Desnutrición, Sobrepeso, Obesidad y Osteoporosis diagnostico biofísico población adulta (página 2)

La densitometria como técnica de evaluación y de diagnostico

Hasta mediados de la década de los 80 las mediciones de la densidad ósea fueron usadas principalmente con fines investigativos y es con la introducción en 1987 del densitómetro de doble haz de fotones que se comienza una nueva etapa en su aplicación con fines de diagnostico 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16. Hoy en día se acepta que los principales compartimentos anatómicos: musculo- esquelético, masa ósea, órganos, grasa, masa libre de grasa, agua y masa residual pueden ser evaluados con un máximo de precisión en el barrido de cuerpos totales por densitometria de doble haz de fotones 15,16,17,18,19,20,27,52,54. La siguiente ecuación pudiera ser útil para comprender las relaciones entre la masa magra y el peso corporal 51,52,54,55.

Masa Magra (Libre de grasa) = Peso Corporal – [Masa grasa + contenido mineral óseo] Existen diferencias entre los tamaños de las masas magra y grasa respecto de la nacionalidad, la etnicidad y el género del sujeto. Se han documentado cambios en los tamaños de las masas grasa y magra a lo largo de la edad del sujeto en poblaciones anglosajonas 16,17,18,19,20,51,52 . Se ha descrito una reducción de la masa magra a medida que el sujeto envejece, unido a una redistribución de la masa grasa18,20,52,54. En muchos centros se prefiere el diagnostico de la osteoporosis a partir de mediciones de tipo central. (vértebras lumbares 1 a la 4 y cadera) por su valor para el diagnostico, preferentemente a partir del cuello de fémur, el cual ha sido identificado como el sitio idóneo5,6,7,8,9,10 para este criterio en la practica clínica , sobre las bases brindadas en consenso por la Organización Mundial de la Salud desde 1994 21 , 6,7,8,23.

Ha sido preocupación de diversos autores validar el nivel de precisión entre la técnica por haz de fotones y otros tipos de densitometrías como la Tomografía Axial Computarizada, la Bioimpedancia y las densitometrías obtenidas por Ultrasonido

18,20,24,25,26,27,52. En estos análisis comparativos se reafirma el criterio de la pobre correlación entre dichas técnicas, lo cual se ha convertido en una barrera para lograr un consenso en las referencias para el diagnostico27. Los valores actuales de referencia para densidades de masa magra, reserva de tejido graso y masa ósea de determinados sitios anatómicos y del cuerpo total se basan en poblaciones que sus factores de origen ancestral, dieta y organización social de la vida 19,20,21,27,28,29,30,52 condicionan una densidad diferente, lo que a los efectos de utilizarlos como normas de referencia conllevan el riesgo de dar una probable sobreestimación de valores atípicos, dando lugar a un super diagnostico de obesidad, osteopenia y osteoporosis. Las reflexiones de Lukaski en 1987, pueden servirnos de marco de referencia para la vigencia de esta necesidad de una evaluación de la grasa corporal sobre criterios de facilidad de uso, exactitud, capacidad de medir las diferentes regiones del cuerpo y un bajo costo51.

Necesidad de normas locales. La necesidad reconocida de establecer normas locales 6,21,31,32,33,34,35,36,51, que permitan un análisis mas preciso de la composición corporal y nos aproxime mas al diagnostico de enfermedades como la desnutrición, la obesidad y la osteoporosis constituye la motivación básica del documento que presentamos y que pudiera contribuir a sentar cifras de referencia local para la composición corporal de la reserva energética, la masa magra y la masa ósea en mujeres y hombres, con el fin de mejorar y hacer más específicos los criterios diagnósticos en el país, según una tecnología de avanzada como lo es la densitometría de doble haz de fotones DEXA, que en este caso ha sido obtenida en una población cubana. Por el crecimiento de nuestra población mayor de 50 años la frecuencia del sobrepeso, la obesidad y la osteoporosis en el sistema de salud cubano han de plantearse como problemas de salud prioritarios para su prevención, diagnostico precoz y tratamiento oportuno1. Por lo tanto, el establecimiento de criterios de estándares poblacionales de composición corporal es un paso necesario para elaborar políticas realistas de salud ante un cuadro epidemiológico tan complejo y contradictorio. Esta Guía de Practica Clínica fue desarrollada por la autora con la experiencia y evidencias obtenidas durante el trabajo realizado en el Servicio de Nutrición Clínica del Hospital Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas, CIMEQ durante los años 1999 al 2006 y ha sido sometido a la revisión y correspondiente aval por personalidades, expertos e instituciones nacionales e internacionales dedicados a esta actividad, cuyas referencias se anexan al final del documento. Actualmente esta en fase de generalización en los institutos de investigaciones del sistema nacional de salud publica.

Antecedentes y estado actual del tema

Los antecedentes que justifican esta Guía de Practica Clínica se remontan al año 1977 en que se crea el actual Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaría y Nutricional (VAD) 31,37, que se planteaba identificar, cuantificar y predecir los problemas nutricionales en nuestro país por medio de un sistema de diagnóstico y registro de estadísticas continuas de acuerdo a las diversas áreas geográficas, así como la búsqueda de soluciones dinámicas y oportunas. La experiencia cubana se ha caracterizado por desarrollar un sistema de diagnóstico y prevención con un aprovechamiento al máximo de las actividades establecidas en los programas básicos de las áreas de salud, que como ha sido ampliamente reconocido por instituciones internacionales se les señala por el avance destacado de sus resultados y por el alcance de indicadores, que como el de la mortalidad infantil se mantiene con cifras extraordinariamente bajas 2,3,39,42,43. Según estudios realizados en Cuba en el 20031, el grupo etario de mayores de 60 años aportó: El 86.4% de la mortalidad por cardiopatía isquémica y el 73.5% de las defunciones por enfermedades cerebro vasculares. Dentro de este contexto debe considerarse la existencia de un alto nivel de sub diagnóstico, en el que solo un 3,2% de la población de Ciudad de La Habana es informado y registrado como osteoporosis1. El por ciento de defunciones del adulto mayor se ha incrementado en los últimos años. De cada 10 muertes que ocurren en Cuba, casi 8 se producen en personas mayores de 60 años1. En el 2003 el 77.7% de las defunciones se presentaron en personas mayores de 60 años, incrementándose a 78.7% en el 2004, lo cual es producto de la dinámica demográfica del país que unida a la mejora de las condiciones sanitarias propicia la prolongación de la vida y en consecuencia la muerte a edades mas avanzadas. Estas altas cifras conllevan un aumento de la morbi mortalidad por enfermedades crónicas asociadas y por consiguiente el incremento de los costos de los programas de salud pública. Es de interés conocer el patrón de distribución de la grasa corporal, por su reconocida relación con el riesgo cardiovascular, la fragilidad ósea y otras enfermedades metabólicas. Teniendo en cuenta los resultados antes señalados y aunado a ello el hecho de que para el 2015 más del 20% de la población del país estará representada por el grupo de 60 años y más1 debiera realizarse un perfeccionamiento y una actualización de los criterios diagnósticos que contribuyan a la prevención de este tipo de patologías en el adulto mayor.

Necesidad de perfeccionar las herramientas de diagnostico. Los valores de referencia disponibles actualmente para evaluar la masa ósea, la reserva de tejido graso y la masa magra, se basan en poblaciones con predominio de origen caucásico6,7,9,10,14,15,16,17,18,19,20,21,24,25,26,27,29,30.

En la aplicación de indicadores para la evaluación nutricional es más frecuente el uso de las técnicas antropométricas, que como en el caso de los estudios realizados previamente en Cuba 32,33,34,35,36,45,46,47,48,49,50 , solo permiten realizar estimación indirecta de la composición corporal. Se ha demostrado que los riesgos para la salud asociados a la obesidad no dependen de la masa grasa total sino también de su distribución. Las técnicas de bioimpedancia,- que se basan en que el tejido magro formado por iones en solución acuosa conduce mejor la electricidad que el tejido graso -, dan la medición de la composición a partir de la cantidad de conductividad de una corriente eléctrica aplicada y observada en un volumen y una masa, ( calculada a partir del peso corporal y la estatura), han ganado crédito y mucha frecuencia en su uso en los últimos años 25,26, Pero también tienen elementos de imprecisión, pues la presencia de mucha musculatura en algunas personas como los deportistas o en aquellas con bajo nivel de reserva de grasa como es el caso de los ancianos, así como el exceso de fluidos corporales o la distribución irregular de agua pueden afectar los resultados obtenidos. Algunos modelos anteriores realizaban la estimación de la composición corporal a partir de dos 25,26 y de tres compartimentos y no consideraban los compartimentos no musculares como la piel, el tejido conectivo y el tejido adiposo, (quedando solamente no analizados por separado los vasos sanguíneos y el tejido nervioso), lo que condicionaba una sobrestimación del musculo esquelético 15,16,19,20. La masa libre de grasa medida por la técnica de DEXA por la aplicación de la tasa de atenuación de los rayos x medida en el valor de R, -que se obtiene en su paso a través de la masa corporal- .es la suma de seis componentes que incluyen agua, proteínas, contenido mineral celular y una pequeña cantidad de glucógeno. El esqueleto, el tejido conectivo y la piel están comprendidos dentro del tejido magro o libre de grasa. La Concentración Mineral Ósea medida por esta técnica comprende la masa ósea y las trazas de cenizas de minerales (0.9582 g), porque componentes lábiles como el agua y el CO2 son perdidos durante el calor. La estimación de mineral óseo total se obtiene con la siguiente ecuación

MASA ÓSEA= 1.0436 × CONCENTRACIÓN MINERAL ÓSEA (CMO)

Con el surgimiento de la técnica del absorciómetro dual de rayos X (DEXA), como aplicación a los estudios de composición corporal se logra una mayor precisión de la masa magra, grasa y ósea de esta evaluación, con menos riesgo de exposición a radiaciones y un menor costo que la Tomografía Computarizada. Se le considera como patrón de oro de la masa magra 52,54,55. Consideramos éstas razones suficientes para concebir la necesidad de realizar cambios y como parte de estas acciones, contribuir a perfeccionar las herramientas de diagnostico en salud para que estas permitan mediante un enfoque preventivo, una calidad de vida acorde con el comportamiento demográfico del país. El perfeccionamiento de los sistemas de diagnostico y la correspondiente necesidad de tener una referencia local utilizando valores de población autóctona – con tecnología de avanzada de una alta precisión -, para la evaluación de la reserva energética, la masa magra y la masa ósea como partes de la composición corporal y la densidad ósea en mujeres y hombres, según densitometría dual de rayos X DEXA con el fin de mejorar y hacer más específicos los criterios diagnósticos biofísicos de desnutrición, sobrepeso, obesidad y osteoporosis en una población cubana. Este objetivo ha adquirido una importancia relevante para el diagnostico en clínica nutricional. mediante una adecuada identificación de los límites de distribución típica para una población cubana sana, que considere las posibles adaptaciones de estudios y técnicas de este perfil tecnológico a las realidades locales.

La desnutrición, el sobrepeso y la obesidad como problemas de salud. El establecimiento de la composición corporal del ser humano cobra hoy cardinal importancia. La desnutrición en Cuba constituye un problema que ha sido erradicado con los cambios sociales de los últimos 40 años, aunque aun se informan por el Sistema de Vigilancia Nutricional de los sitios centinelas una prevalencia de 4.6 % del indicador de retraso de la estatura en la población de niños menores de 5 años 31,32, 37,42,43. La obesidad es la nueva pandemia del siglo XXI, y alcanza hoy niveles alarmantes : Estados Unidos, América Latina y la Unión Europea, reportan tasas de obesidad de 35 – 65% 3,43,44,56,58. Por otro lado, la desnutrición asociada a las enfermedades es la principal causa del fracaso de la intervención médico-quirúrgica y el encarecimiento de los costos de las prestaciones de salud. Cuba tiene una larga y rica tradición en la Antropometría con fines de composición corporal 32,33,34,35,36,45,46,47,48,49,50,53 . El Estudio de Crecimiento y Desarrollo Humano, realizado por Jordán y colaboradores 32, que permitió las Tablas Nacionales de Crecimiento y Desarrollo constituye un antecedente básico como herramienta de diagnostico para la población infantil. En nuestro medio se ha descrito previamente en el adulto la tendencia a la adiposidad abdominal por Díaz Sánchez y colaboradores 34,35,36,53 , que aunque de carácter transversal, y que no analizan el origen étnico y usan estimadores indirectos que se apoyan en técnicas antropométricas, sobre las cuales han sido reconocidas sus limitaciones de precisión, profundizan en patrones de distribución del tejido adiposo en el cuerpo, señalando modificaciones de la composición corporal con el curso de la edad en concordancia con la reducción relativa de la masa magra. Por otro lado, hay que reconocer el aporte de los trabajos de Lazka-Mierzejewska, Jordán, Berdasco, Esquivel, Rubio, y otros investigadores, que en su conjunto han servido para documentar y caracterizar los cambios en el Peso, Talla, y otras variables antropométricas de la composición corporal, que han sido descritas en diferentes sub poblaciones cubanas a lo largo de los últimos 40 años 32,33,45,46,47,48,49,50, 53

La obesidad ha sido reconocida como un importante problema nutricional y de salud en la mayoría de los países industrializados, así como en países con economía en transición 56,57,58,59,90,91. Una de las principales limitaciones para su evaluación e identificación ha sido la disparidad de criterios para su definición y grados de presentación. Con el fin de estimar la grasa corporal se ha utilizado el peso relativo, del cual existen diversas formas de análisis pero también se han utilizado índices que relacionan el peso con la estatura. El más utilizado es el Índice de Quetelet o Índice de Masa Corporal 60. Este tipo de evaluación antropométrica permite por su sencillez y fácil acceso una evaluación aceptable de la reserva energética, aunque existe el escepticismo comprobado de algunos autores, que plantean que su validez 54,61 debe estar rectificada por métodos más precisos15,19,51,52 como la bioimpedancia, la densitometria o la pesada hidrostática16,17,18,20,24,25,27.

La osteoporosis primaria como problema de salud. La Osteoporosis es considerada como la otra gran pandemia de los inicios de este siglo y su consecuente riesgo de fracturas se presenta de modo diverso entre los distintos países 5,6,9,10,11,12,13,14,21,22,23,28,29,66,67,68,69,70,71,72,73,75,93,94,95. Recientemente el Informe Anual de Osteoporosis de la oficina del Cirujano General en Estados Unidos de América ha informado que afecta a un 55 % de la población mayor de 50 años de edad en países como Estados Unidos de América 44, señalando que el 17 % de la población femenina norteamericana mayor de 50 años de edad padece de una perdida de hueso superior a 2,5 desviaciones estándar por debajo del promedio de la población joven de referencia en cadera, cuando se utilizan como referencia los valores de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES)9,10. El registro de morbilidad de fracturas de cadera en nuestro país en 1995 informaba una tasa de 74,8 por 10,000 habitantes de 60 años y más, con una mayor prevalencia en las provincias occidentales. La población femenina cubana durante el periodo 1989 a 1995 tuvo un incremento en la tasa de mortalidad por fractura de cadera de 70 a 126.6 por 100,000 habitantes. Estas cifras y su comportamiento pueden servir para comprender la estable tendencia a la creciente magnitud de la osteoporosis en Cuba1. Ya en el 2003 los adultos mayores de 80 años aportan el 98.9% de la mortalidad por fractura de cadera.El 39% de los adultos entre 18 y 60 años refieren sacro lumbalgia y el 55.6 % de los adultos mayores refieren padecer de artrosis. La marcada variación en la incidencia de fracturas según áreas geográficas sugiere que algunos determinantes del estilo de vida, como los factores ambientales

11,12,13,14,38,39,44,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75 deben tener una importante influencia. Las tasas de fractura de diferentes sitios esqueléticos tienden a estar asociadas con las características de la población por ejemplo, la tasa de fractura de antebrazo y cadera en el Reino Unido era aproximadamente un 30 % más baja que en Norteamérica 44,72. Por ejemplo entre la población femenina japonesa-americana en Hawái se ha estimado que el 5% de las mujeres de 80 años o más tienen la probabilidad de experimentar una fractura vertebral cada año 44. En el caso de la Osteoporosis Post menopáusica, el papel de la terapia hormonal de reemplazo ha sido enérgicamente defendido en las dos últimas décadas, pero parece que aún quedan situaciones no resueltas. Aunque algunos estudios han demostrado efectos positivos en la mujer después de los 45 años, queda la duda del probable efecto no acumulativo que no permite efectos a largo plazo, cuando se suspende este tipo de suplemento 82 . Cuando se trata de prevención de la osteoporosis primaria en población sana y teniendo en cuenta las evidencias más recientes sobre la multi causalidad 62,63,64,65,66,67,68,69,70,96 en la Osteoporosis, los aparentes efectos del hipogonadismo y su asociación con la baja densidad pasan a un segundo plano81,82. La Osteoporosis es lamentablemente una enfermedad de carácter silencioso, que con el envejecimiento de una población 65,66,67,68,69,70 y por ende el aumento de su expectativa de vida aumenta su riesgo de presencia y obliga a tener criterios precisos y necesariamente de aplicación precoz si se desea contribuir a mejorar la calidad de vida en la mujer y el hombre de la tercera edad. Hace algunos años en una publicación preliminar sobre las características de la densidad ósea de nuestra población según su clasificación ancestral, se comentaban las diferencias observadas en las mujeres europoides y mestizas habaneras y la singularidad de presentación de sus expresiones pico durante la tercera década de la vida, donde aparentemente el mayor momento de expresión para el grupo en su conjunto era a los 27 años de edad 73 . Los factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de fractura han sido analizados extensamente y se ha llegado al consenso de que existen determinados signos mayores, como la edad mayor de 65 años, el origen étnico caucásico y/o asiático, el bajo peso corporal o índice de masa corporal inferior a 19, el antecedente familiar de fractura de cadera y el tabaquismo activo 38,62,63,64,65,80,81 . También se ha planteado que además del reconocido papel de la leptina y del neuropeptido Y en el balance energético y la etiología de la obesidad, estos tienen acciones reguladoras centrales demostradas sobre la masa ósea 83. En el análisis de los múltiples factores que intervienen sobre el recambio óseo y la densidad ósea se han enfatizado aspectos tales como el carácter marcador del peso corporal 62,63,64,65 y su influencia a lo largo de la vida señalándole acciones hormonales especificas a través de las células ß del páncreas y de hormonas activas del adipocito (estrógenos y leptina) con efectos directos sobre el osteoblasto 67,82,83. La frecuencia de la osteoporosis ha sido estudiada en diversas zonas del mundo, describiendo su magnitud de acuerdo a reconocidos aspectos como el climaterio en la mujer, el origen ancestral, la edad de presentación del pico de masa ósea en la tercera década de la vida 62,73 y las interrelaciones con el ejercicio físico, la composición corporal y la dieta en momentos críticos del desarrollo

63,64,65,66,67,68,69,70,71,84,85,86,87,88,89,90. En nuestro medio se han realizado investigaciones durante los últimos años que han identificado algunos de estos factores de riesgo y han delimitado su modo de expresión en una población urbana 73,74,75,76,77,78,79,80.

Importancia del origen ancestral y el mestizaje en la composición corporal y el riesgo de obesidad y osteoporosis. La población cubana es básicamente el producto del mestizaje de los ancestros de colonialistas españoles y los negros esclavos africanos, fundamentalmente de las costas del oeste africano y minoritariamente de chinos y aborígenes nativos

97,98,99,100,101 . El estudio de la composición étnica abarca el enfoque (histórico, geográfico y demográfico) del poblamiento aborigen, hispánico, africano, chino-filipino y antillano; de otros lugares de América, Europa y Asia, así como el más importante de todos: el poblamiento cubano; es decir, la base humana que constituye hoy el principal componente étnico de la nación 97,98. En relación con los componentes hispánicos, en su sentido geográfico y meta étnico, o sea, lo referente a España peninsular e insular y los principales pueblos que la habitan, el origen español es el mayoritario y ocupa históricamente procedencias del área Norte, Centro y Sur de España. Los canarios, cuya etno génesis ha sido el resultado de complejos procesos migratorios, de múltiples influjos culturales del Norte de África y de Europa Mediterránea, constituyen otro componente importante del origen étnico actual. En relación con los componentes africanos, nos referimos a los grupos humanos procedentes del África occidental subsahariana durante la trata esclavista, pertenecientes a múltiples etnias, vinculadas en el habla con la familia Nigero- cordófana, que en Cuba son conocidas mediante diversas denominaciones meta étnicas (arará, carabalí, congo, gangá, lucumí, mandinga, mina y otras). Los componentes chino-filipinos, tienen una menor proporción98. En cuanto a la procedencia de denominación antillana, el peso fundamental lo tienen los inmigrantes haitianos y jamaicanos 98. En Cuba, es necesario reiterar que cuando se hace referencia a la composición étnica de la población, no debe identificarse ni confundirse con la composición racial, pues el estudio de las razas y tipos humanos abarca fundamentalmente las características bio antropológicas de los individuos en determinado contexto grupal, condicionado histórica y culturalmente 97. Los más recientes estudios sobre las relaciones entre raza y etnia confirman que las diferencias superan las semejanzas. Desde el punto de vista racial, si bien la raza mongoloide, representada por los aborígenes indoamericanos, tendió a disminuir aceleradamente acorde a su desaparición física o su mezcla y asimilación por otras razas humanas, el tipo mediterráneo de la raza europoide y la raza negroide subsahariano-occidental tendieron a crecer, no sólo respecto a cada una de ellas, sino a partir del relativo equilibrio en la composición sexual de la mezcla de éstas; es decir, en la población mestiza, mulata (europoide-negroide) u otra forma de mestizaje (europoide-aborigen o negroide-aborigen)98. La multirracialidad, inherente a la formación histórica del etnos nacional cubano, lejos de crear componentes étnicos desconectados, tendió a la formación sistémica de un conjunto concatenado de procesos étnicos unificadores de diferente alcance territorial y de variada duración cronológica 97,100,101.

Morera, B., Análisis de la mezcla en las poblaciones de América Central. Abstract. ANTHROPOS, 2007, Pág. 266. ISBN 959-282-043-0. (en formato digital) 102 . En nuestro país se inició el estudio de los loci STR en la década de los noventa, pero no es hasta la segunda mitad de esa década, que se cuenta con el estudio poblacional de 9 loci STR de cada uno de los grupos descritos en la población (blancos, negros y mulatos) de personas residentes en la Ciudad de la Habana 99, con una clasificación ancestral en base al color de la piel, grosor de los labios, la nariz, los ojos, el color y forma del pelo. Las frecuencias de los 12 loci STR obtenidas para esta población cubana proponen una poderosa herramienta de investigación para su utilización con fines de clasificación ancestral, para la evaluación clínica y medico-legal. En la literatura reciente sobre este tema, al igual que sobre el criterio de evaluación de la adiposidad, permanece vigente para algunos autores la inquietud sobre la validez de poder realizar inferencias para usos poblacionales a partir de estudios cuyo marco muestral no siempre es probabilístico 102,103,104,105.

La situación nutricional cubana en lo contemporáneo. Las costumbres de la alimentación de Cuba, como país de El Caribe, se han desarrollado en un contexto sociocultural diferente y como resultado de una ecología propia 75.

La dieta cubana se caracteriza por arroz y frijoles como alimentos básicos tradicionales. En la mayoría de las comidas se consume arroz, junto con otros alimentos como patatas, boniatos, ñame, yuca (mandioca), plátanos o tomates. Los huevos se toman cocidos, fritos o en omelet. El maíz está en la base de muchos alimentos, el más popular de los cuales es la harina de maíz. El cerdo asado se come en las ocasiones especiales. La tilapia, un pez de agua dulce que se reproduce en numerosos embalses de Cuba, también es popular. Entre las frutas tropicales destacan los mangos, los aguacates, las guayabas, las naranjas, los limones, las piñas y las papayas. Algunas de estas costumbres según fuentes históricas se remontan a los orígenes de la emigración española y africana desde el siglo XVI. Así frutos menores o tubérculos como la yuca, el ñame y el boniato se conocían y consumían desde esa época. Mientras que el consumo de maíz en forma de "tortillas" no se puede considerar un plato tradicional cubano, el cultivo del trigo se remonta a aquella época en algunas áreas aledañas a La Habana y la antigua ciudad de Santa Clara. Y algunas industrias para la alimentación, como una fábrica de fideos y pastas ya estaban funcionando en 1812. Un historiador describe el importante papel que desempeñaba en la alimentación de los esclavos y la población urbana del siglo XVII el plátano procedente de África y el arroz procedente de España. Mientras que frutas indígenas como la naranja y la guayaba se consumían, pero no existen datos sobre su exportación. En los años 1995 y 2001 se realizaron las I y II Encuestas Nacionales sobre Factores De Riesgo Y Enfermedades No Transmisibles en la población cubana mediante mediciones antropométricas, que en la primera comprende 14 304 individuos mayores de 15 años y en la segunda 22 851 individuos de la misma edad 42, 53. Un análisis de los cambios de la frecuencia de sobrepeso demuestra un marcado incremento en el género masculino (26,3% en 1995, contra un 37,7% ), mientras que las mujeres ascendieron de 36,4% a 46,9% en el 2001. Se describe una relación inversa entre el nivel educacional y la prevalencia de obesidad en algunos países desarrollados56, mientras que en el caso de la encuesta cubana, se observa una frecuencia mayor en los individuos con instrucción universitaria. La distribución geográfica de la prevalencia de obesidad en Cuba 53 presenta cifras aproximadas de 7 a 12,7 % en la población adulta de las provincias occidentales, según el criterio del índice de masa corporal en kilogramos de peso corporal/metros de estatura2 ( IMC = 30). Según los sitios centinelas en el año 2003 42 se describe que el 13,5% de los menores de 5 años tenían sobrepeso. Según esta fuente, por edades el sobrepeso es más frecuente en las edades entre 50 a 59 años y se asocia a un mayor nivel de escolaridad. Las diferencias encontradas en la literatura cubana 31,32,33,34,37,39,40,41,42,45,46,47,48,49,50,,53,73,74,75,76,77,78,79 han hecho evidente la necesidad de normas de referencia autóctonas para el diagnostico, que permitan una evaluación mas precisa y especifica al desarrollo y composición corporal de nuestra población y que puedan aplicarse con un nivel mas adecuado para interpretar los cambios según genero, edad y condición étnica. Este análisis contribuye a ejemplarizar la importancia del uso de referencias locales en el diagnostico clínico-nutricional.

Propósito

Mejorar la Calidad de diagnostico por la estimación a partir de medios biofísicos en los Servicios Sanitarios de Salud que se brinden para la prevención y la clínica de la nutrición.

Objetivos generales Los objetivos de esta guía son los de aplicar una referencia cubana para criterios normativos de limites críticos y para corte evaluativo, según densitometría dual de rayos X (DEXA), que contribuya a mejorar el diagnostico de la composición corporal sobre la base de datos en una muestra seleccionada de población de la Ciudad de La Habana, que incluyen considerar la composición corporal de cuerpos totales y sus regiones en ambos sexos para su aplicación en la interpretación, prevención y diagnostico de la desnutrición, sobrepeso, obesidad y osteoporosis en nuestro país. Establecer un Sistema Regulador para el diagnostico, la elaboración, aprobación, diseminación, implementación y evaluación para los estudios biomédicos de composición corporal y osteoporosis, que considere las posibles adaptaciones de estudios y técnicas de este perfil tecnológico a las realidades locales. Establecer criterios de diagnostico mas específicos de los valores de densidad de la masa ósea, la masa magra y la reserva de tejido graso, mediante la caracterización por una tecnología de avanzada de sus valores según edad, genero, origen ancestral y algunos factores de riesgo y estilo de vida en su relación con el ciclo de vida hasta la edad de 70 años.

Objetivos especificos 1. Contribuir a un mejor conocimiento en el medio cubano de la reserva energética, la masa magra y la masa ósea en la composición corporal de población supuestamente sana según un densitómetro dual de rayos X (DEXA). a. Establecer normas nacionales de diagnóstico nutricional que se apoyen en referencias de tecnología de avanzada y analizarlas periódicamente considerando cifras de referencia locales, según densidad para la reserva de grasa, la masa magra y la masa ósea. b. Establecer un Sistema Regulador para el diagnostico, la elaboración, aprobación, diseminación, implementación y evaluación para los estudios biofísicos de la composición corporal y la masa ósea de población adulta, que considere las realidades locales. 2. Determinar las diferencias de la composición corporal, según edad, género y ascendencia a fin de identificar los criterios límites, los sitios de corte evaluativo y la probable población en riesgo. 3. Identificar la población femenina menopáusica en riesgo y sus modificaciones de composición corporal según edad, tiempo de amenorrea y afinidad ancestral. 4. Apoyar la evaluación y seguimiento metabólico-nutricional del paciente hospitalizado al ingreso, en la fase pre quirúrgico y en el estadio de convalecencia. 5. Generar recomendaciones para el diagnostico biofísico de la Desnutrición, sobrepeso, obesidad y osteoporosis en la atención medica y encuestas poblacionales, basadas en las mejores evidencias científicas.

5.1Aplicación de los criterios a la evaluación clínica desde el nivel primario de salud. Se trata de una Guía para el diagnostico a partir de medios biofísicos, que ha sido adaptada en la presente versión siguiendo la metodología AGREE, en la que se desarrolla el procedimiento de estimaciones a partir de referencias nacionales obtenidas en población cubana sana, con tecnología de avanzada para la densitometría por doble haz de rayos X, para la evaluación de la composición corporal y la masa ósea , según las recomendaciones de la Organización Mundial De La Salud (OMS), la Sociedad Española de Estudios para la Obesidad (SEEDO)106 , el Grupo Internacional de trabajo para la Obesidad, la Sociedad Internacional para Densitometria Clínica 56,,106, 107 ,108,109,110 y la experiencia de algunos expertos 111,112.

Destinatarios. Se dedica a médicos internos, médicos generales, especialistas de Medicina General Integral, clínicos y nutriólogos que prestan asistencia en el sistema de atención médica de la Salud.

Beneficiarios. Toda la población, que asiste a los servicios del sistema de atención primaria de salud cubano. La clasificación de los niveles de evidencia en las recomendaciones está basadas en múltiples experiencias internacionales y en los resultados de una investigación cubana, cuyos datos pueden verse en las tablas que se exponen a continuación.

Clasificación de las evidencias

Clasificación de Grados de Recomendación

Para la elaboración de las recomendaciones que se proponen se realiza una revisión extensa de la literatura disponible, con el objetivo de hallar las mejores evidencias científicas sobre el diagnostico de la composición corporal y la masa ósea Para el proceso de validación, el documento preliminar ha sido consensado con especialistas del Grupo Nacional de Nutrición, las Sociedades Cubanas de Nutrición Clínica, Medicina Interna, Endocrinología, Climaterio y Menopausia, Nefrología, Gastroenterología y el Grupo Nacional de Medicina General Integral.

Cronograma. Se ha de revisar cada dos años la actualización y vigencia de estos criterios.

Diseminación. Esta versión preliminar ha de ser distribuida en las unidades de la Atención Primaria de Salud. Se encuentra disponible en formato electrónico en la página web de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica. Para aplicar las Recomendaciones, los usuarios tendrán en cuenta las tablas que este documento contiene.

Fundamentos de la herramienta de diagnostico. Los Márgenes de seguridad. Se logran al utilizar para la estimación de la evaluación determinados sitios de corte, (percentil 5 y 90) que se han de considerar como criterios predictivos de la desnutrición proteico-energética y la obesidad según la densitometria Dual de rayos x DEXA de cuerpos totales.

El margen de seguridad para el caso de una necesaria evaluación del sobrepeso , debe aplicarse en los sitios de corte 85 percentil para el sobrepeso I y el 90 percentil para la pre-obesidad como criterio de un segundo estadio del sobrepeso.

Los Criterios De Riesgo para identificar Obesidad, así como Osteoporosis, en un análisis independiente de la probable influencia del origen étnico, han de ser considerados según el límite del 95 percentil y de 2.5 desviación estándar por encima y por debajo de la mediana de la población cubana evaluada.

Monitorización. Se ha de tener en cuenta el registro de los sitios centinelas, los registros de la Atención Primaria de Salud, así como la proporción anual de individuos adultos registrados por el Sistema Nacional de Estadísticas de Salud.

5.1.1Necesidad de un análisis clínico integral. Se hace evidente la importancia de analizar la aplicación integral y cautelosa de este tipo de criterios de limite de seguridad en el marco del examen medico, pues además de utilizar referencias de población autóctona; el uso de aquellos indicadores de adiposidad por regiones anatómicas, que han demostrado una mayor sensibilidad en la práctica diaria de la atención primaria para la clínica de la composición corporal y la osteoporosis necesitan del apoyo de otras técnicas de diagnostico clínico y de laboratorio. La influencia y la interrelación de los factores que han constituido el material que fundamenta esta Guía de Practica Clínica que se propone para el diagnostico de marcadores biofísicos sobre la adiposidad, la masa corporal y su distribución regional ha de ser revisada periódicamente; pues aunque la muestra de la investigación que apoya estos criterios es relativamente grande, en población aparentemente sana y parte de evidencias de indicadores directos del total de grasa , la masa magra corporal y la masa ósea, no es probabilística ni representativa de la influencia que la genética, la actividad física, el origen étnico y la pertenencia geográfica pueden estar condicionando en la composición corporal de esta población. Las cifras obtenidas para el 5 y 85 percentil del Índice de Masa Corporal de nuestra mujer de esta Guía De Practica Clínica son similares a las que se plantean para el limite inferior y el sobrepeso I la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Española de Estudios para la Obesidad (SEEDO) 106,107,108. En este análisis comparativo se debe alertar sobre la mayor sensibilidad de la densitometría dual de rayos x DEXA para medir los depósitos de grasa visceral , ya que la técnica de calibración de pliegues solo permite medir la grasa subcutánea15,18, 19,51,52, 111,112 , pero además esta muy influida por los compartimentos del cilindro del brazo, que pueden estar a su vez condicionados por el origen étnico32,33,34,35,36,45,52,53, la actividad física 34,36,53,56,74,76, ,113,114,115 y el genero 32,33,34,35,36,45,52, del evaluado. El análisis de cuerpo total 19,20,24,27, 52,54,55,121 por esta técnica aporta información del escore t mediante la comparación con una población menor de 30 años supuestamente sana y el escore z producto de la comparación con sujetos sanos de igual edad y genero de la masa ósea en densidad mineral en gramos por cm2 de 7 diferentes zonas del cuerpo. El análisis de los cuerpos totales permite evaluar la distribución de la masa magra, el tejido graso, así como la composición para tejido adiposo, masa magra y concentración mineral ósea en tronco, brazos y extremidades superiores e inferiores. (Véase imágenes del informe tipo de una densitometria de cuerpo total, comparada con la referencia del DEXA en una población brasileña en las páginas 38 y 39). De acuerdo a estos resultados se obtuvo que el 90 percentil de grasa relativa total (39,2%) de la población femenina menor de 30 años, esta muy cercano al valor de 2,5 desviaciones estándar (40,2%) por encima de la mediana de esta población. Lo que justifica utilizar este percentil 90 como margen superior de seguridad para la evaluación de adiposidad de nuestra población. En nuestra experiencia se ha podido comprobar un incremento de la grasa de la región del tronco, -lo que pudiera ayudar a considerar que la obesidad de tipo central esta siendo subestimada en nuestro medio -, ya que el índice de masa corporal no se corresponde con la magnitud obtenida por la evaluación de adiposidad del tronco encontrada en los estudios de referencia 27, 33,34,35,36,50,52,54,59 y en la población evaluada por nosotros 74,75. En la población cubana que fundamenta esta guía determinados indicadores demostraron un alto nivel de asociación en el análisis multivariada: La Estatura, El Peso Corporal, El Índice De Masa Corporal, Cociente de Adiposidad (tejido graso kg/M. Magra kg,) La Grasa Corporal Relativa (%), La Masa Magra (kg) y La concentración mineral ósea relativa a la masa magra (CMO g / masa magra kg). Estos resultados justifican aplicar en la población adulta aquellos índices de adiposidad de menor variabilidad, como son la grasa total relativa y el cociente de adiposidad, que respaldados por el examen físico y la búsqueda de signos clínicos pueden fortalecer nuestra actividad de identificación precoz de riesgos y por ende ayudarnos a intervenir eficazmente y de modo oportuno. Seria recomendable que para determinar la utilidad de una prueba en el diagnostico de una enfermedad, someterla al examen prospectivo de los resultados de un grupo de individuos con la enfermedad y comparar sus valores con el intervalo de la normalidad en otro grupo sin la enfermedad 122. Por lo que esta proposición de metodología evaluativa, abre una nueva puerta a comprobar mediante estudio de casos y seguimiento prospectivo por estudios de cohorte las informaciones sobre riesgo de desnutrición, sobrepeso, obesidad y osteoporosis de la población.

5.2 Criterios De Evaluación Para La Composición Corporal. En los últimos 10 años la interpretación de los exámenes con DEXA han sido guiados por la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)21 y prestigiosas instituciones o grupos de expertos 6,7,19,20,24,25,27,

51,52,54,55,56,106,107,108,109,110 .Este ordenamiento de información puede ser útil para evaluar simultáneamente la reserva energética, la masa magra y la masa ósea. En las tablas se presentan las distribuciones en percentiles y los sitios de corte obtenidos en la población utilizada para esta Guía y que apoyan el fundamento para aplicar estos criterios de evaluación nutricional por estimación, sobre limites de margen de seguridad desde el 80 al 90 % de esa población estudiada, por lo que permiten al evaluador un diagnostico individual más preciso de la posición que ocupa la persona sana o el paciente según la condición de genero y origen étnico. La aplicación de esta referencia permite un enfoque más preciso para el diagnostico de la masa ósea y de sus diferencias según edad y genero, ya que la presentación de estas variables según cociente por la estatura (metros ), -para evitar el sesgo del tamaño corporal y de sus correspondientes diferencias según género y cambios con la edad-, así como la fuente de obtención a partir de distribuciones por percentiles de la población joven autóctona contribuyen a normalizar y hacer mas especifico su uso como indicadores de diagnostico. Pero varios autores insisten en ser cautelosos, al seleccionar los datos de referencia, cuando se utilizan mediciones de vértebras y de cadera 6,7, 109. Por ello recientemente, La Sociedad Internacional para Densitometría Clínica 110 recomienda el uso de las bases de datos de la III Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III). En las tablas 1, 2, y 3,4, 5, 6,7 y 8 se presenta de modo integrado y según genero, un resumen de distribuciones en percentiles para la densidad ósea y la composición corporal que pueden esperarse en una población sana autóctona, según el índice de masa corporal evaluado . El objetivo básico de este material es poner a disposición del médico en su práctica clínica un método sencillo de estimación de la composición corporal a partir del simple cálculo del índice de Masa Corporal, cuando se dispone del peso y la estatura de los pacientes y no es factible el uso de una tecnología como la densitometría dual de rayos x DEXA, o de la Bioimpedancia, que le permite una cifra presuntiva de: La masa magra, la reserva energética dada por su grasa total relativa y las densidades por cociente de los diferentes sitios anatómicos. Para estos efectos es suficiente utilizar los Márgenes De Seguridad y los Límites de Riesgo para evaluar la reserva energética y la masa magra, que aparecen en la tabla 1 y compararlos con el percentil en que se ubica el paciente evaluado según su índice de masa corporal. Por este procedimiento pueden estimarse de modo presuntivo los indicadores esperados para ese percentil de grasa relativa total (%), la masa magra (kg), tejido graso (kg) y el cociente de adiposidad.