permitirá completar la detección de errores. Podrá notar que hay errores que resultan de otros, esto le será útil en la retroalimentación educativa.

Esta guía no persigue dar calificaciones acerca de la calidad de la entrevista pero si lo facilita al identificar errores.

ANEXO II. GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.

• POR OMISIÓN:

Omite maniobras necesarias en un acápite.

Omite acápites del examen físico esenciales.

Omite acápites no esenciales.

• POR MALA TÉCNICA:

Error en la ejecución técnica de maniobras.

Desorden del examen físico.

Conducción inadecuada del paciente.

Da órdenes incorrectas.

Repite maniobras innecesarias.

Realiza maniobras innecesarias.

Sugiere hallazgos en el paciente.

Demasiado lento en el examen.

Examen acelerado.

Prioriza toma de apuntes.

No observa al paciente.

No deja hablar al paciente.

No aprovecha información extraverbal del paciente.

No exploró las expectativas del paciente.

No responde a las dudas del paciente.

No desarrolla empatía.

• DE DETECCIÓN DEL SIGNO:

No identifica signos físicos presentes.

Identifica mal signos físicos.

Detecta signos inexistentes.

• DE DETECCIÓN SEMIOGRÁFICA:

No caracteriza semiografía de valor diagnóstico.

Identifica mal datos semiográficos.

Caracteriza mal la semiografía de un signo.

• DE CARÁCTER ÉTICO:

Utiliza lenguaje incomprensible por el paciente.

No solicita el consentimiento del paciente.

Inseguridad.

Prejuicios hacia el enfermo.

Mal humor.

Impaciencia.

Desconfianza.

Autosuficiencia.

Risa inapropiada.

Genera desconfianza.

Falta de respeto.

Información iatrogénica.

ANEXO III. GUÍA DE EVALUACIÓN PARA LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.

ANEXO IV. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL USO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

En la fase preanalítica tenemos los siguientes errores:

• Mala calidad del modelo de indicación del estudio. (Ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis, completamiento de datos necesarios, firma, fecha)

• Indicación de estudios innecesarios.

• No conoce los riegos del estudio.

• Indicación de estudios inoportunos. (por el momento evolutivo, por la sistemática necesaria, por la relación riesgo – beneficio en ese momento)

• Desconocimiento de los fundamentos de la indicación del estudio.

• Desconocimiento de la gestión del estudio. (este es un error que en muchos casos permite inferir la profundidad de la educación en el trabajo del educando)

• Desconocimiento de los requisitos para la realización de determinados estudios. (preparación para estudios imagenológicos, requerimientos para estudios de hemoquímica)

• Ausencia de explicación al enfermo de la necesidad del estudio.

• Falta de información al paciente sobre ventajas del estudio.

• No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.

• Brinda información yatrogénica al enfermo.

• Uso de rutinas.

• Falta de visión preventiva en la indicación de los estudios.

En la fase analítica como transcurre toda ella en el laboratorio no mencionaremos errores.

En la posanalítica:

• Interpretación incorrecta del estudio. (por los valores de referencia)

• No individualiza el resultado cuantitativo.

• Integración incorrecta del estudio al cuadro clínico del enfermo.

• Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos negativos.

• Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.

• No retroalimentación con el laboratorio cuando es necesaria.

• No informa al enfermo.

• Brinda información yatrogénica al enfermo.

ANEXO V. PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.

I. Datos generales del observado.

Nombre: _________________________________________ Edad ____

Sexo ____

Procedencia pregrado _______________ Procedencia postgrado __________

Índice académico de la carrera ____

II. Datos generales del paciente:

Edad ___ Sexo ___ Diagnóstico al ingreso ___________________________

Diagnóstico al egreso ___________________________________

III. Errores detectados en:

III.1. Interrogatorio:

III.2. Examen físico:

III.3. Elaboración de hipótesis diagnósticas:

III. 4. En la utilización de estudios complementarios:

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina Integral – Profesor Auxiliar

Dr. Emilio Morales Jiménez

Especialista de Segundo Grado en Bioestadística – Profesor Auxiliar

Dra. Alujy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral – Instructor

Dr. Alain Rosell Suárez

Estudiante de 6to. año de Medicina

Ciudad Habana, Cuba

2009