Conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación

Síntesis

Los accidentes vasculares encefálicos constituyen una causa muy frecuente de discapacidad permanente para el paciente. Las personas que padecen estas afecciones sufren modificaciones en su vida, en estas enfermedades se encuentran las plejías y dentro de ellas las hemiplejías. La hemiplejía es una de las enfermedades que provoca afecciones al cerebro, produciendo pérdida del movimiento voluntario de una parte del cuerpo provocando una sintomatología invalidante dada por un determinado grado de parálisis de las extremidades superiores e inferiores, alteración del habla o lenguaje según el hemisferio cerebral afectado. Es por ello que el objetivo de la investigación es adaptar un conjunto de ejercicios físicos terapeuticos para el tratamiento y rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha en condiciones de una comunidad, para el diseño del programa se tuvo en cuenta dos momentos fundamentales, en el primero se realizó el estudio factoperceptual del objeto estudiado, para ello se indagó mediante la entrevista y la encuesta sobre los datos estadísticos de los pacientes encamados con hemiplejia en las terrazas de Pozuelos del municipio Sotillo, además se utilizó el análisis de documentos como método científico fundamental, el cual permitió determinar los tratamientos que se abordan en el mundo donde se utilizan ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de esta afección, por tal razón fue necesario hacer un análisis exhaustivo de los ejercicios existentes en las áreas terapéuticas y partiendo de este análisis es que se pasa al segundo momento del proceso la adaptación de los ejercicios para la rehabilitación de la hemiplejia espástica en condiciones de una comunidad.

Introducción

La historia del ejercicio físico es tan antigua como la del propio hombre y ha seguido día a día su desarrollo. Los galenos más genuinos proponían a sus pacientes la realización de ejercicios físicos como tratamiento de múltiples enfermedades. Alonso López R. F. (2001: 2)

La Educación Física Terapéutica ha venido jugando un valioso papel, sintetizando en si misma todos aquellos objetivos clínicos y rehabilitatorios, utilizando como vehículo el ejercicio físico como medio terapéutico eficaz y profiláctico en enfermedades que en otros tiempos eran un tabú social. Sin embargo, el ejercicio físico terapéutico continuó dirigiéndose en esos años fundamentalmente a enfermedades ortopédicas y traumatológicas, además de algunas técnicas de reeducación neuromuscular en pacientes con enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas. Alonso López R. F. (2001: 2) Dentro de estas se encuentran las plejías.

El ejercicio físico como núcleo central de la rehabilitación física tiene una gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que actúa positivamente en todos sus sistemas y órganos del cuerpo, pero en el caso de personas con hemiplejía, juega un papel imprescindible, ya que por lo general son personas que pueden llevar mucho tiempo encamadas, que tienen un alto grado de dependencia, que no realizan la marcha, que presentan problemas psicológicos a consecuencia de su discapacidad, pero cuando comienzan a hacer ejercicios físicos de manera sistemática, dirigidos por el rehabilitador, comienzan a ver los resultados en corto tiempo y eso es de gran ayuda para su recuperación futura, pues los estimula a continuar trabajando para incorporarse lo más pronto posible a las actividades de la vida diaria; además que en su organismo ocurren cambios importantes en sus sistemas y órganos favoreciendo un mejor estado general.

En Venezuela esta enfermedad tiene mucha incidencia incluso no solamente es una afección en personas adultas sino también ha llegado hasta personas relativamente jóvenes. En los últimos años se han realizado diversos censos en la población venezolana para saber en cifras exactas que cantidad de pacientes encamados hay existentes, y cuántos son atendidos. En las proyecciones estadísticas arrojadas por el trabajo de la Misión José Gregorio Hernández, hasta septiembre del 2008, se han encontrado alrededor de 36.489 personas en situación de cama con diversas complicaciones. En virtud de tales cifras y a partir de los preceptos establecidos en al marco jurídico nacional e internacional en esta materia el Programa de Atención en Salud Para Personas con Discapacidad (PASDIS) ve la necesidad de crear un Programa de Capacitación de Asistentes Personales para el manejo de las principales complicaciones y el autocuidado de las personas con discapacidad en situación de cama, que contribuya a: mejorar el estado de salud, disminuir los factores de riesgos asociados a la aparición de úlceras y facilite la integración del mismo con la familia y su comunidad.

Se conoce por censos realizados que solamente en el municipio Sotillo la cifra es de 3486 pacientes que han quedados encamados por sufrir una enfermedad cerebrovascular y quedarle como secuela una Hemiplejia. También se pudo comprobar que la mayoría de esta población no era atendida, pero además sus familiares tenían escasos conocimientos de la enfermedad, las escasas posibilidades económicas de la familia y además la lejanía de la mayoría de estos pacientes de la Sala de Rehabilitación.

Para obtener los mejores resultados terapéuticos es imperioso hacer un estudio exhaustivo de los problemas de los pacientes en particular y por tanto, el tratamiento se debe planificar y proseguir sobre la base de una valoración frecuente. Esto determinará el enfoque que el terapeuta haga del tratamiento, sus objetivos y la elección de las técnicas y condiciones que habrá de emplear para obtener buenos resultados en la realización del tratamiento. Es por ello que debe existir una íntima relación entre la valoración y el tratamiento. Alonso López R. F. (2001: 5)

El efecto de los tratamientos utilizando ejercicios físicos sobre los enfermos con afectaciones en el sistema nervioso central o periférico provoca una acción tonificante y estimulante que se lleva a cabo a través de los mecanismos nerviosos y humorales, no obstante, a pesar de la demostrada efectividad de los tratamientos físicos terapéuticos en la rehabilitación de la hemiplejia, están concebidos para ser aplicados en las áreas Terapéuticas, no en condiciones de una comunidad rural, por lo que se hace difícil el proceso de rehabilitación por problemas de lejanía y de transportación.

Resaltando el apoyo y la aplicación de algunos trabajos investigativos realizados por el Lic. Alberto Rodríguez (2004), la Lic. Clara Millar de la Facultad de cultura física de Holguín (2003) donde abordan la importancia de la rehabilitación física de estos pacientes, los cuales avalan todo el trabajo a desplegarse en cuanto a su atención y todo lo legislado al respecto, el tratamiento a estos pacientes se ha enmarcado fundamentalmente en los centros de rehabilitación.

Lo anteriormente expuesto ha generado la problemática que muchos no puedan tener acceso a los centros de rehabilitación debido a lo compleja de su patología y no disponer de los medios para trasladase a dichos centros, como son los casos objetos de estudio, cuyo problema constatado, dio paso a la búsqueda de la solución al mismo, de ahí que se consideró necesario su estudio a profundidad, por ser uno de los problemas más acuciantes que aquejan a la comunidad, siendo preocupante la situación que viene ocurriendo con el tratamiento y atención a estos pacientes que producto a la Embolia Cerebral les quedó como secuela la Hemiplejia Derecha. Buscando como vía fundamental que los pacientes reciban su rehabilitación en su comunidad y pueda reincorporarse a su entorno Comunitario y así mejorar su calidad de vida. Atendiendo a que en la sociedad venezolana, específicamente en los barrios, muchas de estas personas quedan postradas por alguna patología que tiene remedio pero por falta de conocimientos y por su situación económica no le dan solución a este problema. Por todo lo antes expuesto debemos resaltar que el Problema existente es el siguiente:

Problema científico: ¿Cómo rehabilitar a pacientes portadores de hemiplejia espática derecha en la comunidad?

Objeto de estudio: El proceso de la rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha.

Objetivo de la investigación: Adaptar un conjunto de ejercicios físicos terapéutico para la rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha que se ajuste a las condiciones de la comunidad Las Terrazas de Pozuelo.

Campo de acción: La rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha en comunidad.

Preguntas Científicas:

• 1. ¿Cuáles son los fundamentos teóricos que sustentan la utilización de los ejercicios físicos terapéuticos en el tratamiento de la hemiplejia espástica?

• 2. ¿Qué incidencia tiene la hemiplejia espástica en la comunidad "Las Terrazas de Pozuelo" del municipio Sotillo?

• 3. ¿Qué características deben poseer los ejercicios físicos terapéuticos para el tratamiento de los pacientes portadores de hemiplejia espástica derecha que se ajuste a las condiciones de la comunidad?

• 4. ¿Qué validez tiene el conjunto de ejercicios físicos terapéutico para el tratamiento de la hemiplejía espástica derecha en condiciones de la comunidad?

Para el diseño de esta investigación se abordaron diferentes tareas las cuales son:

Tareas

• 1. Elaboración del marco teórico conceptual que sustenta la utilización de los ejercicios físicos terapéuticos en la rehabilitación de los pacientes portadores de hemiplejia espástica derecha.

• 2. Diagnóstico de la incidencia de la hemiplejia espástica en la comunidad "Las Terrazas de Pozuelo" del municipio Sotillo.

• 3. Adaptación de los ejercicios físicos terapéuticos para el tratamiento a la rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha en condiciones de la comunidad Las Terrazas de Pozuelo.

• 4. Valoración de los ejercicios físicos terapéuticos adaptados para la rehabilitación de la hemiplejia espástica derecha en condiciones de la comunidad Las Terrazas de Pozuelo.

Se aplicaron métodos teóricos como el analítico sintético, inductivo deductivo y la revisión documental. Entre los métodos empíricos se aplican la encuesta, la entrevista, tests activos, , la prueba para el incremento de la fuerza muscular, la prueba Índice de Barthel, el criterio de usuario, la medición y la distribución empírica de frecuencias.

Novedad científica: consiste en el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos adaptados para utilizarlos en la rehabilitación de pacientes portadores de hemiplejia espástica derecha en condiciones de la comunidad Las Terrazas de Pozuelos, a los que se les hace muy difícil la asistencia a los centros de rehabilitación.

Aporte Práctico: La concepción con carácter integrador de los ejercicios físicos terapéuticos adaptados, a partir de reconocer las necesidades especiales de los pacientes portadores de hemiplejia espástica derecha que fundamentan las adaptaciones para el tratamiento de estos pacientes en la comunidad, los que les van a permitir incorporarse a su propio entorno comunitario, logrando la participación activa en las actividades económicas, socioculturales y deportivas.

La tesis contiene una introducción donde se esboza la situación problémica del tema tratado y el problema científico que se pretende dar solución, a partir del cual se hace el diseño teórico de la investigación.

Capitulo 1. Fundamentación teórica, en este se realiza una elaboración del marco teórico que sustenta los ejercicios físicos terapéuticos, el sistema nervioso central y los diferentes tratamientos que se utilizan.

Capitulo 2. Se realiza un análisis de los diferentes métodos utilizados en la investigación, así como la caracterización de la comunidad y el diagnóstico de los diferentes casos de pacientes de hemiplejia espástica en la comunidad "Las Terrazas de Pozuelo" del municipio Sotillo que no reciben tratamiento.

En el Capítulo 3 se realiza la adaptación de un conjunto de ejercicios físico terapéutico, dirigidos a los pacientes con hemiplejia espástica en condiciones de la comunidad se abordan las diferentes etapas, las cuales se detallan con precisión, y por último se realiza la comparación de las tres etapas y la valoración a través del criterio de usuario.

La tesis culmina con las conclusiones, que se elabora de forma cualitativa teniendo en cuenta las preguntas científicas que se formulan en el marco de la investigación, y las recomendaciones que se derivan de ella; así como la bibliografía.

CAPITULO 1

Marco teórico conceptual

ELABORACIÓN DEL MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL QUE SUSTENTA LA UTILIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS FÍSICOS TERAPÉUTICOS EN LA REHABILITACIÓN DE LOS PACIENTES PORTADORES DE HEMIPLEJIA ESPÁSTICA LATERAL DERECHA.

• El sistema nervioso y los accidentes vasculares encefálicos.

"El sistema nervioso central (SNC) es el centro nervioso de nuestro cuerpo. Se define normalmente como conjunto del cerebro y la médula espinal. El SNC constituye el centro de control de todo nuestro cuerpo, y del que parten los nervios que se ramifican por las diferentes extremidades". Miranda Cabrera (2006: 1)

El sistema nervioso enlaza todas las regiones del organismo en un todo único efectuando su integración. Es un instrumento de relaciones de una complejidad y precisión indescriptibles, es el enlace de las múltiples partes del organismo entre si y del organismo como sistema de máxima complejidad, con el número infinito de influencias exteriores. Alonso López R. F. (2001: 5)

La función del SNC en esencia es transmitir mensajes en dos direcciones del cerebro a todas las partes del organismo, y de todas las partes del organismo al cerebro (además de esto el cerebro: almacena y clasifica información, elabora ideas y asociaciones; emite decisiones, etc.). Alonso López R. F. (2001: 5)

El cerebro es un órgano único por el hecho de que las neuronas dependen de un aporte sanguíneo, ya que su metabolismo es aerobio en forma prácticamente exclusiva. Esto significa que la producción de energía (tanto para mantener la estructura como la función neuronal) necesita un aporte continuo de oxígeno y glucosa provisto a las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce daño permanente en minutos. Quizás es debido a la vulnerabilidad única del cerebro que la evolución le suministró un aporte sanguíneo abundante y anatómicamente diverso.

El cerebro recibe un alto por ciento del gasto cardíaco, y esto asegura que las cantidades de glucosa y oxígeno excedan los requerimientos básicos.

Las afecciones del Sistema Nervioso (SN) son las que más dificultan el desarrollo normal de las funciones básicas y de la vida diaria de las personas afectadas, de quienes lo rodean, de sus posibilidades de participación de las actividades sociales y laborales dentro de su familia y su comunidad. ". Miranda Cabrera (2006: 1)

Un daño a este sistema (SN) por cualquier causa produce múltiples afecciones entre las que encontramos las Enfermedades cardiovasculares y Demencias asociadas, Enfermedades neurodegenerativas, traumas craneales y/o raquimedulares, afecciones neuromusculares, epilepsias, enfermedades degenerativas y trastornos del movimiento, y misceláneas (secuelas de infecciones, toxicas e hipoxias). Puede conllevar a un daño puntual en algunas de las vías motoras y/o sensoriales como ocurre en las enfermedades cerebro vascular. Alonso López R. F. (2001: 5)

Los accidentes cerebro vasculares son, sin duda, la causa más común de incapacidad neurológica en la población adulta. Es responsable de un alto por ciento de muertes y en gran medida de la discapacidad en la ancianidad. Miranda Cabrera (2006: 1)

Podemos definir el accidente vascular encefálico (AVE) como un "déficit neurológico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, debido a una alteración vascular". Miranda Cabrera (2006: 1)

Junto con el infarto agudo al miocardio constituye la principal causa de muerte en Chile, y su incidencia aumenta con la edad. De los pacientes que sufren una AVE ¼ mueren, la mitad queda con secuelas y ¼ se recupera satisfactoriamente. Miranda Cabrera (2006: 1).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los accidentes cerebrovasculares son "signos clínicos de desarrollo rápido de una perturbación focal de la función cerebral de origen presumiblemente vascular y de más de 24 horas de duración". Quedan incluidos en esta definición la mayoría de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero se excluyen aquellos casos en que la recuperación se produce dentro de las 24 horas. Alonso López R. F. (2001: 6)

Un accidente cerebrovascular resulta del bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte. La sangre se provee al cerebro a través de dos sistemas arteriales principales (las arterias carótidas que salen por la parte enfrente del cuello y las arterias vertebrales que salen por la parte trasera del cuello. Las consecuencias de un accidente cerebrovascular, su gravedad y la magnitud de las funciones afectadas, depende del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño. Alonso López R. F. (2001: 7)

La enfermedad cerebrovascular es la causa principal que incide en la aparición del síndrome hemipléjico, ya que la falta de riego sanguíneo en una zona del cerebro provoca muerte tisular en pocos minutos debido a la falta de oxigenación.

Existen diferentes formas dentro de los procesos patológicos vasculares que conducen hacia el daño tisular, los más frecuentes son:

Accidente cerebrovascular isquémico: La isquemia implica la deficiencia del oxígeno en los tejidos vitales. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser causados por coágulos sanguíneos que se forman dentro de una de las arterias del cerebro (trombos) o por coágulos que se forman en otro sitio pero son llevados por la sangre para que con el tiempo se alojen en la arteria (émbolos). Alonso López R. F. (2001: 7)

Accidente cerebrovascular trombótico: Un accidente cerebrovascular trombótico generalmente ocurre cuando una arteria al cerebro está bloqueada por un coágulo sanguíneo formado como resultado de la ateroesclerosis, o del endurecimiento de las arterias. Con el transcurso del tiempo, capas de colesterol se acumulan en placas en las paredes de las arterias y se espesan lentamente, reduciendo las arterias hasta que el flujo sanguíneo es reducido, una condición conocida como estenosis. Un coágulo sanguíneo, o trombo, se forma sobre la placa grasa, bloqueando completamente la arteria ya reducida y cortando el oxígeno a parte del cerebro. Alonso López R. F. (2001: 7)

Accidente cerebro vascular embólico: Un accidente cerebro vascular embólico generalmente es causado por un coágulo sanguíneo desalojado que ha viajado a través de los vasos sanguíneos hasta que se encaja en un sitio en una arteria. Cerca de un 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, los émbolos son coágulos sanguíneos que originalmente se formaron en el corazón como resultado de un trastorno del ritmo conocido como fibrilación atrial. Los émbolos también pueden originar como coágulos sanguíneos en el sitio de válvulas del corazón artificiales, después de un ataque cardíaco o como resultado de los trastornos de la válvula del corazón o la insuficiencia cardiaca. (Rara la vez, émbolos se forman de las partículas grasas, de células tumorales o de burbujas de aire que viajan a través de la corriente sanguínea). Alonso López R. F. (2001: 7)

Accidente cerebrovascular hemorrágico: Cerca de 20% de accidentes cerebrovasculares ocurren de una hemorragia – sangramiento súbito- en el cerebro. Casi más de la mitad de estos sucesos ocurren en los tejidos cerebrales y se conocen como una hemorragia del parénquima o una hemorragia cerebral. La hemorragia del parénquima generalmente es el resultado de la presión arterial alta (hipertensión) combinada con la ateroesclerosis que da lugar a la presión excesiva sobre las paredes del vaso sanguíneo. El otro tipo ocurre en los tejidos alrededor del cerebro y se conoce como una hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia subaracnoidea generalmente es causada por la ruptura de un aneurisma, una pared de vaso sanguíneo debilitada a menudo un rasgo hereditario. Sus principales síntomas incluyen dolores de cabeza, náusea y vómitos y estados mentales alterados. Cuando la hemorragia es de un tipo subaracnoideo, signos de advertencia pueden ocurrir del vaso sanguíneo con fugas unos pocos días a un mes antes que el aneurisma se desarrolle plenamente y se reviente. Durante este período, el paciente puede tener dolores de cabeza abruptos, náusea y vómitos, ser sensible a la luz y tener diversas anormalidades neurológicas según la ubicación de la fuga. Cuando se revienta el aneurisma, la víctima del accidente cerebrovascular puede presentar una cefalea (dolor de cabeza) terrible, un cuello tieso, vómitos, confusión y estados alterados de la conciencia. Los ojos pueden volverse fijos en una dirección o perder la visión. Pueden resultar el estupor, la rigidez y el coma. Alonso López R. F. (2001: 7)

Las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular son aquellas personas con presión arterial alta, los que son sedentarios, la persona obesa, los que fuman o tienen diabetes.

La presión arterial alta (más de 160/95) es responsable de la mayor cantidad de accidente cerebrovascular. La ateroesclerosis causada por niveles altos de colesterol o por diabetes tienen riesgo mayor de accidente cerebrovascular. Otros factores como fibrilación arterial en el corazón, por deficiencias en el bombeo pueden formarse coágulos que luego pueden romperse y viajar al cerebro como émbolos. El abuso de drogas y otras sustancias son también de riesgo. Las personas que padecen de dolores de cabeza o cefalea corren el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular, también los factores genéticos por la predisposición de la persona y el estrés. Alonso López R. F. (2001:8)

Las personas en riesgo y los compañeros o los cuidadores de las personas en riesgo de un accidente cerebrovascular deben ser conscientes de los síntomas generales. Alonso López R. F. (2001: 8)

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté lesionada. En algunos casos, es posible que las personas ni siquiera se den cuenta de que sufrieron un accidente cerebrovascular. Alonso López R. F. (2001: 9)

Dado que los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos ambos son causados por la ateroesclerosis y la presión arterial alta, los métodos para prevenir o controlar los trastornos cardiovasculares pueden ayudar a reducir el riesgo del accidente cerebrovascular. Los tres reductores de riesgo más importantes son el control de la presión arterial alta, dejando de fumar y haciendo ejercicios apropiadamente. El tabaquismo es la segunda causa principal del accidente cerebrovascular, pero dejando de fumar puede reducir el riesgo del accidente cerebrovascular a niveles normales en cinco años. Aunque reduciendo los niveles de colesterol, lo cual protege contra la ateroesclerosis y el accidente cerebrovascular isquémico, aumenta el riesgo para el accidente cerebrovascular hemorrágico menos común levemente, esto no es un argumento en apoyo de mantener los niveles insalubre. Todos deben reducir su ingesta de grasas saturadas, mantener una dieta saludable rica en frutas y en hortalizas, evitar estar sobrepeso y tratar de reducir el estrés. Las personas con diabetes deben tratar de controlar los niveles de azúcar en la sangre estrictamente. Alonso López R. F. (2001: 9)

Las personas cuyas dietas son bajas en vitamina C tienen el mismo alto riesgo para el accidente cerebrovascular como las personas con hipertensión. Aunque una función protectora de los suplementos de vitamina no es clara todavía, se ha encontrado que las mujeres con dietas ricas en frutas y en hortalizas redujeron su riesgo del accidente cerebrovascular sobre las mujeres con dietas bajas en estos alimentos. Un estudio de largo plazo de hombres encontró que para cada tres porciones diarias de frutas y de hortalizas en la dieta, el riesgo del accidente cerebrovascular se redujo. (Una porción equivale a la mitad de una taza de frutas y hortalizas cocidas o a una taza de frutas y hortalizas crudas). Alonso López R. F. (2001: 10)

Beber demasiado aumenta el riesgo del accidente cerebrovascular y muchas otras enfermedades. El consumo de alcohol debe ser limitado a un promedio de no más de dos bebidas al día. Alonso López R. F. (2001: 11)

Como ya se abordó con anterioridad uno de los signos que manifiestan los pacientes que padecen accidentes vasculares encefálicos son las plejias y dentro de ellas las hemiplejias, en esta investigación se hará énfasis en esta debido a que el objetivo va ha estar dado en diseñar un tratamiento para la rehabilitación de la misma.

Para Alonso López R. "La hemiplejia se caracteriza por la pérdida de los movimientos voluntarios en una mitad del cuerpo junto con la alteración del tono postural que puede estar aumentado (espasticidad), disminuido (flacidez) o ambos elementos a la vez". Alonso López R. F. (2001: 11)

Esto obedece a las lesiones de las neuronas motoras superiores del encéfalo o de segmentos superiores de la medula espinal y puede ocurrir a cualquier edad.

La hemiplejia es una de las enfermedades que provoca afecciones al cerebro, produciendo pérdida del movimiento voluntario de una parte del cuerpo provocando una sintomatología invalidante dada por un determinado grado de parálisis de las extremidades superiores e inferiores, alteración del habla o lenguaje según el hemisferio cerebral afectado, alteración del esquema corporal, alteración en el desplazamiento sensitivo motor, cambios sensoperceptuales, alteraciones posturales y algunos disturbios mentales, además pueden presentar alteraciones del campo visual. Alonso López R. F. (2001: 5)

En los pacientes con hemiplejía se observan frecuentemente movimientos involuntarios de las extremidades y reflejo de tensión muscular, esta respuesta se conoce como Reacciones Asociadas. En la mayoría de los pacientes los movimientos enérgicos voluntarios en otras partes del cuerpo consiguen fácilmente estas reacciones en las extremidades afectadas. Si el esfuerzo voluntario es fuerte y de cierta duración, pueden aparecer movimientos asociados, incluyendo a varias o todas las articulaciones de las extremidades afectadas. Alonso López R. F. (2001: 2)

Cuando el movimiento asociado se interrumpe, en su totalidad o parcialmente, la tensión muscular continúa y la extremidad afectada se mantiene en una postura rígida hasta que el estímulo que provocó la reacción cesa. Entonces la tensión muscular de la extremidad disminuye gradualmente. Alonso López R. F. (2001: 3)

La mayoría de las veces la hemiplejía del adulto obedece a lesiones vasculares (hemorragia, embolia o trombosis cerebral), tumores o traumatismos. El cuadro clínico ofrece muchas variaciones según el grado y distribución de la espasticidad, y según el tipo de perturbaciones concomitantes del sensorio. A pesar de la gran variedad de síntomas, en la mayoría de los pacientes, ciertas perturbaciones sensoriales y motoras son similares. Alonso López R. F. (2001: 3)

Es por ello que es necesaria la utilización de algunos tratamientos medicamentosos los cuales pueden ser:

Un medicamento trombolítico, como el TPA, que disuelve los coágulos sanguíneos y puede restablecer el flujo sanguíneo al área afectada. Los pacientes que reciben este medicamento tienen más probabilidades de presentar menos alteraciones a largo plazo. Sin embargo, existen criterios estrictos para quienes puedan recibir medicamentos trombolíticos, de los cuales el más importante es que la víctima de un accidente cerebrovascular sea evaluada y tratada por un equipo especializado en esta condición dentro de las tres primeras horas del inicio de los síntomas. Si el accidente cerebrovascular es provocado por sangrado y no por coagulación, este tratamiento puede empeorar el daño, por lo que se necesita tiempo para diagnosticar la causa antes de suministrar tratamiento. Heinemann W.

En otras circunstancias, se utilizan anticoagulantes como heparina y cumadina para conservar la circulación y evitar la recurrencia de accidentes cerebrovasculares. También se pueden utilizar aspirina y otros agentes antiplaquetarios. Heinemann W.

Se pueden necesitar otros medicamentos para controlar los síntomas asociados. Los analgésicos pueden ser necesarios para controlar el dolor de cabeza severo. Los medicamentos antihipertensivos pueden ser necesarios para controlar la presión sanguínea alta. Heinemann W

Para comprender los problemas del paciente hemipléjico es importante conocer algunos hechos básicos relacionados con el funcionamiento del sistema nervioso central.

"El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos nerviosos hacia sus músculos de las múltiples maneras y en las distintas combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de acción muscular. Jamás empleamos músculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales son tan múltiples como nuestras modalidades de movimiento". Colectivo de autores (2006: 198)

Aquí vamos a referirnos al mecanismo reflejo postural normal que consiste en tres factores principales:

• Tono postural normal y su ajuste.

• Inervación recíproca normal.

• Patrones de coordinación normales.

Tono postural normal

El tono postural constituye la base del movimiento, debe ser de intensidad suficiente como para sostener la acción gravitacional, pero no tanta como para impedir los movimientos fáciles. Colectivo de autores (2006: 198)

La postura no es estática, sino un estado que cambia siempre y ofrece las bases para el movimiento. Ella se modifica con cada movimiento y forma parte de este, por lo que se halla bajo control subcortical sin que el individuo se percate. Colectivo de autores (2006: 198)

La volición imparte dirección y razón de ser del movimiento, o sea, que no hace falta pensar en cada músculo para ejecutar una actividad. El encéfalo no sabe de músculos individuales, sino solo de patrones de movimiento y los músculos trabajan juntos en estos patrones. Colectivo de autores (2006: 198)

Inervación recíproca normal

La ejecución óptima de un movimiento requiere de una inervación recíproca que fije a las partes proximales del cuerpo, permitiendo al mismo tiempo una acción regulada ente los agonistas y los antagonistas de las partes distales que se mueven. Colectivo de autores (2006: 199)

Patrones de coordinación normales

Son comunes en todos nosotros y se reconocen con facilidad por la manera en que nos incorporamos, rodamos y caminamos. Los patrones de coordinación en si son básicamente los mismos, aunque cada persona presenta diferencias mínimas individuales. Colectivo de autores (2006: 199)

Básicamente, el mecanismo reflejo postural normal consiste en dos tipos de reacciones automáticas:

• De enderezamiento: para aportarnos patrones básicos del movimiento.

• De equilibrio: para aumentar el equilibrio.

Inmediatamente después de la instalación de la hemiplejía, por lo general hay un estado de "flaccidez" que en algunos casos dura sólo unos días, mientras que en otros persiste unas semanas. Es muy raro que la flaccidez perdure por tiempo indefinido, ni siquiera en el brazo. En pacientes que parecen ser totalmente fláccidos, por lo general se comprueba cierto grado de espasticidad en los flexores de los dedos y de la muñeca, y los extensores del tobillo. En estos casos la flaccidez suele combinarse con una severa pérdida del sensorio y no se pueden realizar movimientos activos. Heinemann W.

Hallamos que en muchos pacientes hemipléjicos las perturbaciones motoras se agravan por el compromiso sensorial sobre agregado. A los pacientes con un portante déficit sensorial les falta la necesidad de moverse, muchas veces aunque la espasticidad sólo sea moderada. Es interesante comprobar que muchos pacientes poseen una discriminación sensorial más exacta en la pierna y en el pie que en el brazo y en la mano. Esto obedecería a que la pierna se emplea en la bipedestación y en la marcha desde edad bastante temprana, mientras que la mano puede no llegar a usarse para este fin.

La espasticidad se instala y se acrecienta en forma gradual, y el tono muscular no se estabiliza hasta los 12 a 18 meses del comienzo de la hemiplejía. En el caso plenamente establecido, los músculos de la cintura escapular, los depresores del hombro y los flexores, aductores y rotadores internos del brazo están coordinados en una sola modalidad sinérgica de contracción tónica. En la pierna todos los músculos extensores son espásticos y la pierna presenta una modalidad sinérgica de extensión. La contracción tónica de estos grandes grupos musculares en una sola modalidad sinérgica, produce la típica postura estática del paciente hemipléjico y entorpece o impide todos los movimientos que deben realizarse venciendo a esta modalidad postural. Heinemann W.

Con excepción de los casos de hemiplejia más leves, siempre se pierden los movimientos selectivos y discriminativos. Esta falta de movimientos finos e individualizados se manifiesta con mayor claridad en el brazo y en la mano. El paciente no puede mover el codo, la muñeca ni los dedos de modo selectivo. Esta ausencia de movimientos aislados también afecta a la extremidad inferior.

La locomoción normal requiere capacidad para hacer la dorsiflexión del tobillo y los dedos de los pies, no importa que la extremidad esté en flexión o en extensión, y también la flexión de la rodilla manteniendo en extensión la cadera. Sin embargo, el paciente podrá caminar en cierto modo con la pierna rígidamente extendida. Además, los movimientos selectivos a nivel de una articulación requieren la fijación de las articulaciones vecinas. Por ejemplo, para emplear la mano con la finalidad de alcanzar cosas que están a distintas alturas, como recoger un libro de un anaquel o levantar cosas que están en una gaveta, es menester sostener o fijar el brazo en la articulación escapulohumeral de manera que quede en la altura apropiada, cosa que el hemipléjico no puede hacer. Del mismo modo, la fijación de la muñeca es esencial para ejecutar los movimientos selectivos de los dedos, así como la fijación del codo es imprescindible para realizar movimientos con las articulaciones de la muñeca y los dedos. Heinemann W.

La inhibición de las partes de un movimiento que son innecesarias y que podrían obstaculizar una actividad específica, engendra la gran variedad de respuestas motoras que permiten que la persona normal ejecute sus habilidades manuales. El paciente hemipléjico no sólo carece de la variedad de modalidades motoras necesaria, sino que tampoco consigue combinar las diversas modalidades. Por ejemplo, puede que logre sostener un objeto o manipularlo si ese objeto está en una mesa, pero no podrá sostener el objeto y manipularlo al mismo tiempo. Heinemann W.

1.2. Utilización de la cultura física terapéutica en la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha.

Numerosos han sido los estudios a nivel mundial que se han realizados sobre la práctica de los ejercicios físicos y su efectividad ante las afecciones que puede sufrir nuestro organismo, así como su acción profiláctica y terapéutica. Esto se ha demostrado por notables científicos en el campo de las ciencias médicas y el deporte.

Las afecciones y lesiones del sistema nervioso no están exentas de ellos, por lo que es muy común que a nuestras áreas de cultura física terapéutica asistan pacientes con secuelas provocadas por accidentes cerebrovasculares, los cuales se manifiestan en forma de desarreglos motores, sensoriales, de coordinación y alteraciones del tropismo. Miranda Cabrera (2006:12)

Una de estas afecciones son las plejias para las cuales existen diferentes programas que hacen posibles al paciente la incorporación gradual a la sociedad. El tratamiento de la hemiplejia del adulto que se emplea en la actualidad, se basa en varios conceptos cuyos exponentes contemplan e interpretan en cada caso las necesidades del mismo paciente de manera distinta.

La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de movimiento. No se les debe reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento de los músculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales asociadas de orden general. Colectivo de Autores (2008:200)

"Fisioterapia de la Hemiplejia" escrito por Rafael González Más y B. Kindelán Alonso plantean lo siguiente: "… la intervención fisioterápica será, no obstante, distinta según se inicie el tratamiento inmediatamente después de producirse el accidente vascular cerebral o semanas después de haberse originado este, caso de hemiplejías agudas o crónicas.

Otros autores que hablan sobre las etapas o estadíos en la hemiplejia son: Bryan J. O" Young, Mark A. Young y Steven A. Stins en el libro "Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, Second Edition", del año 2002, capítulo 5 "Rehabilitation of Organ- Bases Systems", dentro del cual el tema 27 "Stroke", escrito por Elliot J. Roth, en el cual habla del desarrollo y características del accidente vascular cerebral. Dentro de este tema se habla de la recuperación motora en la hemiplejia y se describen siete etapas llamadas "etapas Brunnstron" de 1970, las cuales son las siguientes:

Etapa 1:

Flacidez

Reflejos de estiramientos ausentes.

No hay reflejos inducidos por movimientos activos.

Etapa 2:

Espasticidad, resistencia para movimientos pasivos. Reacciones asociadas.

Patrones de movimientos estimulando los reflejos. Movimientos voluntarios mínimos.

Etapa 3:

Marcada espasticidad.

Usualmente hay flexión en las manos y extensión en las piernas.

Etapa 4:

Se reduce la espásticidad.

Patrones cinegéticos predominantemente estáticos.

Etapa 5:

Disminuye más la espasticidad, pero se mantiene presente con rápidos movimientos.

Hay más dificultad de movimientos.

Etapa 6:

Desaparece la espasticidad.

Mejora la coordinación cerca de lo normal.

Etapa 7:

Restauración de movimientos complejos, con ritmo normal, coordinación, fuerza y resistencia.

Conocer las etapas o estadíos de cualquier enfermedad es de vital importancia para su posterior trabajo de rehabilitación, el accidente vascular cerebral, es una más, dentro de estas enfermedades.

Las diferentes etapas o estadíos nos brindan las características fundamentales en cuanto a su recuperación motora y su estado actual, por lo que aporta una importante información al profesor para poder ubicar al paciente en cada una de estas etapas y llevar a cabo la aplicación de ejercicios físicos terapéuticos de forma efectiva. Coll Costa (2006: 2)